Ακαρβόζη.Ένας φίλος από τα παλιά στην αντιμετώπιση της Μεταγευματικής Υπεργλυκαιμίας. Dr Σταύρος Ι.Παππάς Διευθυντής Γ¨.Παθολογικού τμήματος&Διαβητολογικού.

Παρουσίαση με θέμα: "Ακαρβόζη.Ένας φίλος από τα παλιά στην αντιμετώπιση της Μεταγευματικής Υπεργλυκαιμίας. Dr Σταύρος Ι.Παππάς Διευθυντής Γ¨.Παθολογικού τμήματος&Διαβητολογικού."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 Ακαρβόζη.Ένας φίλος από τα παλιά στην αντιμετώπιση της Μεταγευματικής Υπεργλυκαιμίας. Dr Σταύρος Ι.Παππάς Διευθυντής Γ¨.Παθολογικού τμήματος&Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας-Πειραιά ΣΥΡΟΣ 2010

3 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη Γενικά-Εισαγωγή ΣΔΤ2-ΚΑΝ : το μέγεθος του προβλήματος

4 1 Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2 Ray NF, et al. ADA, 1993. 3 ADA. Diabetes Care 1998; 21:296–309. 4 ADA. Diabetes Care 2003; 26:917–932. Εκτίμηση κόστους (Η.Π.Α.) Έτη Κόστος / έτος ($ εκατομ.) 0 20 40 60 80 100 120 1986 1 1992 2 1997 3 $98 $92 $20 2002 4 $132 140 Διαβήτης: Οικονομικό κόστος Έμμεσο κόστος Άμεσο κόστος Kατανομή άμεσου κόστους 4 Νοσοκομειακή περίθαλψη Περίθαλψη σε οίκους ευγηρίας Αμοιβές ιατρών Ινσουλίνη και συναφείς παροχές Μη αντιδιαβητική φαρμακευτική αγωγή 44% 15% 11% 8% 5% 6% Αντιδιαβητικοί από του στόματος παράγοντες

5 Αντιδιαβητική αγωγή και ΚΑΝ. Ερωτήματα –Προβληματισμοί 2010 Υπάρχει σχέση ΣΔτ2Δ – Υπεργλυκαιμίας, Hba1-c - και Επιπλοκών?

6 Υπεργλυκαιμία και αγγειακές επιπλοκές ΣΔτ2 Επιδημιολογικά και παθοφυσιολογικά δεδομένα αποδεικνύουν, ότι η υπεργλυκαιμία ευθύνεται για τις αγγειακές επιπλοκές του ΣΔτ2. Ο εντατικοποιημένος γλυκαιμικός έλεγχος μείωσε τις επιπλοκές μικροαγγειοπάθειας και της μακροαγγειοπάθειας Βάσει των μελετών : DCCT, UKPDS UKPDS- μετφορμίνη DCCT – EDIC UKPDS 10 Χρόνια μετά. STENO 2 PROACTIVE ; Evidence Based Medicine

7 Γλυκοζ/νη Hb και θνησιμότητα (συσχέτιση) Khaw et al.Glycated haemoglobin, diabetes,and mortality in men in Norfolk cohort of European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition (EPIC- Norfolk), BMJ. 2001: 322:15-18 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 <5 (n=1204) <5 (n=1204) 5- 5.4 (n=1606) 5- 5.4 (n=1606) 5.5- 6.9 (n=1611) 5.5- 6.9 (n=1611) >7 (n=81) >7 (n=81) Diabetes (n=160) Diabetes (n=160) Total mortality CVD mortality Total mortality CVD mortality Relative risk * * * * * : p<0,01

8 Συσχέτιση HbA1C με διαβήτη, Στεφ. Νόσο – ΑΕΕ και θανατηφόρα επεισόδια σε μη διαβητικούς ARIC study: 11092 άτομα – Fu = 15 έτη Parameter < 5.0%5.0% to<5.5% c. 5.5% to < 6.0%6.0% to <6.5%≥ 6.5% Diabetes Incidence (%)612214479 Diabetes b 0.52 (0.40 – 0.69) 1.00 1.86 (1.67 – 2.08) 4.48 (3.92 – 5.13) 16.47 (14.22 – 19.08) CHD 0.96 ( 0.74 – 1.24) 1.00 1.23 (1.07 – 1.41) 1.78 ( 1.48 – 2.15) 1.95 (1.53 – 2.48) Ischemic stroke 1.09 ( 0.67 – 1.76) 1.00 1.17 ( 0.89 – 1.53) 2.22 (1.60 – 3.08) 3.16 ( 2.15 – 4.64) Mortality 1.48 ( 1.21 – 1.82) 1.00 1.18 (1.04 – 1.35) 1.59 ( 1.34 – 1.89) 1.65 ( 1.31 – 2.08) HbA1C NEJM 2010;362:800-811

9 Γλυκαιμικό φορτίο και μεταβολική μνήμη Int J Clin Pract. 2010;64:295-304 Del Prato et al

10 Arch. Int. Med 2004; 164: 2147 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΝΗΣΤΕΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓ/ΚΗ ΝΟΣΟ (ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΗ 38 ΜΕΛΕΤΩΝ: 217.150 ΑΤΟΜΑ)

11 Επιδημιολογικές μελέτες: Συσχέτιση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας με καρδιοαγγειακή νόσο και θνητότητα Hoorn Study2-h glucose better predictor of mortality than HbA 1c Honolulu Heart Program 1-h glucose predicts coronary heart disease Chicago Heart Study 2-h postchallenge glucose predicts all-cause mortality DECODE High 2-h postload blood glucose is associated with increased risk of death, independent of fasting glucose Diabetes Intervention Study Postmeal but not fasting glucose is associated with CHD Coutinho et al.2-h glucose associated with CHD

12 O ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓ/ΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΥΞΑΝΕΙ ΑΝΑΛΟΓΙΚΑ ΜΕ ΤΑ ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΝΗΣΤΕΙΑΣ Λόγος Κινδύνου Γλυκόζη νηστείας (mmol/l) 2ωρη μεταγευματική γλυκόζη γλυκόζη(mmol/l) Adjusted for age, center, sex DECODE Study Group. Lancet 1999; 354: 617-21 DECODE STUDY (25364 άτομα, FU: 8.5 έτη) Προσαρμοσμένη για ηλικία, φύλο, χοληστ., ΒΜΙ, SBP, κάπνισμα. Το μεταγευματικό και όχι το σάκχαρο νηστείας είναι ανεξάρτητος παράγοντας καρδιαγγειακού θανάτου ΗR, PPG=1.73 HR, FPG= 1.21

13 Θνησιμότητα στην μελέτη DECODE σε σχέση με την γλυκόζη Arch Intern Med 161:397, 2001 Θάνατος μετά από 9 έτη RR =1,45 RR =2

14 Diabetes Intervention Study (DIS) v Προοπτική, πολυκεντρική μελέτη σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 (n=1139) v Εκτιμήθηκαν οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου και θνητότητας από όλα τα αίτια κατά την διάρκεια της 11ετούς παρακολούθησης v Η μεταγευματική γλυκόζη αίματος και όχι η τιμή γλυκόζης σε κατάσταση νηστείας “προέβλεπε” την στεφανιαία νόσο και την πρόωρη θνητότητα Hanefeld M. Diabetologia 1996;39:1577-1583.

15 80 – 144<180>18080–110<140>140 Γλυκόζη σε νηστεία Σάκχαρο αίματος mg/dl Μεταγευματική τιμή γλυκόζης (mg/dl)

16 Προ- ή μεταγευματική στόχευση για τη μείωση της HbA 1c Η μείωση της HbA 1c σαν αποτέλεσμα παρακολούθησης και ρύθμισης των προγευματικών σακχάρων δεν επέφερε σημαντικές μειώσεις στην επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων UKPDS ( ↓ 12%, p: NS) Η μείωση της HbA 1c σαν αποτέλεσμα παρακολούθησης και ρύθμισης και των μεταγευματικών σακχάρων επέφερε σημαντικές μειώσεις στην επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων STOP-NIDDM Study ( ↓ 49%, p= 0.03)

17 ΠΟΣΟ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΙ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΟ ΝΗΣΤΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΟΣΟ ΤΟ ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΟ ΣΤΗΝ HbA1C; HbA1c<7,37,3-8,48,5-9,29,3-10,2>10,2 Νηστείας30%50%55%60%70% Μετα- γευματική 70%50%45%40%30% Monnier L. et al. Diabetes Care 2003

18 Is postmeal hyperglycaemia harmful? IDF: Guideline for Management of Postmeal Glucose Postmeal and postchallenge hyperglycaemia are independent risk factors for macrovascular disease

19 Clinical Question #1 Is postprandial hyperglycaemia harmful? Postmeal hyperglycaemia is associated with: Increased risk of retinopathy, increased CIMT, decreased myocardial blood volume/blood flow, increased risk of cancer, impaired cognitive function in the elderly Postmeal hyperglycaemia causes oxidative stress, inflammation and endothelial dysfunction CIMT = carotid-intima-media thickness [Level 1+] Postmeal and postchallenge hyperglycaemia are independent risk factors for macrovascular disease [Level 2+]

20 Παθοφυσιολογία των διαβητικών επιπλοκών Οδός σορβιτόλης Αυτοοξείδωση γλυκόζης Δημιουργία AGE  Οξειδωτικό Stress  Αντιοξειδωτικά Υπερπηκτικότητα:  Ινωδόλυσης  αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων  πηκτικότητας Υπερπηκτικότητα:  Ινωδόλυσης  αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων  πηκτικότητας Ενδοθηλιακή δυσ/ργία:  NO  Endothelin 1  Endothelin 1  Prostacyclin  Thromboxan  Thromboxan Ενδοθηλιακή δυσ/ργία:  NO  Endothelin 1  Endothelin 1  Prostacyclin  Thromboxan  Thromboxan  προσκόλληση λευκοκυττάρων  υπεροξείδωση λιπιδίων  δημιουργία αφρωδών κυττάρων  TNF a  προσκόλληση λευκοκυττάρων  υπεροξείδωση λιπιδίων  δημιουργία αφρωδών κυττάρων  TNF a Αγγειακές Επιπλοκές ΥπεργλυκαιμίαΥπεργλυκαιμία

21

22 DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Prac 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853. Slide modified from Kendall D - International Diabetes Centre, Minneapolis. HbA1C Retinopathy Nephropathy Neuropathy Cardiovascular disease DCCT 9  7.2% 63% 54% 60% 41% Kumamoto 9  7% 69% 70% Improved - UKPDS 8  7% 17-21% 24-33% - 16%* Η εντατικοποιημένη θεραπεία μειώνει την επίπτωση των επιπλοκών *p=0.052 DCCT/EDIC study: 11-year follow up (total 17 years), 93% of DCCT participants, showed 57% reduction in CVD risk.

23 Initial trial Extended follow-up 1 DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2 DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3 UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4 Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5 ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6 ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560– 2572. 7 Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139. Η επίτευξη ευγλυχαιμίας Μειώνει τις Αγγειακές επιπλοκές Η επίτευξη ευγλυχαιμίας Μειώνει τις Αγγειακές επιπλοκές

24 Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει τον κίνδυνο εμφραγμάτων και στεφανιαίων συμβαμάτων (Μεταανάλυση 5 μελετών – UKPDS, PROACTIVE, ACCORD, ADVANCE, VADT) End pointOdds ratio (95% CI) Μη θανατηφόρα εμφράγματα μυοκαρδίου 0.83 (0.75 – 0.93) Συμβάματα στεφανιαίας νόσου 0.85 (0.77 – 0.93) ΑΕΕ0.93 (0.81 – 1.06) Θνητότητα κάθε αιτιολογίας1.02 (0.87 – 1.19) Ray et al. Lancet 2009;373:1765-1772

25 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη Θεραπευτικοί Στόχοι.

26 Τι μάθαμε από τις μελέτες Evidence Based Medicine E.B.M Συστάσεις ADA- ACC/AHA 2009 1. DCCT (ΣΔΤ1) και UKPDS (ΣΔΤ2) Μείωση HbA1c <7% Μείωση επιπλοκών μικροαγγειοπάθειας Συστάσεις : ADA HbA1c <7% (A) ACC /AHA class I (A) 2. EDIC /DCCT και UKPDS – 10 χρόνια μετά HbA1c <7%, ενωρίς, εντατικοποιημένη πριν τη ανάπτυξη των επιπλοκών, μειώνει επιπλοκές μικροαγγειοπάθειας (ΕΒΜ) και μακροαγγειοπάθειας (ΌΧΙ ΕΒΜ) Συστάσεις : HbA1c <7% (Β) ACC /AHA class II (A)

27 Evidence Based Medicine Τι Μάθαμε από τις Μελέτες.ACCORD – ADVANCE – VADT Συστάσεις ADA –ACC/AHA. 3.ACCORD – ADVANCE – VADT HbA1c <6.5% δεν μειώνει επιπλοκές 3.ACCORD – ADVANCE – VADT HbA1c <6.5% δεν μειώνει επιπλοκές μακροαγγειοπάθειας Προσοχή υπογλυκαιμία Διαβήτης με ΚΑΝ Συνιστάται: Εξατομίκευση ADA (B) ACC /AHA Class IIa (C) 4. Steno 1,2 Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση μειώνει επιπλοκές μικρο και μακροαγγειοπάθειας Προσοχή υπογλυκαιμία Διαβήτης με ΚΑΝ Συνιστάται: Εξατομίκευση ADA (B) ACC /AHA Class IIa (C) 4. Steno 1,2 Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση μειώνει επιπλοκές μικρο και μακροαγγειοπάθειας. μακροαγγειοπάθειας.

28 Θεραπευτικοί στόχοι ADA 2010 ΗbA1c < 7.0% (Α)ΗbA1c < 7.0% (Α) Υποχρεωτικά Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 70–130 mg/dlΓλυκόζη πλάσματος νηστείας 70–130 mg/dl Μέγιστη μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος <180mg/dlΜέγιστη μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος <180mg/dl ΗbA1c < 6.5% (Ε)ΗbA1c < 6.5% (Ε) Eξατομικευμένα Βασικές αρχές θεραπευτικής αντιμετώπισης Η ΗbA1c αποτελεί το βασικό θεραπευτικό στόχο Οι θεραπευτικοί στόχοι θα πρέπει να εξατομικεύονται με βάση: -τη διάρκεια του διαβήτη -την ηλικία/προσδόκιμο επιβίωσης -συνυπάρχουσες παθήσεις - γνωστή ΣΝ ή μακροαγγειακές επιπλοκές -ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία -εξατομίκευση με βάση τις ανάγκες του ασθενή Περισσότερο ή λιγότερο αυστηροί γλυκαιμικοί στόχοι ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή 1.Στοχεύσει στις μεταγευματικές τιμές γλυκόζης πλάσματος εάν η ΗbA1c είναι εκτός στόχου και παρά την επίτευξη των επιθυμητών τιμών προγευματικής γλυκόζης 2.Οποιαδήποτε μείωση HbA1-c >1% είναι επωφελής (UKPDS) επιδημιολογική εκτίμηση. 3 Στόχοι ρύθμισης ΑΠ,ΛΙΠΙΔΙΑ,ΚΑΠΝΙΣΜΑ

29 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη Θεραπευτική Αντιμετώπιση.

30 DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 2, NOVEMBER 2009

31 Which therapies are effective in controlling postmeal plasma glucose? IDF: Guideline for Management of Postmeal Glucose

32 Αντιμετώπιση της Μεταγευματικής Υπεργλυκαιμίας Διαπιστώσεις Μεταγευματική Υπεργλυκαιμία αυξημένος κίνδυνος ΚΑΝ Κατάλληλη αγωγή -Επιλογή - Γλινίδη -Ακαρβόζη -ινκρετίνες -Ανάλογα ταχείας δράσης

33 Τελικά Σημεία Έκβασης βάσει Εvidence Based Medicine Σουλφονυλουρία Γλιβενκλαμίδη (ukpds,) Γλικλαζίδη (ADVANCE) Μετφορμίνη (ukpds,) Πιογλιταζόνη (PROACTIVE,BARI-2) ΡΟΣΙΓΛΙΤΑΖΟΝΗ (RECORD,BARI-2) Ακαρβόζη (STOP-NIDDM)

34 Θεραπευτική αντιμετώπιση ΣΔτ2 Ερωτήματα –Προβληματισμοί 2010 Ποια είναι τα κριτήρια της Κατάλληλης Θεραπεία ;

35 Eπίτευξη Στόχων Γλυκαιμικής Ρύθμισης στον ΣΔτ2. 43% Ασθενών δεν επιτυγχάνουν τους στόχους της Γλυκαιμικής Ρύθμισης. (HbA 1c <7%) Ford et al (NHANES). Diabetes Care 2008;31:102–4

36 Μελέτη Σαλαμίνας: Γλυκαιμική ρύθμιση A.Gikas, A.Sotiropoulos Diabetes Research Clinical Practice 2007 Oct 11 69%69%

37 Επίτευξη Στόχων 1 Στους 2 Γλυκαιμική Ρύθμιση 1 Στους 3 Ρύθμιση LDL-ch 1 Στους 4 Ρύθμιση BP 1 Στους 15 Ρύθμιση και των 3 Στόχων μαζί. Σ.Ι.Παππάς Γ΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Νίκαιας-Πειραιά

38

39 ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΣΤΟΧΩΝ 1998-2006 Γ΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Νίκαιας – Πειραιά

40 Φαρμακευτική Αγωγή 1998-2006 Γ΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Νίκαιας – Πειραιά

41 Trends in the Management of Type 2 Diabetes and its Prescription Drug Costs in Greece (1998 & 2006) S. Liatis 1, P. Thomakos 1, S. Papaoikonomou 1, A. Papazafeiropoulou 2, N. Giannakopoulos 3, E. Karagiaouri 3, A. Sotiropoulos 2, S. Bousboulas 2, A. Melidonis 3, S. Pappas 2, N. Katsilambros 1 1 First Department of Internal Medicine, Athens University Medical School and Diabetes Center, Laiko Hospital, Athens, Greece 2 Diabetes Center, Nikaia General Hospital, Piraeus, Greece 3 Diabetes Center, Tzaneio Hospital, Piraeus, Greece Expt Clin Endocrinol Diabetes 2009

42 Glycaemic, lipid and blood pressure control in 1998 and 2006 in Greek diab. Population [Data are shown as mean value (SD)]. 1998On target2006On targetp HbA1c (%)8.1 (2.0)36.1%7.0 (1.2)56.1%< 0.001 SBP (mmHg)139.3 (17.9)22.5%134.9 (18.7)35.5%< 0.001 DBP (mmHg)80.9 (8.7)23.0%77.6 (9.8)48.2%< 0.001 HDL-C (mmol/l)1.2 (0.3)50.5%1.3 (0.4)52.3%0.002 LDL-C (mmol/l)3.9 (1.1)10.4%2.9 (0.9)40.2 %< 0.001 TGL (mmol/l)2.0 (1.3)53.6%1.7 (0.9)59.9%< 0.001 Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009

43 Κόστος θεραπείας 1998 & 2006 Αντιδιαβητικά φάρμακα Ευρω/Ασθενή/Έτος Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009

44 Κόστος θεραπείας 1998 & 2006 Άλλα φάρμακα Ευρω/Ασθενή/Έτ ος Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009 Χ2Χ6 Χ40

45  Γιατί ΔΕΝ ρυθμίζουμε την Υπεργλυκαιμία ; Τι φταίει ; 1.Ο ΣΔτ2; 2.ΟΔιαβητικός ασθενής ; 3.Ο Ιατρός; 4. Η Αγωγή; 2010 Ανεκπλήρωτες ανάγκες στη θεραπεία του ΣΔτ2

46 Αλλαγή τρόπου ζωής Therapeutic Lifestyle Changes-TLC-NCEP-ATP III H TLC συνιστά :  Μείωση βάρους (Μείωση παραγόντων κινδύνου)  Μείωση πρόσληψης κεκορεσμένου λίπους (< 7% των θερμίδων) & χοληστερόλης < 200mg/dl (< 7% των θερμίδων) & χοληστερόλης < 200mg/dl  Αύξηση φυτικών ινών (10- 25kg/24ωρο)  Πρόσληψη φυτικών στερολών/στενολών2gr/24ωρο  Αυξημένη φυσική δραστηριότητα (Αύξηση HDL - Μείωση VLDL και LDL) (Αύξηση HDL - Μείωση VLDL και LDL) H TLC συνιστά :  Μείωση βάρους (Μείωση παραγόντων κινδύνου)  Μείωση πρόσληψης κεκορεσμένου λίπους (< 7% των θερμίδων) & χοληστερόλης < 200mg/dl (< 7% των θερμίδων) & χοληστερόλης < 200mg/dl  Αύξηση φυτικών ινών (10- 25kg/24ωρο)  Πρόσληψη φυτικών στερολών/στενολών2gr/24ωρο  Αυξημένη φυσική δραστηριότητα (Αύξηση HDL - Μείωση VLDL και LDL) (Αύξηση HDL - Μείωση VLDL και LDL) Συνιστώμενη άσκηση Πόσο πείθουμε; Πόσο συμμορφώνεται ο άσθενής;

47 1.Ο ΣΔτ2 είναι μία εξελισόμενη νόσος που χαρακτηρίζετε από : – Μείωση λειτουργείας β-κυττάρου – Επειδείνωση τηςΓλυκαιμικής Ρύθμισης – Αυξημένος κίνδυνος ΚΑΝ 2.Προβλήματα στην ρύθμιση για ιατρούς και ασθενείς. 3. Υπογλυκαιμία. 4. Αύξηση βάρους 5. Σύνθετες θεραπείες Διαπιστώσεις και Προβλήματα στην θεραπεία του ΣΔτ2.

48 Πολλές θεραπείες αυξάνουν το βάρος. Glibenclamide (n=277) Years from randomisation Insulin (n=409) Metformin (n=342) Conventional treatment (n=411); diet initially then sulphonylureas, insulin and/or metformin if FPG >15 mmol/L UKPDS: up to 8 kg in 12 yearsADOPT: up to 4.8 kg in 5 years Weight (kg) Rosiglitazone Metformin Glibenclamide Change in weight (kg) 0 1 5 036912 8 7 6 4 3 2 Years 012345 96 92 88 0 100 UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65. n=at baseline; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43

49 Η Παχυσαρκία σε ασθενείς με ΣΔτ2 είναι Ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για CHD,CVD. Εντατικοποιημένη αγωγή(UKPDS) Ινσουλίνη ΣΒ +4kg SULF ΣΒ +1,7-2,6kg Metf ΌΧΙ αύξηση ΣΒ, όχι ΥΠΟΓΛ. Για ίδια μείωση HbA1c η Μετφορμίνη Μείωσε CVD κίνδυνο.

50 Παχυσαρκία,ΣΔτ2 & Καρδιοαγγειακή Νόσος(ΚΑΝ) Αύξηση Βάρους κατά 5kg Αύξηση Κινδύνου για ΚΑΝ ΚΑΤΆ 30% (Σχετικές αλλαγές στα λιπίδια και την ΑΠ 20%

51 Η Παχυσαρκία σε ασθενείς με ΣΔτ2 είναι Ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για CHD,CVD Μελέτες ACCORD,ADVANCE,VADT. Αύξηση Βάρους Υπογλυκαιμία Αύξηση Θανάτων Μείωση βάρους σε μη Διαβητικούς Αντίσταση στην ινσουλίνη Incretin effect Λιπονεκτίνη GLP-1 Εκκριση ινσουλίνης Πρόληψη ΣΔτ2

52 Η Παχυσαρκία σε ασθενείς με ΣΔτ2 είναι Ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για CHD,CVD. Εντατικοποιημένη αγωγή(UKPDS) Ινσουλίνη ΣΒ +4kg SULF ΣΒ +1,7-2,6kg Metf ΌΧΙ αύξηση ΣΒ, όχι ΥΠΟΓΛ. Για ίδια μείωση HbA1c η Μετφορμίνη Μείωσε CVD κίνδυνο.

53 Η Παχυσαρκία σε ασθενείς με ΣΔτ2 είναι Ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για CHD,CVD Επιλογή Αντιδιαβητικής αγωγής Μετφορμίνη Ακαρβόζη Όχι Αύξηση βάρους Α-DPP-4 Iνκρετινομιμητικά Ινσουλίνη,Σουλφονυλουρίες,Γλιταζόνες Αύξηση βάρους

54 Σύγκριση διαφοράς στις Υπογλυκαιμίες

55 ACCORD -VADT Υπογλυκαιμία και Καρδιαγγειακό κίνδυνος VADT: Προγνωστικοί παράγοντες CVD θνησιμότητας Προηγούμενο καρδιαγγειακό επεισόδιο HR 3.08*** Ηλικία HR 1.12*** HDL-C HR 0.193*** Κρεατινίνη HR 1.788*** Πρόσφατη σημαντική υπογλυκαιμία τελευταίους 4 μήνες HR 3.726

56 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη Η θέση των Αντιδιαβητικών Δισκίων σήμερα στον Θεραπευτικό Αλγόριθμο.

57 Πότε θα αντιμετωπίσουμε το Σακχαρώδη Διαβήτη Όσο το δυνατόν Πρωϊμότερα, ώστε να αποφύγουμε τις καρδιαγγειακές επιπλοκές Όσο το δυνατόν Πρωϊμότερα, ώστε να αποφύγουμε τις καρδιαγγειακές επιπλοκές Μείωση της HbA 1c, της FPG αλλά και της ppPG * Μείωση της HbA 1c, της FPG αλλά και της ppPG * *(Μείωση των μεταγευματικών αιχμών γλυκόζης) Ελέγχοντας επίσης δυσλιπιδαιμία και αρτηριακή υπέρταση,κάπνισμα Ελέγχοντας επίσης δυσλιπιδαιμία και αρτηριακή υπέρταση,κάπνισμα Προσαρμογή της θεραπείας ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς Προσαρμογή της θεραπείας ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς

58 Κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση στον ΣΔτ2 Αποτελεσματική Ασφάλεια Μείωση Γλυκόζης(HBA-1C<7%) Επίτευξη –Διατήρησημακροχρόνια Ρύθμισης Πλειοτροπικές Δράσεις Μείωση επιπλοκών Ευκολία χρήσης Κόστος Αποτελεσματικότητα βάσει Ε.Β.Μ Κατάλληλη Αντιδιαβητική αγωγή (Ποια)? Στον Κατάλληλο ασθενή (Ποιος)? Ρύθμιση χωρίς παρενέργειες Χωρίς Υπογλυκαιμία Χωρίς αύξηση Βάρους Χωρίς αύξηση Καρδειαγγειακού Κινδύνου

59 H κατάλληλη Αντιδιαβητική Αγωγή που διωρθώνει την Αντίσταση στην Ινσουλίνη και την Δυσλειτουργία των κυττάρων του νησιδίου. dapted TZD=thiazolidinedione; T2DM=type 2 diabetes mellitus from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003; 3(suppl 1): S24–S40. Pancreatic Islet Dysfunction Inadequate glucagon suppression (  -cell dysfunction) Progressive decline of β-cell function Insufficient Insulin secretion (β-cell dysfunction) Sulfonylureas Glinides TZDsMetformin Insulin Resistance (Impaired insulin action) Exenatide Liraglutide Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Glitazones Incretines Exenatide Liraglutide Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin

60 Φαρμακευτικοί Στόχοι των Διαθέσιμων Φαρμάκων για τη Θεραπεία του T2DM Αναστολείς α-γλυκοσιδάσης Καθυστερούν την απορρόφηση των υδατανθράκων από το έντερο Θειαζολιδινεδιόνες Αυξάνουν την πρόσληψη της γλυκόζης στους σκελετικούς μύες και ελαττώνουν τη λιπόλυση στον λιπώδη ιστό Σουλφονυλουρίες Αυξάνουν την έκκριση της ινσουλίνης από τα παγκρεατικά β- κύτταρα Ανάλογο του GLP-1 (εξενατίδη ενέσιμη) Βελτιώνει την έκκριση ινσουλίνης που εξαρτάται από τη γλυκόζη, καταστέλλει την έκκριση της γλυκαγόνης, επιβραδύνει τη γαστρική κένωση Διγουανίδη (μετφορμίνη) Ελαττώνει την παραγωγή της γλυκόζης από το ήπαρ και αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης DDP-4=διπεπτιδυλική πεπτιδάση-4; GLP-1=πεπτίδιο που ομοιάζει με τη γλυκαγόνη-1; T2DM=σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Προσαρμογή από Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226. Μεγλιτινίδες Αυξάνουν την έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος DPP-4 αναστολείς Παρατείνουν τη δράση του GLP-1, διεγείρουν την έκκριση της ινσουλίνης, καταστέλλουν την έκκριση της γλυκαγόνης

61 Χαρακτηριστικά αντιδιαβητικών φαρμάκων Μείωση HbA1c (μονοθεραπεία ) ΠλεονεκτήματαΜειονεκτήματα Μείωση σωματικού βάρους και άσκηση 1,0-2,0 Πολλαπλά πλεονεκτήματαΑποτυγχάνουν εντός 1 έτους Μετφορμίνη 1,0-2,0 Δεν προκαλεί αύξηση του σωματικού βάρους Γαστρεντερικές διαταραχές, αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια Ινσουλίνη 1,5-3,5 Δεν υπάρχει περιορισμός δόσης, ταχεία αποτελεσματικότητα, βελτίωση λιπιδαιμικού προφίλ 1-4 ενέσεις/ημέρα, συχνός έλεγχος σακχάρου αίματος, υπογλυκαιμία, αύξηση σωματικού βάρους, υψηλό κόστος αναλόγων ινσουλίνης Σουλφονυλουρίες 1,0-2,0 Ταχεία αποτελεσματικότηταΑύξηση σωματικού βάρους, υπογλυκαιμία Γλιταζόνες 0,5-1,4 Βελτιώνουν το λιπιδαιμικό προφίλ (πιογλιταζόνη), προστασία έναντι οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (πιογλιταζόνη) Οίδημα, αύξηση σωματικού βάρους, καρδιακή ανεπάρκεια, κατάγματα, υψηλό κόστος θεραπείας, αύξηση συχνότητας οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ροσιγλιταζόνη)

62 . Χαρακτηριστικά αντιδιαβητικών φαρμάκων Μείωση HbA1c (μονοθεραπεία) ΠλεονεκτήματαΜειονεκτήματα GLP-1 ανάλογα 0,5-1,0Μείωση του σωματικού βάρους 2 ενέσεις/ημέρα, γαστρεντερικές διαταραχές, υψηλό κόστος θεραπείας, μικρή κλινική εμπειρία Αναστολείς α- γλυκοσιδασών 0,5-0,8Ουδέτερη επίδραση στο βάρος Γαστρεντερικές διαταραχές, χορήγηση 3 φορές/ημέρα, υψηλό κόστος θεραπείας Γλινίδες 0,5-1,5Ταχεία αποτελεσματικότητα Χορήγηση 3 φορές την ημέρα, υψηλό κόστος θεραπείας Αναστολείς DPP-4 0,5-0,8Ουδέτερη επίδραση στο βάρος Μικρή κλινική εμπειρία, υψηλό κόστος θεραπείας

63 ADA/EASD: Αντιμετώπιση του Διαβήτη Τύπου 2 Αλλαγή στον Τρόπο ζωής+ Μετφορμίνη (Ενίσχυση σε κάθε επίσκεψη ) A1C≥7% Όχι Ναι* Προσθήκη Βασικής Ινσουλίνης (Πιο αποτελεσματικό) Προσθήκη Σουλφονυλουρίας (Λιγότερο Ακριβό) Προσθήκη Γλιταζόνης† (Όχι υπογλυκαιμία ) A1C≥7% Όχι Ναι * Όχι Ναι * A1C≥7% Όχι A1C≥7% Ναι * Εντατικοποίηση της Ινσουλίνης Προσθήκη Γλιταζόνης ‡ Προσθήκη Βασικής Ινσουλίνης Προσθήκη Σουλφονυλουρίας‡ ΌχιA1C≥7% Ναι* A1C≥7% ΌχιΝαι* Προσθήκη Βασικής ή Εντατικοποιημένο Σχήμα Ινσουλίνης Εντατικοποιημένο Σχήμα Ινσουλίνης + Μετφορμίνη+/- Γλιταζόνη ‡ Έλεγχος ΗbΑ1C κάθε 3 μήνες μέχρι στόχου <7% και μετά τουλάχιστον κάθε 6 μήνες + Συσχέτιση με κατακράτηση υγρών, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και κατάγματα, η ροσιγλιταζόνη και πιθανόν όχι η πιογλιταζόνη μπορεί να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. + + παρ’όλο που και 3 παράγοντες μπορούν να χρησιμοποιηθούν, η έναρξη και η εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη προτιμάται λόγω κόστους και αποτελεσματικότητας Nathan DM et al. Diabetologia. 2008; 51(1):8-11 ΑΚΑΡΒΟΖΗ ?

64 . Αλγόριθμος AACE

65 ADA Standards for Control A1c Φυσιολογικό < 6% Στόχος <7% Παρέμβαση : > 7% Συστατικά καλού ελέγχου 70-110 mg% νηστεία, 90-140 mg% φαγωμένος 70-130 mg% νηστεία, 90-180 mg% φαγωμένος

66 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη 1.Μηχανισμός Δράσης 2- Αποτελεσματικότητα -HBA1c,FBG,PBG -Μη Γλυκαιμικές δράσεις

67 Αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης: Μηχανισμός δράσης Προσαρμογή από DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483. Καθυστέρηση απορρόφησης υδατανθράκων Η καθυστερημένη είσοδος της γλυκόζης στην κυκλοφορία, δίνει το χρόνο στα β-κύτταρα να αυξήσουν την έκκριση της ινσουλίνης ως απάντηση στην εισροή γλυκόζης Αναστολέας α-γλυκοσιδάσης Αναστολή του τελικού σταδίου πέψης των υδατανθράκων στον εντερικό βλεννογόνο

68 Slide 67 Η ακαρβόζη ( Η ακαρβόζη (Glucobay) δεν έχει συστηματική δράση και μειώνει την απορρόφηση υδατανθράκων Η ακαρβόζη ( Η ακαρβόζη (Glucobay) δεν έχει συστηματική δράση και μειώνει την απορρόφηση υδατανθράκων

69 Slide 68 Bischoff H. Clin Invest Med 1995;18:303–11. Καθυστερεί την απορρόφηση και μειώνει τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία Καθυστερεί την απορρόφηση και μειώνει τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία

70 Αποτελεσματικότητα Μονοθεραείες =ΙΔΙΑ Συνδυασμοί=ΙΔΙΑ ΜείωσηHBA1-c =μέχρι 1%

71 MείωσηΓλυχαιμίας: Σύγκριση διαφορετικών OADs 1 Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007; 147: 386-399; 2 Lyseng-Williamson KA. Drugs 2007; 67:587-97; 3 Henness S & Keam SJ. Drugs 2006; 66:1989-2001 OAD agent  HbA 1c on monotherapy Relative efficacy 2 nd generation SUs~1% Glitazones~1% similar a Metformin~1% Repaglinide~1%similar to sulfonylureas a, metformin b, glitazones b Nateglinide~0.5%less effective than metformin or glitazones b  -glucosidase inhibitors ~0.5%less effective than metformin or glitazones b DPP-IV inhibitors 2,3 0.4-1.1% Data obtained from a systematic literature review and meta-analysis 1 Option 2 - tableOption 2 - table a data from direct comparisons b data from indirect comparisons

72 MείωσηΓλυχαιμίας: Σύγκριση διαφορετικών OADs Adpated from 1 Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007; 147: 386-399; 2 Lyseng-Williamson KA. Drugs 2007; 67(4):587-97 Data obtained from a systematic literature review and meta-analysis 1 Weighted mean absolute difference in HbA 1c vs placebo or diet 1 -1.6 -1.4 -1.2 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 Mean absolute difference (95% CI) Placebo-corrected mean HbA 1c 2 Pooled phase III data 2 SitagliptinAcarbose Nateglinide -1.8 Metformin Rosiglitazone Pioglitazone SUsRepaglinide

73 HbA 1c : glycosylated haemoglobin Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:154–63. Η ακαρβόζη ( Η ακαρβόζη (Glucobay) είναι αποτελεσματική ως μονοθεραπεία Η ακαρβόζη ( Η ακαρβόζη (Glucobay) είναι αποτελεσματική ως μονοθεραπεία

74 HbA 1c : glycosylated haemoglobin Mertes G. Diabetes Res Clin Pract 2001;52:192–204. Η ακαρβόζη (εξασφαλίζει μακροχρόνια αποτελεσματικότητα Η ακαρβόζη (Glucobay) εξασφαλίζει μακροχρόνια αποτελεσματικότητα

75

76 (Am J Cardiol 2007;99[suppl]:51B–67B)

77 1. Rosak C. Diabetes, Metabolism and the Heart, 2007; 16:119-126 (see local label) Σύγκριση με τις υπόλοιπες αγωγές του διαβήτη Σύγκριση με τις υπόλοιπες αγωγές του διαβήτη

78 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη 3.Οφέλη -Πρόληψη ΣΔτ2 -Μείωση Καρδιαγγειακού κινδύνου.

79 Ακαρβόζη και ΚΑΚ Μείωση μεταγευματικού ΣακχάρουΜείωση μεταγευματικού Σακχάρου Μείωση Surrogates RF(Μείωση οξειδοτικού stress,φλεγμονής,AGES)Μείωση Surrogates RF(Μείωση οξειδοτικού stress,φλεγμονής,AGES) Μετανάλυση 7 RTS (Hanefeld. Eur HeartΜετανάλυση 7 RTS (Hanefeld. Eur Heart Mείωση ΓΛΥΚΟΖΗς,ΣΒ,ΑΠ,Tg. Mείωση ΓΛΥΚΟΖΗς,ΣΒ,ΑΠ,Tg. Μείωση κινδύνου για ΟΕΜ Μείωση κινδύνου για ΟΕΜ Hanefeld Eur Endocr Pract 2006Hanefeld Eur Endocr Pract 2006 Μελέτες STOP-NIDDMΜελέτες STOP-NIDDM Μείωση κινδύνου εκδήλωσης ΣΔτ2 Μείωση κινδύνου εκδήλωσης ΣΔτ2 Μείωση CVD συμβάντων. Μείωση CVD συμβάντων. Cohrane data basesyst rev 2005,Diabetes Care 2oo5Cohrane data basesyst rev 2005,Diabetes Care 2oo5 ΔΕΝ εδείχθη επίδραση της Ακαρβόζης στην νοσηρότητα και θνητότητααπο τον ΣΔτ2. ΔΕΝ εδείχθη επίδραση της Ακαρβόζης στην νοσηρότητα και θνητότητααπο τον ΣΔτ2.

80 Chiasson JL et al. Lancet 2002; Chiasson JL et al. JAMA 2003 CV: cardiovascular; MI: myocardial infarction; STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus 34% New hypertension Clinical MI Type 2 diabetes 36% 49% 91% p=0.0059 p=0.0226 p=0.0326 p=0.0003 Any CV event AΚΑΡΒΟΖΗ Μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων και την έναρξη ΣΔτ2 σε άτομα με προδιαβήτη. (dysglycaemia) STOP-NIDDM results (relative risk reduction)

81 STOP-NIDDM: Η ΣΤΟΧΕΥΣΗ ΣΤΗΝ PPG ΜΕΙΩΣΕ ΤΟ ΕΜ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ 1 Τελικό σημείο Συντελεστής κινδύνου (1.0=ουδέτερος) Σημαντικότητα της μείωσης του κινδύνου Νέοι υπερτασικοί 0.66p=0.0059 Ε.Μ.0.07p=0.0109 Οποιοδήποτε ΚΑΓ σύμβαμα 0.63p=0.050 1. J Chiasson, Josse JG, Gomis R, Hanefeld M, et al for The STOP-NIDDM Trial Research Group. Abstract 312, 36 th EASD Annual Meeting, 1-5 September 2002, Budapest, Hungary. 2. Chiasson J-L, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359:2072-77.

82 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη 4.Ενδείξεις –Αντενδείξεις Α-Μονοθεραπεία επι αντενδείξεως ή δυσανεξίας χορηγήσεως της Μετφορμίμης. Β.Συνδιασμοί με Μετφορμίνη ή με οποιοδήποτε άλλο αντιδιαβητικό δισκίο Η Ακαρβόζη είναι αποτελεσματική και σχετικά ασφαλής σε κάθε θεραπευτικό βήμα του ΣΔτ2

83 Σε περίπτωση ακαταλληλότητας της μετφορμίνης όταν έχει επιλεγεί σαν 1 ο φάρμακο ; Σε περίπτωση ακαταλληλότητας της μετφορμίνης όταν έχει επιλεγεί σαν 1 ο φάρμακο ;  Σουλφονυλουρία  Γλινίδη (Ρεπαγλινίδη)  Ινσουλίνη Η Ακαρβόζη μπορεί να προστεθεί;

84 Συνδυασμένη θεραπεία στο Διαβήτη τύπου 2 Σουλφονυλουρ ίες Γλινίδες Σουλφονυλουρ ίες Γλινίδες ΑναστολείςDPP -4 Μετφορμίνη Αναστολείς α- γλυκοσιδάσης θειαζολιδινεδιόνες Ινσουλίνη Αγωνιστές GLP-1

85 Διάφοροι διπλοί συνδυασμοί με βάση τη μετφορμίνη metformin + glimepiride 2 metformin + gliclazide metformin + repaglinide 3 metformin + -pioglitazone 4 metformin + rosiglitazone 5 metformin + acarbose 6 metformin+exenatide- metformin+sitagliptin -vilda- HbA 1C (%) Base  6.5 – 0.7 8.5 – 1.4 9.8 – 0.6 8.8 – 0.8 8.3 – 0.6 Hypo (%) 22 33 1 5 –  Weight (kg) +0.6 +2.4 +1.0 +1.9 – 1.0 1 Marre M et al. Diabet Med 2002;19:673-80; 2 Charpentier G et al. Diabet Med 2001;16: 828-34; 3 Moses R et al. Diabetes Care 1999;22:119-24; 4 Einhorn D et al. Clin Ther 2000;22:1395-409; 5 Fonseca V et al.JAMA 2000;283:1695- 702; 6 Rosenstock J et al. Diabetes Care 1998;21:2050-5

86 Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab 2002;15:143–51. Ακαρβόζη + Σουλφονυλουρία Ακαρβόζη + Σουλφονυλουρία

87 Rosak C, et al. Diab Nutr Metabol 2004;17:137–42. Ακαρβόζη + Ρεπαγλινίδη Ακαρβόζη + Ρεπαγλινίδη

88 HbA 1c : glycosylated haemoglobin Schnell O, et al. Diab Obes Metabol 2007;9:853–8. Ακαρβόζη + Ινσουλίνη Ακαρβόζη + Ινσουλίνη

89 HbA 1c : glycosylated haemoglobin Halimi S, et al. Diab Res Clin Pract 2000;50:49–56. Ακαρβόζη + Μετφορμίνη Ακαρβόζη + Μετφορμίνη

90 FPG: fasting plasma glucose; 1h-PPG: 1h postprandial plasma glucose; HbA 1c : glycosylated haemoglobin Lam KSL, et al. Diabetes Care 1998;21:1154–58. Ακαρβόζη + μέγιστη δόση (Σουλ/ρία + Μετ/μίνη) Ακαρβόζη + μέγιστη δόση (Σουλ/ρία + Μετ/μίνη)

91 Total group (n = 27,803) Age <70years (n = 19,694) Age ≥70years (n = 7694) Adverse event None reported83.083.482.1 Flatulence13.7 13.9 Diarrhoea2.22.12.3 Hypoglycaemia0.070.060.09 Abnormal liver function0.010.020.00 Dropouts Total3.3 Due to adverse events2.1 OAD: oral antidiabetes drug Spengler M, et al. Clin Drug Invest 2005;25:651–9. Άτομα με ΣΔ 2 που έλαβαν ακαρβόζη, επιπρόσθετα της αντιδιαβητικής αγωγής με δισκία Ανεπιθύμητες ενέργειες της Ακαρβόζη Ανεπιθύμητες ενέργειες της Ακαρβόζη

92 Ανεπιθύμητες ενέργειες Γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες.Γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες. – κοιλιακό άλγος, – Τυμπανισμός,Αέρια,βορβορυγμοί –διάρροια και –μετεωρισμός, είναι οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες αντιδράσεις …Βελτιώνονται ή εξαφανίζονται με την συνέχιση της θεραπείας …Βελτιώνονται ή εξαφανίζονται με την συνέχιση της θεραπείας Αυξήσεις ηπατικών ενζύμων (σπάνια)Αυξήσεις ηπατικών ενζύμων (σπάνια)

93 Ακαρβόζη  Η συνιστώμενη δοσολογία είναι 50mg ημερησίως, προοδευτικά αυξανόμενη αμέσως πριν από την έναρξη των γευμάτων, τα οποία περιέχουν υδατάνθρακες.   Λόγω του ιδιαίτερου μηχανισμού δράσης της, η δράση της ακαρβόζης στη γλυκαιμία είναι αθροιστική στη δράση των άλλων αντιϋπεργλυκαιμικών παραγόντων (αντιδιαβητικά δισκία, ινσουλίνη).  Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας απαιτείται η χορήγηση γλυκόζης και όχι σακχαρόζης (ζάχαρη).

94 Με το μη συστηματικό τρόπο δράσης, η ακαρβόζη ανταγωνιστικά και αναστρέψιμα αναστέλλει τις a-glucosidases στο λ. έντερο και καθυστερεί την απορρόφηση των υδατανθράκων Βελτιώνει αποτελεσματικά τη γλυκαιμική ρύθμιση, μειώνοντας τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία Έχει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με τη βιλνταγλιπτίνη Βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη στο προ- και στο ΣΔ2 OAD: oral antidiabetes drug ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ -1 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ -1

95 Είναι αποτελεσματική στη συνδυασμένη αγωγή με τα άλλα δισκία και την ινσουλίνη Είναι ασφαλές φάρμακο Δεν αυξάνει το σωματικό βάρος και τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας, όταν χορηγείται ως μονοθεραπεία Με τον τρόπο: ‘ξεκινάω χαμηλά, αυξάνω αργά’ ελαχιστοποιούνται οι ανεπιθύμητες ΓΕΣ ενέργειες OAD: oral antidiabetes drug ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ -1 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ -1

96 Αντιδιαβητική αγωγή και ΣΔΤ2-ΚΑΝ. Ακαρβόζη 6.Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα

97 Ακαρβόζη  Ο μοναδικός διαθέσιμος εκπρόσωπος από τους αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης  Ως μονοθεραπεία η ακαρβόζη προκαλεί μείωση της HbA1c κατά 0.5 – 0.8% και δεν προκαλεί υπογλυκαιμία ή αύξηση του σωματικού βάρους..  Επιτυγχάνεται καθυστέρηση στο ρυθμό με τον οποίο οι σύνθετοι υδατάνθρακες απορροφώνται από το γαστρεντερικό σύστημα. Με τον τρόπο αυτό η ακαρβόζη μειώνει τα μεταγευματικά επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα.  Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της ακαρβόζης περιλαμβάνονται συμπτώματα, όπως μετεωρισμός, βορβορυγμοί, αέρια, κοιλιακά ενοχλήματα και διάρροια, πολλά από τα οποία βελτιώνονται ή εξαφανίζονται με τη συνέχιση της θεραπείας

98 Tα άλυτα προβλήματα στον ΣΔτ2. Καθώς ο ΣΔτ2 εξελίσσεται. HbA 1c, FPG και PPG επιδεινώνεται Tρέχουσες θεραπείες συνδέονται με αύξηση βάρους και/ή υπογλυκαιμία Λειτουργία β-κυττάρου μειώνεται Αύξηςη καρδιαγγειακού κινδύνου Υπάρχει Λύση?

99 Απάντηση Επίτευξη και διατήρηση μακροχρόνια Γλυκαιμικής Ρύθμισης Επίτευξη και διατήρηση μακροχρόνια Γλυκαιμικής Ρύθμισης HbA1c <7% HbA1c <7% FBG 70-130mg% FBG 70-130mg% PBG <18O-160mg% ADA Standards for PBG <18O-160mg% ADA Standards for Χωρίς -Υπογλυκαιμία -Αύξηση Βάρους Συστατικά καλού ελέγχου ADA Standards for Control Φυσιολογικό < 6% 70-110 mg% νηστεία, 90-140 mg% φαγωμένος Στόχος <7% 70-130 mg% νηστεία, 90-180 mg% φαγωμένος Παρέμβαση : > 7% A1c

100 Βασικά κριτήρια και προϋποθέσεις σωστής θεραπευτικής αντιμετώπισης ΣΔτ2 Νεά Στρατηγική προσέγγιση στην Αντιμετώπιση 2009: του ΣΔΤ2 1. Στοχεύοντας στην διόρθωση των παθοφυσιολογικών διαταραχών α) Αντίσταση στην ινσουλίνη: Μετφορμίνη- Γλιταζόνες β) Προστασία β- κυττάρου: Γλιταζόνες- Ινκρετίνες γ) α- κύτταρο: ινκρετίνες 2. Αλλαγή Στρατηγικής α) Επιθετική - Γρήγορη επίτευξη και διατήρηση γλυκαιμικής ρύθμισης, με στόχο HbA1-c <7% (6,5%) β)Έγκαιρα- Συνδυασμοί: Δίαιτα- Άσκηση και Μετφορμίνη+ Γλιταζόνες ή Ινκρετίνες Μετφορμίνη+ Σουλφονυλουρία- Γλινίδες 3. Μείωση επιπλοκών ( Μικρο-μακροαγγειοπάθειας ) 4. Έγκαιρη ινσουλινοθεραπεία 5. Επίτευξη παραπάνω με ασφάλεια και χωρίς παρενέργειες ( Υπογλυκαιμία - αύξηση βάρους) 6. Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ

101 “…if you go into a population that already has multiple risk factors - or prior CVD – and longstanding poor glucose control, you cannot expect benefits from glucose control in the short term” YOU CAΝ ’T EXPECT MIRACLES ! William Duckworth, Press release, San Francisco, June 8, 2008

102 Θεραπευτικές Συστάσεις από τίς Μελέτες9(ΕΒΜ) Σήμερα οποιαδήποτε στρατηγική ρυθμίζει την υπεργλυκαιμία χωρίς τον κίνδυνο της υπογλυκαιμίας και χωρίς σημαντική αύξηση βάρους,θα πρέπει να θεωρείται κατάλληληγια τους διαβητικούς τύπου 2ασθενείς. Σ.Ι.Παππας Γ.Ν.Νίκαιας/Διαβηττολογικό Κέντρο

103 Ακαρβόζη.Ένας φίλος από τα παλιά στην αντιμετώπιση της Μεταγευματικής Υπεργλυκαιμίας. Dr Σταύρος Ι.Παππάς Διευθυντής Γ¨.Παθολογικού τμήματος&Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας-Πειραιά ΣΥΡΟΣ 2010 Σας Ευχαριστώ