ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Βασιλική X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α.

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Βασιλική X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Βασιλική X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α. E-mail: vpitiriga@med.uoa.gr vpitiriga@med.uoa.gr

2 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ  Η συχνότερη και πιο προβλέψιμη λοίμωξη που σχετίζεται με ταξίδια.  Τουλάχιστον 1 επεισόδιο καταγράφεται σε 40% - 50% των ταξιδιωτών  Αφορά ΚΥΡΙΩΣ ταξιδιώτες που διαμένουν σε αναπτυγμένη χώρα και επισκέπτονται αναπτυσσομένες τροπικές ή υποτροπικές.  Καλοήθες - αυτοπεριοριζόμενο σύνδρομο  Η εφαρμογή των κανόνων ατομικής υγιεινής και των διεθνών οδηγιών πρόληψης ΔΕΝ την έχουν εξαλείψει  Ο ταξιδιώτης πρέπει να είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη AU Greenwood Z, GeoSentinel Surveillance Network SO. J Travel Med. 2008;15(4):221.

3 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ  1963-Turista Περιγράφηκε το σύνδρομο The Diarrhea of Travelers to Mexico: Summary of Five-Year Study- B. H. KEAN. Ann Intern Med. 1963;59:605-614.  1975- Ανακάλυψη υπεύθυνου μικρ / σμού (E. Coli- ΕΤΕ C) Gorbach SL, et al. 1975;292(18):933-936  1982- Θεραπευτική αντιμετώπιση DuPont HL, et al. N Engl J Med. 1982;307 (14):841-844.

4 ΟΡΙΣΜΟΙ : ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ ( ΔΤ ) Χρόνος εμφάνισης  Κατά τη διάρκεια του ταξιδιού  <= 10 ημέρες μετά την επιστροφή του Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 ΑΙΦΝΙΔΙΟ ΔΙΑΡΡΟΪΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

5  Παγκόσμιο δίκτυο - Δεδομένα που σχετίζονται με τη νοσηρότητα από ταξίδια Οξεία + χρόνια διάρροια : 335/1000 ιατρικές επισκέψεις ταξιδιωτών μετά την επιστροφή τους

6 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ Ο ΠΙΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΙΝΑΙ … … Η ΧΩΡΑ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΥ  Ο δείκτης προσβολής για κάθε χώρα υπολογίζεται για εμφάνιση ΔΤ εντός 2 πρώτων εβδομάδων του ταξιδιού  Αυξημένος >=20%  Μέτριος 8%-20%  Χαμηλός < 8% Steffen R. et al. Jama 2015; 313(1):71-80. DOI: 10.1001/jama.2014.17006

7 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΔΤ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟ Υψηλού Κινδύνου 20%-75% Χώρες της Λατινικής Αμερικής, της Αφρικής, της Μέσης Ανατολής και της Ασίας Μετρίου Κινδύνου 8%-20% Χώρες της Νότιας Ευρώ π ης, Κίνα, Ισραήλ, Ρωσία, Νότια Αφρική, Αϊτή, Δομινικανή Δημοκρατία Χαμηλού Κινδύνου <8% Η. Π. Α., Καναδάς, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία Ια π ωνία, χώρες της Κεντρικής και Βόρειας Ευρώ π ης

8

9 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟ ΤΑΞΙΔΙ  Πτωχή υγιεινή σε τοπικά εστιατόρια  Ανεπαρκής ύδρευση και αποχέτευση  Υψηλή υγρασία με ζέστη πχ. μουσώνες  Φαγητό του δρόμου  Χαμηλών προδιαγραφών ξενώνες  Ανεξάρτητο ταξίδι ( vs οργανωμένο )  Ταξίδι > 1 εβδομάδα  Περι o χές με ενδημικά επιβαρυμένο περιβάλλον  πχ Αγία Πετρούπολη – Giardia  Νεπάλ – Giardia, Cyclospora

10 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟ N TA ΞΙΔΙΩΤΗ  Άνδρες - γυναίκες : Ίδια συχνότητα  Μείωση οξύτητας στομάχου ( Η 2 αναστολείς )  A νατομικές ανωμαλίες ΓΕΣ  Γενετικοί παράγοντες ( ομάδα Ο - επιρρεπείς σε Norovirus and Shigella) ( ανοσοκατεσταλμένοι - παρασιτικές TD).  Ανοσοκαταστολή  Κύηση  Βρέφη, νήπια  30-40 ετών

11

12 ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ  Κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων  Κατανάλωση μολυσμένων ροφημάτων  Από άτομο σε άτομο  Μολυσμένο περιβάλλον

13 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - Δ. Δ.  Συνήθως αυτοϊώμενη με διάρκεια συμπτωμάτων 1-5 ημέρες  Ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων Μεταλοιμώδεις επιπτώσεις περιλαμβάνουν :  Αντιδραστική αρθρίτιδα  Σύνδρομο Guillain-Barré Stephen R, JAMA 1999 Reudi-Wagner P, CID 2002 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 ΗΠΙΑ « ΕΝΟΧΛΗΤΙΚΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ » ΑΙΜΑΤΗΡΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

15 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ  ΟΞΥ ΔΙΑΡΡΟΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ  ΟΞΥ ΕΜΕΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ  ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ - ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ  ΕΠΙΜΟΝΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

16 ΟΞΕΙΑ ΔΤ : ΔΙΑΡΡΟΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 80% των περιστατικών  Οξεία υδαρής διάρροια  Κοιλιακές κράμπες  Κακουχία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος αιφνίδια υδαρής διάρροια, ναυτία, έμετος,  ΑΙΤΙΑ : τα περισσότερα παθογόνα - αδυναμία Δ. Δ. Χρ. Ε π ώασης : 6-48 ώρες Διάρκεια : 3-5 ημέρες Χρ. Ε π ώασης : 6-48 ώρες Διάρκεια : 3-5 ημέρες

17 ΟΞΕΙΑ ΔΤ : ΕΜΕΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 10% των κρουσμάτων  Προεξάρχων σύμπτωμα : έμετος  Συνυπάρχει σε μικρότερη συχνότητα διάρροια  Ερυγές, μετεωρισμός  Υποχώρηση συμπτωμάτων χωρίς θεραπεία ΑΙΤΙΑ :  Τροφοτοξί v ωση : Κατανάλωση προσχηματισμένης τοξίνης (Staphylococcus aureus or Bacillus cereus)  Ιογενείς γαστρεντερίτιδες Χρ. Ε π ώασης : Ιογενής > 14 h Δηλητηρίαση : 2–7 h, συχνά <4 h. Διάρκεια : 2-3 ημέρες Χρ. Ε π ώασης : Ιογενής > 14 h Δηλητηρίαση : 2–7 h, συχνά <4 h. Διάρκεια : 2-3 ημέρες

18 ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ 1-3% των κρουσμάτων  Αιματηρή Διάρροια μικρού όγκου ( τύπου παχέος εντέρου )  Υψηλός Πυρετός  Έντονο κωλικοειδές άλγος,  Τεινεσμός  Ασία India 9% ΑΙΤΙΑ  Shigella,  Campylobacter,  Salmonella spp, (πιο σπάνια)  Yersinia spp.  Aeromonas spp.  C. Difficile  Entamoeba histolytica

19 ΕΠΙΜΟΝΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ 2% των περιστατικών  Επίμονη διάρροια > 14 ημέρες ( ή > 1 μήνα, 1-3 %)  Ταξιδιώτες που ζουν με τους ντόπιους (ιατροί ιεραπόστολοι).  Δ. Δ.  ΠΑΡΑΣΙΤΑ  ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΟΓΟΝΑ Λοίμωξη μη θεραπευθεισα ή συλλοίμωξη  ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ  Σοβαρότητα κλ. νόσου  Λοιμογονικότητα του μικ/σμου  Ηλικία < 60 έτη  Θηλυκό γένος Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

20 ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ

21 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΤ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ / ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Αρκεί σε ήπιες κλινικές εκδηλώσεις ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Σε μέτρια / σοβαρή κλινική νόσο ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ ΕΝΤΕΡΟΥ Περιορισμός συμπτωμάτων εντός ωρών

22 ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ / ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ  Συνθετικό οπιοειδές με επιπλέον αντιεκκριτική δράση  Άμεση ανακούφιση  Συνδυασμός με αντιβιοτικά  Όχι σε αιματηρή διάρροια :  καθυστέρηση της κάθαρσης των διηθητικών εντεροπαθογόνων  παράταση της διάρκειας των συμπτωμάτων.  Παρατεταμένη χρήση: παραλυτικός ειλεός, κολίτιδα, διάτρηση εντέρου  Σε ήπιες μορφές ΔΤ μείωση αριθμού κενώσεων έως 50 %  Ενδεχόμενο δηλητηρίασης με σαλικυλικά (σε συγχορήγηση ασπιρίνης)  ΑΕ: μέλαινα γλώσσα και κόπρανα, ναυτία, δυσκοιλιότητα, εμβοές ΛΟΠΕΡΑΜΙΔΗ ( Α - Ι ) ΥΠΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΟ ΒΙΣΜΟΥΘΙΟ

23 ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  Μέτρια / βαρεία ΔΤ  ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ  ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ  ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ

24  Φάρμακο 1ης εκλογής σε περιοχές με αντοχή σε cipro (Ν/ΝΑ Ασία)  Ευρύ φάσμα - Έναντι διεισδυτικών + μη παθογόνων  Προτιμώμενη στα παιδιά και εγκύους  Ανεπιθ. Ενδ. : Ναυτία  Ημισυνθετικό παράγωγο της ριφαμυκίνης  Μη απορροφήσιμη από το έντερο  Ενδείξεις: Μη δυσεντερική ΔΤ ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 DuPont HL, Clin Gastrenterol Hepatol 2007 Adachi JA, CID 2006 Φάρμακα 1 ης εκλογής A υξανόμενη αντοχή του C. Jejuni, Shigella, Salmonella και ETEC σε ΝΑ Ασία, Ινδία και Νεπάλ  Hoge et al. Clin Infect Dis. 1998 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ

25 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ

26 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ  ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ  ΕΜΒΟΛΙΑ  ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ / ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ  ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ

27 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ : ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ Lactobacillus GG: μείωση επίπτωσης ΔΤ κατά 45 % - μικρές RCTs Hilton E, J Travel Med 1997 Lactobacillus acidophilus: αποτυχία μείωσης επίπτωσης ΔΤ σε RCTs Brian V, CID 2006 Saccharomyces boulardi: μέτρια προστασία ( Β. Αφρική, Τουρκία ) Rendi-Wagner P, CID 2002 A νεπαρκή δεδομένα για σύσταση – χρειάζονται περισσότερες μελέτες Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

28 ΕΜΒΟΛΙΑ ΓΙΑ ΔΤ ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΕΡΑ (Dukoral)  Αδρανοποιημένο κυτταρικό εμβόλιο – λήψη από το στόμα -  Ατοξική Β υπομονάδα της χολερικής τοξίνης  80 % αντιγονικά παρόμοια με τη θερμοευαίσθητη εντεροτοξίνη του ΕΤΕ C  Μείωση ΔΤ από ΕΤΕ C κατά 52-67 % ( Μαρόκο, Μπαγκλαντές )  Προφύλαξη συνολικά από ΔΤ : 7 % Γενικά ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΠΟΙΚΙΛΙΑ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ

29 ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ / ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ Το πιο αποτελεσματικό από αυτά είναι :  Το υποσαλικυλικό βισμούθιο  Ήπια αντιμικροβιακή δράση  Αντιεκκριτικές  Αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες

30 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ : ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ Γενικά ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ  Ακατάλληλα σε μη βακτηριακά αίτια  Καταστρέφει την εντερική φυσιολογική χλωρίδα  Ο ταξιδιώτης ευάλωτος σε ανθεκτικά βακτηριακα στελέχη  Πρόκληση αντοχής στο αντιβιοτικό / αλλεργικές αντιδράσεις / ανεπιθυμητες ενέργειες.  Χρήση μόνο σε ειδικές ομάδες ταξιδιωτών (<2 - 3 εβδ.)  Αθλητές  Πολιτικοί  Ανοσοκατεσταλμένοι Travelers' Diarrhea - Chapter 2 - 2016 Yellow Book

31  430 Φιλανδοί ταξιδιώτες  Έλεγχος κοπράνων πριν και μετά από ταξίδι για ESBL- and carbapenemase- producing Enterobacteriaceae (CPE)  (+) ESBL=21% -  CRE=Ø  Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου:  Ταξιδ. προορισμός,  Εμφάνιση ΔΤ,  Ηλικία,  Θεραπεία με αντιμικροβιακά 2015-02-24

32

33 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

34 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ  Σε ήπιες εκδηλώσεις περιττός ο εργαστηριακός έλεγχος – αρχίζει αμέσως συμπτωματική Rx  Όπου η διάρροια είναι σοβαρή, αιματηρή ή / και παρατεταμένη, η εργαστηριακή έρευνα είναι απαραίτητη. Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Wolfe MS, Netter’s Infectious Diseases, 2012 ΒΑΣΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ) ΜΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ) ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ? ΒΑΣΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ) ΜΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ) ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ?

35 Table SI-5. Stool Characteristics Useful in the Diagnosis of Intestinal Diseases Χαρακτηριστικά κοπράνων Λεπτό έντεροΠαχύ έντερο ΕμφάνισηΥδαρείςΑιματηρές // βλεννώδεις ΌγκοςΜεγάλοςΜικρός ΣυχνότηταΑυξημένη ΑίμαΜικροσκοπική / απουσίαΜακροσκοπική παρουσία pH< 5.5> 5.5 Πυοσφαίρια < 5 κ. ο. π.> 10 κ. ο. π OrganismsViral -Rotavirus, Adenovirus Calicivirus, Astrovirus, Noroviruses Invasive bacteria- Escherichia coli, Shigella species, Salmonella species, Campylobacter species, Yersinia species Toxic bacteria- Escherichia coli, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Bacillus cereus Toxic bacteria- Clostridium difficile Parasites- Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetenensis Parasites- Entamoeba histolytica ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

36 ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ - ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κατά κανόνα φυσιολογικός  Διεισδυτική λοίμωξη : Λευκοκυττάρωση ΤΚΕ ↑  Σε αιμορραγική κολίτιδα - χολερυθρίνη, γ -GT, τρανσαμινάσες ↑  Αφυδάτωση : ουρία, κρεατινίνη, Να ↑,  Απώλεια καλίου

37 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ  ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ( Πυοσφαίρια Ερυθροκύτταρα Βλέννη Παράσιτα, ωαρια )  ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ  (E.Coli O157:H7, Σαλμονέλα, Σιγκέλλα, Καμπυλοβακτηρίδιο, συχνά Υερσίνια )  ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ :  Giardia, Cyclospora, Entamoeba, Isospora, Cryptosporidium  ΧΡΩΣΕΙΣ : τροποποιημένη οξεάντοχη / τρίχρωμη :  Cyclospora, Isospora, Cryptosporidium  ΑΝΟΣΟΕΝΖΥΜΙΚΕΣ, ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ, ΑΝΟΣΟΧΡΩΜΑΤΟΓΡΑΦΙΑ  Ανίχνευση αντιγόνων ( Ε LIS Α ): Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, ιοί, τοξίνες  Έλεγχος αντισωμάτων : παράσιτα, τοξίνες ιών βακτηρίων  Ορολογική Ταυτοποίηση : Salmonella, Ε. Coli  ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ  Salmonella sp.  ΚΥΤΤΑΡΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ  ιοί, ανίχνευση τοξινών  PCR, RT-PCR, ΥΒΡΙΔΙΣΜΟΣ:  Βακτήρια, ιοί, παρασιτα, τοξίνες ΔΕΙΓΜΑΤΑ :  Αίμα  Κό π ρανα  Ορός ΔΕΙΓΜΑΤΑ :  Αίμα  Κό π ρανα  Ορός

38  Πολυπλεκτική PCR δυο σταδίων (Nested multiplex PCR)  Σε 1 ώρα αποτελέσματα  Ανίχνευση 22 παθογόνα  Δείγμα : κόπρανα

39 ΠΗΓΕΣ  CDC Travelers health website  www.cdc.gov/travel www.cdc.gov/travel  World Health Organisation  http://www.who.int/en/ http://www.who.int/en/  International society of travel medicine http://www.istm.org/  Health information for International Travel  CDC «Yellow Book»  International Travel and Health  WHO «Green Book»

40 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ  Kollaritsch H. et al. Traveler’s Diarrhea. Infectious Disease Clinics of North America, Volume 26, Issue 3, Pages 691-706.  Steffen R, Hill DR, DuPont HL. JAMA. Traveler's diarrhea: a clinical review. 2015 Jan 6;313(1):71-80.  Allen G.P. Ross, et al. «Enteropathogens and Chronic Illness in Returning Travelers» N Engl J Med 2013; 368:1817-1825  Kantele A. Antimicrobials Increase Travelers' Risk of Colonization by Extended- Spectrum Beta lactamase-Producing Enterobacteriaceae Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):837-46. Clin Infect Dis.  Travelers' Diarrhea - Chapter 2 - 2016 Yellow Book  Nipam Shah et al. Global Etiology of Travelers’ Diarrhea: Systematic Review from 1973 to the Present. Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(4), 2009, pp. 609–614