0 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ GRAM ΘΕΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥΣ ΚΟΚΚΟΥΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΛΕΓΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ.

Παρουσίαση με θέμα: "0 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ GRAM ΘΕΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥΣ ΚΟΚΚΟΥΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΛΕΓΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 0 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ GRAM ΘΕΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥΣ ΚΟΚΚΟΥΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΛΕΓΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ

2  Ιλαρά,  Ερυθρά,  Παρωτίτιδα,  Ανεμευλογιά,  Πολυομυελίτιδα,  Μηνιγγίτιδα,  Λοιμώδης μονοπυρήνωση. 1

3  Ιογενής, οξεία και εξανθηματική νόσος που χαρακτηρίζεται από κηλιδοβλατιδώδες, συρρέον εξάνθημα.  Είναι μεταδοτική μέσω εισπνοής μολυσμένων σταγονιδίων  Και έχει την μεγαλύτερη επίπτωση στην παιδική ηλικία.  Η περίοδος επώασης είναι 10-14 ημέρες. 2

4  Την δέκατη ημέρα εμφανίζεται υψηλός πυρετός και καταρροϊκά φαινόμενα από το ανώτερο αναπνευστικό με βήχα, ερυθρότητα επιπεφυκότων και μικρή διόγκωση τραχηλικών και άλλων λεμφαδένων.  Δύο ημέρες πριν από το εξάνθημα στον βλενογόννο των παρειών παρατηρούνται οι παθογνωμονικές για την ιλαρά κηλίδες του Koplik που όμως διαρκούν μόνο 1-3 ημέρες, γι’ αυτό πρέπει να αναζητούνται έγκαιρα.  Οι κηλίδες Koplik είναι λευκές (λευκοί σπίλοι) που μοιάζουν με πιτσίλισμα από ασβέστη. 3

5  Την τέταρτη ημέρα από την εισβολή των συμπτωμάτων, η νόσος εισέρχεται στο εξανθηματικό στάδιο με την εμφάνιση του εξανθήματος στο πρόσωπο και πίσω από τα αυτιά, που επεκτείνεται στον κορμό και τα άκρα και μέσα σε τρεις μέρες καταλαμβάνει ολόκληρο το σώμα.  Ακολούθως υποχωρεί με την σειρά που εμφανίστηκε.  Η επιπεφυκίτιδα υπάρχει και στο εξανθηματικό στάδιο της νόσου.  Μπορεί δε να πάρει βαριά μορφή και να συνδυαστεί με φωτοφοβία. 4

6  Η μεταδοτικότητα είναι μέγιστη στο προεξανθηματικό στάδιο, αλλά συνεχίζεται και στο εξανθηματικό.  Συνοδό χαρακτηριστικό εργαστηριακό σημείο είναι η λευκοπενία. 5

7 Από το ΚΝΣ 1. Εγκεφαλίτιδα που εμφανίζεται κατά την αποδρομή της ιλαράς (ποικίλα νευρολογικά συμπτώματα, σπασμοί, κώμα. Η εγκεφαλίτιδα έχει μεν χαμηλή συχνότητα, ωστόσο έχει υψηλή θνητότητα 2. Υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, που εμφανίζεται ως όψιμη επιπλοκή αρκετά χρόνια μετά την λοίμωξη και πιστεύεται ότι οφείλεται σε βραδύ ιό που οδηγεί στην εκφυλιστική κατάσταση του ΚΝΣ. Δευτερογενείς μικροβιακές λοιμώξεις (ωτίτιδα, τραχηλική αδενίτιδα, βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις, έξαρση προϋπάρχουσας φυματίωσης, παθήσεις που οδηγούν σε παράταση του πυρετού μετά το τέλος της ιλαράς. Οι πνευμονίες μπορεί να οφείλονται και στον ίδιο τον ιό της ιλαράς. 6

8  Προφυλακτικά σήμερα υπάρχει εμβόλιο (ενεργητική ανοσοποίηση) με ζώντες εξασθενημένους ιούς που χορηγείται υποδόρια στην θέση του δελτοειδούς μυός και διατίθεται ή μόνο του ή σε συνδυασμό με τα εμβόλια της ερυθράς και παρωτίτιδας.  Υπάρχει και παθητική ανοσοποίηση με ένεση γ- σφαιρίνης που εφαρμόζεται σε κάποιες περιπτώσεις. 7

9 8 “RougeoleDP”, από PhilippN διαθέσιμο ως κοινό κτήμαRougeoleDPPhilippN “Morbillivirus measles infection”, από BetacommandBot διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMorbillivirus measles infection BetacommandBot

10 9 “Measles enanthema”, από PhilippN διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMeasles enanthema PhilippN “Koplik spots, measles 6111 lores”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμαKoplik spots, measles 6111 lores Patho

11  Είναι οξεία ιογενής εξανθηματική λοίμωξη χωρίς πρόδρομα συμπτώματα.  Οφείλεται στον ιό της ερυθράς. Έχει επώαση 14- 21 ημέρες. Είναι μικρής μεταδοτικότητας και μεταδίδεται επί μια εβδομάδα προ του εξανθήματος.  Η μετάδοση γίνεται με την εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων. 10

12 Μπορεί η νόσος να περάσει απαρατήρητη, ωστόσο συνήθως με την εμφάνιση του εξανθήματος συνυπάρχουν σε ήπιο βαθμό, πυρετός, κακουχία, αρθραλγίες και ρινικός κατάρρους. Το εξάνθημα αρχίζει από το πρόσωπο, δεν είναι συρρέον, και διαρκεί 3 ημέρες. Χαρακτηριστική είναι η διόγκωση των λεμφαδένων, που βοηθά και την διάγνωση της νόσου. Ο ιός της ερυθράς μπορεί να έχει τερατογενείς συνέπειες για τα έμβρυα, στο πρώτο τρίμηνο της κύησης (σύνδρομο συγγενούς ερυθράς). Ενώ η ερυθρά είναι ήπια νόσος, η συγγενής ερυθρά εμφανίζει υψηλή θνητότητα. 11

13  Υπάρχει εμβόλιο ερυθράς (εξασθενημένος ιός) που χορηγείται υποδορίως μαζί με τα εμβόλια ιλαράς και παρωτίτιδας (MMR).  Αντένδειξη εμβολιασμού αποτελεί η εγκυμοσύνη.  Υπάρχει και μονοδύναμο εμβόλιο. 12

14 13 “Rash of rubella on skin of child's back”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμαRash of rubella on skin of child's backPatho “Rubella”, από Bemoeial διαθέσιμο ως κοινό κτήμαRubellaBemoeial

15 14 “Cataracts due to Congenital Rubella Syndrome (CRS) PHIL 4284 lores”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμαCataracts due to Congenital Rubella Syndrome (CRS) PHIL 4284 lores Patho “Infant with skin lesions from congenital rubella”, από Mesoderm διαθέσιμο ως κοινό κτήμαInfant with skin lesions from congenital rubella Mesoderm

16  Είναι οξεία, μεταδοτική ιογενής λοίμωξη που προκαλεί μη πυώδη παρωτίτιδα, μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη (75%).  Ο ιός της παρωτίτιδας όπως και της ιλαράς ανήκει στους παραμυξοιούς, και είναι RNA ιός.  Μπορεί να συνδυάζεται με προσβολή άλλων σιελογόνων αδένων, καθώς και οργάνων όπως όρχεων, ωοθηκών, παγκρέατος, μηνίγγων, θυρεοειδούς, και να εκδηλώσει ορχίτιδα, ωοθηκίτιδα, παγκρεατίτιδα, μηνιγγίτιδα, θυρεοειδίτιδα, αλλά και νευρίτιδα, μυοκαρδίτιδα, νεφρίτιδα. 15

17  Η μετάδοση γίνεται με εισπνοή σταγονιδίων και έχει χρόνο επώασης 14-21 ημέρες. Προσβάλλει κυρίως παιδιά που εμφανίζουν ηπιότερα συμπτώματα από εκείνα των ενηλίκων.  Φαίνεται ότι ο ιός μεταδίδεται μια ημέρα προ των συμπτωμάτων και εξακολουθεί μέχρι την υποχώρηση της παρωτιδικής διόγκωσης.  Μετά την αποδρομή της νόσου παραμένει ισόβια ανοσία. 16

18  Επώδυνη διόγκωση των παρωτίδων, με πυρετό κακουχία και γενικά φαινόμενα.  Στο 25% των αρρένων ασθενών εμφανίζεται ορχίτιδα (με διόγκωση και ευαισθησία), στην πλειονότητά των κρουσμάτων (75%) είναι μονόπλευρη.  Σε ένα όμως 25% είναι αμφοτερόπλευρη με κίνδυνο στείρωσης.  Σε θήλεα άτομα η τυχούσα ωοθηκίτιδα δεν φαίνεται να συνδυάζεται με κίνδυνο στείρωσης. 17

19  Σε προσβολή του παγκρέατος (παγκρεατίτιδα) εμφανίζονται έμετοι και άνω κοιλιακό άλγος. Ανεξάρτητα αν υπάρχει ή όχι παγκρεατίτιδα, η αμυλάση του αίματος είναι συχνά αυξημένη.  Στο 30% των προσβληθέντων εμφανίζεται μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, άρα είναι αρκετά συχνή, συνήθως όμως ελαφράς μορφής.  Μπορεί να εμφανίσει σημεία μηνιγγισμού όπως δυσκαμψία του αυχένος και στο ΕΝΥ υπάρχει λεμφοκυττάρωση. 18

20 Σήμερα υπάρχει εμβόλιο για προστασία κυρίως των αρρένων.  Γενικά και ειδικά μέτρα επί νόσου  Η θεραπεία περιλαμβάνει γενικά μέτρα επί νόσου, όπως απομόνωση των πασχόντων μέχρι υποχώρησης των συμπτωμάτων, καθώς και ειδικότερα μέτρα για την αντιμετώπιση πχ της ορχίτιδας (ανύψωση οσχέου, ψυχρά επιθέματα, διατομή ινώδους χιτώνα).  Επί πακγρεατίτιδας, παρεντερική χορήγηση υγρών.  Επί μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, διατήρηση ζωτικών λειτουργιών και καταπολέμηση εγκεφαλικού οιδήματος. 19

21  Η δευτερογενής παρωτίτιδα είναι διάφορος της ιογενούς και οφείλεται σε μικρόβια, όπως πχ σε Gram θετικά βακτηρίδια, όπως σταφυλόκοκκο.  Σε αυτές τις περιπτώσεις η παρωτίτιδα είναι πυώδης.  Παρατηρείται σε χρονίως κατακεκλιμένα, εξασθενημένα και υπερήλικα άτομα.  Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται η κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. 20

22 21 “Mumps PHIL 130 lores”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMumps PHIL 130 loresPatho “Parotiditis (Parotitis; Mumps)”, από Afrodriguezg διαθέσιμο ως κοινό κτήμαParotiditis (Parotitis; Mumps) Afrodriguezg

23  Συχνή εξανθηματική νόσος της παιδικής ηλικίας.  Οφείλεται σε ιό DNA, ταυτόσημο με τον ιό του έρπητα ζωστήρα.  Η επώαση της νόσου διαρκεί 10-20 ημέρες.  Η μετάδοση γίνεται με εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων ή με την επαφή στις εξανθηματικές βλάβες (εφελκίδες). 22

24 Το εξάνθημα της ανεμευλογίας είναι πολύ χαρακτηριστικό. Είναι κεντρομόλο (κυρίως στην κεφαλή και τον κορμό, αλλά αραιό στα άκρα). Εμφανίζει ταυτόχρονα όλες τις μορφές, κηλίδες, βλατίδες, φυσαλίδες, φλύκταινες και εφελκίδες. Το εξάνθημα καταλαμβάνει και το τριχωτό της κεφαλής και συνοδεύεται από κνησμό. Ο κνησμός μπορεί να είναι πολύ έντονος. Συνυπάρχει πυρετός και κακουχία. Τα συμπτώματα αυτά είναι πιο ήπια στα παιδιά από ότι είναι στους ενήλικες. Η διάρκεια της νόσου είναι περίπου δύο εβδομάδες Εργαστηριακά συνυπάρχει λευκοπενία. 23

25  Συνηθισμένες είναι οι δευτερογενείς επιμολύνσεις των δερματικών βλαβών με κοινά παθογόνα μικρόβια, λόγω και του κνησμού που κάνουν τα παιδιά στα εξανθήματα.  Μπορεί ο ιός ο ίδιος να προκαλέσει πνευμονία, αλλά πνευμονία μπορεί να εμφανισθεί και από μικρόβια ως δευτερογενής.  Μπορεί σπάνια να υπάρξει εγκεφαλίτιδα ως επιπλοκή  Αν η διάγνωση δεν γίνει σωστά και το παιδί πάρει κατά λάθος κορτικοειδή, μπορεί να έχουμε δυσμενείς επιπτώσεις.  Αντενδείκνυται επίσης η χορήγηση ασπιρίνης (κίνδυνος συνδρόμου Reye:οξεία εγκεφαλοπάθεια) κατά την διάρκεια της νόσου. 24

26  Απομόνωση του πάσχοντος μέχρι την εξαφάνιση των πρωτογενών εφελκίδων, διατήρηση καθαρού δέρματος, καταπολέμηση του κνησμού, αντιμετώπιση επιπλοκών.  Υπάρχει εμβόλιο για πρόληψη της νόσου χορηγείται όμως κατά την κρίση του γιατρού. 25

27 26 “Chickenpox blister-(closeup)”, από Zeimusu διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Chickenpox blister-(closeup) ZeimusuCC BY-SA 3.0 “Chickenpox blister 2006.01.06”, από Zeimusu διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Chickenpox blister 2006.01.06 ZeimusuCC BY-SA 3.0

28 27 “Chickenpox Adult back”, από F malan διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Chickenpox Adult backF malanCC BY-SA 3.0 “Varicela Aranzales”, από Camiloaranzales διαθέσιμο ως κοινό κτήμαVaricela AranzalesCamiloaranzales

29  Ο έρπητας ζωστήρας θεωρείται ως υποτροπή της κλινικής νόσησης της ανεμευλογίας που επισυμβαίνει μετά από πολλά χρόνια οπότε εμφανίζονται φυσαλίδες κατά μήκος του νευροτομίου του καλυπτόμενου από τις αισθητικές ίνες του προσβληθέντος νεύρου.  Είναι γεγονός ότι ο ιός της ανεμευλογίας και του έρπητος ζωστήρα, μετά την προσβολή της παιδικής ηλικίας παραμένει λανθάνων (dormant) δια βίου στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού.  Πτώση της ανοσίας του ατόμου μπορεί να οδηγήσει την επανενεργοποίησή του και την εμφάνιση της εικόνας του έρπητα ζωστήρα. 28

30  Μέχρι την εμφάνιση των φυσαλίδων υπάρχει πόνος ή καυσαλγία στο σημείο εκείνο και κατά μήκος του νεύρου, χωρίς άλλα ευρήματα ή εξάνθημα και έτσι συχνά οδηγούμαστε σε παραπλανητική διάγνωση.  Ο έρπητας ζωστήρας συνδέεται με έντονο πόνο στο δερμοτόμιο που μπορεί να συνεχίζεται και μετά την υποχώρηση των φυσαλίδων, επί μακρόν. 29

31  Επίσης επικίνδυνη για τον ασθενή προσβολή είναι εκείνη του οφθαλμικού κλάδου του τριδύμου νεύρου, η οποία μπορεί λόγω προσβολής του κερατοειδούς να οδηγήσει και σε τύφλωση ακόμη.  Ο έρπητας ζωστήρας φαίνεται να έχει μεγαλύτερη επίπτωση σε άτομα που έχουν λευχαιμίες, λεμφώματα, κακοήθεις νεοπλασίες, και σε εκείνα που λαμβάνουν κορτιζόνη, οι δε εκδηλώσεις του είναι και βαρύτερες. 30

32 31 “A Course of Shingles diagram”, από Calliopejen διαθέσιμο ως κοινό κτήμαA Course of Shingles diagram Calliopejen

33 32 “Herpes zoster back”, από Fisle διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Herpes zoster backFisleCC BY-SA 3.0 “Herpes zoster chest”, από Fisle διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Herpes zoster chestFisleCC BY-SA 3.0

34 33 “Shingles”, από Doc James διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0ShinglesDoc JamesCC BY-SA 3.0 “Trigeminal herpes with uveitis and keratitis”, από Warfieldian διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0Trigeminal herpes with uveitis and keratitisWarfieldianCC BY 3.0

35  Η νόσος αυτή οφείλεται στον ιό της πολιομυελίτιδας που ανήκει στους εντεροιούς.  Ο ιός μεταδίδεται με άμεση επαφή ή έμμεσα με τις εκκρίσεις του ανθρώπου. Υπάρχουν τρεις αντιγονικοί τύποι ιού (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ), και δεν εμφανίζουν μεταξύ τους διασταυρούμενη ανοσία.  Εισέρχεται από το στόμα και πολλαπλασιάζεται στο στοματοφάρυγγα ή στο έντερο, από εκεί δημιουργείται ιαιμία και αποβολή του ιού στα κόπρανα. 34

36  Στις εύκρατες χώρες εμφανίζονται επιδημίες το θέρος.  Ωστόσο δεν αναφέρονται επιδημίες κατά τους χειμερινούς μήνες.  Σήμερα, η επιδημιολογία έχει αλλάξει, τα περισσότερα κρούσματα είναι σε παιδιά και νεογνά πτωχότερων τάξεων σε τροπικές χώρες.  Σε τροπικές χώρες, ο ιός μπορεί να βρίσκεται σε οχετούς όλη την διάρκεια του έτους. 35

37  Ο ιός πολλαπλασιάζεται στα νευρικά κύτταρα των κινητικών νεύρων, των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού αλλά και των κέντρων του υποθαλάμου, θαλάμου, παρεγκεφαλιδικών και προμηκικών πυρήνων.  Έτσι τα νευρικά κύτταρα εμφανίζουν ποικιλίες βλαβών και οι μύες δευτερογενώς εκφυλίζονται. 36

38  Η νόσος έχει μια μακροχρόνια ιστορία, και υπήρχε από τα πολύ αρχαία χρόνια, όπως φαίνεται και από τους Αιγυπτιακούς παπύρους αλλά και τις τοιχογραφίες των Φαραώ που μερικοί εμφανίζονται με χαρακτηριστικά κατάλοιπα της νόσου.  Ο εμβολιασμός όμως κατάφερε τουλάχιστον σε περιοχές όπου εφαρμόζεται να εξαλείψει τις προσβολές από πολυομυελίτιδα. 37

39 Η νόσος χαρακτηρίζεται από παραλύσεις λόγω νεκρώσεων των πυρήνων των κινητικών νεύρων που προκαλούνται από τον ιό. Η νόσος μπορεί να λάβει διάφορες ωστόσο μορφές, όπως: 1. Λοίμωξη χωρίς συμπτώματα. 2. Εκτρωτική μορφή με μη ειδικά συμπτώματα (όπως πυρετό, κεφαλαλγία, έμετο και κυνάγχη). Είναι η συχνότερη μορφή. 3. Μη παραλυτική μορφή όπου υπάρχουν επιπλέον και μηνιγγικά φαινόμενα. 4. Παραλυτική μορφή που διακρίνεται σε νωτιαία και προμηκική. Εφόσον η νόσος πάρει την κλασσική της μορφή την παραλυτική, η προμηκική είναι και η βαρύτερη προσβολή. 38

40 Εμβόλιο τύπου Sabin-OPV (εξασθενημένος ζωντανός ιός). Το Sabin έχει δύο είδη, μονοδύναμο και τριδύναμο. Εμβόλιο τύπου Salk-IPV (αδρανοποιημένος ιός με φορμόλη). Στην χώρα μας εφαρμόζεται από το 1960, ομαδικός εμβολιασμός με το τριδύναμο Sabin. 39

41 40 “Polio lores134”, από DO11.10 διαθέσιμο ως κοινό κτήμαPolio lores134DO11.10 “Polio sequelle”, από Salvadorjo διαθέσιμο ως κοινό κτήμαPolio sequelleSalvadorjo

42 41 “Polio physical therapy”, από Tm διαθέσιμο ως κοινό κτήμαPolio physical therapyTm

43 42 “Poumon artificiel”, από Soerfm διαθέσιμο ως κοινό κτήμαPoumon artificielSoerfm

44  Γενικά οι μηνιγγίτιδες, οι εγκεφαλίτιδες και τα αποστήματα του εγκεφάλου αποτελούν τις λοιμώξεις του ΚΝΣ.  Η μηνιγγίτιδα προκύπτει από ερεθισμό (φλεγμονή) των μηνίγγων και είναι ποικίλης αιτιολογίας.  Μπορεί ναι οφείλεται σε πυογόνους κόκκους, σε μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, σε σπειροχαίτες, σε μύκητες και σε ιούς.  Ανεξάρτητα από τον παθογόνο οργανισμό, η κλινική εικόνα είναι κοινή, με κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε φορά.  Μηνιγγίτιδα μπορεί να προκύψει και από διασπορά παρακειμένων ή πιο απομεμακρυσμένων πρωτογενών φλεγμονών. 43

45  Η οξεία μηνιγγίτιδα ανήκει στα επείγοντα θεραπευτικά προβλήματα και δεν είναι συχνή πάθηση.  Αιτιολογικά διακρίνεται σε:  Βακτηριδιακή (βλέπε ναισσέρειες, στρεπτόκοκκοι, αιμόφιλος, σταφυλικός, κ.α).  «Άσηπτη» μηνιγγίτιδα (ιοί, χλαμύδια, μύκητες, νεοπλασίες). 44

46  Συγκεκριμένα οι ιογενείς μηνιγγίτιδες, μπορεί να οφείλονται σε διάφορους ιούς.  Διακρίνουμε ιούς pecorino (πολυομυελίτιδα, ECHO, Coxsackie), ιούς Arbor, ιούς παρωτίτιδας, ιλαράς, ανεμευλογίας και έρπητα απλού ή ζωστήρα.  Ξεχωριστή οντότητα είναι η λεγόμενη λεμφοκυτταρική χοριοειδίτιδα που οφείλεται σε ιό arenavirus των ποντικιών.  Η κλινική πορεία και πρόγνωση των ιογενών μηνιγγίτιδων είναι συχνά ήπια και καλοήθης. 45

47 Σε κάθε όμως ένδειξη μηνιγγίτιδας καλείται άμεσα να γίνει η αιτιολογική διερεύνηση με:  λεπτομερές ιστορικό,  οσφυονωτιαία παρακέντηση, και να εφαρμοσθεί η κατάλληλη αγωγή. 46

48  Καλοήθης οξεία νόσος που οφείλεται στον ιό Epstein-Barr (έρπητος που επίσης προκαλεί και το λέμφωμα Burkitt).  Χαρακτηρίζεται από πυρετό, κεφαλαλγία, κυνάγχη, εξάνθημα, διόγκωση των οπισθίων τραχηλικών λεμφαδένων, διόγκωση του σπληνός και στο 1/3 των περιπτώσεων ανακτορική ηπατίτιδα.  Η λοιμώδης μονοπυρήνωση έχει χρόνο επώασης 5-10 ημέρες και μεταδίδεται με την άμεση επαφή προς το σάλιο (kissing disease).  Προσβάλλει συνήθως νέα άτομα (πχ φοιτητές) και εμφανίζεται άλλοτε σποραδικά, άλλοτε σε επιδημική μορφή. 47

49  Υπάρχει κυνάγχη και εξάνθημα που μοιάζει με εκείνο της ερυθράς.  Συνυπάρχει και διόγκωση των λεμφαδένων και ηπατίτιδα (με αύξηση των τρανσαμινασών).  Ο σπλήνας είναι διογκωμένος και δεν πρέπει να πιέζεται έντονα διότι υπάρχει κίνδυνος ρήξεως.  Σε σπάνιες περιπτώσεις η νόσος προκαλεί μυοκαρδίτιδα (και ευρήματα στο ΗΚΓ) καθώς και σύνδρομο Guillaim-Barre με προσβολή του νευρικού συστήματος). 48

50 1. Κυνάγχη από διάφορα μικρόβια. 2. Διφθερίτιδα. 3. Λοιμώδη ηπατίτιδα. 4. Φυματιώδη λεμφαδενίτιδα. 5. Ακοκκιοκυτταραιμία. 6. Λευχαιμία. 7. Βρουκέλλωση, ερυθρά αλλά και τοξοπλάσμωση. 49

51  Η διάγνωση της νόσου βασίζεται στην χαρακτηριστική κλινική και αιματολογική εικόνα και επιβεβαιώνεται με τα ειδικά τεστ τα οποία ανιχνεύουν ετερόφιλα αντισώματα (IgM) που συγκολλούν τα ερυθροκύτταρα προβάτων (θετική Paul-Bunnell αντίδραση). Η εξέταση Mono test είναι μια ευαίσθητη και εύκολη δοκιμασία ανίχνευσης ετερόφιλων αντισωμάτων αλλά συνήθως θετικοποιείται στην λοιμώδη μονοπυρήνωση μέσα σε 4 εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. Κατά την οξεία νόσηση, παρατηρείται αύξηση αρχικά και μετά πτώση των IgM αντισωμάτων εναντίον του ιϊκού αντιγόνο της κάψας (VCA) που ακολουθούνται από μια αύξηση των IgG αντισωμάτων εναντίον του ιϊκού αντιγόνο της κάψας, η οποία επιμένει δια βίου. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα για τα τεστ VDRL ή RPR (για σύφιλη) εμφανίζονται στο 10% των περιπτώσεων  Ενδιαφέρον είναι ότι σε 10% των περιπτώσεων, η αντίδραση VDRL είναι ψευδώς θετική. 50

52  Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία, ωστόσο εφαρμόζονται γενικά μέτρα, μια και νόσος διαρκεί αρκετό χρονικό διάστημα.  Ωστόσο η πρόγνωση είναι καλή.  Η νόσος οδηγεί σε αιτίαση. 51

53 52 “Amoxycillin rash in infectious mononucleosis”, από Rainbow Katie διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Amoxycillin rash in infectious mononucleosis Rainbow KatieCC BY-SA 3.0 “Amoxycillin rash in infectious mononucleosis on back of hand”, από Rainbow Katie διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Amoxycillin rash in infectious mononucleosis on back of handRainbow KatieCC BY-SA 3.0

54 53 “Lymphadanopathy”, από Doc James διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0LymphadanopathyDoc JamesCC BY-SA 3.0

55 54 “Mononucleosis1”, από Welleschik διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Mononucleosis1WelleschikCC BY-SA 3.0 “Mononucleosis1”, από Doc James διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Mononucleosis1Doc JamesCC BY-SA 3.0

56 O human immunodeficiency virus (HIV-1, οικογένεια ρετροϊών) μεταδίδεται με την χωρίς προφυλάξεις ερωτική επαφή, με μολυσμένα παράγωγα αίματος ή με τρύπημα βελόνας. Δεν μεταδίδεται με τον αέρα, με τα έντομα ή την καθημερινή επαφή. Παγκοσμίως υπάρχουν πάνω από 25 εκατομμύρια προσβεβλημένοι (το 1999 διαπιστώθηκε ότι υπάρχουν 2,6 εκατομμύρια θάνατοι από AIDS από την έναρξη της επιδημίας, 16,3 εκατομμύρια κατά τις εκτιμήσεις της WHO). Λόγω της ιδιαίτερης παθογένειας στην πορεία της λοίμωξης επέρχεται σχεδόν πλήρης καταστροφή του ανοσοποιητικού συστήματος του ξενιστή. Για την ώρα δεν υπάρχει τρόπος πρόληψης της λοίμωξης ή της νόσησης. 55

57 56 “HIV Virion-el”, από Badseed διαθέσιμο με άδεια CC BY 2.5HIV Virion-elBadseedCC BY 2.5

58 57 “HIV-replication-cycle”, από Splette διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0HIV-replication-cycleSpletteCC BY-SA 3.0

59 58 “Cycle VPR”, από JosianeCaplette διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0Cycle VPRJosianeCapletteCC BY 3.0

60  Κατηγορία (Στάδιο) Α  Οξεία (πρωτοπαθής) λοίμωξη HIV,  Σύνδρομο λεμφαδενοπάθειας (LAS) και  Ασυμπτωματική λοίμωξη από HIV. 59

61 1. Οξεία λοίμωξη HIV Έως το 30% των προσβεβλημένων ατόμων, επώαση λίγες ημέρες μέχρι μερικές εβδομάδες. Συνήθως είναι ένα μη ειδικό σύνδρομο, συχνά σαν λοιμώδης μονοπυρήνωση με τυπικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Σπάνια όμως μπορεί να εμφανισθεί μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα ή ριζίτιδα. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι συνήθως φυσιολογικά, σπανιότερα μπορεί να υπάρχει μια πτώση των CD4+ κυττάρων, τα δε αντισώματα HIV είναι σπάνια θετικά, ωστόσο είναι συχνή η άμεση ανίχνευση του ιού. Ορομετατροπή γίνεται περίπου 1-6 μήνες μετά την οξεία νόσο. 60

62 2. Σύνδρομο λεμφαδενοπάθειας (LAS ή PGL (persistent generalized lymphadenopathy) με διόγκωση των λεμφαδένων >2cm σε τουλάχιστον 2 μη βουβωνικές θέσεις. Συνυπάρχουν συχνά και συστηματικά συμπτώματα όπως (πυρετός, απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις). 3. Ασυμπτωματική λοίμωξη από HIV εννοείται ότι δεν υποπίπτει στην αντίληψη ούτε ασθενούς ούτε ιατρού. 61

63 Κατηγορία (Στάδιο) Β 1. Λοιμώξεις από ευκαιριακά παθογόνα, χωρίς όμως σύνδρομα διαγνωστικά του AIDS ή επιπλοκές σχετιζόμενες άμεσα με τον HIV. 2. Σύνδρομο άμεσα σχετιζόμενο με τον ιό HIV Περιλαμβάνουν βλάβες οργάνων από τον ιό HIV πχ ΚΝΣ, περιφερικό ΝΑ (εγκεφαλοπάθεια, μηνιγγίτιδα, ριζίτιδα, πολυνευροπάθεια, πολλαπλή μονονευρίτιδα) και Γαστρεντερικό σύστημα (εντεροπάθεια). Άμεσα σχετιζόμενες με τον HIV είναι επίσης η μικροαγγειοπάθεια (MAP) αμφιβληστροειδούς και επιπεφυκότων, η ξηροδερμία και το σύνδρομο Sicca στους βλεννογόνους(ξηροστομία και ξηροφθαλμία), σπάνια δε HIV-μυοπάθεια. Κυρίως στα παιδιά ενίοτε παρατηρείται και μυοκαρδιοπάθεια 62

64 Κατηγορία (Στάδιο) C (νοσήματα που ορίζουν το AIDS)  Κατά κανόνα έκδηλο ανοσολογικό έλλειμμα.  Τα συχνότερα σύνδρομα είναι πνευμονία από Pneumocystis carinii, οισοφαγίτιδα από Candida albicans, εγκεφαλική τοξοπλάσμωση, ΤΒ (φυματίωση πνευμονική ή εξωπνευμονική) και λοιμώξεις από διάφορα άτυπα μυκοβακτηρίδια, όπως το μυκοβακτηρίδιο Avium intracellulare, σάρκωμα Kaposi και υποτροπιάζουσες βακτηριδιακές πνευμονίες. 63

65  Βακτηριδιακές – ΤΒ όλες τις μορφές (πνευμονική, εξωπνευμονική, διάχυτη), άτυπες μυκοβακτηριδώσεις και διάχυτες μορφές, υποτροπιάζουσες βακτηριδιακές πνευμονίες, υποτροπιάζουσες βακτηριαιμίες από σαλμονέλλα.  Ιογενείς – Λοίμωξη από κυταρομεγαλοιό – (CMV, με διάχυτα συμπτώματα από τον αμφιβληστροειδή, το ΚΝΣ και το γαστρεντερικό), εξελκωμένο απλό έρπητα, προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια. 64

66  Πρωτοζωικές Πνευμονία από Pneumocystis carinii, εγκεφαλίτιδα από τοξοπλάσμωση, γαστρεντερική κρυπτοσποριδίωση, ισοσποριδίωση.  Μυκητιασικές – Καντιντίαση (οισοφαγική και τραχειοβρογχική) κρυπτoκόκκωση και ιστοπλάσμωση (διάχυτη, εξωπνευμονική, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα), κοκκιδιομύκωση (διάχυτη, εξωπνευμονική).  Επίσης ευκαιριακοί όγκοι όπως σάρκωμα Kaposi, όλοι οι τύποι, λεμφώματα (Non Hodgkin’s Lymphoma) (υψηλής κακοήθειας Β-κυττάρων που σχετίζεται με τον EBV), καρκίνωμα πρωκτού και τραχήλου. 65

67 Στο AIDS τα κρούσματα δηλώνονται ανωνύμως. Επίσης πριν την διενέργεια ελέγχου για HIV πρέπει να υπάρχει η συγκατάθεση του ασθενούς. 66

68 1. Αντισώματα Ανιχνεύονται κατά κανόνα 1-3 μήνες μετά την μόλυνση, σπάνια μετά από 6-12 μήνες. o Δοκιμασία διαλογής αντι-HIV με ELISA. Η μέθοδος αυτή έχει πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (είναι σπάνια ψευδώς θετική) o Δοκιμασία επιβεβαίωσης αντι-HIV με Western-blot. Γίνεται απομόνωση ειδικών HIV πρωτεϊνών και σήμανση μεμονωμένων αντισωμάτων. Η εξέταση αυτή έχει υψηλή ειδικότητα, αλλά είναι απαιτητικότερη και ακριβότερη από την ELISA ως εξέταση. 67

69 2.Άμεση ανίχνευση του HIV Ενδείκνυται στην πρώιμη φάση της νόσου αλλά και σε προχωρημένα στάδια για παρακολούθηση. Αντιγόνο p24 – πρωτεΐνη κάψας του ιού HIV, ανιχνεύεται με ELISA. Η ευαισθησία αυξάνεται αν προηγηθεί διαχωρισμός των ανοσοσυμπλεγμάτων του ορού που περιέχουν το αντιγόνο p24. Καλλιέργεια του ιού. Είναι πολύ απαιτητική και ακριβή και γίνεται συνήθως μόνο για ερευνητικούς σκοπούς. Ιικό φορτίο HIV (viral load) με PCR ή άλλη μέθοδο αντιγραφής. Αυτή η μέθοδος έχει υψηλή ευαισθησία. Είναι ο πιο σύγχρονος και καλός δείκτης για παρακολούθηση, και για διάγνωση επί ασαφών ορολογικών ευρημάτων καθώς και για παιδιά. 68

70 Ορθολογική διαγνωστική σε HIV θετικούς ασθενείς Εκτός από την φυσική εξέταση ενδείκνυται ένα τυποποιημένο screening για τις ευκαιριακές λοιμώξεις που δυνατόν να υπάρχουν στους θετικούς ασθενείς. Αυτό ρυθμίζεται ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα καθώς και την υπάρχουσα έκταση του ανοσολογικού ελλείμματος. 69

71  Αρχικές εξετάσεις, γενική αίματος, ηπατικές και νεφρικές τιμές, ηλεκτρολύτες και λεύκωμα, ηλεκτροφόρηση, ανοσοσφαιρίνες, CRP, τυποποίηση των λεμφοκυττάρων (βοηθητικά κύτταρα), οροδιαγνωστική για ηπατίτιδα, σύφιλη και τοξοπλάσμωση, καθώς και CMV, αντιγονικότητα κρυπτοκόκκου στον ορό, HIV- RNA (PCR). 70

72  Σε ήπιο ανοσολογικό έλλειμμα (κάθε 6 μήνες) και σε μέτριο ανοσολογικό έλλειμμα (κάθε 2-4 μήνες) επαναλαμβάνουμε την γενική αίματος, ηπατικές και νεφρικές τιμές, λεύκωμα, ηλεκτροφόρηση, ανοσοσφαιρίνες, CRP, τυποποίηση των λεμφοκυττάρων (βοηθητικά κύτταρα), HIV-RNA (PCR).  Σε βαρύ ανοσολογικό έλλειμμα, μηνιαίες εξετάσεις,  Αν δε το κλάσμα CD4+ <100μl, τότε κάνουμε και αιμοκαλλιέργειες για μυκοβακτηρίδια, CMV-PCR, CMV- pp65Ag, αντιγονικότητα κρυπτοκόκκου, HIV ιαιμία κάθε 3-6 μήνες. 71

73  Στην πρώτη επίσκεψη κάνουμε πολυδοκιμασία κυτταρικής ανοσίας (multitest CMI-cell mediated immunity, δοκιμασία νυγμών επανέκθεσης σε αντιγόνα), φυματινοαντίδραση Mantoux, ΗΚΓ, αέρια αίματος, υπερηχογράφημα κοιλίας, ακτινογραφία θώρακος, ενδεχομένως CT-MRI εγκεφάλου, οπωσδήποτε βυθοσκόπηση, γυναικολογική εξέταση και τραχηλικό επίχρισμα (HPV). 72

74  Έλεγχος και παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς με AIDS που βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο  Ο πιο σημαντικός και ο πιο αντιπροσωπευτικός δείκτης είναι το ιικό φορτίο, και οι λεμφοκυτταρικοί υποπληθυσμοί (CD4 και CD8 λεμφοκύτταρα, ο λόγος CD4/CD8, και ενδεχόμενα ενεργοποιημένα Τ- λεμφοκύτταρα).  Σκοπός είναι η αξιολόγηση του ανοσολογικού ελλείμματος και της ενεργητικότητας του ανοσολογικού συστήματος του ασθενούς. 73

75 Ενδεικτικά Φυσιολογικοί δείκτες CD4+Tλεμφοκύτταρα >800/μl Λόγος CD4+/CD8+ >1 Ήπιο ανοσολογικό έλλειμμα CD4+Tλεμφοκύτταρα 500- 800/μl Λόγος CD4+/CD8+ 0.5-1 74 Μέτριο ανοσολογικό έλλειμμα CD4+Tλεμφοκύτταρα 200- 500/μl Λόγος CD4+/CD8+ 0.1-0.5 Σοβαρό (βαρύ) ανοσολογικό έλλειμμα CD4+Tλεμφοκύτταρα <200/μl Λόγος CD4+/CD8+ <0.1

76  Το πότε ακριβώς θα πρέπει να αρχίσει η θεραπεία στο AIDS παραμένει και σήμερα ακόμη διφορούμενο.  Σίγουρα σαφής ένδειξη έναρξης αγωγής αποτελούν, συμπτώματα, βαρύ ή επιδεινούμενο ανοσολογικό έλλειμμα και οι ασθενείς με πλήρη εκδήλωση AIDS (full blown).  Η πρώιμη έναρξη της θεραπείας παραμένει αμφιλεγόμενη, λόγω της ανάπτυξης αντοχής και απώλειας εναλλακτικών λύσεων σε επιδείνωση της νόσου. 75

77 76 “Symptoms of AIDS-el”, από Badseed διαθέσιμο ως κοινό κτήμαSymptoms of AIDS-elBadseed

78 77 radpod.org

79 78 “Norwegian Scabies in Homeless AIDS Patient”, από File Upload Bot (Magnus Manske) διαθέσιμο ως κοινό κτήμαNorwegian Scabies in Homeless AIDS PatientFile Upload Bot (Magnus Manske)

80 79 “Kaposi’s sarcoma intraoral AIDS 072 lores”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμαKaposi’s sarcoma intraoral AIDS 072 loresPatho

81 Χρησιμοποιούμενα φάρμακα Αναστολείς αντίστροφης μεταγραφάσης (RT reverse transcriptase), νουκλεινικά ανάλογα (NRTI) που αναστέλλουν την αναπαραγωγή του ιού HIV μέσω αναστολής της RT (ψευδονουκλεοτίδιο). Στην θεραπεία τέτοιου τύπου γίνονται πάντοτε συνδυασμοί, αντένδειξη δε αποτελεί η πολύ βαριά καταστολή του μυελού. 80

82  Έχουν χρησιμοποιηθεί:  AZT – ζιδοβουδίνη.  DDI – διδανοσίνη.  DDC – ζαλσιταμπίνη.  D4T – σταβουδίνη.  3TC – λαμιβουδίνη.  Υπάρχουν επίσης η αβακαβίρη και η αδεφοβίρη που είναι νεότερες ουσίες και έχουν υψηλή αντιική δράση. 81

83  Έχουν υψηλή αντιική δραστικότητα, ωστόσο παρουσιάζεται γρήγορη ανάπτυξη αντοχής.  Πάντοτε γίνεται επίσης θεραπεία συνδυασμού.  Τέτοια φάρμακα είναι η δελαβιρδίνη, η νεβιραπίνη, η λοβιρίδη, η εφαβιρένζη. 82

84  Είναι νεότερα φάρμακα, δρουν επιδρώντας στην HIV πρωτεάση. In vitro, τα φάρμακα αυτά εμφανίζουν την πιο ισχυρή αντιική δραστηριότητα.  Προκαλούν όμως επαγωγή των ηπατικών ενζύμων, δηλαδή το σύστημα οξειδάσης-κυτοχρώματος P450.  Παράλληλα εμφανίζουν πολλές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με αποτέλεσμα να εμπλέκουν την αγωγή.  Αναφέρονται μερικά όπως σακουιναβίρη, ριτοναβίρη, ινδιναβίρη, νελφιναβίρη και αμρεναβίρη. 83

85  Η θεραπεία περιλαμβάνει κατά προτίμηση τριπλό σχήμα, διότι έχει παρατηρηθεί παράταση της επιβίωσης.  Σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς πχ μπορεί να δοθεί ΑΖΤ και DDI.  Σε βαρύ ανοσολογικό έλλειμα - highly active antiretroviral therapy (HAART) πχ - Μπορεί να περιλαμβάνει και 2 αναστολείς της πρωτεάσης του ιού μαζί με ένα νουκλεινικό ανάλογο.  Παράλληλα οι ασθενείς καλύπτονται για τις ευκαιριακές λοιμώξεις. 84

86 Ακριβώς και επειδή υπάρχουν συνεχείς πρόοδοι σχετικά με την διάγνωση, πορεία αλλά θεραπεία αυτής της νόσου, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται σε ειδικά εξειδικευμένα κέντρα. 85

87 Σε ευκαιριακές λοιμώξεις στο AIDS ενδεικτικά δίνουμε:  Πνευμονία από Pneumonocystis carinii Κοτριμοξαζόλη και εναλλακτικά πενταμιδίνη, κλινδαμυκίνη με πριμακίνη ή και ατοβακουόνη. Επί δε pO2<70mmHg υποχρεωτικά κορτικοστεροειδή.  Τοξοπλάσμωση Πυριμεθαμίνη με σουλφαθιαζίνη για τουλάχιστον 3 εβδομάδες με ταυτόχρονη προφύλαξη του μυελού με φυλικό. Αν υπάρχουν σπασμοί δίνουμε αντιεπιληπτικά όπως φαινυντοΐνη ή καρβαμαζεπίνη. 86

88  Καντιντίαση Συνήθως φλουκοναζόλη και επί αντοχής αμφοτερικίνη Β.  Φυματίωση Αρχικά τριπλό ή τετραπλό σχήμα και μετά 4 μήνες μετάβαση σε διπλό για άλλους 6-10 μήνες, συνεχής παρακολούθηση των ασθενών για συμμόρφωση. 87

89 o Άτυπα μυκοβακτηρίδια Σχεδόν πάντα είναι διάχυτες λοιμώξεις επί πολύ χαμηλής ανοσίας και το συνηθέστερο αίτιο είναι το μυκοβακτηρίδιο Avium intracellulare. Δεν υπάρχει τυποποιημένο σχήμα και συνήθως δίδονται συνδυασμοί (τριπλός, τετραπλός κτλ) από διάφορα φάρμακα όπως ριφαμπικίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, εθαμβουτόλη, κλοφαζιμίνη και πολύ σπάνια αμικασίνη ή κινολόνες. o Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοιό (CMV) Δίδεται φοσκαρνέτη για εκδηλώσεις από το ΚΝΣ και γκανσικλοβίρη (IV) για εκδηλώσεις αμφιβληστροειδίτιδας και εναλλακτικά σιδοφοβίρη. 88

90  Σε ύπαρξη όγκων, τα λεμφώματα είναι σχεδόν πάντα non-Hogdkin’s (NHL) και δίδεται σχήμα, συνήθως πρωτόκολλο CHOP και IFN-α. Αν το NHL είναι εντετοπισμένο γίνεται προσπάθεια χημειοθεραπείας.  Σε σάρκωμα Kaposi αν το στάδιο είναι αρχικό τότε απλά αλλάζουμε την αντιρετροϊική θεραπεία.  Ενδεχομένως αφαίρεση ή ακτινοβόληση με laser.  Αν το σάρκωμα είναι διάχυτο και σπλαχνικό, τότε δίνουμε συνδυασμούς από αδριαμυκίνη, βινκριστίνη, βινβλαστίνη και βλεομυκίνη. 89

91 90

92 Σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις Οι σταφυλόκοκκοι είναι αερόβιοι, θετικοί κατά gram κόκκοι. Περιέχουν έναν αριθμό κυτταρικών αντιγόνων και παράγουν ένζυμα όπως κοαγκουλάση καθώς και τοξίνες όπως εντεροτοξίνες. Η παθογενετικότητα των σταφυλοκόκκων είναι ανάλογη με την ικανότητά τους να παράγουν ένζυμα όπως η κοαγκουλάση. 91

93  Αναγνωρίζουμε 3 παθογενετικά είδη:  Χρυσίζων σταφυλόκκοκκος που είναι θετικός στην κοαγκουλάση.  Σταφυλόκοκκος epidermidis.  σταφυλόκοκκος saprophyticus που είναι και οι δύο αρνητικοί για την κοαγκουλάση. 92

94  Οι σταφυλόκοκκοι είναι μέρος της φυσιολογικής μικροχλωρίδος του δέρματος, του αναπνευστικού, κυρίως του ρινοφάρυγγα, καθώς και του γαστρεντερικού σωλήνος.  Ένα 25% του πληθυσμού είναι διαρκείς φορείς (permanent carriers) του χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου.  Περίπου 20% των λοιμώξεων των ανθρώπων από σταφυλοκόκκους είναι αυτόχθονες.  Συχνότερα η μετάδοση γίνεται με απ’ ευθείας επαφή με ένα μολυσμένο άτομο, αλλά μπορεί να γίνει αερογενώς. 93

95 Αρκετοί προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν εντοπισθεί, όπως: 1. Τραύματα δέρματος και βλεννογόνων (νύξεις, χειρουργικά τραύματα, εγκαύματα, δήγματα εντόμων). 2. Μεταβολικές διαταραχές (διαβήτης, ουραιμία). 3. Μετά από ιογενείς λοιμώξεις. 4. Ανώμαλη λειτουργία των λευκών αιμοσφαιρίων, όπως (syndrome Job, syndrome Chediak- Higashi, θεραπεία με στεροειδή, λευκοπενία μετά από χρήση φαρμάκων). 94

96 5. Ξένα σώματα (κυρίως σταφυλόκοκκος epidermidis), πχ ενδοφλέβιος καθετήρας, καρδιακές και ορθοπεδικές προσθέσεις, τραχειοστομίες. 6. Άλλα πχ αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, κακή διατροφή, κακοήθειες, μεγάλη ηλικία. Οι σταφυλόκοκκοι προκαλούν ένα ευρύ φάσμα παθήσεων. Συχνά εντοπίζονται δημιουργώντας απόστημα, αλλά η μόλυνση μπορεί να επεκταθεί οδηγώντας σε βακτηραιμία ή μεταστατική λοίμωξη. 95

97 Κλινικά σύνδρομα και παθήσεις  Δέρμα – είσοδος – (δοθιήνες, κυτταρίτιδα, μολυσματικό κηρίο).  Πνεύμονες – (πνευμονία, απόστημα πνεύμονος).  Καρδιά – (ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα).  ΚΝΣ – (μηνιγγίτιδα, απόστημα εγκεφάλου).  Οστά και αρθρώσεις – (οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα).  Διάφορα – (παρωτίτιδα, πυομυοσίτιδα, σηψαιμία, εντεροκολίτιδα).  Λόγω τοξίνης (τροφική δηλητηρίαση, SSS syndrome=scalded skin syndrome – σύνδρομο απολέπισης δέρματος, πομφολυγώδες μολυσματικό κηρίο, σταφυλοκοκκική οστρακιά, toxic shock syndrome). 96

98 Ειδικά – Τροφική δηλητηρίαση Προέρχεται από βρώση τροφής που περιέχει ανθεκτικές στην θερμότητα εντεροτοξίνες Α, Β, C, D, E, σε διαφόρους συνδυασμούς. Το 5% των τροφικών δηλητηριάσεων στην Αγγλία οφείλονται στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Συνήθως η μόλυνση προέρχεται από ένα μολυσμένο άτομο. Επίσης κονσερβοποιημένες τροφές (κρέας), καθώς και γάλα και τυρί ευνοούν την ανάπτυξη χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου. 97

99  Η πάθηση εκδηλώνεται 6 ώρες περίπου μετά την βρώση της μολυσμένης τροφής, και όλοι σχεδόν οι συμμετέχοντες θα νοσήσουν. Ενάντια σε άλλες τροφικές δηλητηριάσεις, η δηλητηρίαση από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο χαρακτηρίζεται από επίμονους εμέτους. Πυρετός υπάρχει, αλλά όχι πάντα. Όταν υπάρχει, συνήθως είναι μικρότερος από 38ο C. Μπορεί να υπάρχει κοιλιακό άλγος και διάρροια.  Δεν χρειάζεται ειδική αγωγή καθώς η νόσος διαρκεί 12- 24 ώρες, όμως χρειάζεται υποστηρικτική αγωγή με υγρά και ηλεκτρολύτες. 98

100  Αυτό το κλινικό σύνδρομο είναι πιο θορυβώδες και τυπικά ακολουθεί θεραπεία αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Σε σιγμοειδοσκόπηση μπορούν να φανούν ψευδομεμβράνες. 99

101 Οι σταφυλόκοκκοι αυτοί παράγουν την τοξίνη του τοξικού συνδρόμου. Το TSS συχνά εμφανίζεται σε γυναίκες κάτω των 30 ετών στην διάρκεια περιόδου που χρησιμοποιούν υψηλής απορροφητικότητας πολυακρυλικά ταμπόν. Μπορεί να συμβεί και σε άλλες καταστάσεις πχ διαφράγματα για αντισύλληψη. Παιδιά και άνδρες μπορεί να προσβληθούν. Χαρακτηρίζεται από απότομο πυρετό, διάχυτο ερύθημα (κηλιδώδες), έμετο, διάρροια, έντονη μυαλγία και shock. Οι καλλιέργειες αίματος για σταφυλόκοκκο είναι αρνητικές και στον ορρό βρίσκονται αντισώματα χαμηλού τίτλου ενάντια στην TSST-1. Η θεραπεία είναι υποστηρικτική. Παρ’ ότι το σύνδρομο οφείλεται στην εντεροτοξίνη, δίδονται και αντιβιοτικά. Θνητότητα 10%. 100

102  Οφείλεται σε σταφυλόκοκκους που παράγουν την τοξίνη εξφολιατίνη.  Το συναντάμε σε νεογνά και είναι επώδυνο και κηλιδώδες εξάνθημα που γίνεται πομγφολυγώδες (bullae) και οδηγεί σε γενικευμένη απολέπιση του δέρματος. 101

103  Κάθε τοπική βλάβη, όπως το απόστημα, πρέπει να παροχετεύεται. Κάθε συστηματική λοίμωξη θεραπεύεται με αντιβιοτικά.  Εκείνες οι λοιμώξεις που είναι νοσοκομειακές, συχνά είναι ανθεκτικές στην πενικιλίνη και χρειάζονται θεραπεία με φλουκλοξακιλλίνη συχνά μαζί με φουσιδικό οξύ.  Από τις λοιμώξεις που είναι εξωνοσοκομειακές το 75% είναι ευαίσθητο στην πενικιλίνη, όπου είναι και το φάρμακο επιλογής. Η αυξημένη αντίσταση στα αντιβιοτικά είναι πρόβλημα, έτσι πολλά νοσοκομεία έχουν περιορισμούς στην χρήση ενός και μόνο αντιβιοτικού. 102

104  Ο σταφυλόκοκκος ο ανθεκτικός στην μεθισιλίνη (methicillin resistant staphylococcus aureus – MRSA) ανακαλύφθηκε το 1961. Τέτοια στελέχη παλαιά ήταν μόνον ανθεκτικά στις β-λακτάμες και δεν δημιουργούσαν προβλήματα. Όμως τα MRSA στελέχη που εμφανίστηκαν στην Αυστραλία το 1970, διαδόθηκαν διεθνώς και είναι ανθεκτικά σε πολλά άλλα αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων και των αμινογλυκοσιδών. Τώρα αναφέρονται σαν MARSA (mathicillin – aminonoglycoside – resistant staphylococcus aureus). Παρατηρήθηκαν πολλές διαδεδομένες λοιμώξεις ιδίως σε ιδίως σε βαριά ασθενείς, σε χειρουργικά τραύματα, σε θέσεις φλεβοκαθετήρων. 103

105 Τότε χρειάζεται: 1. Συστηματική και μικροβιολογική παρατήρηση 2. Επαγρύπνηση προς απομόνωση φορέων και μολυσμένων ιδιωτών προς περιορισμό εξάπλωσης της λοίμωξης, 3. Καταπολέμηση της λοίμωξης. 104

106  Οι στρεπτόκοκκοι είναι είτε στρογγυλοί είτε ωοειδείς gram +ve κόκκοι.  Η επιθετικότητά τους οφείλεται σε μια τοιχωματική πρωτεΐνη, την Μ-πρωτεΐνη, καθώς και στην παραγωγή από μερικούς στρεπτόκοκκους υαλουρονιδάση, DNΑάση ή στρεπτοκινάση (πρωτεολυτικά ένζυμα).  Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α (Β αιμολυτικοί) (stept Pyogenes) είναι υπεύθυνοι για το 95% των ανθρώπινων λοιμώξεων, και από αυτές, οι πιο συχνές είναι η φαρυγγίτιδα και η αμυγδαλίτιδα. 105

107 Γενικά νόσοι που προκαλούνται από στρεπτόκοκκους. ΠΥΟΓΕΝΕΙΣ  Δέρμα, κηρίο, πυόδερμα, κυτταρίτιδα.  Φαρυγγικές, φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, περιοδοντικό, περιαμυγδαλικό απόστημα.  Πνευμονικές, πνευμονία, εμπύημα.  Λοιμώξεις (Γυναικείες), επιλόχειος σήψις, ενδομητρίωση, toxic shock like syndrome (TSLS).  Άλλες, οστεομυελίτιδα, βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, περιτονίτιδα, νεκρωτική μυοσίτιδα, λεμφαγγειίτιδα, βακτηραιμία. ΜΗ ΠΥΟΓΕΝΕΙΣ  Ρευματικός πυρετός, σπειραματονεφρίτιδα, οστρακιά. 106

108 Ειδικά η νεκρωτική μυοσίτιδα είναι μια επιθετική και βαθιά λοίμωξη του υποδόριου ιστού η οποία χρειάζεται χειρουργικό καθαρισμό των μολυσμένων ιστών παράλληλα με αντιβιοτικά, διότι μπορεί να συνεχιστεί μια προοδευτική καταστροφή των ιστών, επικίνδυνη για την ανθρώπινη ζωή. Υπάρχουν και στρεπτόκοκκοι Β-ομάδας, συχνά προκαλούν νεογνική σήψη και μηνιγγίτιδα. Επίσης ομάδα C, F, G που συχνά προκαλούν φαρυγγίτιδα, καθώς και D ομάδα που προκαλεί ενδοκαρδίτιδα και σηψαιμία. [Τα ¾ όλων των στρεπτοκοκκικών ενδοκαρδίτιδων οφείλονται είτε σε α- αιμολυτικό (που συχνά βρίσκεται στο στόμα όπως streptococcus viridans, sanguis, mitior) ή σε streptococcus mutans που δεν είναι αιμολυτικός]. Ο streptococcus pneumoniae είναι το πιο συχνό αίτιο πνευμονίας. 107

109  Επισυμβαίνει σε άτομα όταν ο λοιμογόνος παράγων (συνήθως κάποιος στρεπτόκοκκος της ομάδας Α προκαλεί/παράγει ερυθρογενή τοξίνη και το άτομο δεν διαθέτει αντισώματα προς ουδετεροποίηση αυτής της τοξίνης.  Σε πολλά κράτη η οστρακιά είναι νόσος notifiable (ανακοινώσιμη) στην υγειονομική υπηρεσία. 108

110  Η νόσος είναι συχνά ήπια. Κυρίως εμφανίζεται σε παιδιά. Περίοδος επωάσεως είναι 2-4 ημέρες μετά από μια στρεπτοκοκκική λοίμωξη του στόματος ή του φάρυγγος. Υπάρχει πυρετός, ρίγη, λεμφαδενίτιδα, πονοκέφαλος και έμετοι.  Το εξάνθημα εμφανίζεται την δεύτερη μέρα. Αρχικά φαίνεται στο λαιμό, γίνεται στικτοειδές, γενικό, ερυθηματώδες και λευκαίνει στην πίεση. Διαρκεί 5 μέρες και ακολουθείται από αποφολίδωση του δέρματος. 109

111  Το πρόσωπο είναι “flushed” (ξαναμμένο) και υπάρχει ταυτόχρονα και περιστοματική ωχρότητα. Αρχικά, στην νόσο, η γλώσσα φαίνεται να έχει ένα λευκό στρώμα, από όπου σιγά- σιγά εμφανίζονται ερυθρές θηλές (strawberry tongue, γλώσσα δίκην φράουλας). Μετά το λευκό στρώμα της γλώσσας αποπίπτει αφήνοντας μια έντονη κόκκινη γλώσσα (raspberry tongue, γλώσσα δίκην μούρου).  Το άτομο είναι μεταδοτικό για 10-21 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος, εκτός αν δοθεί πενικιλίνη.  Η οστρακιά μπορεί να επιπλακεί με την δημιουργία περιαμυγδαλικού αποστήματος ή οπισθοφαρυγγικού αποστήματος ή μέσης ωτίτιδας. 110

112  Στηρίζεται:  Στα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά,  Σε καλλιέργειες του φάρυγγος, όπου οι οργανισμοί αφθονούν,  Πιο γρήγορα φαίνεται στα επιχρίσματα ή σε έλεγχο αιμοσυγκόλησης,  Επίσης αυξημένα επίπεδα αντιστρεπτολυσίνης Ο, καθώς και DNAase που είναι ενδεικτικά στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. 111

113  Γενικά στις στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, η θεραπεία επιβάλλεται ώστε να προλάβει επιπλοκές των στρεπτοκόκκων.  Θεραπεία εκλογής είναι η πενικιλίνη, που μπορεί να δοθεί σαν φαινοξυμεθυλπενικιλίνη (125 mg επί 4 φορές την ημέρα επί 10 μέρες) ή ως ΙΜ ένεση βενζανθικής πενικιλίνης (916 mg).  Οι αλλεργικοί στην πενικιλίνη μπορούν να θεραπευθούν με ερυθρομυκίνη (250 mg επί 4 φορές ημερησίως επί 10 ημέρες). 112

114  Είναι οξεία και προοδευτικά γρήγορα εκτεταμένη λοίμωξη του δέρματος, σχεδόν πάντοτε οφείλεται σε ομάδα Α στρεπτοκόκκων.  Συχνότερα συμβαίνει στους πολύ νέους, στους πολύ γέρους, στους ασθενείς και στους ανοσοκατασταλμένους.  Η έναρξη είναι γρήγορη, πυρετός, πονοκέφαλος και έμετοι συχνά.  Οι ερυθηματώδεις βλάβες του δέρματος είναι συνήθως στο πρόσωπο, μεταβάλλονται και μεγενθύνονται γρήγορα με επηρμένα τα γύρω – γύρω όριά τους. Μέσα στην βλάβη εμφανίζονται κηλίδες, φυσαλίδες και πομφοί, οι οποίοι πέφτοντας αφήνουν crusts. Συχνά υπάρχει τοπική λεμφαδενοπάθεια. Υπάρχει βακτηριαιμία και συνδυάζεται με υψηλή θνητότητα.  Χρειάζεται θεραπεία με πενικιλίνη. 113

115  Ο ρευματικός πυρετός είναι φλεγμονώδης νόσος που συχνά συμβαίνει σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες (5-15 ετών) λόγω λοίμωξης από την ομάδα των Α στρεπτόκοκκων.  Προσβάλλει την καρδιά, το δέρμα, τις αρθρώσεις και το ΚΝΣ.  Είναι συχνός στην Μέση και Άπω Ανατολή, την ανατολική Ευρώπη, και την Νότιο Αμερική. Είναι σπάνιος στην βορειοδυτική Ευρώπη και στην Βόρειο Αμερική.  Γενικά η ελάττωση των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων από το 1920 μέχρι σήμερα είναι σημαντική. 114

116  Η φαρυγγική λοίμωξη από Α στρεπτόκοκκο μπορεί να ακολουθηθεί από ρευματικό πυρετό.  Θεωρείται ότι είναι αυτοάνοση αντίδραση στον στρεπτόκοκκο. Δεν οφείλεται σε απ’ ευθείας λοίμωξη της καρδιάς, ούτε σε παραγωγή τοξίνης.  Όλες οι 3 στοιβάδες της καρδιάς προσβάλλονται. 115

117  Η χαρακτηριστική βλάβη της ρευματικής καρδίτιδας είναι το οζίδιο του Aschoff το οποίο είναι κοκκιωματώδης βλάβη με μια νεκρωτική περιοχή και επισυμβαίνει στο μυοκάρδιο, ιδίως στο υπενδοκάρδιο της αριστεράς κοιλίας. Μπορεί να σχηματισθούν μικρές εκβλαστήσεις στο ενδοκάρδιο, ιδίως στις βαλβίδες της καρδιάς. Αυτό οδηγεί σε ένα βαθμό ανεπάρκειας της βαλβίδας. Συνυπάρχει βαθμός οξείας περικαρδίτιδας.  Η νόσος όταν προσβάλλει τις αρθριτικές μεμβράνες δημιουργεί οξεία φλεγμονή και υποδόρια οζίδια που είναι και αυτά κοκκιώματα. 116

118  Η νόσος εμφανίζεται οξέως με πυρετό, κακουχία, ανορεξία και αρθριτικούς πόνους. Τα κλινικά χαρακτηριστικά εξαρτώνται από τα όργανα που προσβάλλονται.  Η διάγνωση στηρίζεται σε 2 ή περισσότερα μείζονα κριτήρια ή σε 1 μείζον και 2 ή περισσότερα ελάσσονα. 117

119 Αυτά είναι τα κριτήρια κατά Duckett Jones και είναι: Μείζονα 1. Καρδίτιδα, 2. Πολυαρθρίτιδα, 3. Χορεία, 4. Ερύθημα marginatum, 5. Υποδόρια οζίδια. 118 Ελάσσονα 1.Πυρετός., 2.Αρθραλγία, 3.Προηγούμενος ρευματικός πυρετός, 4.Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης/C- αντιδρώσας πρωτεΐνης, 5.Λευκοκυττάρωση, 6.Αύξηση του PR στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.

120 Η καρδίτιδα στον ρευματικό πυρετό εμφανίζεται ως: Νέο ή διαφορετικό φύσημα. Μεγαλοκαρδία ή καρδιακή ανεπάρκεια. Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις περικαρδίτιδας ή μυοκαρδίτιδας Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις κολποκοιλιακού αποκλεισμού πρώτου βαθμού. Καρδιακές αρρυθμίες. Διαστολικό φύσημα της μιτροειδούς λόγω προσβολής της βαλβίδας. Συνήθως προσβάλλεται η μιτροειδής βαλβίδα (50% των βαλβιδοπαθειών), αλλά συχνή είναι επίσης η ταυτόχρονη προσβολή της μιτροειδούς και της αορτικής (40% των περιπτώσεων). 119

121  Πυρετό και υπερβολικά έντονη ταχυκαρδία.  Αρθρίτιδα, η αρθρίτιδα του ρευματικού πυρετού είναι κλασσική μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα και προσβάλλει μεγάλες αρθρώσεις, όπως γόνατα, αγκώνες, ποδοκνημικές και καρπούς. Οι αρθρώσεις είναι διογκωμένες, ερυθρές και ευαίσθητες. Καθώς η προσβολή μιας άρθρωσης παρέρχεται, μια άλλη άρθρωση επηρεάζεται. Μόλις όμως ο ρευματικός πυρετός υποχωρήσει πλήρως, η φλεγμονή των αρθρώσεων υποχωρεί τελείως και οι αρθρώσεις επανέρχονται στην φυσιολογική τους κατάσταση. 120

122  Χορεία του Sydenham (St Vitus Dance) είναι προσβολή του ΚΝΣ, η οποία εμφανίζεται αργά στην πορεία μιας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Οι ασθενείς φαίνονται σαν ασταθείς και εμφανίζουν σπασμωδικές αθέλητες κινήσεις. Συχνά προσβάλλεται και ο λόγος.  Από το δέρμα εμφανίζεται το ερύθημα marginatum που είναι ένα παροδικό ροζ εξάνθημα με επαρμένα χείλη (20% των περιπτώσεων). Εμφανίζεται συνήθως στον κορμό και στα άκρα και οι βλάβες συνενώνονται σε δακτυλιοειδείς σχηματισμούς. Άλλες βλάβες του δέρματος περιλαμβάνουν τα υποδόρια οζίδια τα οποία είναι ανώδυνα και σκληρά οζίδια μεγέθους μπιζελιού, συνήθως κάτω από το δέρμα, αλλά μπορεί να τα βρούμε και πάνω από τους τένοντες, αρθρώσεις και τα οστά. 121

123 Διάγνωση ρευματικού πυρετού, γίνεται με:  Επιχρίσματα του φάρυγγος καλλιεργούνται για Α στρεπτόκοκκο.  Ορροαντιδράσεις, όπως έλεγχος του τίτλου αντιστρεπτολυσίνης και του τίτλου της στρεπτοκινάσης στο αίμα.  Μη ειδικοί δείκτες όπως η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών και η αύξηση της C αντιδρώσης πρωτεΐνης. 122

124  Οι ασθενείς με πυρετό, ενεργό αρθρίτιδα και ενεργό καρδίτιδα παραμένουν κλινήρεις. Μόνον όταν υποχωρήσουν όλα τα ενεργά συμπτώματα θα πρέπει να κινητοποιηθούν. Κάθε πιθανή υπολειπομένη στρεπτοκοκκική λοίμωξη καταπολεμείται με μια μόνη ενδομυϊκή ένεση βενζανθικής πενικιλίνης 916 mg ή από του στόματος φαινοξυμεθυλπενικιλίνη 250 mg 4 φορές ημερησίως για μια εβδομάδα. Αυτή η θεραπεία δίδεται ακόμη και αν τα επιχρίσματα του φάρυγγος είναι αρνητικά για τον στρεπτόκοκκο. 123

125  Εάν υπάρχει καρδίτιδα, δίδονται συστηματικά στεροειδή. Δίδεται πρεδνιζολόνη 60-120 mg σε 4 διαιρεμένες δόσεις ημερησίως μέχρι να υποχωρήσουν όλα τα κλινικά συμπτώματα και η ΤΚΕ να επανέλθει στο φυσιολογικό. Μετά τα στεροειδή αποσύρονται σιγά- σιγά σε διάστημα 2-4 εβδομάδων. Όταν οι ασθενείς είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη, χρησιμοποιείται σουλφοναμίδη.  Πάνω από το 50% εκείνων που πέρασαν ρευματικό πυρετό με καρδίτιδα θα εμφανίσουν 10-20 χρόνια αργότερα ρευματική βαλβιδοπάθεια που κύρια προσβάλλει την μιτροειδή και την αορτική βαλβίδα. 124

126 125

127  Οι ναισσέρειες είναι αρνητικοί διπλόκοκκοι.  Η ναισσέρεια της γονόρροιας και η ναισσέρεια της μηνιγγίτιδας είναι τα μόνα συχνά παθογόνα μικρόβια της ομάδας αυτής στους ανθρώπους.  Σε πολλά κράτη, τα νοσήματα αυτής της ομάδας είναι ανακοινώσιμα στις υγιειονομικές υπηρεσίες. 126

128  Οι μηνιγγιδόκοκκοι βρίσκονται παντού. Παρ’ όλα αυτά η ομάδα Α συχνά απαντάται στην Αφρική και η ομάδα Β στην Ευρώπη και την Αμερική. Υπάρχουν και ομάδες C, Y, και W135 των οποίων η συχνότητα αυξάνεται διεθνώς σήμερα.  Η ομάδα Α είναι υπεύθυνη για τις επιδημίες μηνιγγίτιδας και οι ομάδες Β και C για σποραδικά μόνον κρούσματα. 127

129  Η επιθετικότητα των στελεχών οφείλεται στο πολυσακχαριδικό περίβλημα των μικροβίων αυτών που ανθίστανται στην φαγοκυττάρωση καθώς και στο σύμπλοκο της λιποσακχαριδικής ενδοτοξίνης όπου οφείλεται η κλινική τους τοξικότητα. Η μετάδοση γίνεται με σταγονίδια ή με απ’ ευθείας επαφή. Μόνο οι άνθρωποι προσβάλλονται. Μετά την προσβολή, η ναισσέρεια της μηνιγγίτιδας αποκεί τον ρινοφάρυγγα, πιθανώς λόγω της υγρασίας, της αυξημένης τάσεως διοξειδίου του άνθρακος καθώς και ειδικών υποδοχέων σε ουσίες του ρινοφάρυγγα όπου τα μικρόβια προσκολλώνται. Η νόσηση φαίνεται ότι οφείλεται αποκλειστικά στο ποσό των αντισωμάτων του ξενιστή ενάντια στην ναισσέρεια. 128

130 4 κλινικά σύνδρομα αναγνωρίζονται που οφείλονται στους μηνιγγιδόκοκκους. 1. Μηνιγγιδικοκκαιμία – Μπορεί να υπάρξει αυτόνομη ή σε συνδυασμό με την μηνιγγίτιδα. Χαρακτηρίζεται από κεφαλαλγία, πυρετό, κακουχία και μυαλγία. Ο ασθενής φαίνεται τοξικός και έχει ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Υπάρχουν από αρχής της νόσου εξανθήματα ή και πετέχειες του δέρματος που μπορεί να προσβάλλουν και τον επιπεφυκότα του οφθαλμού. 129

131 2. Κεραυνοβόλος μηνιγγίτιδα – σύνδρομο Waterhouse- Friderischen – Χαρακτηρίζεται από πολύ γρήγορη και βαριά κλινική πορεία με εκτεταμένη αιμορραγία του δέρματος, υπόταση, κυκλοφορική κατέρρειψη, σύγχυση, κώμα και θάνατο εντός ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Μπορεί να γίνει πλήρης δραστηριοποίηση του συμπληρώματος και να έχουμε διάχυτο ενδαγγειακή πήξη, πράγμα που επιβαρύνει περισσότερο την κλινική πορεία της νόσου. Μπορεί να υπάρξει αιμορραγία των επινεφριδίων. Χωρίς γρήγορη θεραπεία, η θνητότητα είναι 100%. 130

132 3. Μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα – Παρουσιάζει πυρετό, ναυτία, έμετο, κεφαλαλγία, φωτοφοβία, αλλαγή συνείδησης και δυσκαμψία του αυχένος. Η κλινική παρουσία δεν διαφέρει από άλλες βακτηριδιακές μηνιγγίτιδες. 4. Χρονία μηνιγγοκοκκαιμία - Η πάθηση είναι σπάνια και χαρακτηρίζεται από διαλείποντα πυρετό, βλατηδώδες εξάνθημα, αρθραλγία και σπληνομεγαλία. Όταν εμφανίζονται τα επεισόδια, οι καλλιέργειες αίματος είναι θετικές. 131

133  Διάγνωση – Με την ανακάλυψη μηνιγγοκόκκων στα υγρά του σώματος, όπως αίματος, ΕΝΥ, αρθρώσεων και πετεχειών. Ειδικά στο ΕΝΥ υπάρχει και αύξηση της πρωτεΐνης και των ουδετερόφιλων λευκών. 132

134  Θεραπεία – Η θεραπεία εκλογής είναι η βενζυλπενικιλίνη σε δόση 1.2 - 2.4 γρ. ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες ακόμη και με την υποψία διαγνώσεως.  Αν το άτομο είναι αλλεργικό στην πενικιλίνη τότε δίδεται χλωραμφενικόλη.  Δεν πρέπει να δίδονται στεροειδή στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα.  Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο δίδεται ριφαμπικίνη. 133

135  Η πενικιλίνη δεν έχει επίδραση στους φορείς.  Τόσο στην οικογένεια όσο και στο σχολείο όσοι έρχονται σε επαφή με τους ασθενείς προστατεύονται με ριφαμπικίνη 600 mg 2 φορές ημερησίως.  Υπάρχει ανοσοπροφύλαξη με τετραπλούν εμβόλιο για στελέχη Α, C, Y, W135 και συνιστάται σε όσους ταξιδεύουν στην Αφρική, στην Ασία, στην Νότιο Αμερική, στην Μέση και Άπω Ανατολή. 134

136  Στις αρχές του 1970, η επίπτωση της γονόρροιας έπεσε δραματικά στις αναπτυσσόμενες χώρες, όμως στην Ασίας και την Αφρική παραμένει ακόμη σε υψηλά επίπεδα.  Το 1990 η ΠΟΥ υπολόγισε διεθνώς 35 εκατομμύρια περιπτώσεις και θεωρήθηκε η δεύτερη επίπτωση σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσος μετά τα χλαμύδια.  Η ναισσέρεια της γονόρροιας είναι αρνητικός κατά Gram και ενδοκυτταρικός διπλόκοκκος και μολύνει το επιθήλιο του ουροποιητικού συστήματος, του ορθού, του φάρυγγος, και των επιπεφυκότων.  Ο άνθρωπος είναι ο μόνος ξενιστής και η νόσος μεταδίδεται με άμεσο επαφή. 135

137  40% των γυναικών καθώς και μερικοί άνδρες παραμένουν ασυμπτωματικοί.  Η περίοδος επωάσεως είναι 2-14 ημέρες αλλά οι περισσότεροι εκδηλώνουν τα συμπτώματα μέσα σε 4-5 ημέρες.  Στους άνδρες το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η προσθία ουρηθρίτιδα με δυσουρία και ουρηθρικό έκκριμα. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν ανοδική λοίμωξη στην επιδιδυμίδα, στους όρχεις, τον προστάτη και οδηγούν σε οξεία και χρόνια λοίμωξη. Ειδικά σε ομοφυλόφιλους άνδρες, η μόλυνση από του ορθού μπορεί να οδηγήσει σε επώδυνη πρωκτίτιδα, κνησμό και έκκριμα. 136

138  Στις γυναίκες, πρωτογενής περιοχή λοίμωξης είναι συνήθως ο ενδοτράχηλος. Συνήθως υπάρχει κολπικό έκκριμα, δυσουρία, και αιμορραγία στην διάρκεια του κύκλου. Επιπλοκές περιλαμβάνουν ανιούσα λοίμωξη εμφανιζόμενη είτε ως σαλπιγγίτιδα με έντονο πυελικό πόνο ή κνησμό. Σπανιότατα να εμφανισθεί περιηπατίτιδα. Μπορεί να εμφανιστούν αποστήματα των βαρθολινείων αδένων. Γενικά η γονόρροια διεθνώς είναι από τις πιο συχνές αιτίες στειρότητας στις γυναίκες. Λοίμωξη του ορθού λόγω επέκτασης της φλεγμονής μπορεί να συμβεί και είναι συνήθως ασυμπτωματική. Επίσης μπορεί να επισυμβεί και λοίμωξη του φάρυγγος. 137

139  Σε νεογνά που γεννιούνται από μολυσμένες μητέρες εμφανίζεται και φλεγμονή των επιπεφυκότων.  Διάχυτη γονόρροια οδηγεί σε μονο- η πολυαρθρίτιδα με χαρακτηριστικό ερυθρό εξάνθημα, πυρετό και κακουχία και παρατηρείται συνήθως στις γυναίκες. 138

140  Εντοπίζονται οι γονόκοκκοι σε μολυσμένες περιοχές του σώματος αφού τα εκκρίματα καλλιεργηθούν σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά και βαφούν κατά Gram.  Όταν υποψιαζόμαστε διάχυτη γονόρροια κάνουμε και καλλιέργειες αίματος και αρθριτικού υγρού.  Παράλληλα κάθε ασθενής εξετάζεται και για σύφιλη και για χλαμύδια. 139

141  Ο γονόκοκκος είναι ευαίσθητος σε ένα μεγάλο φάσμα αντιβιοτικών όμως τις 2 τελευταίες δεκαετίες αναπτύσσει ανθεκτικότητα.  Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει από την στιγμή της υποψίας της λοίμωξης με την εικόνα που δίνουν οι γονόκοκκοι στα πλακάκια στην κλινική, την στιγμή λήψης των δειγμάτων από εκκρίματα ασθενούς, και χωρίς να περιμένουμε τα αποτελέσματα της καλλιέργειας.  Δίδεται μια δόση αμοξυσσιλίνης 3 γρ και προβενεσίδης 1 γρ. Σε αλλεργικά άτομα δίδεται σπεκτινομυκίνη ή σιπροφλοξασίνη.  Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται επί μακρόν για να φανεί αν έχει εξαλειφθεί ο γονόκοκκος. Επίσης όλοι οι ερωτικοί σύντροφοι πρέπει να εξεταστούν και να θεραπευθούν εφ’ όσον έχουν μολυνθεί. 140

142