Αιμοδοσία (Θ) Ενότητα 5: Σύστημα Rhesus (Rh) Αναστάσιος Κριεμπάρδης Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Αιμοδοσία (Θ) Ενότητα 5: Σύστημα Rhesus (Rh) Αναστάσιος Κριεμπάρδης Τμήμα Ιατρικών εργαστηρίων Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Ιστορική Αναδρομή 1939 Levine & Stetson (αιμολυτική νόσος/νεκρό έμβρυο). 1940 Wiener & Peters (αιμόλυση ύστερα από συμβατότητα). 1940 Wiener & Landsteiner (φτιάχνουν αντισώματα Rh ανοσοποιώντας ινδικά χοιρίδια και κουνέλια από το αίμα πιθήκου Macacus Rhesus). 1941 Wiener & Landsteiner {85% Rh (+)}. 1961 τα ανθρώπινα anti-Rh Abs # anti-Rh Abs M. Rhesus. Προτάθηκε από Wiener & Landsteiner το Rh του κουνελιού να ονομαστεί LW.

Τo Σύστημα Rhesus Πολυπλοκότερο και μεγάλης σημασίας σύστημα 5 τα σπουδαιότερα (κλινική σημασία) D ανάλογα με την παρουσία του ή την απουσία του κατατάσσεται κάποιος σε Rh (+) ή Rh(-) C c E e

Τo Σύστημα Rhesus Per-Arne Oldenborg, “CD47: A Cell Surface Glycoprotein Which Regulates Multiple Functions of Hematopoietic Cells in Health and Disease,” ISRN Hematology, vol. 2013, Article ID 614619, 19 pages, 2013. doi:10.1155/2013/614619 διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0

Τo Σύστημα Rhesus ncbi.nlm.nih.gov

Τα αντιγόνα C, c & E, e σχηματίζουν δύο ζεύγη δηλαδή: Τo Σύστημα Rhesus Έχει ισχυρή ανοσογόνο δράση. Απαραίτητα ελέγχεται πριν από τη μετάγγιση στον δότη & δέκτη. 85% των καυκάσιων είναι Rh (+). Τα Αgs του συστήματος Rh είναι μόνο ερυθροειδικά. Τα αντιγόνα C, c & E, e σχηματίζουν δύο ζεύγη δηλαδή: Cc, CC, cc, Ee, EE, ee

Η απουσία του ενός δηλώνει τη διπλή παρουσία του άλλου c C C c e E E e

Συχνότητα των Rh-Ags D: C: E: c: e: 85% Caucasians, 92% Blacks, 99% Asians 68% Caucasians, 27% Blacks, 93% Asians 29% Caucasians, 22% Blacks, 39% Asians 80% Caucasians, 96% Blacks, 47% Asians 98% Caucasians, 98% Blacks, 96% Asians

Γενετική – Θεωρία Fisher Υπάρχουν 3 διαφορετικές γονιδιακές θέσεις στο ίδιο χρωμόσωμα υπεύθυνες για τη παραγωγή των Ags C, c, D, E, e. Βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 1. 3 γονίδια. Στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους. D/d, C/c, E/e. Μεταβιβάζονται με σωματικό συνεπικρατή τρόπο. Το γονίδιο D κωδικοποιεί το Ag-D. Το γονίδιο C κωδικοποιεί το Ag-C. Το γονίδιο c κωδικοποιεί το Ag-c. Το γονίδιο E κωδικοποιεί το Ag-E. Το γονίδιο e κωδικοποιεί το Ag-e Το γονίδιο d είναι σιωπηλό και δεν κωδικοποιεί κανένα Ag . Δεν υπάρχει anti-d.

Γενετική – Θεωρία Fisher

The two notations for the Rhesus antigens from Fisher (1947)

Fisher's 1943 solution to the Rhesus complex Edwards A W F Genetics 2007;175:471-476

Γενετική – Θεωρία Fisher Τα γονίδια: D, c, e δεν είναι υπολειπόμενα Τα γονίδια συνυπάρχουν σε τριάδες Συνδυασμοί γονιδίων ανά χρωμόσωμα κατά Fisher Rhesus (+) Rhesus (-) DCe dce DcE dCe Dce dcE DCE dCE

Γενετική – Θεωρία Wiener Η μεταβίβαση των Ags Rh δεν οφείλεται σε 3 ξεχωριστά γονίδια. Οφείλεται σε μία γονιδιακή θέση. Η θέση αυτή εμφανίζει πολλαπλά αλληλόμορφα (R1, R2, R0, κτλ). Πολύπλοκη σε σχέση με τη θεωρία Fisher.

Fisher Vs Wiener Ονοματολογία Fisher Wiener DCe R1 DcE R2 Dce R0 DCE Rz dce R dCe r’ dcE r’’ dCE ry

Γενετική – Θεωρία Wiener - Fisher

Γενετική – Θεωρία Tippett 1986 νέα θεωρία. Δύο διαφορετικά γονίδια (RhD, RhCE). Μετά τη αποκρυπτογράφηση του DNA (2001) φάνηκε ότι ο Tippett ήταν σωστός. Στο χρωμόσωμα 1 βρίσκονται 2 γονίδια στενά μεταξύ τους. Το γονίδιο RhD: κωδικοποιεί το αντιγόνο D. Το γονίδιο RhCE: κωδικοποιεί τα αντιγόνα C ή c και E ή e.

Γενετική – Θεωρία Tippett

Διάγραμμα των Γονιδίων RHD και RHCE “Gene structure”, από Hoffmeier διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

Θετικός D και Aρνητικός D

Μοντέλο Τοπολογίας RhAG, RhCE και RhD γονιδίων clinicalcenter.nih.gov

Κλινική Επαγρύπνηση Τα αντιγόνα του συστήματος Rh ανιχνεύονται μόνα στα RBCs. H έκφραση τους ξεκινάει από τις πρόδρομες μορφές. Καθώς ωριμάζει το RBC αυξάνει και η ανοσογονική του ισχύς. Στα νεογνά οι αντιγονικοί καθοριστές του συστήματος Rh είναι πλήρως ανεπτυγμένοι.

Παραλλαγές του Συστήματος Rh Φαινότυπος D(-) 85% της λευκής φυλής είναι RhD(+) άρα έχουν το Ag-D. Η πλειοψηφία των Rh(-) είναι d/d (πλήρης έλλειψη του Ag-D). Έρευνες δείχνουν ετερογένεια αλληλίων RhD [D(-)]. O φαινότυπος RhD [D(-)] απαντάται στη μαύρη φυλή, Ιαπωνία και Κίνα.

Παραλλαγές του Συστήματος Rh Φαινότυπος Dw (D-weak) Άτομα RhD(+) εμφανίζουν ασθενή έκφραση Ag-D. Φυσιολογικά το Ag-D είναι 10.000-30.000/RBC. Άτομα D-weak έχουν το Ag-D σε 500-1.000 αντίγραφα/RBCs. Oι Dw διαφέρουν από τον φυσιολογικό μόνο ποσοτικά (έλλειψη επιτόπων). Τελευταίες μελέτες δείχνουν και πιθανή ποιοτική διαφορά.

Παραλλαγές του Συστήματος Rh Φαινότυπος D-partial ή D-variant Φυσιολογικός αριθμός επιτόπων. Ασθενής έκφραση Ag-D. Συνήθως απαντάται στον Ασιατικό πληθυσμό.

Μοριακή Θεμελίωση των Φαινοτύπων D weak Avent N D , Reid M E Blood 2000;95:375-387

Παραλλαγές του Συστήματος Rh Φαινότυπος Du O Statton απόδωσε τον όρο Du στα Ags-D που δε προκαλούσαν άμεση συγκόλληση σε όλου τους anti-D ορούς. Ags-D φυσιολογικά σε ποιότητα αλλά λίγα <1000/RBC (ποσοτικό πρόβλημα) D-weak Ags-D φυσιολογικά σε αριθμό αλλά υπάρχει ποιοτική ανωμαλία (ποιοτικό πρόβλημα) D-partial

Παραλλαγές του Συστήματος Rh Φαινότυπος Rhnull H ερυθροκυτταρική μεμβράνη δεν έχει κανένα Ag-Rh. Διαταραχές των RBCs (μορφολογία και λειτουργικότητα). Ελαφρά αιμολυτική αναιμία. Μικρότερη επιβίωση RBCs. Αυξημένη ωσμωτική ευθραυστότητα. Εμφάνιση σφαιροκυττάρων και στοματοκυττάρων. Μπορεί να συνυπάρχει και διαταραχή σε άλλα αντιγονικά συστήματα (π.χ. Duffy).

Σύμπλοκο του Rhesus

Φαινότυπος Rhnull

Φαινότυπος Rhnull Τρόπος Εμφάνισης Φυσιολογικά δεν εκφράζεται. r/r μορφή αναστέλλει τα γονίδια RhD, RhCE. Ρυθμιστικός τύπος (Regulator type) ή Rhmod. Τα γονίδια RhD, RhCE υπάρχουν αλλά το γονίδιο Xor/Xor αδρανοποιεί την αντιγονική δραστικότητα των Ags.

Παραλλαγές του Συστήματος Rh Rh-deficiency syndrome Απουσία Ags- C, c, E, e. Το φαινόμενο οφείλεται σε αναδιάταξη των γονιδίων RhCE. Υπεύθυνο είναι το γονίδιο RhD που καταλαμβάνει τοπογραφικά και τη θέση του γονιδίου RhCE.

Παραλλαγές του Συστήματος Rh Rh-deficiency syndrome

Rh - DEL Μικρή έφραση του Ag-D (DEL). 500 ή < αντίγραφα AD-D/RBC. A C G T RhD RhDel Μικρή έφραση του Ag-D (DEL). 500 ή < αντίγραφα AD-D/RBC. Πολύ συχνό στους Ασιάτες (Asian type DEL). Προσοχή στην τυποποίηση του D. Human RhDel Is Caused by a Deletion of 1,013 bp Between Introns 8 and 9 Including Exon 9 of RHD Gene

Weak D – Partial D - Del

H Πρωτεΐνη Rh (Rh Protein) 1/2 Τα γονίδια RHD και RHCE κωδικοποιούν μία διαμεμβρανική πρωτεΐνη (>400 κατάλοιπα). Διαπερνάει τη μεμβράνη 12 φορές. Η πρωτεΐνη RhD διαφέρει από τη RhCE σε 35 αμινοξέα. Η πρωτεΐνη RhD δημιουργεί το αντιγόνο D (30 επίτοπους) Η RhCE πρωτεΐνη μεταφέρει τους επίτοπους για τα αντιγόνα C/c (2η εξωκυττάρια περιοχή) και τον επίτοπο για το αντιγόνο E/e (4η εξωκυττάρια περιοχή).

H Πρωτεΐνη Rh (Rh Protein) 2/2 Ένας αριθμός νουκλεοτιδίων πιθανά να αντικαταστούν άλλα στο γονίδιο RhCE και να δημιουργούνται νουκλεοτιδικές αλλαγές στη πρωτεΐνη RhCE. 2 πολυμορφισμοί έχουν κλινική σημασία: _S103P πολυμορφισμός (παράγει το C ή c Ag), _P226A πολυμορφισμός (παράγει το E ή e Ag).

Λειτουργία των Rh Πρωτεϊνών Το κλειδί για τη δομική ακεραιότητα της μεμβράνης. Απουσία αυτών τα ερυθροκύτταρα έχουν ανώμαλο σχήμα, έχουν μειωμένη επιβίωση, είναι εύθρυπτα (αιμολυτική αναιμία), αυξημένη οσμωτική ευθραυστότητα. Rh(null) δε κωδικοποιούν καμία πρωτεΐνη (απουσία RhAG). Οι Rh(null) έχουν αναπτύξει Abs για πολλά Rh-Ag (πολλές μεταγγισιακές επιπλοκές). Επιπλέον οι πρωτεΐνες του Rh μεταφέρουν αμμώνιο κατά μήκος της μεμβράνης. Η πρώτη οικογένεια των καναλιών νερού (aquaporins). H πρώτη οικογένεια των πρωτεϊνών μεταφοράς ουρίας. (Colton και Kidd)

Tα Αντισώματα (γενικά) Τα Abs του συστήματος Rh είναι: Άνοσα. IgGs. Θερμά. Ατελή. “Antibody svg”, από DigitalShuttermonkey διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0 Αντισώματα του συστήματος ΑΒΟ και Rh. Διαφορές;

Αντισώματα Rhesus (anti-Rh) Δεν υπάρχουν φυσικά αντισώματα. Είναι άνοσα, IgGs (σπάνια IgM), θερμά, ατελή και δε συνδέουν το συμπλήρωμα. In vitro ανιχνεύονται με προσθήκη αντισφαιρινικού ορού. Αντισφαιρινικός ορός ή αντί – αντίσωμα αντισώματα αντί-αντισώματα

Ισχυρή Ανοσολογική Απάντηση Τα περισσότερα Ag των ομάδων αίματος διαφέρουν σε 1-2 αμινοξέα. Το Ag-D διαφέρει από το Ag-E/e και Ag-C/c σε 35 αμινοξέα. Μεγάλη ποικιλομορφία. Μεγάλη αντιγονικότητα

Παραγωγή Abs-Rh (1) Ασύμβατη Μετάγγιση Όταν Rh(-) μεταγγιστεί με Rh(+) αίμα. Η ευαισθητοποίηση είναι άμεση και η παραγωγή Abs σε 6-8 εβδομάδες. Νέα ασύμβατη μετάγγιση προκαλεί έντονη αιμόλυση. Τα Abs προκαλούν οψωνισμό στα RBCs και εξωαγγειακή αιμόλυση (στο σπλήνα).

Ερυθροκυτταρική Καταστροφή images.frompo.com

Εξωαγγειακή Ερυθροκυτταρική Καταστροφή eclinpath.com

Αντιδράσεις από τη Μετάγγιση Anti-D, anti-C, anti-E, και τα anti-e εμπλέκονται σε αντιδράσεις (μάλλον) καθυστερημένες. Το σύστημα Rh ως προς (D, E, e, C, c) ελέγχεται σε δότη/δέκτη ρουτίνα. Υπάρχουν άλλα αντιγόνα που δεν ελέγχονται (άλλα 44 Ags). Προβλήματα υπάρχουν σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία (συχνές μεταγγίσεις). Η Δρεπανοκυτταρική αναιμία ενδημεί κυρίως στη μαύρη φυλή. Η μαύρη φυλή έχει τους περισσότερους πολυμορφισμούς ως προς τα αντιγόνα του συστήματος Rh.

Παραγωγή Abs-Rh (2) Ασύμβατη Κύηση - Αιμολυτική Νόσος του Νεογνού Hemolytic Disease of the Newborn (ΗDN) Tα Anti-D της μητέρας είναι υπεύθυνα για τη σοβαρή HDN. Θάνατος του κυήματος. Ευαισθητοποίηση με anti-D ανοσοσφαιρίνη και καλύτερος έλεγχος των κυήσεων . Λόγω των πολυμορφισμών υπάρχουν περιστατικά HDN. Μετά το D το C είναι κλινικά σημαντικό Ag. Aλλοαντισώματα που προκαλούν ήπια HDN anti-C, anti-E και anti-e.

Hemolytic Disease of the Newborn HDN συμβαίνει όταν διαπεράσει τον πλακούντα αντίσωμα της μάνας κατά των ερυθροκυττάρων του κυήματος. Τα ερυθροκύτταρα του εμβρύου επικαλύπτονται με IgG αλλοαντίσωμα αιμολύονται πριν τη γέννηση. Where does the baby get an antigen that is foreign to the Mom? It’s the Dads fault!

Κατηγορίες HDN Rh System Antibodies. Other Blood Group Antibodies. ABO Antibodies.

Παθοφυσιολογία HDN Η επιταχυνόμενη καταστροφή των RBCs οδηγεί στην αύξηση των εμπύρηνων (άωρων) μορφών RBCs. Πολλές περιπτώσεις HDN οδηγούνται: Γενικευμένο οίδημα του εμβρύου, Σοβαρή αναιμία. Χολερυθριναιμία. Ενδομητρική αιμόλυση/πρόωρος τοκετός/θάνατος.

Pathogenesis Of Rh Iso-immunisation Rh Negative Women Man Rh positive (Homo/Hetero)     Fetus   Rh Neg Fetus No problem Rh positive Fetus    Rh+ve R.B.C.s enter Maternal circulation  Mother previously sensitized Secondary immune response ? Iso-antibody (IgG) Non sensitized Mother Primary immune response Fetus  unaffected, 1st Baby usually escapes. Mother gets sensitised?  Fetus Haemolysis  ? 

Pathology Of Iso-immunisation HAEMOLYSIS   IN UTERO AFTER BIRTH BILLIRUBIN  ANAEMIA MAT. LIV NO EFFECT  HEPATIC ERYTHROPOESIS & DYSFUNCTION PORTAL & UMBILICAL VEIN HYPERTNSION, HEART FAILURE BIRTH OF AN AFFECTED INFANT - Wide spectrum of presentations. Rapid deterioration of the infant after birth. May contiune for few days to few months. Chance of delayed anaemia at 6-8 weeks probably due to persistance of anti Rh antibodies. Jaundice Kernicterus Hepatic Failure DEATH ERYTHROBLASTOSIS FETALIS  IUD

Κληρονομικότητα D

Προγεννητικός Έλεγχος Ιστορικό: Ποια κύηση είναι αυτή; Έχετε μεταγγιστεί στο παρελθόν; Είστε Rh(-); Προγεννητικά μετρήσατε RhIg; Είχατε κάποτε ανεξήγητο αλλοαντίσωμα;

Προγεννητικός Έλεγχος Test Mom for ABO, Rh (Weak D), and Antibody Screen Group O Mom : Rh Negative Mom:

Rh Immune Globulin What is it? How does it work?

Πότε Δίνεται RhIg Προγεννητικά Αμνιοπαρακέντηση

Rosette Test Σκοπός: Ποιοτικά:

Rosette Test - Αρχή Προσθήκη anti-D σε μητρικά πλυμένα (EDTA) ερυθροκύτταρα και επώαση στους 37oC. Anti-D θα ενσωματωθεί στα Rh(+) ερυθροκύτταρα. Πλύσιμο των κυττάρων και προσθήκη R2R2 κυττάρων. Τα R2R2 κύτταρα θα σχηματίσουν “rosette” γύρω από τα anti-D και θα παγιδέψουν τα Rh(+) κύτταρα. Φυγοκέντρηση και επαναδιαλυτοποίηση του ιζήματος. Μικροσκοπική παρατήρηση για Rosettes. Παρουσιάζονται Rosettes;

Ροζέτα “2010.05.29.154453 Roseta Sts. Pierre et Paul Obernai FR”, από Hermann Luyken διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

Exchange Transfusion – Αφαίμαξη και Μετάγγιση Η Αφαίμαξη και η μετάγγιση είναι εναλλακτική θεραπεία για τα νεογνά με σοβαρή HDN. Χρειάζεται να αφαιρεθούν τα ερυθρά αιμοσφαίρια του νεογνού με σήμανση IgGs και να αφαιρεθούν όλα τα αντισώματα που υπάρχουν στο πλάσμα του και είναι μητρικής προέλευσης.

Διαδικασία πριν την Μετάγγιση Διασταύρωση του αίματος με τον ορό της μητέρας (γιατί;). Θυμήσου τα αντισώματα είναι μητρικής προέλευσης. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει η μητέρα η διασταύρωση γίνεται με ορό του νεογνού.

Ποιες μητέρες είναι υποψήφιες για RhIg; Rh positive with anti-K. Baby Rh positive with negative DAT (Direct Antiglobulin Test). Mother O negative with anti-C. Baby A negative with positive DAT. Mother A negative with negative IAT (Indirect). Baby O positive with negative DAT.

Ποιες μητέρες είναι υποψήφιες για RhIg; Mother: A negative with anti-D, C, K Baby: B positive, +DAT eluate showed D, C. Mother: A negative with negative IAT Baby: O positive with positive DAT, eluate neg. Mother: AB negative with anti-D Baby: A negative with negative DAT.

Αιμολυτική Νόσος του Νεογνού Τι γίνεται στους φαινοτύπους Dweak Dpartial; Dweak Μειωμένη έκφραση επίτοπων D. Dpartial παραλλαγμένη έκφραση επίτοπων D. Fatal hemolytic disease of a newborn due to anti-D in an Rh-positive Du variant mother

Dweak και Dpartial Ως δότες θεωρούνται Rh(+) ή D θετικοί. Ως δέκτες θεωρούνται Rh(-) ή d και μεταγγίζονται με Rh(-) ή d ερυθρά αιμοσφαίρια. Εάν το αίμα χορηγηθεί σε Rh(-) προκαλεί παραγωγή Abs στο δέκτη (εκφράζουν Ag-D είτε σε μικρή συγκέντρωση είτε είναι παραλλαγμένο). Εάν μεταγγιστούν με Rh(+) αίμα θα παράγουν Abs γιατί είτε δεν έχουν πολλά Ag-D είτε είναι παραλλαγμένα.

Τεχνική Προσδιορισμού των Αντιγόνων του Συστήματος Rh Τι θέλουμε να βρούμε ; Τα αντιγόνα D, C, c, E, e Αρχή της μεθόδου Συγκόλληση (κροκίδες) (ολικό αίμα με αντιπηκτικό ή ΣΕ Δείγμα Αντιδραστήρια Αντί-D, Αντί-C, Αντί-c, Αντί-E, Αντί-e

Γιατί δεν Γίνεται Έμμεση Μέθοδος; Σπάνια έχουν περιγραφεί περιπτώσεις φυσικών Abs Anti-E Anti-Cweak Το σύστημα του Rh δεν εμφανίζει φυσικά αντισώματα

Ερμηνεία D C c E D C c E e e D C c E D C c E e e

Σήμανση Ασκών κατά ABO, Rhesus Πρώτα το σύστημα ΑΒΟ. Μετά το σύστημα Rhesus (στη μέση αναγράφεται το D). Ακολουθεί το Kell. Παράδειγμα: ΑΒ CcDee Κ (-) A ccdee Κ (+) O CCDEe K(-) Το d δηλώνει την απουσία του D.

Ονομάστε τα ερυθροκύτταρα c C e D C E A B D C c E A B c e

Ασκήσεις Α Α1 Β ΑΒ Ο D C c E e Α Α1 Β ΑΒ Α Β Ο D C c E e Α Α1 Β ΑΒ Α Β

Άσκηση Ομάδα O CCDEE Ομάδα Α2 CcDeE Ομάδα Β CcDEe Ομάδα Α2Β CCDee Που θα πρέπει να έχουμε συγκόλληση για να ανήκει κάποιος στις παρακάτω ομάδες αίματος. Ομάδα O CCDEE Ομάδα Α2 CcDeE Ομάδα Β CcDEe Ομάδα Α2Β CCDee Ομάδα Ο ccdEe Ομάδα Β CcDeE Ομάδα Α1 CCDEE 1 2 3 Ομάδα Α1 CcDeE Ομάδα Α1Β CCDee Ομάδα Α2 CCDEE Ομάδα B CcDeE 4 5 6

Ερυθρά Aιμοσφαίρια και Du D ≠ ή = Du Τα ερυθρά αιμοσφαίρια Du περιέχουν σχετικά μικρό αριθμό υποδοχέων σε σύγκριση με τα ερυθρά αιμοσφαίρια D.

Du και Αιμοδοσία Το Du ενεργοποιεί την παραγωγή αντισωμάτων anti-D σε d αρνητικά άτομα . Πότε θα προβούμε στην ανίχνευση του Du; d αρνητικούς αιμοδότες

Συμπέρασμα: Rh(+) δότης Rh(-) δέκτης Du και Αιμοδοσία Όταν d αρνητικό άτομο βρεθεί Du θετικό ; D θετικός Συμπέρασμα: Rh(+) δότης Rh(-) δέκτης

Τεχνική Προσδιορισμού Du Τι θέλουμε να βρούμε ; Τα αντιγόνο D Δείγμα ολικό αίμα με αντιπηκτικό αντί-D, NaCl 0.9%, αντισφαιρινικός ορός Αντιδραστήρια Ορός που περιέχει αντισώματα εναντίον των σφαιρινών του ανθρώπου (αντισώματα IgG). Προέρχεται από τον ορό ευαισθητοποιημένου πειραματόζωου με IgG σφαιρίνη. Αρχή της μεθόδου? O αντισφαιρινικός ορός υποβοηθά το ασθενές αντιγόνο D να εκφραστεί και να συγκολληθεί με τον αντί D ορό.

Τεχνική σε Σωληνάριο Du (+) Du (-) επώαση 37 oC πλύσιμο πλύσιμο αντισφαιρινικός ορός επώαση 37 oC πλύσιμο πλύσιμο πλύσιμο Φυγοκέντρηση Σημειώνουμε την ομάδα μας πάνω στο σωληνάριο. Φτιάχνουμε το εναιώρημα 2-5% των ερυθροκυττάρων σε NaCl 0.9%. Προσθέτω 2 σταγόνες αντί-D. Συμπληρώνω με 2 σταγόνες από το δείγμα. Υδατόλουτρο 37 oC (15-30 min). Πλύσιμο 3 φορές με ίση ποσότητα NaCl 0.9%. Αντισφαιρινικός ορός (2 σταγόνες)/ανακινώ απαλά. Φυγοκεντρούμε 1000στρ/λεπτό για 15-30 δευτερόλεπτα. Ανακινούμε τα σωληνάρια με απαλά χτυπήματα στην παλάμη. Ερμηνεύω το αποτέλεσμα και το καταγράφω. Μεταφέρω μία σταγόνα σε αντικειμ. πλάκα και μικροσκοπώ με 40Χ φακό για επιβεβαίωση του αποτελέσματος.

Μάρτυρες ή Controls Η διαδικασία σε Rh(+) θετικό αίμα Θετικός μάρτυρας χωρίς το αντιγόνο D Αρνητικός μάρτυρας

Άσκηση Ένα απαντητικό δελτίο εργαστηρίου έγραφε: Ομάδα αίματος Ο ccdee Ποιες εργαστηριακές τεχνικές έδωσαν το αποτέλεσμα αυτό Ποια αντιδραστήρια χρησιμοποιήθηκαν Σε τι δείγμα έγιναν οι προσδιορισμοί Ποιοι προσδιορισμοί έγιναν και τι αποτελέσματα έδωσε ο κάθε προσδιορισμός, ώστε το εξεταζόμενο δείγμα να χαρακτηρίζεται ως ομάδα ΑΒ Rh(-) Έχετε ποσότητα ορού αίματος. Σας ζητείται να επαναλάβετε τον προσδιορισμό του αντιγόνου D. Απαντήστε…

Μέθοδος Gel Test Μέθοδος αυξημένης ευαισθησίας. Αποτελείται από μικροσωληνάρια. Εμπεριέχουν γέλη. Εμποτισμένοι αντιοροί.

Τεχνική Τα αντιγόνα A, B, D, C, c Τι θέλουμε να βρούμε ; E, e Δείγμα ολικό αίμα με αντιπηκτικό ή ΣΕ Μικροσωληνάρια γέλης εμποτισμένα με αντιορούς A, B, D, C, c, E, e, K Αντιδραστήρια Αρχή της μεθόδου? Το σύμπλεγμα αντιγόνου αντισώματος σχηματίζει κόκκινη στιβάδα στην επιφάνεια της γέλης. Αρνητικό είναι το αποτέλεσμα όταν τα ερυθροκύτταρα καθιζάνουν στον πυθμένα

Τεχνική Προσοχή: οι κάρτες να έχουν βγει από το ψυγείο τουλάχιστον 1 ώρα. Σημειώνουμε την ομάδα μας πάνω στην κάρτα. Φτιάχνουμε το εναιώρημα των ερυθροκυττάρων σε δ/μα Diluent 1 (25λ ερυθροκύτταρα σε 500λ δ/μα). Επώαση 10 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου. Από το εναιώρημα βάζω 10λ σε κάθε μικροσωληνάριο. Φυγοκεντρούμε για 10 λεπτά στην συμβατή φυγόκεντρο. Ερμηνεύω το αποτέλεσμα και το καταγράφω. Διαβάζω την κάρτα και βαθμολογώ με σταυρούς.

Οξεία αιμόλυση σε ασθενή μετά διεγχειριτική μετάγγιση

Περιγραφή περιστατικού Άντρας 95 ετών, ασθενής ορθοπαιδικής κλινικής, με διάγνωση διατροχαντήριο κάταγμα ισχίου. Αίτηση 3 μονάδων αίματος για μετάγγιση κατά τη χειρουργική επέμβαση. Ομάδα: A Rh(D) θετικό. Screening Test: Αρνητικό. Διεγχειρητική μετάγγιση 2 μονάδων ΣΕ ομάδος A Rh(D) θετικό. Εντός του 1ου μετεγχειρητικού 24/ώρου ενημερώνεται η αιμοδοσία ότι ο ασθενής έχει χαμηλό Ht και Hb σε σχέση με τις τιμές πριν το χειρουργείο και παρά τη μετάγγιση. Επίσης μας αναφέρθηκαν βιοχημικά ευρήματα και ευρήματα από τη γενική ούρων συμβατά με αιμόλυση (Τέμμεσος χολερυθρίνη, TLDH, αιμοσφαιρινουρία).

Διερεύνηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση; 1/2 Διερεύνηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση; 1/2 Σχετικά πρώιμη εμφάνιση των ευρημάτων Ύπαρξη ιστορικού μετάγγισης. Ο εργαστηριακός ανοσοαιματολογικός έλεγχος με δείγμα πριν την εγχείριση και με δείγμα μετά την εγχείριση έδειξε: Ομάδα A Rh(D) θετικό, φαινότυπος CCee Κ(-). screen (-), Άμεσος Coombs (-), Panels (και με παπαϊνη) αρνητικά. Επανάληψη της δοκιμασίας συμβατότητας των ήδη μεταγγισθέντων μονάδων, με δείγματα πριν και μετά τη μετάγγιση, χωρίς πρόβλημα. Οι μονάδες αυτές ήταν συμβατές με τον ασθενή μόνο ως προς ΑΒΟ και Rh(D). Η δοκιμασία διασταύρωσης με αρκετές μονάδες ΣΕ συμβατών με τον ασθενή ως προς ABO - Rh - Κ έδειξε πλήρη συμβατότητα.

Διερεύνηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση; 2/2 Διερεύνηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση; 2/2 Ζητήθηκε επείγουσα μετάγγιση στον ασθενή και του χορηγήθηκαν 2 μονάδες ΣΕ από τις ήδη διασταυρωθείσες. 2ο Μετεγχειρητικό 24/ωρο: Άμεσος / Έμμεσος Coombs Αρνητικές, Έμμεσος χολερυθρίνη. LDH. Hb ούρων πτωτική τάση.

Διερεύνηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση; 2/2 Διερεύνηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση; 2/2 3ο Μετεγχειρητικό 24/ωρο: Άμεσος / Έμμεσος Coombs -> Αρνητικές, Συνεχίζεται η πτωτική τάση των παθολογικών βιοχημικών ευρημάτων και των ευρημάτων από τη γενική ούρων, Ht και Hb σε επίπεδα που δεν απαιτείτο μετάγγιση. Ομαλή κλινική πορεία στη συνέχεια. Ουδεμία αλλαγή έγινε στη φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς.

Συμπέρασμα Η αιμόλυση που παρατηρήθηκε στον ασθενή δεν ήταν επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση. Πιθανολογούμε ότι οφείλετο σε φάρμακα που χορηγήθηκαν στον ασθενή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (μάλλον φάρμακα αναισθησίας) διότι μετά το 1° 24/ωρο τα ευρήματα της αιμόλυσης παρουσίαζαν προοδευτική μείωση.

Αλλοαντίσωμα αντι-c και άμεση Coombs Θετική μη εμπλεκόμενη στην ασυμβατότητα

Περιγραφή περισταστικού Γυναίκα ετών 67, ασθενής ορθοπαιδικής κλινικής, χειρουργείο, ολική αρθροπλαστική. Αίτηση 2 μονάδων Σ.Ε. Προμεταγγισιακός έλεγχος: Ομάδα: Β Rh(D) θετικό, Screening: θετικό, 3 μονάδες Σ.Ε. ομάδας Β Rh(D) θετικό ασύμβατες.

Διερεύνηση Ιστορικό μετάγγισης πριν αρκετά χρόνια Διερεύνηση Ιστορικό μετάγγισης πριν αρκετά χρόνια

Εργαστηριακά απότελέσματα 1/7

Εργαστηριακά απότελέσματα 2/7

Εργαστηριακά απότελέσματα 3/7

Εργαστηριακά απότελέσματα 4/7

Εργαστηριακά απότελέσματα 5/7

Εργαστηριακά απότελέσματα 6/7

Συμπέρασμα από την εφαρμογή ID-DiaPanel και ID-DiaPanel-P Ταυτοποίηση anti-c (μικρό) αλλοαντισώματος. Οι 3 μονάδες Σ.Ε. που βρέθηκαν ασύμβατες στη διασταύρωση είχαν c+.

Εργαστηριακά απότελέσματα 7/7

Συμπέρασμα Ασυμβατότητα οφειλόμενη σε αλλοαντίσωμα λόγω προηγηθείσης μετάγγισης. Τυχαία συνύπαρξη θετικής αμέσου Coombs μη εμπλεκόμενης στην ασυμβατότητα.

Ασυμβατότητα λόγω αυτοαντισώματος θερμού τύπου (παναντίσωμα) Ασυμβατότητα λόγω αυτοαντισώματος θερμού τύπου (παναντίσωμα)

Περιγραφή περιστατικού Άνδρας ετών 84, ασθενής παθολογικής κλινικής με διάγνωση αναιμία λόγω αιματολογικής νόσου. Ιστορικό χωρίς προηγηθείσα μετάγγιση. Αίτηση 2 μονάδων Σ.Ε. Προμεταγγισιακός έλεγχος: Ομάδα: A Rh(D) αρνητικό, Screening: θετικό

Διερεύνηση 1/6

Διερεύνηση 2/6

Διερεύνηση 3/6

Διερεύνηση 4/6

Διερεύνηση 5/6

Διερεύνηση 6/6

Συμπεράσματα Σε περίπτωση Θετικής Αμέσου Coombs οφειλόμενης σε αυτοαντίσωμα θερμού τύπου (IgG) 1/2 Ο προσδιορισμός της ομάδας ΑΒΟ και του φαινοτύπου Rh-K γίνεται και αξιολογείται μόνο με μονοκλωνικούς αντιορούς είτε σε αντικειμενοφόρο πλάκα είτε σε δοκιμαστικό σωληνάριο είτε με τεχνική μικροπλακών (αναλυτής Galileo) είτε σε κάρτες μικροσωληναρίων γέλης με μονοκλωνικούς αντιορούς Με τη χρήση καρτών γέλης human της DiaMed (πολυκλωνικοί ανθρώπειοι αντιοροί) για προσδιορισμό ομάδος ΑΒΟ - Φαινοτύπου Rh-K, έχουμε θετικό αυτοκοντρόλ και ψευδώς θετικές αντιδράσεις στα ελλείποντα αντιγόνα ίδιας έντασης θετικότητας με το αυτοκοντρόλ. οι οποίες δεν πρέπει να αξιολογούνται.

Συμπεράσματα Σε περίπτωση Θετικής Αμέσου Coombs οφειλόμενης σε αυτοαντίσωμα θερμού τύπου (IgG) 2/2 Δεν αξιολογείται το θετικό Du. Οταν από την εφαρμογή του ID-DiaPanel ταυτοποιείται παναντίσωμα με απουσία αλλοαντισώματος. η δοκιμασία συμβατότητας γίνεται με μονάδες Σ.Ε. συμβατών με τον ασθενή ως προς ΑΒΟ Rh-K και χορηγούνται για μετάγγιση σε ανάγκη οι πλέον συμβατές.

Τέλος Ενότητας

Σημειώματα

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Αναστάσιος Κριεμπάρδης 2014. Αναστάσιος Κριεμπάρδης. «Αιμοδοσία (Θ). Ενότητα 5: Σύστημα Rhesus (Rh)». Έκδοση: 1.0. Αθήνα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο ως κοινό κτήμα χωρίς σήμανση Συνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.