Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Αιμοδοσία (Θ) Ενότητα 13: Αναδυόμενα Παθογόνα και Ελεγχόμενα σε Ειδικές Καταστάσεις Αναστάσιος Κριεμπάρδης Τμήμα Ιατρικών εργαστηρίων Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Αναδυόμενα Παθογόνα και Ελεγχόμενα σε Ειδικές Καταστάσεις Νέες λοιμώξεις συνεχίζουν να εμφανίζονται ενώ παλαιότερες συνεχίζουν να μεταδίδονται. Νέες τεχνολογίες μείωσαν τον κίνδυνο των «κλασσικών» μεταδιδομένων με την μετάγγιση νοσημάτων. Υπαρκτός στους πολυμεταγ-γιζόμενους ασθενείς. Ο ορίζοντας της ασφάλειας του αίματος μάλλον επεκτείνεται παρά συρρικνώνεται.

Γιατί οι Λοιμώξεις Επαναδύονται; 1/2 Νέος παράγοντας vCJD. Species jump, πιθανόν με μεταλλαγές HIV, SARS. Περιβαλλοντικές αλλαγές (π.χ υπερθέρμανση του πλανήτη) Δάγγειος, Ελονοσία, babesia. Αποτυχία ελέγχου – αντοχή & μεταλλαγές HBV μεταλλαγές, ελονοσία, φαρμακευτική αντοχή.

Γιατί οι Λοιμώξεις Επαναδύονται; 2/2 Μετακινήσεις πληθυσμών – μετανάστευση, ταξίδια T. cruzi, chikungunya. Μεταφορά του παράγοντα, του διαβιβαστή ή του ξενιστή WNV, monkeypox. Αλλαγή ανθρώπινης συμπεριφοράς, πόλεμοι HIV, leishmania.

Διαβιβαστές

Νόσοι και διαβιβαστές Νόσος Βαθμός επιρροής από το κλίμα Διαβιβαστής Παρούσα κατανομή Άνθρωποι σε κίνδυνο:εκατομ Ελονοσία +++ Κουνούπι Τ ροπική/υποτροπική 2020 Λεϊσμανίαση ++ Φλεβοτόμος μύγα 350 Δάγγειος πυρετός Όλες τροπικές περιοχές 3000 Νόσος Chagas + Triatomine bug Κεντρική & Ν. Αμερική 100 Σχιστοσωμίαση Water snail Ασία / Ν.Ευρώπη Αφρική / Αμερική 600

Οι Πρωταγωνιστές! phlebotomus fly Water snail Triatomine bug “Anopheles stephensi”, από El Grafo διαθέσιμο ως κοινό κτήμα “Phlebotomus sp 01”, από Esculapio διαθέσιμο ως κοινό κτήμα Water snail Triatomine bug “Pgeniculatus2”, από Coleopterist διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0 “Bithynia tentaculata”, από Snek01 διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Περιβάλλον και Λοιμώδη Νοσήματα Περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν 85 από τις 102 κατηγορίες νοσημάτων της λίστας του Π.Ο.Υ. “Slum and dirty river”, από Flickr upload bot διαθέσιμο με άδεια CC BY 2.0

Το νερό Στα παιδιά < 5 ετών το 1/3 των θανάτων οφείλεται σε μη ασφαλές νερό και τη μόλυνση της ατμόσφαιρας. “Collection of Dirty Water in Honduras”, από Cecilia Snyder διαθέσιμο με άδεια CC BY-NC-ND 2.0

Καλύτερη Διαχείριση Περιβάλλοντος Προλαμβάνει: 40% των θανάτων από ελονοσία. 41% των θανάτων από λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού. 94% των θανάτων από διαρροϊκά σύνδρομα.

Πόλεμοι και Λοιμώδη Νοσήματα… “Nagasakibomb”, από Hohum διαθέσιμο ως κοινό κτήμα “Filipino casualties on the first day of war”, από Madmax32 διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Παγκοσμιοποίηση και Λοιμώδη Νοσήματα… Εμπόριο άγριων ζώων: 4 εκατ. / έτος πτηνά. 640,000 ερπετά. 40,000 θηλαστικά. Ταξίδια. “Myanmar Illicit Endangered Wildlife Market 06”, από Flickr upload bot διαθέσιμο με άδεια CC BY 2.0

Ταξίδια

Εγγύτητα Ανθρώπων με τα Ζώα Μετάδοση παθογόνων και ανασυνδιασμοί → νέα στελέχη “περιστέρια”, από PDPics διαθέσιμο ως κοινό κτήμα “Little kids”, από Rklawton διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 2.5

Θερμοκρασία και επιβίωση κουνουπιών

Θερμοκρασία και ανάπτυξη παρασίτου

Επιβίωση παρασίτου και θερμοκρασία

Κύκλος ζωης Malaria “Life Cycle of the Malaria Parasite”, από CFCF διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Βασικές γνώσεις για τα κουνούπια 1/2 Προνύμφες και χρυσαλλίδες βρίσκονται πάντα στο νερό. Ενήλικα κουνούπια και των δύο φύλων τρέφονται με νέκταρ. Τα θηλυκά, των περισσοτέρων ειδών, χρειάζονται ένα γεύμα αίματος για την ωοτοκία. Σε εύκρατα κλίματα: αδρανή.

Βασικές γνώσεις για τα κουνούπια 2/2 3 κύριες κατηγορίες: Μόνιμη εκτροφή στο νερό: Anopheles και Culex σε έλη, μικρές λίμνες, τάφρους. Εκτροφή σε νερά από πλημμύρες: αλμυρούς βάλτους, ορυζώνες. Εκτροφή σε τεχνητές δεξαμενές /κοιλότητες δένδρων: Aedes aegypti και Aedes albopictus.

“Paludisme”, από Percherie διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0 Κατανομή κουνουπιών “Paludisme”, από Percherie διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

Κουνούπια ως διαβιβαστές Aedes: φιλάρια, ιοί (π.χ. Aedes aegypti -> δάγγειος & κίτρινος πυρετός). Anopheles: ελονοσία, φιλάρια ( bancrofti), ιοί. Culex: φιλάρια, ιοί (e.g. Culex pipiens εγκεφαλίτιδα St. Luis).

Arbo-ιοί: οι κυριότεροι ιοί που μεταδίδονται με αρθρόποδα Κουνούπια, κρότωνες, μύγες και σκνίπες. 400 ιοί. Togaviruses, flaviviruses, μερικοί bunyaviruses και reoviruses. Περισσότεροι προκαλούν μέτριας βαρύτητας εμπύρετο νόσημα ενώ άλλοι εγκεφαλίτιδα και θανατηφόρο αιμορραγικό πυρετό.

Ταξινόμηση Αναδυομένων Λοιμώξεων που Απειλούν την Ασφάλεια του Αίματος Ταξινόμηση Αναδυομένων Λοιμώξεων που Απειλούν την Ασφάλεια του Αίματος Κόκκινο: Παράγοντες με χαμηλή έως υψηλή επιστημονική / επιδημιολογική απόδειξη κινδύνου (αναφορικά με την ασφάλεια του αίματος) με πιθανότητα σοβαρών κλινικών συνεπειών vCJD Dengue viruses Babesia species Chikungunya virus St Louis encephalitis virus Leishmania species Plasmodium species T. cruzi Πορτοκαλί: Παράγοντες με επαρκή επιστημονική/επιδημιολογική απόδειξη κινδύνου, οι οποίοι στο μέλλον μπορούν να ανέβουν κατηγορία Κίτρινο: Παράγοντες με απούσα ή χαμηλή επιστημονική/επιδημιολογική απόδειξη κινδύνου, για τους οποίους εκφράζεται δημόσιο ή/και πολιτικό (regulatory) ενδιαφέρον (ανησυχία) Chronic wasting disease Prions, HHV8,B19, H5N1, HIV variants, simian foamy virus, Borrelia burgdorferi, ΗAV Λευκό: Παράγοντες οι οποίοι αξιολογήθηκαν αλλά δεν θεωρήθηκαν σοβαροί προς το παρόν (watch list) S.Stramer 2009 TRANSFUSION

Δάγγειος Flavivirus με περίβλημα (του τύπου των arbovirus). Μεταδίδεται με κουνούπια Aedes aegypti και Aedes albopictus. 4 ορότυποι (Dengue 1-4). Τρεις εκδηλώσεις: Δάγγειος πυρετός (πρώτη λοίμωξη). Δάγγειος αιμορραγικός πυρετός. Dengue Shock Syndrome. Θάνατος 5% των περιπτώσεων. Πιο επικίνδυνη επαναλοίμωξη για δεύτερη φορά με διαφορετικό ορότυπο.

Ο Δάγγειος είναι επικίνδυνος; Μολύνει 50-100 εκατομ. ανθρώπους κάθε χρόνο. Σχεδόν ο μισός πληθυσμός ζει σε “ θερμή ζώνη”. WHO -> 2004 50-100 εκατομ. περιπτώσεις DF. 500.000 DHF. 20.000 θάνατοι. Πολύ δύσκολη η παραγωγή εμβολίου. Η ανάπτυξη των διαβιβαστών = απειλή. Υπερθέρμανση του πλανήτη.

Ταξινόμηση

“Dengue06”, από Aetheling διαθέσιμο ως κοινό κτήμα Κατανομή “Dengue06”, από Aetheling διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

“Anopheles stephensi”, από El Grafo διαθέσιμο ως κοινό κτήμα Μετάδοση Τα κουνούπια μεταδίδουν τον ιό στα ανθρώπινα δενδριτικά κύτταρα. Στοχεύει περιοχές πλούσιες σε λευκά (ήπαρ, σπλήνας, λεμφαδένες, μυελός). Εισέρχεται στα λευκά και στον λεμφικό ιστό. Εισέρχεται στην κυκλοφορία. “Anopheles stephensi”, από El Grafo διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Babesiosis Αιτιολογικός παράγοντας : Babesia microti. Ενδοερυθροκυτταρικό παθογόνο. Ζωονόσος μεταδίδεται με τσιμπούρι (Ixodid ticks). Συμπτώματα γρίπης /ελονοσίας. Ασυμπτωματική λοίμωξη/ αυτοπεριοριζόμενη: σοβαρή ή/και θανατηφόρος σε ηλικιωμένους, ανοσοκατεσταλμένους, σπλενεκτομηθέντες.

Babesiosis και μετάγγιση > 40 γνωστές περιτττώσεις(1979 - σήμερα) Αποδέκτες: ηλικία : νεογνά - 79 ετών. περισσότεροι ανοσοκατεσταλμένοι. Ενοχοποιούνται αιμοπετάλια και Σ.Ε. (< 35 ημέρες). Επώαση : 2-8 εβδομάδες. Διάγνωση : ορολογικός έλεγχος, PCR, ενοφθαλμισμός σε ζώα.

Σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια Μεταδοτική σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια (prion disease). Αιτιολογικός παράγοντας : πρίονς - δομικές αλλαγές μίας φυσιολογικής πρωτεΐνης. Εκφυλιστική, θανατηφόρος ασθένεια με μακρά περίοδο επώασης. Αποτέλεσμα κατανάλωσης ιστών από μολυσμένα βοοειδή. Περισσότερες περιπτώσεις στην ή σε σχέση με UK (166), εκτός UK 39.

Επιπολασμός Εξετάσθηκαν 12.674 αμυγδαλές και σκωληκοειδείς αποφύσεις. 3 θετικές για vCJD prion 237 (46-693) / εκατομ. Εκτίμηση >4.000 μολυσμένοι; Άλλη μελέτη χαμηλότερα ποσοστά.

vCJD και μετάγγιση Αρχικές ανησυχίες για vCJD δικαιολογημένες. Μέχρι σήμερα 4 περιπτώσεις, 3 νοσούν, μία λοίμωξη. 18/31 vCJD με ιστορικό αιμοδοσίας. 66 αποδέκτες, 3 από τους οποίους ανέπτυξαν vCJD. 6.5,7.8 και 9 χρ. μετά μετάγγιση (2 από τον ίδιο δότη). οι αιμοδότες ανέπτυξαν vCJD 40 και 21 μήνες μετά την αιμοδοσία. 29 αποδέκτες έζησαν πάνω από 5 χρόνια. 3ος αποδέκτης είχε vCJD prion στον σπλήνα και σε αυχενικούς λεμφαδένες σε βιοψία (όχι συμπτώματα vCJD). vCJD prion ανιχνεύθηκε σε έναν αποδέκτη παραγώγου πλάσματος. Πειραματικά μοντέλα (πρόβατα) -> ρυθμό μετάδοσης 17%.

Ελονοσία Αιτιολογικός παράγοντας (ες): πρωτόζωα -παράσιτα (5) του γένους Plasmodium Μετάδοση —> κουνούπια (Anopheles spp.) Επανεμφάνιση: κλιματικές αλλαγές, ταξίδια Μεμονωμένος χειρισμός κάθε αιμοδότη/ασθενή πιθανή αποτυχία επί επανεμφάνισης.

Ελονοσία και μετάγγιση Παγκόσμια, πιθανά η πιο συχνή TTD. Μετά μετάγγιση μετάδοση  τεκμηριωμένη. Επιβιώνει στα αποθηκευμένα κυτταρικά προϊόντα. Όλοι οι αποδέκτες  ευπαθείς. <1 μετά μετάγγιση περιστατικά/έτος ΗΠΑ. Κίνδυνος σταθερός, μπορεί να αυξηθεί (ταξίδια, επαναδυόμενα). Ελέγχεται με το ιστορικό (μη-ενδημικές περιοχές) αποκλεισμός>100.000 αιμοδότες / έτος.

Chikungunya Αιτιολογικός παράγοντας: Alphavirus, μεταδίδεται με κουνούπια Aedes spp. Πρόσφατη μετάλλαξη Α. albopictus. Εμφανίζεται σε νέες περιοχές λόγω επέκτασης του εύρους του διαβιβαστή και λόγω ταξιδιών. Εκρηκτικές επιδημίες, πιθανολογείται μετάδοση με μετάγγιση , μέλλον αβέβαιο αλλά απειλητικό. Μέτρα για την ασφάλεια του αίματος στην Ιταλία κ.α.

Κίνδυνος; Ένας ιός από την Αφρική  alphavirus - Chikungunya . Ένα κουνούπι από την Ασία  Aedes albopictus (κουνούπι τίγρης). Ένας τουρίστας από την Ινδία  1.25 εκατομ. περιστατικά το 2006. Μία αναφορά  270 άνθρωποι μολυσμένοι με Chikungunya Ραβένα Ιταλίας.

Chagas Αιτιολογικός παράγοντας: Trypanosoma cruzi. Μεταδίδεται με αιματοφάγα έντομα (triatomine bugs). Παράσιτο. Χρόνια ασυμπτωματική μη ιάσιμη νόσος. Ενδημική σε περιοχές του Μεξικό, Κεντρική & Βόρεια Αμερική. Μετάδοση : κάθετη και με μετάγγιση αίματος.

Chagas και μετάγγιση 1987: Καλιφόρνια - Μεξικάνος αιμοδότης. 1989: Νέα Υόρκη - Βολιβιανός αιμοδότης, Μανιτόμπα - αιμοδότης από Παραγουάη. 1993: Χιούστον — άγνωστος αιμοδότης. 1999 : Μαϊάμι - Αιμοδότης από Χιλή. 2000 : Μανιτόμπα - Γερμανός/Παραγουάη αιμοδότης.

Πυρετός Q Coxiella burnetii Rickettsia, Υποχρεωτικό ενδοκυττάριο παράσιτο, Σταθερό και ανθεκτικό, Ευαίσθητο στην παστερίωση, Δύο αντιγονικές φάσεις, Φάση 1: παθογόνο, Φάση 2: λιγότερο παθογόνο.

Μετάδοση Aerosol Υγρά μετά τοκετό 109 bacteria/gr placenta. Ούρα, κόπρανα, γάλα. Με τον αέρα . Άμεση επαφή . Κατοικίδια. Κατάποση. Αρθρόποδα (ticks). Ανθρωπο σε άνθρωπο (σπάνια) Μέσω πλακούντα. Μεταγγίσεις αίματος. Μοσχεύματα μυελού των οστών. Ενδοδερμικός ενοφθαλμισμός. Πιθανή σεξουαλική μετάδοση.

Επίπτωση στον άνθρωπο Επώαση: 2-5 εβδομάδες. Ένας οργανισμός  νόσο. Νόσος Ασυμπτωματική (50%). Οξεία  Γριππώδης συνδρομή, άτυπη πνευμονία, ηπατίτιδα, εξάνθημα. Χρόνια  Ανοσοκατεσταλμένοι / έγκυες : ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, κίρρωση.

HHV-8 Αιτιολογικός παράγοντας: Ιός του έρπη ( DNA-ιός με περίβλημα) Χρόνια λοίμωξη, σάρκωμα Kaposi (HIV-σχετιζόμενο και κλασσικό) Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω σιέλου, σεξουαλικής οδού, μεταμόσχευση οργάνων Παγκόσμια κατανομή  Αφρική , Β.Ευρώπη ; MSM Οροθετικότητα (εξαρτάται από τη μέθοδο)  μέχρι 2,4% στους αιμοδότες (ΗΠΑ).

HHV-8 και μετάγγιση Έμμεσες αποδείξεις Μετάδοση μέσω οργάνων, επιδημιολογική συσχέτιση με μετάγγιση και αυξημένη συχνότητα IDUs. DNA ανευρίσκεται σε οροθετικές αιμοδοσίες. Επιδεκτικότητα του αποδέκτη άγνωστη. Risk profile άγνωστο. Πιθανότητα για έλεγχο Ab, όχι gold standard.

Τι Ελέγχουμε για την Ασφάλεια του Αίματος; Κανένα από τα αναδυόμενα με τη μετάγγιση νοσήματα Ασφάλεια αίματος; Μετανάστευση; Πληρωμένοι αιμοδότες.

Είναι ασφαλής η μετάγγιση; Μολυσμένο αίμα Μετάγγιση Εκπαίδευση Αυτοαποκλεισμός Δημογραφικός αποκλεισμός Ιολογικός έλεγχος Αποστείρωση Αυστηρά κριτήρια μετάγγισης Ανασοποίηση δέκτη

Τέλος Ενότητας

Σημειώματα

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Αναστάσιος Κριεμπάρδης 2014. Αναστάσιος Κριεμπάρδης. «Αιμοδοσία (Θ). Ενότητα 13: Αναδυόμενα Παθογόνα και Ελεγχόμενα σε Ειδικές Καταστάσεις». Έκδοση: 1.0. Αθήνα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο ως κοινό κτήμα χωρίς σήμανση Συνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.