Νοσολογία Ενότητα 12: Ιογενείς λοιμώξεις (β’ μέρος) Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Νοσολογία Ενότητα 12: Ιογενείς λοιμώξεις (β’ μέρος) Mαρία Bενετίκου, MD, MSc, DipEndo, PhD, Ιατρός ενδοκρινολόγος, καθηγήτρια παθοφυσιολογίας – νοσολογίας, διδάκτωρ πανεπιστήμιου Αθηνών και Λονδίνου Τμήμα Νοσηλευτικής Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Aids O human immunodeficiency virus (HIV-1, οικογένεια ρετροϊών) μεταδίδεται με την χωρίς προφυλάξεις ερωτική επαφή, με μολυσμένα παράγωγα αίματος ή με τρύπημα βελόνας. Δεν μεταδίδεται με τον αέρα, με τα έντομα ή την καθημερινή επαφή. Παγκοσμίως υπάρχουν πάνω από 25 εκατομμύρια προσβεβλημένοι (το 1999 διαπιστώθηκε ότι υπάρχουν 2,6 εκατομμύρια θάνατοι από AIDS από την έναρξη της επιδημίας, 16,3 εκατομμύρια κατά τις εκτιμήσεις της WHO). Λόγω της ιδιαίτερης παθογένειας στην πορεία της λοίμωξης επέρχεται σχεδόν πλήρης καταστροφή του ανοσοποιητικού συστήματος του ξενιστή. Για την ώρα δεν υπάρχει τρόπος πρόληψης της λοίμωξης ή της νόσησης.

Σχηματική αναπαράσταση του HIV “HIV Virion-el”, από Badseed διαθέσιμο με άδεια CC BY 2.5

“HIV-replication-cycle”, από Splette διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

“Cycle VPR”, από JosianeCaplette διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0 Κύκλος του ιού HIV 2/2 “Cycle VPR”, από JosianeCaplette διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0

Κλινική εικόνα AIDS 1/5 Κατηγορία (Στάδιο) Α Οξεία (πρωτοπαθής) λοίμωξη HIV, Σύνδρομο λεμφαδενοπάθειας (LAS) και Ασυμπτωματική λοίμωξη από HIV.

Κλινική εικόνα AIDS 2/5 Οξεία λοίμωξη HIV Έως το 30% των προσβεβλημένων ατόμων, επώαση λίγες ημέρες μέχρι μερικές εβδομάδες. Συνήθως είναι ένα μη ειδικό σύνδρομο, συχνά σαν λοιμώδης μονοπυρήνωση με τυπικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Σπάνια όμως μπορεί να εμφανισθεί μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα ή ριζίτιδα. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι συνήθως φυσιολογικά, σπανιότερα μπορεί να υπάρχει μια πτώση των CD4+ κυττάρων, τα δε αντισώματα HIV είναι σπάνια θετικά, ωστόσο είναι συχνή η άμεση ανίχνευση του ιού. Ορομετατροπή γίνεται περίπου 1-6 μήνες μετά την οξεία νόσο.

Κλινική εικόνα AIDS 3/5 Σύνδρομο λεμφαδενοπάθειας (LAS ή PGL (persistent generalized lymphadenopathy) με διόγκωση των λεμφαδένων >2cm σε τουλάχιστον 2 μη βουβωνικές θέσεις. Συνυπάρχουν συχνά και συστηματικά συμπτώματα όπως (πυρετός, απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις). Ασυμπτωματική λοίμωξη από HIV εννοείται ότι δεν υποπίπτει στην αντίληψη ούτε ασθενούς ούτε ιατρού.

Κλινική εικόνα AIDS 4/5 Κατηγορία (Στάδιο) Β Λοιμώξεις από ευκαιριακά παθογόνα, χωρίς όμως σύνδρομα διαγνωστικά του AIDS ή επιπλοκές σχετιζόμενες άμεσα με τον HIV. Σύνδρομο άμεσα σχετιζόμενο με τον ιό HIV Περιλαμβάνουν βλάβες οργάνων από τον ιό HIV πχ ΚΝΣ, περιφερικό ΝΑ (εγκεφαλοπάθεια, μηνιγγίτιδα, ριζίτιδα, πολυνευροπάθεια, πολλαπλή μονονευρίτιδα) και Γαστρεντερικό σύστημα (εντεροπάθεια). Άμεσα σχετιζόμενες με τον HIV είναι επίσης η μικροαγγειοπάθεια (MAP) αμφιβληστροειδούς και επιπεφυκότων, η ξηροδερμία και το σύνδρομο Sicca στους βλεννογόνους, σπάνια δε HIV-μυοπάθεια. Κυρίως στα παιδιά ενίοτε παρατηρείται και μυοκαρδιοπάθεια

Κλινική εικόνα AIDS 5/5 Κατηγορία (Στάδιο) C Κατά κανόνα έκδηλο ανοσολογικό έλλειμμα. Τα συχνότερα σύνδρομα είναι πνευμονία από Pneumocystis carinii, οισοφαγίτιδα από Candida albicans, εγκεφαλική τοξοπλάσμωση, ΤΒ (φυματίωση πνευμονική ή εξωπνευμονική) και λοιμώξεις από διάφορα άτυπα μυκοβακτηρίδια, όπως το μυκοβακτηρίδιο Avium intracellulare, σάρκωμα Kaposi και υποτροπιάζουσες βακτηριδιακές πνευμονίες.

Ευκαιριακές λοιμώξεις που συναντάμε στο Αids 1/2 Βακτηριδιακές – ΤΒ όλες τις μορφές (πνευμονική, εξωπνευμονική, διάχυτη), άτυπες μυκοβακτηριδώσεις και διάχυτες μορφές, υποτροπιάζουσες βακτηριδιακές πνευμονίες, υποτροπιάζουσες βακτηριαιμίες από σαλμονέλλα. Ιογενείς – Λοίμωξη από κυταρομεγαλοιό – (CMV, με διάχυτα συμπτώματα από τον αμφιβληστροειδή, το ΚΝΣ και το γαστρεντερικό), εξελκωμένο απλό έρπητα, προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια.

Ευκαιριακές λοιμώξεις που συναντάμε στο Αids 2/2 Πρωτοζωικές Πνευμονία από Pneumocystis carinii, εγκεφαλίτιδα από τοξοπλάσμωση, γαστρεντερική κρυπτοσποριδίωση, ισοσποριδίωση. Μυκητιασικές – Καντιντίαση (οισοφαγική και τραχειοβρογχική) κρυπτoκόκκωση και ιστοπλάσμωση (διάχυτη, εξωπνευμονική, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα), κοκκιδιομύκωση (διάχυτη, εξωπνευμονική). Επίσης ευκαιριακοί όγκοι όπως σάρκωμα Kaposi, όλοι οι τύποι, λεμφώματα (Non Hodgkin’s Lymphoma) (υψηλής κακοήθειας Β- κυττάρων που σχετίζεται με τον EBV), καρκίνωμα πρωκτού και τραχήλου.

Δήλωση κρουσμάτων Στο AIDS τα κρούσματα δηλώνονται ανωνύμως. Επίσης πριν την διενέργεια ελέγχου για HIV πρέπει να υπάρχει η συγκατάθεση του ασθενούς.

Διαγνωστική του ιού HIV 1/3 Αντισώματα Ανιχνεύονται κατά κανόνα 1-3 μήνες μετά την μόλυνση, σπάνια μετά από 6-12 μήνες. Δοκιμασία διαλογής αντι-HIV με ELISA. Η μέθοδος αυτή έχει πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (είναι σπάνια ψευδώς θετική) Δοκιμασία επιβεβαίωσης αντι-HIV με Western-blot. Γίνεται απομόνωση ειδικών HIV πρωτεϊνών και σήμανση μεμονωμένων αντισωμάτων. Η εξέταση αυτή έχει υψηλή ειδικότητα, αλλά είναι απαιτητικότερη και ακριβότερη από την ELISA ως εξέταση.

Διαγνωστική του ιού HIV 2/3 Ενδείκνυται στην πρώιμη φάση της νόσου αλλά και σε προχωρημένα στάδια για παρακολούθηση. Αντιγόνο p24 – πρωτεΐνη κάψας του ιού HIV, ανιχνεύεται με ELISA. Η ευαισθησία αυξάνεται αν προηγηθεί διαχωρισμός των ανοσοσυμπλεγμάτων του ορού που περιέχουν το αντιγόνο p24. Καλλιέργεια του ιού. Είναι πολύ απαιτητική και ακριβή και γίνεται συνήθως μόνο για ερευνητικούς σκοπούς. Ιικό φορτίο HIV (viral load) με PCR ή άλλη μέθοδο αντιγραφής. Αυτή η μέθοδος έχει υψηλή ευαισθησία. Είναι ο πιο σύγχρονος και καλός δείκτης για παρακολούθηση, και για διάγνωση επί ασαφών ορολογικών ευρημάτων καθώς και για παιδιά.

Διαγνωστική του ιού HIV 3/3 Εκτός από την φυσική εξέταση ενδείκνυται ένα τυποποιημένο screening για τις ευκαιριακές λοιμώξεις που δυνατόν να υπάρχουν στους θετικούς ασθενείς. Αυτό ρυθμίζεται ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα καθώς και την υπάρχουσα έκταση του ανοσολογικού ελλείμματος.

Εργαστηριακά 1/2 Αρχικές εξετάσεις, γενική αίματος, ηπατικές και νεφρικές τιμές, ηλεκτρολύτες και λεύκωμα, ηλεκτροφόρηση, ανοσοσφαιρίνες, CRP, τυποποίηση των λεμφοκυττάρων (βοηθητικά κύτταρα), οροδιαγνωστική για ηπατίτιδα, σύφιλη και τοξοπλάσμωση, καθώς και CMV, αντιγονικότητα κρυπτοκόκκου στον ορό, HIV-RNA (PCR).

Εργαστηριακά 2/2 Σε ήπιο ανοσολογικό έλλειμμα (κάθε 6 μήνες) και σε μέτριο ανοσολογικό έλλειμμα (κάθε 2-4 μήνες) επαναλαμβάνουμε την γενική αίματος, ηπατικές και νεφρικές τιμές, λεύκωμα, ηλεκτροφόρηση, ανοσοσφαιρίνες, CRP, τυποποίηση των λεμφοκυττάρων (βοηθητικά κύτταρα), HIV-RNA (PCR). Σε βαρύ ανοσολογικό έλλειμμα, μηνιαίες εξετάσεις, Αν δε το κλάσμα CD4+ <100μl, τότε κάνουμε και αιμοκαλλιέργειες για μυκοβακτηρίδια, CMV-PCR, CMV-pp65Ag, αντιγονικότητα κρυπτοκόκκου, HIV ιαιμία κάθε 3-6 μήνες.

Άλλες εξετάσεις Στην πρώτη επίσκεψη κάνουμε πολυδοκιμασία κυτταρικής ανοσίας (multitest CMI-cell mediated immunity, δοκιμασία νυγμών επανέκθεσης σε αντιγόνα), φυματινοαντίδραση Mantoux, ΗΚΓ, αέρια αίματος, υπερηχογράφημα κοιλίας, ακτινογραφία θώρακος, ενδεχομένως CT-MRI εγκεφάλου, οπωσδήποτε βυθοσκόπηση, γυναικολογική εξέταση και τραχηλικό επίχρισμα (HPV).

Έλεγχος πορείας ασθενούς Έλεγχος και παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς με AIDS που βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο Ο πιο σημαντικός και ο πιο αντιπροσωπευτικός δείκτης είναι το ιικό φορτίο, και οι λεμφοκυτταρικοί υποπληθυσμοί (CD4 και CD8 λεμφοκύτταρα, ο λόγος CD4/CD8, και ενδεχόμενα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα). Σκοπός είναι η αξιολόγηση του ανοσολογικού ελλείμματος και της ενεργητικότητας του ανοσολογικού συστήματος του ασθενούς.

Δείκτες Ενδεικτικά Φυσιολογικοί δείκτες CD4+Tλεμφοκύτταρα >800/μl Λόγος CD4+/CD8+ >1 Ήπιο ανοσολογικό έλλειμμα CD4+Tλεμφοκύτταρα 500-800/μl Λόγος CD4+/CD8+ 0.5-1 Μέτριο ανοσολογικό έλλειμμα CD4+Tλεμφοκύτταρα 200-500/μl Λόγος CD4+/CD8+ 0.1-0.5 Σοβαρό (βαρύ) ανοσολογικό έλλειμμα CD4+Tλεμφοκύτταρα <200/μl Λόγος CD4+/CD8+ <0.1

Θεραπεία στο AIDS Το πότε ακριβώς θα πρέπει να αρχίσει η θεραπεία στο AIDS παραμένει και σήμερα ακόμη διφορούμενο. Σίγουρα σαφής ένδειξη έναρξης αγωγής αποτελούν, συμπτώματα, βαρύ ή επιδεινούμενο ανοσολογικό έλλειμμα και οι ασθενείς με πλήρη εκδήλωση AIDS (full blown). Η πρώιμη έναρξη της θεραπείας παραμένει αμφιλεγόμενη, λόγω της ανάπτυξης αντοχής και απώλειας εναλλακτικών λύσεων σε επιδείνωση της νόσου.

Κύρια συμπτώματα του Aids “Symptoms of AIDS-el”, από Badseed διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

ΚΝΣ ευρήματα radpod.org

Δερματικά ευρήματα Νορβηγικής ψώρας “Norwegian Scabies in Homeless AIDS Patient”, από File Upload Bot (Magnus Manske) διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Σάρκωμα Kaposi “Kaposi’s sarcoma intraoral AIDS 072 lores”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Αντιρετροϊική θεραπεία 1/2 Χρησιμοποιούμενα φάρμακα Αναστολείς αντίστροφης μεταγραφάσης (RT reverse transcriptase), νουκλεινικά ανάλογα (NRTI) που αναστέλλουν την αναπαραγωγή του ιού HIV μέσω αναστολής της RT (ψευδονουκλεοτίδιο). Στην θεραπεία τέτοιου τύπου γίνονται πάντοτε συνδυασμοί, αντένδειξη δε αποτελεί η πολύ βαριά καταστολή του μυελού.

Αντιρετροϊική θεραπεία 2/2 Έχουν χρησιμοποιηθεί: AZT – ζιδοβουδίνη. DDI – διδανοσίνη. DDC – ζαλσιταμπίνη. D4T – σταβουδίνη. 3TC – λαμιβουδίνη. Υπάρχουν επίσης η αβακαβίρη και η αδεφοβίρη που είναι νεότερες ουσίες και έχουν υψηλή αντιική δράση.

Μη νουκλεοσικοί αναστολείς αντίστροφης μεταγραφάσης (NNRTI) Έχουν υψηλή αντιική δραστικότητα, ωστόσο παρουσιάζεται γρήγορη ανάπτυξη αντοχής. Πάντοτε γίνεται επίσης θεραπεία συνδυασμού. Τέτοια φάρμακα είναι η δελαβιρδίνη, η νεβιραπίνη, η λοβιρίδη, η εφαβιρένζη.

Αναστολείς της πρωτεάσης (PI) του ιού Είναι νεότερα φάρμακα, δρουν επιδρώντας στην HIV πρωτεάση. In vitro, τα φάρμακα αυτά εμφανίζουν την πιο ισχυρή αντιική δραστηριότητα. Προκαλούν όμως επαγωγή των ηπατικών ενζύμων, δηλαδή το σύστημα οξειδάσης-κυτοχρώματος P450. Παράλληλα εμφανίζουν πολλές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με αποτέλεσμα να εμπλέκουν την αγωγή. Αναφέρονται μερικά όπως σακουιναβίρη, ριτοναβίρη, ινδιναβίρη, νελφιναβίρη και αμρεναβίρη.

Σχήματα Η θεραπεία περιλαμβάνει κατά προτίμηση τριπλό σχήμα, διότι έχει παρατηρηθεί παράταση της επιβίωσης. Σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς πχ μπορεί να δοθεί ΑΖΤ και DDI. Σε βαρύ ανοσολογικό έλλειμα - highly active antiretroviral therapy (HAART) πχ - Μπορεί να περιλαμβάνει και 2 αναστολείς της πρωτεάσης του ιού μαζί με ένα νουκλεινικό ανάλογο. Παράλληλα οι ασθενείς καλύπτονται για τις ευκαιριακές λοιμώξεις.

Παρακολούθηση Ακριβώς και επειδή υπάρχουν συνεχείς πρόοδοι σχετικά με την διάγνωση, πορεία αλλά θεραπεία αυτής της νόσου, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται σε ειδικά εξειδικευμένα κέντρα.

Θεραπεία ευκαιριακών λοιμώξεων 1/2 Σε ευκαιριακές λοιμώξεις στο AIDS ενδεικτικά δίνουμε: Πνευμονία από Pneumonocystis carinii Κοτριμοξαζόλη και εναλλακτικά πενταμιδίνη, κλινδαμυκίνη με πριμακίνη ή και ατοβακουόνη. Επί δε pO2<70mmHg υποχρεωτικά κορτικοστεροειδή. Τοξοπλάσμωση Πυριμεθαμίνη με σουλφαθιαζίνη για τουλάχιστον 3 εβδομάδες με ταυτόχρονη προφύλαξη του μυελού με φυλικό. Αν υπάρχουν σπασμοί δίνουμε αντιεπιληπτικά όπως φαινυντοΐνη ή καρβαμαζεπίνη.

Θεραπεία ευκαιριακών λοιμώξεων 2/2 Καντιντίαση Συνήθως φλουκοναζόλη και επί αντοχής αμφοτερικίνη Β. Φυματίωση Αρχικά τριπλό ή τετραπλό σχήμα και μετά 4 μήνες μετάβαση σε διπλό για άλλους 6-10 μήνες, συνεχής παρακολούθηση των ασθενών για συμμόρφωση.

Άτυπα μυκοβακτηρίδια-κυτταρομεγαλοιός-Θεραπεία Σχεδόν πάντα είναι διάχυτες λοιμώξεις επί πολύ χαμηλής ανοσίας και το συνηθέστερο αίτιο είναι το μυκοβακτηρίδιο Avium intracellulare. Δεν υπάρχει τυποποιημένο σχήμα και συνήθως δίδονται συνδυασμοί (τριπλός, τετραπλός κτλ) από διάφορα φάρμακα όπως ριφαμπικίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, εθαμβουτόλη, κλοφαζιμίνη και πολύ σπάνια αμικασίνη ή κινολόνες. Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοιό (CMV) Δίδεται φοσκαρνέτη για εκδηλώσεις από το ΚΝΣ και γκανσικλοβίρη (IV) για εκδηλώσεις αμφιβληστροειδίτιδας και εναλλακτικά σιδοφοβίρη.

Λεμφώματα-Θεραπεία Σε ύπαρξη όγκων, τα λεμφώματα είναι σχεδόν πάντα non- Hogdkin’s (NHL) και δίδεται σχήμα, συνήθως πρωτόκολλο CHOP και IFN-α. Αν το NHL είναι εντετοπισμένο γίνεται προσπάθεια χημειοθεραπείας. Σε σάρκωμα Kaposi αν το στάδιο είναι αρχικό τότε απλά αλλάζουμε την αντιρετροϊική θεραπεία. Ενδεχομένως αφαίρεση ή ακτινοβόληση με laser. Αν το σάρκωμα είναι διάχυτο και σπλαχνικό, τότε δίνουμε συνδυασμούς από αδριαμυκίνη, βινκριστίνη, βινβλαστίνη και βλεομυκίνη.

Τέλος Ενότητας

Σημειώματα

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Μαρία Βενετίκου 2014. Μαρία Βενετίκου. «Νοσολογία. Ενότητα 12: Ιογενείς λοιμώξεις (β’ μέρος)». Έκδοση: 1.0. Αθήνα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο ως κοινό κτήμα χωρίς σήμανση Συνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.