2.1. ΔΕΡΜΑΤΟΦΥΤΙΑΣΗ ΣΤΟ Σ ΚΑΙ ΤΗ Γ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ - ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Συχνότητα: 0,26-5,6% στο σύνολο των δερματοπαθειών Δερματόφυτα κερατίνη ουσία (κεράτινη στοιβάδα, τρίχες, νύχια) ζωοφιλικά π.χ. M. canis (Γ), T. mentagrophytes (τρωκτικά), M. persicolor (τρωκτικά) γεωφιλικά π.χ. M. gypseum ανθρωποφιλικά π.χ. T. rubrum Σ: M. canis>M. gypseum, T. mentagrophytes, M. persicolor Γ: M. canis (98-99%)

ΜΕΤΑΔΟΣΗ M. canis: άμεση (Γ) > έμμεση (περιβάλλον, αντικείμενα) M. gypseum: έδαφος (σκάψιμο) T. mentagrophytes: άμεση (τρωκτικά, φωλιές) > έμμεση (αντικείμενα) M. persicolor: άμεση (ποντικός, αρουραίος)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Κλιματολογικά: θ0-υγρασία (φθινόπωρο) Κλιματολογικά: θ0-υγρασία (φθινόπωρο) Συνθήκες διαβίωσης: συνωστισμός, επαφή με άλλα ζώα, κακή περιποίηση τριχώματος, stress (εγκυμοσύνη, γαλουχία) Ηλικία: νεαρά, υπερήλικα Ανοσοκαταστολή Σ: υπερφλοιοεπινεφριδισμός, νεοπλάσματα, χρόνια νοσήματα κλπ Γ: FeLV, FIV Κακή διατροφή Κατάλυση φυσικών αμυντικών φραγμών: συχνό μπάνιο, εξωπαράσιτα Γενετική προδιάθεση

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (I) ΑΜΥΝΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝ ΞΕΠΕΡΑΣΤΟΥΝ Μηχανική απομάκρυνση (π.χ. βούρτσισμα, αυτοπεριποίηση) Ακέραια κεράτινη στοιβάδα Μυκοστατικές ιδιότητες λιπαρών οξέων σμήγματος ΑΝ ΞΕΠΕΡΑΣΤΟΥΝ Διείσδυση στην επιδερμίδα Διείσδυση στους αναφασικούς θυλάκους: εκτόθριξ > ενδόθριξ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (IΙ) ΕΞΕΛΙΞΗ Δυναμική ισορροπία Αυτοΐαση (2-4 μήνες) Μη αυτοΐαση Πτώση μολυσμένων τριχών Ανοσοκαταστολή Τελοφασικές τρίχες (σ. Cushing, ΣΔ, FeLV, Φλεγμονική αντίδραση FIV, νεοπλάσματα, φάρμακα) πολ/κού ρυθμού επιδερμίδας M. gypseum? M. persicolor? Κυτταρική ανοσία Το “καλά προσαρμοσμένο” στο Σ και τη Γ M. canis συνήθως προκαλεί ηπιότερη φλεγμονή σε σχέση με τα T. mentagrophytes και M. gypseum

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΟ Σ (Ι) Κνησμός: ποικίλει “Κλασσική” μορφή: αλωπεκία (σπασμένες τρίχες), εύκολη απόσπαση, φολίδες, εφελκίδες, βλατίδες, ερύθημα, υπερχρωμία κυκλοτερείς, μονήρεις ή πολλαπλές κεφαλή, αυτιά, άκρα, ουρά κλπ M. gypseum: επιρρίνιο, άκρο ποδός M. persicolor: πρόσωπο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΟ Σ (ΙΙ) Θυλακίτιδα - δοθηίνωση του προσώπου (ή επιπολής φλυκταινώδης δερματοφυτίαση) πιθ. και αποχρωματισμός ακρορινίου-μυκτήρων T. mentagrophytes, M. persicolor

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΟ Σ (ΙΙI) Γενικευμένη: όπως η «κλασσική» + γενικευμένη αλωπεκία, σμηγματόρροια

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΟ Σ (ΙΙΙ) Σταφυλοκοκκική θυλακίτιδα Δεμοδήκωση Φυλλώδης πέμφιγα Λεϊσμανίωση Κοκκιωματώδης σμηγματαδενίτιδα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΟ Σ (IV) Μολυσματικό κηρίο: οζίδιο, ερύθημα, συρίγγια, εξίδρωση, πιθ. + Staphylococcus μονήρη ή πολλαπλά κεφαλή, άκρα αντίδραση υπερευαισθησίας ? Ψευδομυκήτωμα (πολύ σπάνιο): υποδόριο οζίδιο, πιθ. συρίγγια-εξίδρωση, λεμφαδενοπάθεια M. canis, T. mentagrophytes

Μολυσματικό κηρίο σε Σ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΟ Σ (V) Ποδοδερματίτιδα Ονυχομύκωση (σπάνια) ξηρά, εύθρυπτα, παραμορφωμένα νύχια παρονυχία Ασυμπτωματικοί φορείς: σπάνια, Yorkshire terrier

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΗ Γ (Ι) Κνησμός: ποικίλλει «Κλασσική»: κεφαλή, άκρα κλπ Διάχυτη ή γενικευμένη «Ακμή»: κόμεδα, γενειακή σύμφηση Συμμετρική υποτρίχωση-αλωπεκία: αυτοπροκαλούμενη ή αυτόματη Βλατιδοεφελκιδώδης δερματίτιδα (κνησμώδης) «Εωσινοφιλικό έλκος» ή «εωσινοφιλικές πλάκες»

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΗ Γ (ΙΙ) Αυτοτραυματική δερματίτιδα Σμηγματόρροια (ξηρή ή ελαιώδης): γενικευμένη ή του προσώπου (Persian) Αποφολιδωτική ερυθροδερμία Βλεφαρίτιδα Ονυχομύκωση-παρονυχία Έξω ωτίτιδα (κνησμώδης) Ψευδομυκήτωμα (κοκκίωμα του Majocchi): εξελκωμένο οζίδιο, ράχη-βάση ουράς, πιθ. περιφερική λεμφαδενοπάθεια, Persian, M. canis Υποκλινική: ελάχιστες ή καθόλου αλλοιώσεις

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΗ Γ Πολύ συχνή, εύκολα «ξεφεύγει» τη διάγνωση «Αν δε μοιάζει μπορεί να είναι» Να ελέγχεται σε όλες τις Γ με δερματικές αλλοιώσεις

ΔΙΑΓΝΩΣΗ (Ι) ΛΥΧΝΙΑ WOOD Πρασινωπός φθορισμός στις τρίχες Μόνο το 50% των στελεχών του M. canis (ψευδή αρνητικά) Ψευδή θετικά: εξίδρωμα, τοπικά σκευάσματα, εφελκίδες κλπ Δεν αποκλείει, ούτε επιβεβαιώνει τη δερματοφυτίαση Αν είναι θετική καθοδηγεί στη λήψη τριχών- εφελκίδων βοηθά στον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία?

ΑΜΕΣΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΡΙΧΩΝ-ΕΦΕΛΚΙΔΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΙΙ) ΑΜΕΣΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΡΙΧΩΝ-ΕΦΕΛΚΙΔΩΝ Θετική στο 40-70% Μεγαλύτερη ευαισθησία σε Wood+ αλλοιώσεις Αν είναι θετική: οριστική διάγνωση αλλά χωρίς ταυτοποίηση του είδους των δερματόφυτων

ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΙΙΙ) ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ Λήψη τριχών-εφελκίδων, οδοντόβουρτσα, κομμάτι μοκέτας Όχι σπάνια ψευδή αρνητικά (DTM > Sabouraud, κηρίο και ψευδομυκήτωμα > λοιπές μορφές) Αναστολή ανάπτυξης από σαπρόφυτα (χωρίς αλκοόλη > με αλκοόλη) Σπάνια το χρώμα του DTM δεν αλλάζει (M. persicolor, M. canis) Αλλαγή χρώματος από σαπρόφυτα Θετική: διάγνωση (φορείς?) -ταυτοποίηση είδους Αρνητική: μάλλον δεν είναι δερματοφυτίαση

Καλλιέργεια M. canis σε DTM άγαρ την 9η (δεξιά) και τη 14η (αριστερά) ημέρα. Φαίνεται η αλλαγή του χρώματος του υποστρώματος από κίτρινο σε κόκκινο και οι χαρακτηριστικές λευκωπές αποικίες του M. canis

Καλλιέργεια Alternaria spp σε DTM άγαρ την 4η (δεξιά) και την 9η (αριστερά) ημέρα. Φαίνεται η αλλαγή του χρώματος του υποστρώματος από κίτρινο σε κόκκινο, όμως οι σκουρόχρωμες αποικίες δεν είναι συμβατές με εκείνες των δερματοφύτων

ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΕΙΔΟΥΣ Roth’s flag Καλυπτρίδα Chlorphenolac Συγκολλητική ταινία Lactophenol cotton blue Αντικειμενοφόρος Roth’s flag

Υφές M. canis από υλικό καλλιέργειας σε DTM

Μακροκονίδια Alternaria spp από υλικό καλλιέργειας σε DTM

ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΣΤΟΛΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (IV) ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κηρίο: πιθ. κόκκοι, πιθ. ακανθολυτικά κύτταρα (Δ.Δ. πέμφιγες) Ψευδομυκήτωμα: (πυο)-κοκκιωματώδης φλεγμονή, πιθ. μυκητιακά στοιχεία ΙΣΤΟΛΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κηρίο, ψευδομυκήτωμα: όχι πολύ ευαίσθητη? Ειδικές χρώσεις?

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τοπική θεραπεία Συστηματικά αντιμυκητιακά Στο περιβάλλον Εμβόλια ??? Έλεγχος όλων των ζώων που ζουν μαζί Ασυμπτωματικοί φορείς Μη μολυσμένα Θεραπεία Μόνο τοπική αγωγή (λουτρά)

ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Ι) ΚΟΥΡΕΜΑ Στόχος: απομάκρυνση μολυσμένων τριχών, μείωση μόλυνσης περιβάλλοντος «Παρενέργειες»: επιδείνωση αλλοιώσεων Ενδείξεις: πάντα σε όλο το σώμα: γενικευμένη μορφή (Σ, Γ), μακρύτριχες Γ γύρω από την αλλοίωση (6 cm): εντοπισμένη

ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΙΙ) ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΚΑ Στόχος: μείωση μόλυνσης περιβάλλοντος «Παρενέργειες»: μόλυνση ιδιοκτήτη Εφαρμογή: όχι έντονο τρίψιμο, 1-2 φορές/εβδομάδα Δραστικές ουσίες: θειάσβεστος 2% > ενιλκοναζόλη 0,2%-διάλυση εμπορικού διαλύματος 10% 1/50 (Γ?) > χλωρεξιδίνη + μικοναζόλη 2% > χλωρεξιδίνη (διάλυμα 0,05-0,5%, σαμπουάν 2-4%) κλπ Φαρμακοτεχνική μορφή: διαλύματα > σαμπουάν Ενδείξεις: πάντα

ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΙΙΙ) ΕΣΤΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μονήρεις αλλοιώσεις: Σ, βραχύτριχες Γ (κλοτριμαζόλη, μικοναζόλη, θειαμπενταζόλη, ναφτιφίνη, τερβιναφίνη, χλωρεξιδίνη 4%) Μολυσματικό κηρίο: αντιμυκητιακά + γλυκοκορτικοειδή Ψευδομυκήτωμα: χειρουργική εξαίρεση (+ ιτρακοναζόλη) Ονυχομύκωση: ονυχεκτομή

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΚΑ Στόχος: επιτάχυνση κλινικής ίασης μείωση μόλυνσης περιβάλλοντος (αργεί) Ενδείξεις: πολυεστιακές ή γενικευμένες αλλοιώσεις μακρύτριχα ζώα σπίτια με πολλά ζώα μη ανταπόκριση στην τοπική αγωγή x 2-4 εβδ. όχι σε Γ φορείς ? Ουσίες: γκριζεοφουλβίνη (1η επιλογή) ιτρακοναζόλη (2η επιλογή), κετοκοναζόλη τερβιναφίνη λουφενουρόνη (Σ 10 mg/Kg/μήνα PO, Γ 30 mg/Kg/μήνα PO ή 80 mg/Kg x 2/15 ημέρες)?

ΓΚΡΙΖΕΟΦΟΥΛΒΙΝΗ (Ι) Ενδείξεις: δερματοφυτίαση Μηχανισμός δράσης: αναστολή σύνθεσης κυτταρικού τοιχώματος, νουκλεινικών οξέων, μίτωσης (μυκοστατική) αντιφλεγμονώδης, ανοσορυθμιστική Ιδιότητες: μέγιστη συγκέντρωση στην κεράτινη στοιβάδα Δόση: 25-60 mg/Kg BID PO (microsize), 2,5-15 mg/Kg BID PO (ultramicrosize) συνήθως ξεκινάμε με τη μικρότερη δόση

ΓΚΡΙΖΕΟΦΟΥΛΒΙΝΗ (ΙΙ) Χορήγηση: με λιπαρό γεύμα Παρενέργειες: ανορεξία, έμετοι, διάρροια (SID > BID) μυελοκαταστολή (Γ, FIV+): έλεγχος για FIV, CBC/2 εβδ. τερατογόνος συμπτώματα από ΚΝΣ Αντενδείξεις: FIV, κυοφορία, <3 μηνών

ΑΖΟΛΕΣ Μηχανισμός: αναστολή ενζύμων κυττοχρώματος P-450, μετατροπής λανοστερόλης σε εργοστερόλη, σύνθεσης χιτίνης κλπ Δραστικές ουσίες: κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, φλουκοναζόλη

ΚΕΤΟΚΟΝΑΖΟΛΗ (Ι) Ενδείξεις: δερματοφυτίαση (3ης εκλογής), άλλες επιπολής, υποδόριες και συστηματικές μυκητιάσεις Άλλες ιδιότητες: αντιφλεγμονώδης, ανοσορυθμιστική Έναρξη δράσης: σε 5-10 ημέρες Δόση: 10 mg/Kg SID ή 5 mg/Kg ΒID Χορήγηση: με τροφή

ΚΕΤΟΚΟΝΑΖΟΛΗ (ΙΙ) Παρενέργειες: Σ (10%): ληθαργικότητα, ανορεξία, έμετοι κνησμός, αλωπεκία, αποχρωματισμός τριχώματος ηπατικών ενζύμων, τεστοστερόνης, καταστολή επινεφριδίων Γ (25%): πυρετός, κατάπτωση, ανορεξία, έμετοι, διάρροια ηπατικών ενζύμων, ίκτερος, χολαγγειοηπατίτιδα νευρολογικές διαταραχές Αντενδείξεις: εγκυμοσύνη

ΙΤΡΑΚΟΝΑΖΟΛΗ Ενδείξεις: δερματοφυτίαση, άλλες επιπολής, υποδόριες και συστηματικές μυκητιάσεις Αποτελεσματικότητα: αποτελεσματική- τοξική από κετοκοναζόλη (περισσότερο εκλεκτική δράση στα ένζυμα του κυττοχρώματος Ρ-450 των μυκήτων) Άλλες ιδιότητες: αντιφλεγμονώδης, ανοσορυθμιστική Δόση: Σ 5-10 mg/Kg SID, Γ 10 mg/Kg SID ή 20 mg/Kg EOD Χορήγηση: με τροφή (caps) Παρενέργειες: κατάπτωση, ανορεξία, ΣΒ, έμετοι, ιδιοσυγκρατική ηπατική νέκρωση (Γ- έλεγχος ALT/μήνα), αγγειίτιδα (Σ), πολύμορφο ερύθημα (Σ) Αντενδείξεις: εγκυμοσύνη?

ΤΕΡΒΙΝΑΦΙΝΗ Αλλυλαμίνη Μηχανισμός: αναστολή βιοσύνθεσης εργοστερόλης, αύξηση ενδοκυτταρικού σκουαλένιου Ενδείξεις: δερματοφυτίαση Δόση: Σ 20-30 mg/Kg SID, Γ 20 mg/Kg EOD PO Παρενέργειες: γαστρεντερικές διαταραχές

ΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Σκούπα κενού Χλωρίνη 1/10 Ενιλκοναζόλη (spray) Χλωρεξιδίνη

Συνήθως 2-3 μήνες (1-5 μήνες), ειδικά στην ονυχομύκωση: 6-12 μήνες ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Κλινική ίαση και τουλάχιστο 30 ημέρες θεραπείας λυχνία Wood? αρνητική καλλιέργεια x 2- (ψευδή θετικά) 3 φορές κάθε 7-14 ημέρες Συνήθως 2-3 μήνες (1-5 μήνες), ειδικά στην ονυχομύκωση: 6-12 μήνες

ΖΩΟΑΝΘΡΩΠΟΝΟΣΟΣ M. canis >> λοιπά είδη 50% των ιδιοκτητών μολυσμένων Γ 30-70% πιθανότητα δερματοφυτίασης σε ένα τουλάχιστο μέλος της οικογένειας