ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΑ- ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑ (Ε) Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΑ- ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑ (Ε) Ενότητα 4: Μακροσκοπική- Μικροσκοπική Εξέταση Κοπράνων Ανθούλα Νικολαΐδου Tεχνολόγος Ιατρικών Εργαστηρίων Msc Medical Microbiology Τμήμα Δημόσιας και Κοινοτικής Υγείας Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

4.1 Μακροσκοπική Εξέταση Κοπράνων “Vecelli, Tiziano - Charles V at Mühlberg - Detail- Eyes”, από Mattes διαθέσιμο ως κοινό κτήμα.

Σκοπός Διάγνωση (έλμινθες), Βοήθεια στη διάγνωση ( χαρακτηριστικό χρώμα- σχήμα- μορφή), Σωστά σημεία δειγματοληψίας (βλέννα-αίμα), Μορφή: καθοδήγηση του σταδίου που θα αναζητηθεί (διαρροϊκά-τροφοζωίτες, σχηματισμένα-κύστεις).

Περιγραφή Χρώμα, Μορφή, Παρουσία /απουσία βλέννας-αίματος, Παρουσία ελμίνθων.

Χρώμα Καστανό φυσιολογικό χρώμα, Μαύρο (occult blood) αίμα, Αιματηρό, Λευκό (αποφρακτικός ίκτερος), Κιτρινωπό (δυσαπορρόφηση λιπών, συνήθως Giardia lamblia).

Καστανό, φυσιολογικό χρώμα Μεταβολισμός της χολερυθρίνης, Παράγεται στο ήπαρ και με τη χολή φτάνει στο έντερο, Χολή + τροφές =χρώμα κοπράνων.

Μαύρο ή στο χρώμα της πίσσας Αιμορραγία: (αίμα που έχει υποστεί πέψη) στον ανώτερο τμήμα της γαστρεντερικής οδού. Ή επίδραση φαρμάκων όπως βισμούθιο, σίδηρος, τανίνη, μαγγάνιο ή άνθρακας.

Βάριο Ανοιχτό μαύρο της πίσσας- άσπρο, Δεν εξετάζονται.

Αιματηρό Φωτεινό κόκκινο: αιμορραγία στο κατώτερο τμήμα της γαστρεντερικής οδού.

Μορφή –Σχήμα (1 από 2) Σχηματισμένα (φυσιολογικά κόπρανα), Σχηματισμένα (φυσιολογικά κόπρανα), Ημίρρευστα- πολτώδη, Ασχημάτιστα –υδαρή –διαρροϊκά.

Δοχείο χωρίς συντηρητικό παρατήρηση της μορφής Μορφή –Σχήμα (2 από 2) Δοχείο χωρίς συντηρητικό παρατήρηση της μορφής Σχηματισμένα : κύστεις Μαλακά : κύστεις Πολτώδη : κύστεις- τροφοζωίτες Διαρροϊκά: τροφοζωίτες

Μορφή κοπράνων –Στάδιο παρασίτου Σχηματισμένα : κύστεις, Ημίρρευστα- πολτώδη: κύστεις- τροφοζωίτες, Υδαρή: τροφοζωίτες +ωοκύστεις κρυπτοσποριδίων, Σ΄ όλες τις μορφές κοπράνων : Αυγά ελμίνθων ή προνύμφες (διαρροϊκά δυσκολότερα επειδή αραιώνονται), σπόροι μικροσποριδίων, ωοκύστεις κοκκιδίων.

“Diphyl proglottidE”, από Venenifer διαθέσιμο ως κοινό κτήμα. Προγλωτίδες κεστωδών Μπορεί να βρεθούν πάνω στα κόπρανα. Ή στο πυθμένα του δοχείου κάτω από τα κόπρανα. “Diphyl proglottidE”, από Venenifer διαθέσιμο ως κοινό κτήμα.

Οξύουροι + Ασκαρίδα “Threadworm”, από Cartoffel διαθέσιμο ως κοινό κτήμα. “Ascaris lumbricoides”, από Optigan13 διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Παρουσία /Απουσία βλέννας-αίματος (1 από 2) Αίμα ή/ και βλέννα πάνω ή μέσα στα κόπρανα αναφέρονται. Μπορεί να υπάρχουν σε πολλές περιπτώσεις και δεν υποδηλώνουν απαραίτητα παρουσία παρασίτου.

Παρουσία /Απουσία βλέννας-αίματος (2 από 2) Αιματηρά, πολτώδη –διαρροϊκά κόπρανα. Πιθανή παρουσία αμοιβάδας. Τα σημεία με αίμα και βλέννα εξετάζονται για τροφοζωίτες αμοιβάδας.

Μακροσκοπική κοπράνων (συνοπτικά) Κανόνες ασφαλείας (Γάντια –ποδιά ....). Έλεγχος των στοιχείων (όνομα, ημερομηνία, χρόνος.....). Εξέταση της μορφής του δείγματος (διαρροϊκά, σχηματισμένα...). Παρατήρηση για αίμα –βλέννα. Δειγματοληψία από περιοχή με αίμα και βλέννα. Εξέταση της επιφάνειας των κοπράνων και του εσωτερικού για έλμινθες (οξύουρους ή προγλωτίδες).

Έλμινθες στα κόπρανα Ώριμοι E. vermicularis (οξύουροι). Προγλωτίδες κεστωδών (κινητές άοπλης). Ώριμοι Ascaris lumbricoides (ασκαρίδα). Ευκαιριακά αγκυλοστόματα, στρογγυλοειδής (+ μικροσκοπικά). …..

Ταυτοποίηση ελμίνθων Μορφολογία, Μέγεθος.

Κεστώδεις - ταινίες - προγλωττίδες who.int who.int

Φυτικές ίνες Συχνά στα κόπρανα. Όμοιες με έλμινθες. Φυτικές ίνες Συχνά στα κόπρανα. Όμοιες με έλμινθες. Σχήμα –μορφολογία διαχωρισμός από έλμινθες.

Αποτέλεσμα Μορφή: υδαρή Αίμα –βλέννα (π.χ. Δεν παρατηρήθηκε αίμα). Ανευρέθηκαν προγλωττίδες Taenia saginata ή ενήλικες έλμινθες Enterobius vermicularis.

4.2 Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων Ova and parasites

Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων Άμεσο νωπό παρασκεύασμα, Άμεσο παρασκεύασμα από μονιμοποιημένα – εμπλουτισμένα κόπρανα, Βαμμένο παρασκεύασμα.

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα (1 από 2) πρόσφατα κόπρανα, υδαρή ή σχηματισμένα, Μοναδικότητα: Κίνηση των πρωτόζωων.

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα (2 από 2) Κόστος (;) Χρόνος συλλογής κοπράνων ; Έγκαιρη μεταφορά στο εργαστήριο; Μονιμοποίηση κοπράνων, Συνήθως παρασκεύασμα από μονιμοποιημένα κοπράνων.

Παρασκεύασμα από μονιμοποιημένα κόπρανα Δεν μπορεί να διαπιστωθεί η κίνηση

Κίνηση – τροφοζωίτες - διαρροϊκά κόπρανα σχηματισμένα Υδαρή (διαρροϊκά) κύστεις τροφοζωίτες

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Ποσότητα εναιωρήματος (1 από 2) Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Ποσότητα εναιωρήματος (1 από 2) 2mg κόπρανα, Περισσότερο-παχύ για ακριβή μικροσκόπηση, Λιγότερο-μειώνονται οι πιθανότητες ανεύρεσης παρασίτων.

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Ποσότητα εναιωρήματος (2 από 2) Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Ποσότητα εναιωρήματος (2 από 2) 2mg κοπράνων Μεγαλύτερη Παχύ –δυσκολία στην παρατήρηση, Μόλυνση (έξω από την καλυπτρίδα), Ύγρανση της τράπεζας δυσκολία στην μετακίνηση της πλάκας. Μικρότερη μειώνονται οι πιθανότητες ανεύρεσης παρασίτων, πολλά κενά –δυσκολία στην παρατήρηση.

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μέθοδος (1 από 2) Xλιαρός Φυσιολογικός Ορός, 2mg κόπρανα, (Lugol), Ανάδευση, Καλυπτρίδα, Μικροσκόπιση.

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μέθοδος (2 από 2) who.int

Τρόπος τοποθέτησης καλυπτρίδας who.int

Έλεγχος κατάλληλης ποσότητας εναιωρήματος Η σωστή ποσότητα του εναιωρήματος επιτρέπει τη ανάγνωση dpd.cdc.gov

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μικροσκόπηση (1 από 3) Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μικροσκόπηση (1 από 3) 10Χ χαμηλός φωτισμός, 40Χ χαμηλός φωτισμός

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μικροσκόπηση (2 από 3) Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μικροσκόπηση (2 από 3) 100Χ + σφράγισμα της καλυπτρίδας με μανό ή λιωμένη παραφίνη και βαζελίνη) dpd.cdc.gov

Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μικροσκόπηση (3 από 3) Άμεσο νωπό παρασκεύασμα Μικροσκόπηση (3 από 3) Πορεία μικροσκόπησης dpd.cdc.gov

Δείγμα χωρίς μονιμοποιητικό Κόπρανα –εξέταση μέσα σε 30 min από την κένωση και ιδίως από υδαρή ή πολύ μαλακά, Γίνεται άμεσο παρασκεύασμα και μικροσκόπηση για διαπίστωση της κίνησης των τροφοζωιτών.

Μειονεκτήματα του άμεσου νωπού παρασκευάσματος στεγνώνει με την πάροδο του χρόνου (-μανό). Κίνδυνος μόλυνσης ( παθογόνος μικροοργανισμός ) ακριβής διάγνωση = πείρα του εργαστηριακού ο οποίος διενεργεί την εξέταση 38

Τι αναζητείται στο νωπό παρασκεύασμα Τροφοζωίτες και κύστεις εντερικών παρασίτων, Ωοκύστεις από κοκκίδια και σπόρους από μικροσπορίδια, Αυγά ελμίνθων και προνύμφες ελμίνθων.

Τι μπορεί να παρατηρηθεί (1 από 2) Τι μπορεί να παρατηρηθεί (1 από 2) Τροφοζωίτες και κύστεις εντερικών παρασίτων, Ωοκύστεις από κοκκίδια και σπόρους από μικροσπορίδια, Αυγά ελμίνθων και προνύμφες ελμίνθων, Ερυθρά αιμοσφαίρια δηλώνουν έλκη ή άλλες αιμορραγικές καταστάσεις, Λευκά αιμοσφαίρια, ειδικά πολυμορφοπύρηνα που μπορεί να δηλώνουν φλεγμονή, Ηωσινόφιλα, συνήθως δηλώνουν την ανοσολογική απάντηση (που μπορεί να σχετίζεται ή όχι με την παρουσία των παρασίτων).

Τι μπορεί να παρατηρηθεί (2 από 2) Τι μπορεί να παρατηρηθεί (2 από 2) Μακροφάγα, που μπορεί να είναι παρόντα σε βακτηριακές ή παρασιτικές λοιμώξεις, Κρύσταλλοι Charcot-Leyden, Μύκητες, Φυτικά κύτταρα, γύρη, σπόρια μυκήτων, που μπορεί να μοιάζουν με αυγά ελμίνθων, κύστεις πρωτοζώων, ωοκύστεις ή μικροσπορίδια, Φυτικές ίνες, τρίχες κ.α.

Κίνηση πρωτόζωων 10Χ ελέγχεται όλη η περιοχή, 40Χ τουλάχιστον το ένα τρίτο πάντα, ύποπτη μορφή παρασίτου παρατηρείται για 15 s τουλάχιστον για να διαπιστωθεί η κίνηση στα κινούμενα βραδέως πρωτόζωα με φακό 40Χ.

Τροφοζωίτες αμοιβάδας(Α)-λάμβλιας(F)- βαλαντίδιο(C) who.int

Ριζόποδα εκτόπλασμα ενδόπλασμα κενοτόπιο 44

Πυρήνας Πυρηνική μεμβράνη (χρωματίνη) καρυόσωμα 45

Τι μπορεί να βρεθεί στο κυτταρόπλασμα Βακτήρια, κύτταρα βλαστοκυττάρων και/ή φυτικά κύτταρα 46

Έγκλειστα ερυθρά 47

Αμοιβάδα Cytoplasm Nucleus Ψευδοπόδι Pseudopodium Κυτταρόπλασμα Πυρήνας Ψευδοπόδι 48

Τροφοζωίτης ιστολυτικής αμοιβάδας (E.histolytica) “Trophozoites of Entamoeba histolytica with ingested erythrocytes”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμα. who.int who.int Μπορεί να περιέχει πολλά ερυθρά αιμοσφαίρια

Μορφές ιστολυτικής αμοιβάδας “Entamoeba histolytica”, από Navaho διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0. “Entamoeba histolytica”, από AJ Cann διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 2.0. Invasive form of Entamoeba histolytica trophozoite Non-Invasive form of Entamoeba histolytica trophozoite 50

Κύστες ιστολυτικής αμοιβάδας (1 από 2) 51

Κύστες ιστολυτικής αμοιβάδας (2 από 2) who.int who.int

Entamoaba coli κύστες who.int who.int 53 53

Μαστιγοφόρα εντέρου μαστίγια Κυματοειδής μεμβράνη

Κίνηση λάμβλιας (Giardia spp.) who.int 55

Τροφοζωίτης λάμβλιας (Giardia spp.-μαστίγια) who.int 56

Λάμβλια τροφοζωίτης – χαρταετός who.int who.int 57

Giardia spp. κύστεις who.int who.int

Χειλομάστιξ Chilomastix who.int who.int 59

Βλεφαριδοφόρα: Βαλαντίδιο του κόλου (Balantidium coli) τροφοζωίτες who.int who.int

Βλεφαριδοφόρα: Βαλαντίδιο του κόλου (Balantidium coli) κίνηση who.int

Βλεφαριδοφόρα: Βαλαντίδιο του κόλου (Balantidium coli) κύστες who.int who.int 62

Ερυθρά αιμοσφαίρια (RBCs) δηλώνουν έλκη. νωπό, μέγεθος = περίπου 7,5 μm, τρίχρωμη χρώση (επίχρισμα), επιμήκη στρογγυλά, βαμμένα κόκκινα- μωβ σωματίδια, μεγέθους > μερικές φορές 7,5 μm, χωρίς κοκκία ή έγκλειστα.

Λευκά αιμοσφαίρια (WBCs) ειδικά πολυμορφοπύρηνα φλεγμονή του εντέρου από ποικίλα αίτια, όπως βακτηριακή δυσεντερία αλλά και δυσεντερία από αμοιβάδα. Μοιάζουν με κύστεις της ιστολυτικής αμοιβάδας who.int who.int

Ηωσινόφιλα συνήθως δηλώνουν την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού. συνήθως δηλώνουν την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού. Η αλλεργική αντίδραση μπορεί να οφείλεται στην παρουσία των παρασίτων ή σε άλλες αιτίες όπως στη γύρη των φυτών ή σε τροφές.

Μακροφάγα Mπορεί να είναι παρόντα σε βακτηριακές ή παρασιτικές λοιμώξεις. Μπορεί να θεωρηθούν σαν τροφοζωίτες αμοιβάδας.

Πύον who.int

Βλαστοκύστης (Blastocystis hominis) who.int who.int

Κρύσταλλοι Charcot-Leyden προϊόντα αποδόμησης των ηωσινόφιλων και των βασεόφιλων. Δηλώνουν ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού που δεν οφείλεται αποκλειστικά σε παράσιτα. λεπτοί ρομβοειδείς κρύσταλλοι, κόκκινοι-μωβ. ( τρίχρωμη χρώση ) στα κόπρανα ή στα πτύελα με ή χωρίς ηωσινόφιλα. who.int

Μύκητες κύτταρα των βλαστομυκήτων στρογγυλά ή ωοειδή, κύτταρα των βλαστομυκήτων στρογγυλά ή ωοειδή, μεγέθους = περίπου 4 ως 8 μm. με κύστεις αμοιβάδων (νωπό) ωοκύστεις κρυπτοσποριδίων (βαμμένα) Μετά από χρώση είναι ομοιόμορφα βαμμένοι χωρίς πολλά έγκλειστα. ψευδομυκητύλλια σε πρόσφατα κόπρανα ή έγκαιρα μονιμοποιημένα είναι παθογνωμικό και μπορεί να υποδηλώνει συστηματική νόσο σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. who.int

Φυτικά κύτταρα ή φυτικές ίνες Μοιάζουν με νηματώδεις προνύμφες. Δεν απορροφούν συνήθως τη χρωστική και διαθλούν το φως δεν έχουν εσωτερική δομή, ενώ οι προνύμφες βάφονται και είναι διακριτή η εσωτερική τους δομή. Σε ασθενείς με διάρροια οι οποίοι έχουν καταναλώσει και φυτικά τρόφιμα, οι ίνες μοιάζουν με νηματώδεις ή προγλωττίδες ταινιών who.int

Φυτικά κύτταρα Mοιάζουν με τα αυγά των ελμίνθων αλλά δεν είναι τόσο συμμετρικά όπως τα αυγά. Μερικά από αυτά τα κύτταρα έχουν μέγεθος 15-150μm και μοιάζουν με τα αυγά της ασκαρίδας

Κόκκοι γύρης μοιάζουν πολύ με αυγά ταινιών. στρογγυλοί –ωοειδείς με παχύ τοίχωμα, βάφονται με το ιώδιο πολύ σκούροι, μέγεθος 15-20μm στη διάμετρο. who.int

Mη παρασιτικές κύστεις πρωτοζώων μπορεί να βρεθούν στα κόπρανα από μολυσμένο νερό ή τροφή, που έχουν καταναλωθεί, ή από το μολυσμένο νερό κατά τη συλλογή των κοπράνων, ή από το μολυσμένο νερό κατά το πλύσιμο των δοχείων.

Mη παρασιτικοί νηματώδεις Νηματώδεις, που δεν είναι παράσιτα του ανθρώπου μπορεί να βρεθούν στα κόπρανα και πρέπει να διαχωριστούν. Ο άνθρωπος μπορεί να μολυνθεί με νερό ή τροφή που περιέχουν ελεύθερους διαβιούντες σκώληκες ή έντομα που είναι ξενιστές σκωλήκων.

Προνύμφες εντόμων μπορεί σπάνια να βρεθούν στα κόπρανα αν έχουν καταποθεί ολόκληρα έντομα ή προνύμφες με την τροφή. Ζωντανές προνύμφες μπορεί να είναι μυίαση ή το πιο πιθανόν να έχουν επιμολυνθεί τα κόπρανα μετά την κένωση.

Εντερικά παράσιτα (1 από 2) Εντερικά παράσιτα (1 από 2) Entamoeba dispar, Entamoeba histolytica, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii, Blastocystis hominis, Giardia lamblia, Chilomastix mesnili, Dientamoeba fragilis, Pentatrichomonas hominis, Balantidium coli, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, Microsporidiab, Ascaris lumbricoides, ασκαρίδα, Enterobius vermicularisο οξύουρος, Hookworm αγκυλόστομα, Strongyloides stercoralis στρογγυλοειδής, Trichuris trichiura,

Εντερικά παράσιτα (2 από 2) Εντερικά παράσιτα (2 από 2) Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobothrium latum, Opisthorchis (Clonorchis), Sinensis, Paragonimus westermani, Schistosoma spp., Heterophyes sp., Metagonimus sp.

Συνδέσεις VPTH 603 Veterinary Parasitology DPDx Image Library, Amebiasis

Τέλος Ενότητας

Σημειώματα

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Ανθούλα Νικολαΐδου 2014. Ανθούλα Νικολαΐδου. «Παρασιτολογία - Mυκητολογία (Ε). Ενότητα 4: Μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση κοπράνων». Έκδοση: 1.0. Αθήνα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο ως κοινό κτήμα χωρίς σήμανση Συνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων Το Έργο αυτό κάνει χρήση περιεχομένου από τα ακόλουθα έργα: Ιστοσελίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (World Health Organization), www.who.int

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.