Πρόγνωση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας σε ασθενείς της ΜΕΘ ΕΤΗΣΙΟ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΥΓΡΩΝ, ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ & ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ 8ο Σεμινάριο Διαταραχές ύδατος και νατρίου Κομοτηνή 26-27 Σεπτεμβρίου 2014 Πρόγνωση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας σε ασθενείς της ΜΕΘ Δ. Λαγονίδης MD, PhD, FCCP Πνευμονολόγος - Εντατικολόγος Δ/ντής ΜΕΘ Γ. Νοσοκομείου Γιαννιτσών

Εισαγωγή Η υπονατριαιμία αποτελεί τη συχνότερη διαταραχή στην ισορροπία ύδατος και ηλεκτρολυτών NEJM 2000;342;1581 Παρατηρείται σε 30% των νοσηλευομένων ασθενών, σε 15-20% των επειγόντων εισαγωγών στο νοσοκομείο και σε 20% των ασθενών της ΜΕΘ Intens Care Med 2010;36:304 Είναι συχνότερη σε νευροχειρουργικούς ασθενείς και σε εκείνους με ηπατική κίρρωση J Gastroenterol 2010;44:220 Η αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας παραμένει προβληματική (υπερβολικά ευρύ φάσμα καταστάσεων, πολλές ιατρικές ειδικότητες) Intens Care Med 2014;40:320

Πρόγνωση Υπονατριαιμία με νευρολογικές διαταραχές (σύγχυση, κεφαλαλγία, σπασμοί, κώμα) …θνητότητα 50% Πρωτοπαθής υπονατριαιμία κατά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο….θνητότητα 3,5-22,5% Arch Intern Med 2010;170:294 Ανάπτυξη υπονατριαιμίας κατά την παραμονή στη ΜΕΘ…. θνητότητα 3-15% Intensive Care Med 2010;36;304 Η υπονατριαιμία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου σε ασθενείς της ΜΕΘ Θνητότητα περισσότερο αυξημένη: -στους νευροχειρουργικούς ασθενείς Ann Neurol 1990;27:106 - στους χειρουργικούς ασθενείς της ΜΕΘ Crit Care Med 2013;41;133

Γενικά Υπονατριαιμία = Συγκέντρωση Νa+ στον ορρό <135 mmol/L Συσχετίζεται με πληθώρα συμπτωμάτων από τα πιο αθώα μέχρι τα πιο σοβαρά και απειλητικά για τη ζωή Αποτελεί πρωταρχικά διαταραχή της ισορροπίας του ύδατος στον οργανισμό (σχετικά μεγαλύτερη ποσότητα ύδατος σε σχέση με τη συνολική ποσότητα Na+ και K+) Συνήθως συσχετίζεται με διαταραχή της βαζοπρεσσίνης (antidiuretic hormone, ADH) που ρυθμίζει την ισορροπία του ύδατος

Διευκρίνιση όρων Ολική ωσμωτικότητα= είναι η συγκέντρωση όλων των ωσμωλίων σε συγκεκριμένο βάρος ύδατος (mOsm/kg), ανεξάρτητα από το εάν μπορούν να περάσουν μέσα από βιολογικές μεμβράνες Δραστική ωσμωτικότητα ή τονικότητα = είναι ο αριθμός των ωσμωλίων που συμμετέχουν στη μετακίνηση ύδατος μεταξύ του ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου διαμερίσματος. Μόνο τα δραστικά ωσμώλια είναι σε θέση να δημιουργήσουν βαθμίδωση ωσμωτικής πίεσης εκατέρωθεν των βιολογικών μεμβρανών

Διάκριση υπονατριαιμίας με βάση τη τονικότητα ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ↔ ↓δραστική ωσμωτικότητα ή τονικότητα (ΥΠΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ) η συνηθέστερη ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ↔ φυσ. τονικότητα (ΙΣΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ) γλυκόζη, μαννιτόλη, γλυκίνη Ή ↑ ή τονικότητα (ΥΠΕΡΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ) σπανιότερη ΨΕΥΔΟΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ = είναι λάθος του εργαστηρίου (↑λιπιδίων και πρωτεϊνών) - το λάθος είναι συχνότερο με τη φωτομετρική μέθοδο μέτρησης του Na στον ορρό και όχι με το ιοντο-ειδικό ηλεκτρόδιο - η ωσμωτικότητα του ορρού είναι φυσιολογική - δεν λαμβάνει χώρα μετακίνηση του ύδατος

Στην καθημερινή πραγματικότητα Η αντιμετώπιση των ασθενών με υπονατριαιμία παραμένει προβληματική Οι προσεγγίσεις στη διάγνωση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Είναι ποικίλες και διαφέρουν ανάλογα με το ίδρυμα και την εκάστοτε ειδικότητα και Στηρίζονται περισσότερο στην εμπειρία και στην πρακτική εξ αιτίας της έλλειψης καλά σχεδιασμένων προοπτικών μελετών Intensive Care Med 2014;40:320

… κατά την αντιμετώπιση των ασθενών με υπονατριαιμία με βάση τις μέχρι τώρα οδηγίες ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Δυσκολία στην εφαρμογή τους στην καθημερινή πρακτική, ιδίως από ειδικότητες πρώτης γραμμής Πολύπλοκοι διαγνωστικοί αλγόριθμοι και χρονοβόρες εργαστηριακές εξετάσεις Λανθασμένη θεραπευτική προσέγγιση με βάση το μηχανισμό ή τη διάρκεια της υπονατριαιμίας Λήψη αποφάσεων εστιασμένη στις βιοχημικές τιμές και όχι στην κλινική κατάσταση των ασθενών ΑΝΑΓΚΕΣ Για σαφείς, συμπυκνωμένες και πρακτικές οδηγίες Για οδηγίες θεμελιωμένες (evidence-based)με σκοπό τη προώθηση της ποιότητος και τη βελτίωση της ασφάλειας Για νέους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς αλγορίθμους με σκοπό τη πιο αξιόπιστη και σαφή υποστήριξη των αποφάσεων –κλειδιών Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

European Society οf Ιntensive Care Medicine, European Society of Εndocrinology European Renal Assοciation-European Dialysis and Transplant association

Σύστημα διαβάθμισης συστάσεων

Ταξινόμηση της υπονατριαιμίας Με βάση το Νa+ στον ορρό (μέτρηση με ιοντο-ειδικό ηλεκτρόδιο) Ήπια (Νa+=130-135 mmol/L) Μέτρια (Νa+=130-125 mmol/L) Σοβαρή (Νa+<125 mmol/L) Με βάση τα συμπτώματα: Με σοβαρά Με μετρίως σοβαρά συμπτώματα Με βάση το χρόνο ανάπτυξης: Οξεία < 48 ώρες Χρόνια > 48 ώρες Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Ταξινόμηση της υπονατριαιμίας Με βάση την ωσμωτικότητα του ορρού: Υπότονη υπονατριαιμία Μη υπότονη υπονατριαιμία (ισότονη ή υπέρτονη) ΠΡΟΣΟΧΗ!! Εάν η μετρούμενη ωσμωτικότητα <270 mOsm/kg → υπότονη υπονατριαιμία Εάν η υπολογιζόμενη ωσμωτικότητα <270 mOsm/kg → υπότονη, ισότονη, υπέρτονη υπονατριαιμία Με βάση: Το δραστικό κυκλοφορούντα όγκο αίματος Τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού Osmolality: ανά Kg διαλύτη Osmolarity: ανά L διαλύματος Plasma osmolarity ( mmol/L) = 2[Na+] + [Γλυκόζη]/18 + [Ουρία]/6

Στην αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας είναι άκρως σημαντικό να τίθενται… στόχους ΚΑΙ όρια

Αλγόριθμος για τη διάγνωση της υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Αίτια μη υπότονης υπονατριαιμίας Ολική ωσμωτικότητα Τονικότητα ή δραστική ωσμωτικότητα Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Φάρμακα και καταστάσεις που συσχετίζονται με οξεία υπονατριαιμία

Αλγόριθμος για τη διάγνωση της υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Ταξινόμηση συμπτωμάτων στην υπονατριαιμία Σοβαρότητα Συμπτώματα Μετρίως σοβαρά - Ναυτία χωρίς εμέτους - Σύγχυση - Κεφαλαλγία Σοβαρά - Έμετοι - Καρδιοαναπνευστικό distress - Παθολογική και βαθιά υπνηλία - Σπασμοί - Κώμα (Glascow Coma Score≤8) Χρόνια υπονατριαιμία: - Αστάθεια, πτώσεις - Διαταραχή συγκέντρωσης - Γνωσιακές διαταραχές - Οστεοπόρωση , κατάγματα Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα Όσον αφορά στην αντιμετώπισή της την 1η ώρα συστήνονται τα παρακάτω, ανεξάρτητα εάν η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια: Άμεση ενδοφλέβια χορήγηση 150 ml υπέρτονου διαλύματος NaCL 3% σε διάρκεια 20 min (σύσταση 1D) Έλεγχος του Νa+ στον ορό μετά από 20 min, καθώς επαναλαμβάνεται η χορήγηση 150 ml υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% σε διάρκεια 20 min ( 2D) Επανάληψη των προηγούμενων θεραπευτικών βημάτων δυο φορές ή μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος που είναι αύξηση του επιπέδου Νa+ στο ορό κατά 5 mmol/L ( 2D) H παρακολούθηση ασθενών με υπονατριαιμία και σοβαρά συμπτώματα προτείνεται να λαμβάνει χώρα σε περιβάλλον όπου να είναι δυνατή τόσο η στενή κλινική παρακολούθησή τους (με δυνατότητα για άμεση διασωλήνωση της τραχείας), όσο και η στενή παρακολούθηση των βιοχημικών δεικτών (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα Σε περίπτωση βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση του Na+ κατά 5 mmol/L την πρώτη ώρα, συστήνονται τα παρακάτω σχετικά με την περαιτέρω αντιμετώπιση, ανεξάρτητα εάν η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια: Διακοπή της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCL 3%( 1D) Χορήγηση της μικρότερης δυνατής ποσότητος ορού NaCL 0,9% μέχρι ν αρχίσει η αιτιολογική θεραπεία (1D) Στόχος της αιτιολογικής με βάση τη διάγνωση θεραπείας είναι η σταθεροποίηση της συγκέντρωσης του Na+ ( 1D) Περιορισμός της αύξησης του Na+ συνολικά κατά 10 mmol/L στη διάρκεια του πρώτου 24ώρου και επιπροσθέτως κατά 8 mmol/L σε κάθε επόμενο 24ωρο μέχρις ότου το Na+ προσεγγίσει τη τιμή 130 mmol/L ( 1D) Έλεγχος του Na+ μετά από 6 και 12 ώρες και μετά μια φορά το 24ωρο μέχρι τη σταθεροποίηση του Na (2D) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα Σε περίπτωση μη βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση του Na κατά 5 mEq/L την πρώτη ώρα συστήνονται τα παρακάτω, ανεξάρτητα εάν η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια: Συνέχιση της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCL 3% ή ισοδύναμου διαλύματος με στόχο την περαιτέρω αύξηση του Na+ κατά 1mmol/l ανά ώρα ( 1D) Διακοπή της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCL 3% όταν βελτιωθούν τα συμπτώματα, όταν η αύξηση του Na+ αγγίξει τα 10 mmol/L συνολικά ή όταν η συγκέντρωση του Na+ στον ορό φτάσει 130mmol/L, ανεξάρτητα ποιο από τα προηγούμενα συμβεί πρώτο (1D) Συνέχιση του διαγνωστικού ελέγχου για άλλες αιτίες των συμπτωμάτων εκτός της υπονατριαιμίας (1D) Παρακολούθηση της συγκέντρωσης του Na+ στον ορρό κάθε 4 ώρες όσο συνεχίζεται η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCL 3% ή ισοδύναμου διαλύματος (2D) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα-Eπισημάνσεις Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα → εγκεφαλικό οίδημα Χρόνια υπονατριαιμία και ταχεία αύξηση του Na+ → σύνδρομο της ωσμωτικής απομυελίνωσης (αλκοολισμός, χρήση θειαζιδικών διουρητικών, ηπατικά νοσήματα χρήση αντικαταθλιπτικών) Τετραπληγία,απεγκεφαλισμός, κώμα, ψευδοπρομηκική παράλυση Συμβαίνει πολύ αργότερα από τη διόρθωση της υπονατριαιμίας

Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα Επισημάνσεις Η άμεση χορήγηση υπέρτονου ορού μπορεί να σώσει ζωές Προτείνεται: Η κάτω από άσηπτες συνθήκες προπαρασκευή τέτοιων διαλυμάτων από το φαρμακείο του νοσοκομείου και Η αποθήκευσή τους σε χώρο άμεσα προσβάσιμο προς αποφυγή καθυστέρησης στην έναρξη της θεραπείας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Πώς παρασκευάζεται το διάλυμα NaCL 3%;;; Η άμεση χορήγηση υπέρτονου ορού μπορεί να σώσει ζωές 1000 ml NaCI 0,9%: 154 mEq Na 15 amp NaCL 15% : 375 mEq Na+ 1 amp NaCL 15%: 25 mEq Na+ Τελικό διάλυμα 1000 ml NaCI 3% που περιέχει 154+375=529 mEq Na+

Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα Επισημάνσεις Στις περιπτώσεις που το σωματικό βάρος (ΣΒ) των ασθενών ξεφεύγει από τα συνηθισμένα όρια, προτείνεται η χορήγηση ορού με βάση το ΣΒ (2 ml/kgΣΒ) και όχι η καθορισμένη ποσότητα των 150 ml διαλύματος NaCI 3% Οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα και υπονατριαιμία δεν αναμένεται να συνέλθουν ολοκληρωτικά και αμέσως, διότι απαιτείται κάποιο χρονικό διάστημα για να αναλάβει ο εγκέφαλος Στις περιπτώσεις που συνυπάρχει υποκαλιαιμία, η διόρθωσή της μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω αύξηση του Na+ στον ορρό Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα-Επισημάνσεις Για να πετύχουμε αύξηση του Νa κατά 1mmol/hr μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε την εξίσωση των Adrogue-Madias μεταβολή [Na+] = εγχυόμενη [Na+] - [Na+] ορού/ΣΥΣ + 1 μεταβολή [Na+] = εγχυόμενη [Na+] + εγχυόμενη [Κ+] - [Na+] ορού/ΣΥΣ + 1, συνολικό ύδωρ σώματος (ΣΥΣ) 0,6 Χ ΣΒ ♂ 0,5 Χ ΣΒ ♀ ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Η πραγματική αύξηση του Νa+ μπορεί να είναι μεγαλύτερη από αυτή που δίνει η εξίσωση Androgué & Madias, NEJM 2000

Παράδειγμα για την εφαρμογή της εξίσωσης Γυναίκα 32 ετών παρουσίαζει τονικοκλονικούς σπασμούς 48 ώρες μετά από σκωληκοειδεκτομή Της είχαν χορηγηθεί άμεσα μετεγχειρητικά 3 L dextrose 5% ενώ και η ίδια έλαβε από του στόματος κάποια ποσότητα νερού Na+ 112 mEq/L, Κ+ 4,1 mEq/L, τονικότητα ορού 228 mΟsm/Kg νερού και ούρων 510 αντίστοιχα Διάγνωση: υπότονη μετεγχειρητική υπονατριαιμία Θεραπευτική παρέμβαση: άμεση χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl 3% για αντιμετώπιση του εγκεφαλικού οιδήματος Εφόσον πρόκειται για επικίνδυνη για τη ζωή διαταραχή θα πρέπει το Na+ ορού να ανέβει γρήγορα τις πρώτες ώρες: 1 meq/L τις επόμενες 3 ώρες Androgué & Madias, NEJM 2000

Παραδείγματος συνέχεια… Παραδείγματος συνέχεια… Το ολικό νερό της ασθενούς είναι 0,5x46 kg= 23 L Αν χορηγηθεί 1 L διαλύματος 3% (513 mEq) τότε ο τύπος των Androgué και Madias θα γίνει ως εξής: μεταβολή του Na+ σε mEq= (513-112) /23+1= 16,7 Επομένως αν θέλουμε να ανέβει κατά 3 mEq τις 3 πρώτες ώρες πόσα ml από το διάλυμα ανά ώρα θα πρέπει να χορηγηθούν; Το 1L θα ανεβάσει το Νa+ κατά 16,7 mEq, άρα θα χρειασθούν 0,18 l (3:16,7) για να ανέβει κατά 3 mEq ή αλλιώς 60 ml/ώρα Η μέτρηση του Νa+ 3 ώρες μετά ήταν όντως στα 115 mEq/L, ενώ η συνέχεια της διόρθωσης έγινε πιο σταδιακή στα 0,5 mEq/ώρα μειώνοντας χαμηλότερα τη ροή στα 30 ml/ώρα Androgué & Madias, NEJM 2000

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία με μετρίως σοβαρά συμπτώματα Άμεση έναρξη διαγνωστικού ελέγχου( σύσταση 1D) Εάν είναι δυνατό διακοπή των φαρμάκων ή άλλων παραγόντων που πιθανώς συμμετέχουν στη ή προκαλούν την υπονατριαιμία (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Αιτιολογική Θεραπεία (1D) Άμεση έναρξη ενδοφλέβιας χορήγησης150 ml υπέρτονου διαλύματος NaCL 3% σε διάρκεια 20 min ( 2D) Στόχος της θεραπείας είναι η αύξηση της συγκέντρωσης του Νa+ κατά 8 mEq/L το 24ωρο (2D) Περιορισμός της αύξησης του Na+ συνολικά κατά 10 mEq/L στη διάρκεια του πρώτου 24ωρου και επιπροσθέτως κατά 8 mEq/L σε κάθε επόμενο 24ωρο, μέχρις ότου το Na+ προσεγγίσει τη τιμή 130 mEq/L (2D) Έλεγχος της συγκέντρωσης του Νa+ μετά 1, 6 και 12 ώρες (2D) Συνέχιση του διαγνωστικού ελέγχου για άλλες αιτίες σε περίπτωση που τα συμπτώματα δε βελτιωθούν με την αύξηση του Na+ (2D) η αντιμετώπιση του ασθενούς να γίνεται όπως στην περίπτωση της υπονατριαιμίας με σοβαρά συμπτώματα, εάν η συγκέντρωση του Na+ συνεχίζει να ελαττώνεται παρά τη θεραπεία με βάση τη τρέχουσα διάγνωση (2D)

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Οξεία υπονατριαιμία χωρίς σοβαρά ή μετρίως σοβαρά συμπτώματα Οξεία υπονατριαιμία χωρίς σοβαρά ή μετρίως σοβαρά συμπτώματα Συστήνονται τα παρακάτω: Σιγουρευτείτε ότι η μέτρηση της συγκέντρωσης του Νa+ έγινε με την ίδια τεχνική όπως και οι προηγούμενες (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Εάν είναι δυνατόν σταματήστε τη χορήγηση υγρών, φαρμάκων και άλλων παραγόντων που πιθανώς συμμετέχουν ή προκαλούν την υπονατριαιμία (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Άμεση έναρξη κατάλληλου διαγνωστικού ελέγχου(1D) Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας (2D) Εάν η οξεία ελάττωση της συγκέντρωσης του Νa+ υπερβαίνει τα 10 mEq/L, συστήνεται η ενδοφλέβια χορήγηση 150ml υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% σε διάρκεια 20 min (2D) Έλεγχος της συγκέντρωσης του Νa+ μετά από 4 ώρες, χρησιμοποιώντας τις ίδιες τεχνικές όπως προηγουμένως (2D) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Προσαρμογή του εγκεφάλου στην υποτονικότητα Oξεία Υπονατριαιμία χωρίς σοβαρά ή μετρίως σοβαρά συμπτώματα -επισημάνσεις Η απουσία μετρίως σοβαρών ή σοβαρών συμπτωμάτων συνήθως δηλώνει ότι ο ασθενής δεν έχει κλινικά σοβαρό εγκεφαλικό οίδημα Η προσαρμογή μπορεί να μην έχει συμβεί και η περαιτέρω ελάττωση του Νa+ ενδεχομένως να οδηγήσει σε ταχεία επιδείνωση της κλινικής κατάστασης Η προτεραιότητα επικεντρώνεται περισσότερο στην αποφυγή περαιτέρω υπονατριαιμίας, και επομένως επιδείνωσης των συμπτωμάτων, παρά στον κίνδυνο από τη ταχεία διόρθωση της και την εμφάνιση ωσμωτικής απομυελίνωσης Προσαρμογή του εγκεφάλου στην υποτονικότητα Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47 Adrogue & Madias, NEJM 2000;342:1581

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Χρόνια υπονατριαιμία χωρίς σοβαρά ή μετρίως σοβαρά συμπτώματα Γενικά συστήνονται τα παρακάτω: Διακοπή των μη απαραίτητων υγρών , φαρμάκων ή άλλων παραγόντων που πιθανώς συμμετέχουν ή προκαλούν υπονατριαιμία (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας (1D) Σε ήπια υπονατριαιμία, η αντιμετώπιση δεν πρέπει να επικεντρώνεται μόνο στην αύξηση της συγκέντρωσης του Νa+ (2C) Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, αποφυγή της αύξησης της συγκέντρωσης του Νa+ περισσότερο από 10 mmol/L κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ώρου και περισσότερο από 8 mmol/L κατά τη διάρκεια κάθε 24ώρου μετά, με σκοπό την αποφυγή του συνδρόμου οσμωτικής απομυελίνωσης ( 1D) Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, έλεγχος της συγκέντρωσης του Νa+ κάθε 6 ώρες μέχρις ότου σταθεροποιηθεί με την κατάλληλη θεραπεία (2D) Σε περίπτωση υπονατριαιμίας που επιμένει παρά τις μέχρι τώρα ενέργειες, επανεκτίμηση του διαγνωστικού αλγορίθμου και αναζήτηση συμβουλής από περισσότερο ειδικούς (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία σε ασθενείς με ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου Υπονατριαιμία σε ασθενείς με ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου Συστήνονται τα παρακάτω: Αποκατάσταση του εξωκυττάριου όγκου με ενδοφλέβια χορήγηση NaCl 0,9% ή ισορροπημένου κρυσταλλοειδούς διαλύματος με ρυθμό 0,5-1,0 ml/kg ανά ώρα (1Β) Αντιμετώπιση των ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια σε περιβάλλον όπου μπορούν να εξασφαλιστούν, τόσο η στενή παρακολούθηση του ασθενούς, όσο και της συγκέντρωσης του Na+ (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, η ανάγκη για ταχεία αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου υπερτερεί του κινδύνου για ταχεία αύξηση του Na+ (σύσταση μη διαβαθμισμένη) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία σε ασθενείς με ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου Επισημάνσεις Οι ασθενείς αυτοί έχουν ταυτόχρονα έλλειμμα νατρίου και ύδατος, αλλά με φυσιολογική απέκκριση βαζοπρεσσίνης. Επομένως παρουσιάζουν ελαττωμένη κάθαρση ύδατος ελεύθερου από ηλεκτρολύτες με αποτέλεσμα την πρόκληση υπονατριαιμίας από αραίωση Είναι λογική η αναπλήρωση του όγκου με ισότονους ορούς επειδή οι ασθενείς αυτοί έχουν έλλειμμα νατρίου και ύδατος. Από την άλλη πλευρά οι ισότονοι οροί περιέχουν αρκετά υψηλή συγκέντρωση χλωρίου και μπορεί να προκαλέσουν υπερχλωραιμική οξέωση και υπερκαλιαιμία Πρόσφατα με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες συστήνονται τα ισορροπημένα κρυσταλλοειδή διαλύματα (Ringer’s lactated) στην αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου, αν και δεν υπάρχουν καθόλου δεδομένα στις περιπτώσεις που οι ασθενείς έχουν μαζί με την υπογκαιμία και υπονατριαιμία Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία σε ασθενείς με ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου Επισημάνσεις Η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου επιφέρει καταστολή στην έκκριση της βαζοπρεσσίνης με αποτέλεσμα την αύξηση της αποβολής ύδατος ελεύθερου από ηλεκτρολύτες και την απρόβλεπτη αύξηση του Na+ στον ορό οι ασθενείς αυτοί είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στην υπερβολική και ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας. Η αιφνίδια αύξηση της αποβολής ούρων (> 100ml/ώρα) αποτελεί προειδοποιητικό σήμα ότι επέρχεται υπερβολική και ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας Στις περιπτώσεις αιφνίδιας αύξησης της διούρησης συστήνεται η παρακολούθηση του Na+ κάθε 2 ώρες μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Υπονατριαιμία σε ασθενείς με ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου Επισημάνσεις Εάν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια , ο κίνδυνος από την ανεπαρκή αιμάτωση των ιστών είναι πιο σημαντικός σε σύγκριση με τον πιθανό κίνδυνο για υπερβολική και ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης του Na+ Η χρόνια υπονατριαιμία είναι συχνή και συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα δεν είναι ξεκάθαρο αν η θνητότητα αυξάνεται περαιτέρω στις περιπτώσεις που το Na+ ελαττώνεται ακόμη περισσότερο. Παραμένει ασαφές, όχι μόνο εάν η υπονατριαιμία αυτή καθ εαυτή ή η υποκείμενη πάθηση δικαιολογεί την περαιτέρω αύξηση της θνητότητας, αλλά και εάν η αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας βελτιώνει την έκβαση Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Σε ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία και αύξηση του εξωκυττάριου όγκου Σε ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία και αύξηση του εξωκυττάριου όγκου Συστήνονται τα παρακάτω: Σε ήπια υπονατριαιμία, η αντιμετώπιση δεν πρέπει να επικεντρώνεται μόνο στην αύξηση της συγκέντρωσης του Νa+ (1C) Περιορισμός των χορηγουμένων υγρών, ώστε να αποτραπεί περαιτέρω υπερφόρτωση με υγρά (2D) Αποφυγή ανταγωνιστών των υποδοχέων της βαζοπρεσσίνης (1C) Αποφυγή της demeclocycline (1D) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Σε ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία και αύξηση του εξωκυττάριου όγκου Επισημάνσεις Σε περίπτωση ήπιας ή μέτριας υπονατριαιμίας είναι προτιμότερη η μη αντιμετώπισή της Σε περίπτωση σοβαρής υπονατριαιμίας είναι λογικό να αποφεύγεται η περαιτέρω ελάττωση του Νa+ με παράλληλο περιορισμό των χορηγουμένων υγρών, αν και τα βιβλιογραφικά δεδομένα πάνω στο σημείο αυτό είναι πολύ πενιχρά Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΣΗΣ (SIAD) ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH (SIADH) -↑ δραστηριότητα ADH - Μετάλλαξη στο γονίδιο των VR2 υποδοχέων ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΣΗΣ (SIAD) Διαφορές μεταξύ SIAD και cerebral salt wasting Διαγνωστικά κριτήρια SIAD Sherlock M et al Clinical Endocrinology 2006;64:250 Janicic N , Verbalis JG Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2003;32:459 Είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού Δε συστήνεται η μέτρηση της vasopressin Σπάνια κατάσταση Σε ενδοκρανιακές βλάβες (υπαραχνοειδής αιμορραγία)

Αίτια του συνδρόμου απρόσφορης αντιδιούρησης (SIAD) Liamis et al, Am J of Kidney Dis 2008;52:144-153

Στο σύνδρομο απρόσφορης αντιδιούρησης (SIAD) Συστήνονται τα παρακάτω Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, ο περιορισμός των χορηγουμένων υγρών ως πρώτης γραμμής θεραπεία (2D) Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, ως δεύτερης γραμμής θεραπεία η χορήγηση διαλύματος ουρίας σε συγκέντρωση 0,25-0,50 g/kg ανά ημέρα ή η χορήγηση συνδυασμού χαμηλής δόσης διουρητικών της αγκύλης μαζί με NaCI από το στόμα (2D) Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, η αποφυγή του λιθίου και demeclocycline (1D) Σε μέτρια υπονατριαιμία, η αποφυγή ανταγωνιστών των υποδοχέων της βαζοπρεσσίνης (1C) Σε σοβαρή υπονατριαιμία, η αποφυγή ανταγωνιστών των υποδοχέων της βαζοπρεσσίνης (1C) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Όταν η υπονατριαιμία διορθώνεται πολύ γρήγορα (overly rapid correction of hyponatremia) Συστήνονται τα παρακάτω Άμεση παρέμβαση για ελάττωση του Na+, εάν αυτό αυξηθεί >10 mmol/L κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ώρου ή >8 mmol/L σε κάθε επιγενέστερο 24ωρο (1D) Διακοπή της συνεχιζόμενης ενεργού θεραπείας (1D) Κλίση ενός ειδικού πάνω στο θέμα για να απαντήσει στο ερώτημα εάν είναι απαραίτητη η έναρξη ενός διαλύματος ελεύθερου ηλεκτρολυτών (διάλυμα γλυκόζης 5%) με ρυθμό 10 ml/kgΣΒ σε διάρκεια μιας ώρας, κάτω από την αυστηρή παρακολούθηση της αποβολής ούρων και του ισοζυγίου υγρών (1D) κλήση ενός ειδικού πάνω στο θέμα για να απαντήσει στο ερώτημα εάν είναι κατάλληλη η προσθήκη desmopressin 2 μg, με την προϋπόθεση ότι αυτό δεν μπορεί να επαναληφθεί συχνότερα από μια φορά το 8ωρο (1D) Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Όταν η υπονατριαιμία διορθώνεται πολύ γρήγορα-επισημάνσεις Υπερβολική και ταχεία αύξηση του Na+ →σύνδρομο της ωσμωτικής απομυελίνωσης ΠΡΕΠΕΙ Ν ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ!!!! Η ακριβής συχνότητα της δεν είναι γνωστή Συμβαίνει πιο συχνά όταν η θεραπεία της υποκείμενης αιτίας οδηγεί στην αποκατάσταση της ικανότητος των νεφρών για αποβολή νερού ελεύθερου από ηλεκτρολύτες Η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου σε υπογκαιμία, Η χρήση γλυκοκορτικοειδών, Η απόσυρση των θειαζιδικών διουρητικών, Η απόσυρση άλλων φαρμάκων που προκαλούν SIAD, Ο περιορισμός λήψης ύδατος σε πρωτοπαθή πολυδιψία Σ αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται η χορήγηση διαλύματος ελεύθερου ηλεκτρολυτών (διάλυμα γλυκόζης 5%) ή desmopressin, κατόπιν συμβουλευτικής παρέμβασης από κάποιο περισσότερο ειδικό Ιntensive Care Med 2014;40:320-331 Eur J Endocrinol 2014;170:G1-G47

Κύρια σημεία – Σύνοψη Ι Η υπονατριαιμία είναι η πιο συχνή διαταραχή στην ισορροπία ύδατος και ηλεκτρολυτών που συναντά ο κλινικός γιατρός στην καθημερινή του πρακτική Συνοδεύεται από ποικιλία συμπτωμάτων που μπορεί να οδηγήσουν σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις και συσχετίζονται με αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα όχι μόνο στη ΜΕΘ, αλλά και σε άλλα τμήματα του Νοσοκομείου Για τη στοχευμένη και αιτιολογημένη αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας είναι απαραίτητη η μεθοδική διαγνωστική προσέγγιση και η διαφορική διάγνωση της ( ψευδουπονατριαιμία, υπότονη, ισότονη και υπέρτονη υπονατριαιμία) κλινικό ενδιαφέρον παρουσιάζει μόνο η υπότονη υπονατριαιμία με συμπτωματολογία που μπορεί να κυμανθεί από ήπια και μέτρια μέχρι μετρίως σοβαρή και απειλητική για τη ζωή

Κύρια σημεία – Σύνοψη ΙΙ Στην αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας η μεθοδική προσέγγιση είναι άκρως απαραίτητη. Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες, θεμελιώδη βήματα (κατά σειρά)στον αλγόριθμο αποτελούν η ύπαρξη σοβαρών συμπτωμάτων, η ύπαρξη μετρίως σοβαρών συμπτωμάτων, η οξύτητα της υπονατριαιμίας, η ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου και τέλος η αύξηση του εξωκυττάριου όγκου Η εμφάνιση σοβαρών συμπτωμάτων σε έδαφος οξείας ή χρόνιας υπονατριαιμίας ισοδυναμεί με ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος και απαιτεί άμεση παρέμβαση με χορήγηση συγκεκριμένης ποσότητος υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% γνωρίζοντας όχι μόνο τους στόχους, αλλά και τα όρια της θεραπείας, με παράλληλη στενή παρακολούθηση της κλινικής κατάστασης και της συγκέντρωσης Na+ Στη χρόνια υπονατριαιμία η ταχεία και υπερβολική αύξηση του Na+ μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο της ωσμωτικής απομυελίνωσης με όλες τις δραματικές συνέπειές του

Ευχαριστώ για την προσοχή σας