Ισοζύγιο νατρίου και ύδατος σε χειρουργικούς ασθενείς Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Εισαγωγικά… Συχνές οι διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου (Νa+) και του ύδατος στους χειρουργικούς ασθενείς Η αποφυγή της περιεγχειρητικής υποογκαιμίας σχετίζεται με καλύτερη έκβαση στους χειρουργικούς ασθενείς ΑΛΛΑ… Η ενδοφλέβια έγχυση υγρών μπορεί να οδηγήσει σε υπερφόρτωση Νa+, Cl- και ύδατος και αποτελεί παράγοντα κινδύνου μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας

Επιδημιολογικά δεδομένα 1/5 μετεγχειρητικούς ασθενείς εμφανίζουν επιπλοκές που οφείλονται σε διαταραχές του ισοζυγίου του ύδατος και των ηλεκτρολυτών 40% των ασθενών στις «χειρουργικές» ΜΕΘ εμφανίζουν υπερφόρτωση με υγρά Η επίπτωση του πνευμονικού οιδήματος σε μετεγχειρητικούς ασθενείς χωρίς συνυπάρχουσα νοσηρότητα στις ΗΠΑ ανέρχεται στο 2,6% (8000 θάνατοι/έτος) Walsh & Walsh, Ann R Coll Surg Engl 2005; 87:126–130 Lowell et al, Crit Care Med 1990; 18: 728–33

Cohort study: 908,869 adult pts undergoing major surgery between 2005-2010 FU period: 30-days Perioperative outcomes: death, major coronary events, wound infections, pneumonia & venous thromboembolism 2.2% (20,029 pts) with preoperative hyperNa (>144 mmol/L) HyperNa was associated with a higher odds for 30-day mortality (5.2% vs 1.3%; aOR:1.44, CI:1.33-1.56) The odds increased according to the severity of hyperNa HyperNa was associated with a greater odds for perioperative major coronary events (1.6% vs 0.7%; aOR:1.16), pneumonia (3.4% vs 1.5%; aOR:1.23), venous thromboembolism (1.8% vs 0.9%; OR:1.28)

Στοιχεία Φυσιολογίας Κατανομή ύδατος στον οργανισμό

Ισοζύγιο ύδατος

Κατανομή και ισοζύγιο Na+ στον οργανισμό 5500 mEq (40-50 mEq/kg TBW) 50% Εξωκυττάριος Χώρος 40% Οστά 10% Ενδοκυττάριος Χώρος [Na+] ορού = 135-145 mEq/L → καθορίζεται από το ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΔΑΤΟΣ Ημερήσια πρόσληψη: 100-200 mEq (~ 6-12 g NaCl) Ημερήσιες απώλειες: ~10% δέρμα & ΓΕΣ ~90% νεφροί Επί παθολογίας των ανωτέρω οι ημερήσιες απώλειες μεταβάλλονται δραματικά

Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος Ι Εξωτερικό ισοζύγιο → προσλαμβανόμενο και αποβαλλόμενο ύδωρ Ρύθμιση α) Πρόσληψη: αίσθημα δίψας β) Αποβολή: νεφροί Εσωτερικό ισοζύγιο → μετακίνηση ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων ΕξΚΧ – ΕνΚΧ: Ωσμωτικότητα και Τονικότητα ή δραστική ωσμωτικότητα     Posm: 275-290 mOsm/kg H2O Τονικότητα: 270-285 mOsm/kg H2O Το Na+ αποτελεί δραστικό ωσμώλιο μεταξύ ΕνΚΧ και ΕξΚΧ Το Na+ ΔΕΝ αποτελεί δραστικό ωσμώλιο μεταξύ διαμέσου και ενδαγγειακού χώρου

Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος ΙΙ Κεντρικός ο ρόλος της ADH Εικονα από φυσιολογια δεσποπουλου

Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος ΙΙΙ 3% NaCl Μετακίνηση ύδατος από ΕνΚΧ σε ΕξΚΧ Κυτταρική αφυδάτωση Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος ΙΙΙ 0,45% NaCl Μετακίνηση ύδατος από ΕξΚΧ σε ΕνΚΧ Κυτταρικό οίδημα

Ρύθμιση ισοζυγίου Na+ Από το διηθούμενο Na+ ημερησίως σε ενήλικο άνδρα 70 kg (20000-24000 mEq) αποβάλλονται 0,5-1%

Ρύθμιση ΕξΚΥ = Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος/Na+ Όγκος ΕξΚΥ Δίψα - ADH RAAs ενδοθηλίνη προσταγλανδίνες ANP και άλλα…

Όγκος και περιεκτικότητα σε ιόντα των υγρών του γαστρεντερικού σωλήνα Όγκος και περιεκτικότητα σε ιόντα των υγρών του γαστρεντερικού σωλήνα Φυσιολογικά από την πρόσληψη ύδατος και τροφής φθάνουν καθημερινά στο αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου 7-10 Lυγρών (εκκρίσεις των σιελογόνων αδένων, του στομάχου, της χολής, του παγκρέατος και του εντέρου) Επαναρροφώνται τα 7,5-9,5 L, κυρίως στο λεπτό έντερο (το 60% στη νήστιδα, το 20% στον ειλεό) και το υπόλοιπο 20% στο κόλο Η μεταφορά των ιόντων δια της γαστρεντερικής οδού γίνεται με την παρουσία ηλεκτροχημικής κλίσης. Συγκεκριμένα για το Na+, η αντλία Na+- Κ+ δρα σε όλο το μήκος του λεπτού εντέρου και η αντλία Na+-Η+ στoν ειλεό και στη νήστιδα

Όγκος και περιεκτικότητα σε ιόντα των υγρών του Γαστρεντερικού σωλήνα Όγκος και περιεκτικότητα σε ιόντα των υγρών του Γαστρεντερικού σωλήνα   Καθημερινές εκκρίσεις (V/L) Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO3- (mEq/L) Σίελος 1-2 30-80 20 50 30 Γαστρικό υγρό 2-3 60-80 15 100 Παγκρεατικό υγρό 1-1,5 140 5-10 60-90 40-100 Χολή 0,5-1 40 Λεπτό έντερο 25-50 Παχύ έντερο 0,2-1,5 75

Διατήρηση ισοζυγίου σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις Συνήθεις ημερήσιες ανάγκες υγιούς ενήλικα με ΣΒ 70 kg: Ύδωρ = 1,5-2,5 L, Na+ =120 – 140 Na+mEq και Κ+= 40-80 Κ+ mEq Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών του οργανισμού προϋποθέτει την αναπλήρωση των υποχρεωτικών ημερήσιων απωλειών, που διακρίνονται σε έκδηλες και άδηλες απώλειες Έκδηλες – μετρούμενες απώλειες: νεφροί, γαστρεντερικός σωλήνας Άδηλες – μη μετρούμενες απώλειες: δέρμα (75%, εφίδρωση), αναπνευστικό σύστημα (25%, αναπνοή) Φυσιολογικές ημερήσιες απώλειες έκδηλες: ούρα 800-1500 ml, κόπρανα 100 ml άδηλες: 8-12 ml/kg/24ωρο

Διατήρηση ισοζυγίου σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις Ρυθμός Αναπλήρωσης Υγρών: «100-50-20/4-2-1» Δ/μα: 5% D/W + 0,45% NaCl + 20 mEq/L K+ Άδηλες απώλειες: ↑ σε: ταχύπνοια – ταχυκαρδία – εμπύρετο – έγκαυμα – αύξηση μεταβολικού ρυθμού Αύξηση Θ κατά 1ᵒC πάνω από 37οC = αύξηση απώλειας 10% Λαπαροτομία: απώλεια ~1 L/ώρα Σωματικό βάρος (kg) Όγκος υγρών – ωριαία χορήγηση (ml/kg/h) Όγκος υγρών – ημερήσια χορήγηση (ml/kg/d) Πρώτα 10 kg 4 100 Επόμενα 10 kg (10-20 kg) 2 50 Για κάθε kg > 20 kg 1 20 60 kg 2300

Προσδιορισμός ελλειμμάτων υγρών (όγκος-σύνθεση) στους χειρουργικούς ασθενείς και επιλογή διαλυμάτων αναπλήρωσης Δημιουργία ελλειμμάτων υγρών στους χειρουργικούς ασθενείς: προεγχειρητική – διεγχειρητική – μετεγχειρητική Η συστηματική και πλήρης καταγραφή του όγκου των ούρων και κάθε παθολογικής απώλειας (λ.χ. διάρροιες, έμετοι κ.ά.) από την πρώτη ημέρα νοσηλείας του ασθενή, σε συνδυασμό με το ιστορικό και τη γνώση του είδους των απωλειών (όγκος και σύνθεση), επιτρέπουν τις περισσότερες φορές την ασφαλή και αποτελεσματική αναπλήρωση των υγρών με το κατάλληλο διάλυμα

Συνήθη κρυσταλλοειδή Δ/τα που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη για την αναπλήρωση των ελλειμμάτων των υγρών - Σύνθεση Διάλυμα Na+ K+ Cl- Ca2+ Lactate pH mOsm/L Γλυκόζη 5% σε ύδωρ 4,5 278 Γλυκόζη 10% σε ύδωρ 556 NaCl 0,45% (ημι-ισότονο) 77 154 NaCl 0,9% (ισότονο) 5 308 NaCl 3% (υπέρτονο) 513 1026 Ringer’s Lactate (KCl) 130 4 109 3 28 6,5 274 Γλυκόζη 5% σε Ringer’s Lactate 525 Hartmann’s 131 111 29 279

Προεγχειρητικές απώλειες υγρών και αποκατάσταση Απαραίτητη η γνώση του ελλείμματος όγκου και της σύνθεσης του υγρού A) Απόφραξη πυλωρού: απώλεια ~ 4L/24h (έμετος - σίελος – γαστρικό υγρό) Η αποκατάσταση των υγρών εξαρτάται από την οξύτητα του γαστρικού υγρού B) Απόφραξη εντέρου: απώλεια ~ 7L/24ωρο Γ) Χολικό συρίγγιο Δ) Διάρροιες - Παροχετεύσεις - Συρίγγια Όξινο γαστρικό περιεχόμενο: υπότονο – 1/3 NaCl 0,9% + 2/3 D/W 5% Αλκαλικό γαστρικό περιεχόμενο: πλούσιο σε Na+ - NaCl 0,45% για 500mL/ώρα Γαστροπληγία: πλούσιο σε Na+ (ως 150 mEq/L) - απώλεια ως 8 L/24ωρο - NaCl 0,9% L/R ή Hartmann L/R L/R (πρόληψη υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης σε σχέση με NaCl 0,9%)

Διεγχειρητικές απώλειες και αποκατάσταση Η διεγχειρητική απώλεια υγρών, περιλαμβάνει: - Απώλεια αίματος - Διαφυγή υγρών στον διάμεσο χώρο - Άδηλες απώλειες από το χειρουργικό πεδίο Οι απώλειες αίματος μπορούν να μετρηθούν και να αποκατασταθούν όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο Οι άδηλες απώλειες από το χειρουργικό πεδίο ≤ 1 L/ώρα κατά τη διάρκεια μίας θωρακοτομής ή λαπαροτομίας Η διεγχειρητική αντικατάσταση των απωλειών είναι επιβεβλημένη Δ/ματα: ισότονα κρυσταλλοειδή με ρυθμό χορήγησης 0,5-1 L/ώρα

Μετεγχειρητικές απώλειες και αποκατάσταση Παράγοντες που καθορίζουν τη μετεγχειρητική αποκατάσταση του ελλείμματος των υγρών Προεγχειρητική και διεγχειρητική πορεία του ασθενή Υποκείμενη παθολογική οντότητα Συνυπάρχουσα νοσηρότητα (καρδιακή, πνευμονική, νεφρική ή ηπατική νόσος) Σήψη ή άλλες καταστάσεις που επηρεάζουν την κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και τη διαπερατότητα των τριχοειδών Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH Ζωτικά σημεία, ωριαία διούρηση

Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH) στους χειρουργικούς ασθενείς Αίτια: χειρουργική επέμβαση → στρες, πόνος, αναλγητικά (ΜΣΑΦ, οπιοειδή), μηχανικός αερισμός SIADH → κατακράτηση ύδατος από τους νεφρούς → υποNa+ & υπερογκαιμία Επιδείνωση με λήψη υπότονων υγρών (παρεντερική λήψη, δ/μα γλυκόζης) Η τοπική αναισθησία: ΔΕΝ επηρεάζει τα επίπεδα ADH Εργαστηριακά ευρήματα: ΥποNa+ Μειωμένη ωσμωτική πίεση ορού Χαμηλό Na+ ούρων Αυξημένη ωσμωτική πίεση ούρων

Μετεγχειρητικές απώλειες και αποκατάσταση Κλινικό παράδειγμα 1: Επαρκώς ενυδατωμένος ασθενής (70 kg) - μικρής διάρκειας επέμβαση με ελάχιστη απώλεια αίματος - σύντομη περίοδο ανάνηψης Απλή αναπλήρωση των ημερήσιων υποχρεωτικών απωλειών: ~100 ml/ώρα δ/μα γλυκόζης 5% ή ημι-ισότονο διάλυμα NaCl (0,45% NaCl) με προσθήκη 20 mEq/L KCl Κλινικό παράδειγμα 2: Ασθενής με απόφραξη του εντέρου, εντερικό έμφρακτο ή διάτρηση του εντέρου Αναπλήρωση με 7 - 10 L κρυσταλλοειδών ισότονων διαλυμάτων σε 24 ώρες Σημαντική σύμπτυξη του ενδαγγειακού όγκου → αναπλήρωση του ελλείμματος των υγρών με ισότονα κρυσταλοειδών διαλύματα με βάση τους κανόνες των «4-2-1» ή «100-50-20»

Κλινική εικόνα - ευρήματα χειρουργικών ασθενών Δ/χές του δραστικού ενδαγγειακού όγκου: Υπογκαιμία Υπερογκαιμία 2. Δ/χές της συγκέντρωσης του Νa+ ορού: Υπονατριαιμία Υπερνατριαιμία

Κλινική εικόνα υπογκαιμίας Έλλειμμα 1-3 L: Δίψα (ενδοκυττάρια αφυδάτωση), αίσθηση μέτριας αδυναμίας, μείωση πίεσης σφυγμού Έλλειμμα 4-6 L: Ξηρότητα βλεννογόνων/δέρματος, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία, ορθοστατική υπόταση, μεγάλη αδυναμία, απάθεια, κακή ιστική αιμάτωση Έλλειμμα 8-10 L: Λήθαργος/κώμα ↓ διούρησης (φυσιολογική νεφρική λειτουργία) < 500 ml/24ωρο → υπογκαιμία

Κλινική εικόνα αιμορραγικού shock βάσει βαθμού απώλειας αίματος Βαθμός 1ος 2ος 3ος 4ος  Απώλεια αίματος (%)  5-30  30-40  >40 Απώλεια αίματος (ml, άνδρας 70 kg) <750 750-1500 1500-2000 >2000 Καρδιακός ρυθμός <100 100-120 120-140 >140 Συστολική πίεση Φυσιολογική Ελαττωμένη Πολύ ελαττωμένη Πίεση σφυγμού Τριχοειδική πλήρωση αργή απούσα Συχνότητα αναπνοής Φυσιολογική (14-20) 20-30 30-40 >35 Διούρηση (ml/min) Φυσιολογική (>30) 5-20 <5 ΚΝΣ Φυσιολογική - ελαφρά ανησυχία Ανησυχία Ανησυχία και σύγχυση Λήθαργος

Μετεγχειρητική υπερογκαιμία Υπερογκαιμία λόγω υπερφόρτωσης με υγρά κατά τη μετεγχειρητική φάση έχει αναφερθεί με διαφορετική συχνότητα και έχει συσχετιστεί με χειρότερη έκβαση των ασθενών Κλινική εικόνα – ευρήματα: αρτηριακή υπέρταση, περιφερικά και οίδημα ανά σάρκα, διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, πνευμονική συμφόρηση, καρδιακή κάμψη Παράγοντες που σχετίζονται με την υπερφόρτωση με υγρά: - Η ηλικία του ασθενή - Η ύπαρξη καρδιοπνευμονικής, νεφρικής ή ηπατικής διαταραχής - Η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης - Η παρουσία λοίμωξης

Κλινική εικόνα διαταραχών Na+ Υπονατριαιμία Υπερνατριαιμία Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Κεφαλαλγία Σύγχυση Ευερεθιστότητα Παραλήρημα Λήθαργος Κώμα Σπασμοί Αταξία, σπασμοί Γαστρεντερικό Σύστημα Ανορεξία Ναυτία Έμετοι Μυοσκελετικό Σύστημα Αδυναμία Κόπωση Κράμπες Εξαρτώνται από την ταχύτητα εγκατάστασης και τη βαρύτητα της διαταραχής

Παρακλινικός – Εργαστηριακός έλεγχος Ht sCr / Urea Λευκώματα ορού Νa+ / Ηλεκτρολύτες ορού (έμμεσος προσδιορισμός ωσμωτικής πίεσης ορού) Ηλεκτρολύτες ούρων Οξεοβασική ισορροπία Σύμπτυξη ενδαγγειακού όγκου: ↑Ht, BUN/sCr>20 (προνεφρική αζωθαιμία) και κλασματική απέκκριση Na+ (FeNa+) < 1%

Έλλειμμα ύδατος/Na+ Υπολογισμός ελλείμματος ύδατος Έλλειμμα ύδατος = Na2 x Η2Ο Οργανισμού2=Na1 x Η2Ο Οργανισμού1 Έλλειμμα ύδατος (άνδρα) = 0,6 x ΤΒW (kg) x [1-(140/ Na+ ασθενούς)] Υπολογισμός ελλείμματος Na+ Έλλειμμα Na+ = (140 - Na+ ορού) x ΟΣΥ

Υπερνατριαιμία στους χειρουργικούς ασθενείς Na+ ορού > 145 mEq/L – Πάντοτε με υπερωσμωτικότητα Υπογκαιμική Ανεπαρκής πρόσληψη ύδατος – Υπέρμετρη απώλεια ύδατος Εξωνεφρικές απώλειες: εφίδρωση έγκαυμα, ωσμωτική διάρροια, εντερικά συρίγγια, ρινογαστική παροχέτευση, έμετοι Νεφρικές απώλειες: ωσμωτική διούρηση, διουρητικά αγκύλης, μεταποφρακτική διούρηση, πολουρική φάση ΟΣΝ Ευογκαιμική Άποιος διαβήτης (κεντρικός, νεφρογενής) – Άδηλες απώλειες Υπερογκαιμική Ιατρογενής Υπέρτονα διαλύματα και εντερική/παρεντερική σίτιση

Υπερνατριαιμία σε χειρουργικούς ασθενείς Θεραπεία Αντιμετώπιση αιτίου - Προσδιορισμός ελλείμματος ύδατος Διόρθωση με: D/W 5% εάν Na+ >160 mEq/L NaCl 0,45% εάν Na+ <160 mEq/L ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΩΣ ΚΑΙ 10-12 mEq/L/24ωρο → αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος

Υπονατριαιμία σε χειρουργικούς ασθενείς Na+ ορού < 135 mEq/L – Η τονικότητα ποικίλει Η πιο συνηθισμένη διαταραχή στους χειρουργικούς ασθενείς είναι η υποτονική υπονατριαιμία Η εκτίμηση της ενυδάτωσης του ασθενή και του ενδαγγειακού όγκου είναι σημαντική, ώστε να τεθεί η διάγνωση και να γίνει περαιτέρω ταξινόμηση της σε υπογκαιμική, ευογκαιμική ή υπερογκαιμική, υποτονική υπονατριαιμία

Υποτονική ΥποNa+ στους χειρουργικούς ασθενείς Αύξηση του ΕξΚΧ και διάμεσου χώρου και σύμπτυξη του όγκου του πλάσματος με συνέπεια την έκκριση ADH Αίτια: σήψη, συστηματική αναφυλαξία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο και νεφρική ανεπάρκεια (οξεία και χρόνια). Επιδείνωση της από τη σύγχρονη αυξημένη χορήγηση υπότονων διαλυμάτων Ευογκαιμική ολικό Η2Ο ↑, ολικό Νa+ κφ Αυξημένης ωσμωτικότητα ούρων (>150 mmol/kg) και υψηλό Na+ ούρων (>20 mEq/L) Αίτια: SIADH Υπογκαιμική** ολικό Η2Ο↓, ολικό Νa+ ↓↓ Na+ στα ούρα < 20 mEq/L Na+ στα ούρα > 20 mEq/L Εξωνεφρικές απώλειες Νεφρικές απώλειες

Υπονατριαιμία σε χειρουργικούς ασθενείς Θεραπεία Αντιμετώπιση αιτίου - Προσδιορισμός ελλείμματος Νa+ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Νa+ ορού ΩΣ ΚΑΙ 10 mEq/L/24h (οξεία) & <6 mEq/L πρώτες 6h και <6 mEq/L/24h (χρόνια)→ αποφυγή κεντρικής απομυελίνωσης Υ Π Ο Τ Ν Ι Κ Η Υπερογκαιμική ολικό Η2Ο ↑↑ > ολικό Na+↑ Περιορισμό πρόσληψης Na+ (1500-2000 mg/24ωρο) και υγρών (1 L/24ωρο) ± χορήγηση διουρητικών Όχι υπότονα διαλύματα Ευογκαιμική ολικό Η2Ο ↑, ολικό Νa+ κφ Στέρηση υγρών (1 L/24ωρο) Όχι ισότονα διαλύματα Υπογκαιμική** ολικό Η2Ο↓, ολικό Νa+ ↓↓ Χορήγηση ισότονου διαλύματος NaCl 0,9% Όχι στέρηση υγρών