Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική ΔΠΘ Ο Νεφρολόγος ως σύμβουλος - ΙV Εκτίμηση και αντιμετώπιση της υδατο-ηλεκτρολυτικής κατάστασης σε χειρουργικούς ασθενείς Στέλιος Παναγούτσος Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική ΔΠΘ Κομοτηνή 2012

Περιστατικό Γυναίκα 75 ετών με κάταγμα μηριαίου εισάγεται στην ορθοπεδική κλινική και χειρουργείται την επομένη ημέρα της εισαγωγής της Από το ιστορικό αναφέρεται Σακχαρώδης διαβήτης και αρτηριακή υπέρταση από ετών υπό αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία και αντιϋπερτασικά Κατά την 3η μετεγχειρητική ημέρα καλούμαστε ως Νεφρολόγοι διότι διαπιστώθηκε αύξηση της κρεατινίνης από 1,2 mg/dl (τιμή εισόδου) σε 3 mg/dl

Συμβουλευτική νεφρολογία

Συμβουλευτική νεφρολογία Χειρουργικές Κλινικές: 46% Π. Κρίκη και συν. 17o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ 2012

Συμβουλευτική νεφρολογία Π. Κρίκη και συν. 17o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ 2012

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ) Η Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια ορίζεται ως σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από απότομη (ταχεία) (εντός ωρών ή εβδομάδων) μείωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (GFR), δηλαδή της νεφρικής λειτουργίας. Αύξηση της κρεατινίνης ορού κατά 0,3 mg/dl μέσα σε 48 ώρες ή 1,5 φορά αύξηση της προηγούμενης τιμής (γνωστή τις προηγούμενες 7 ημέρες) ή διούρηση < 0,5 ml/KgΣΒ/ώρα για 6 ώρες

Αιτίες ΟΝΒ

Αιτίες ΟΝΒ

Συμβουλευτική νεφρολογία

Ιστορικό Γυναίκα 75 ετών με κάταγμα μηριαίου εισάγεται στην ορθοπεδική κλινική και χειρουργείται την επομένη ημέρα της εισαγωγής της Από το ιστορικό αναφέρεται Σακχαρώδης διαβήτης και αρτηριακή υπέρταση από ετών υπό αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία και αντιϋπερτασικά Κατά την 3η μετεγχειρητική ημέρα καλούμαστε ως Νεφρολόγοι διότι διαπιστώθηκε αύξηση της κρεατινίνης από 1,2 mg/dl (τιμή εισόδου) σε 3 mg/dl

Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας υπολογισμός GFR (Ρυθμός σπειραματικής διήθησης) Κάθαρση κρεατινίνης: Φυσιολογική τιμή: 90 -120 ml/min

Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας υπολογισμός GFR

Παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας Κρεατινίνη ορού Στην καθημερινή κλινική πράξη, παρά τους περιορισμούς, η μεταβολή της τιμής κρεατινίνης ορού είναι αξιόπιστη και χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας

Ηλικία N Engl J Med 2006;354:2473-83

Διαβήτης - Υπέρταση

Φάρμακα Αντιϋπερτασικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Σκιαγραφικά Νεφροτοξικά αντιβιοτικά

Παράγοντες κινδύνου για ΟΝΒ Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση Μεγάλη ηλικία Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη Φάρμακα Υπογκαιμία

Ισοζύγιο υγρών Κατανομή ύδατος Πλάσμα Εξωκυττάριο νερό Ενδοκυττάριο νερό Μεσοκυττάριο νερό

Κατανομή ύδατος Ολικό ύδωρ 42 L Εξωκυττάριο ύδωρ 14 L Ενδοκυττάριο ύδωρ 28 L Διάμεσο ύδωρ 10,5 L Πλάσμα 3 L Μεσοκυττάριο ύδωρ 0,5 L

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος ή μείωση δραστικού όγκου Αύξηση δίψας Μείωση ADH και δίψας Μείωση ωσμωτικότητας πλάσματος ή Αύξηση δραστικού όγκου Αύξηση έκκρισης ADH Αύξηση πρόσληψης ύδατος Μείωση αποβολής ύδατος Κατακράτηση ύδατος

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Μείωση ωσμωτικότητας πλάσματος ή Αύξηση δραστικού όγκου Μείωση δίψας Αύξηση ADH και δίψας Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος ή μείωση δραστικού όγκου Μείωση έκκρισης ADH Μείωση πρόσληψης ύδατος Αύξηση αποβολής ύδατος Απώλεια ύδατος

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Ο οργανισμός ρυθμίζει το νερό ανάλογα με την επάρκεια του ενδαγγειακού διαμερίσματος αγνοώντας το εξωαγγειακό διαμέρισμα Ο όγκος του ενδαγγειακού διαμερίσματος (και μάλιστα ο δραστικός ενδαγγειακός όγκος) καθορίζει την επάρκεια της κυκλοφορίας, τη μεταφορά οξυγόνου και συνεπώς την περιφερική ιστική αιμάτωση

Υποογκαιμία Ελαττωμένος ενδαγγειακός όγκος και όχι ελαττωμένος συνολικός εξωκυττάριος όγκος Ελαττωμένος ο δραστικός ενδαγγειακός όγκος (αποτελεσματικός αρτηριακός όγκος) Συνολικός εξωκυττάριος όγκος Ελαττωμένος (αυξημένη απώλεια – μειωμένη πρόσληψη) Φυσιολογικός (σήψη) Αυξημένος (καρδιακή ανεπάρκεια)

Υπερογκαιμία Αυξημένος εξωκυττάριος όγκος Δραστικός ενδαγγειακός όγκος Χαμηλός (καρδιακή ανεπάρκεια) Φυσιολογικός Αυξημένος (νεφρική ανεπάρκεια)

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Κλινική εκτίμηση-παρακολούθηση Εργαστηριακή παρακολούθηση Παρακολούθηση παραμέτρων αίματος Παρακολούθηση παραμέτρων ούρων Αιμοδυναμική παρακολούθηση Παρακολούθηση στατικών παραμέτρων Παρακολούθηση δυναμικών παραμέτρων

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Κλινική εκτίμηση-παρακολούθηση Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Κλινική εκτίμηση-παρακολούθηση Φυσική εξέταση Συνεχής παρακολούθηση ζωτικών σημείων Καταγραφή προσλαμβανομένων αποβαλλομένων υγρών Καθημερινή μέτρηση σωματικού βάρους

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Φυσική εξέταση Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Φυσική εξέταση 5% δίψα ξηροί βλεννογόνοι διούρηση: 1-2 ml/kgΣΒ/ώρα 10% ταχυκαρδία ολιγουρία διούρηση: 0,5-1 ml/kgΣΒ/ώρα 15%-20% ταχυκαρδία υπόταση σοβαρή ολιγουρία διούρηση:<0,5 ml/kgΣΒ/ώρα (1-2 L έλλειμμα)

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Παρακολούθηση παραμέτρων αίματος Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Παρακολούθηση παραμέτρων αίματος Ουρία – κρεατινίνη ορού Τιμές πηλίκου ουρία/κρεατινίνη> 40 Μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Παρακολούθηση παραμέτρων ούρων Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Παρακολούθηση παραμέτρων ούρων Συγκέντρωση Νa+ σε τυχαίο δείγμα ούρων Χαμηλές τιμές <20 mEq/L) σε μείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου Κλασματική απέκκριση Νατρίου Τιμή πηλίκου<1% σε μείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου FENa=(UNa/PNa)/(UCr/PCr) x 100

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Παρακολούθηση παραμέτρων ούρων Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Παρακολούθηση παραμέτρων ούρων Ωσμωτικότητα ούρων Αδρή εκτίμηση της νεφρικής αποβολής νερού Όταν η ωσμωτικότητα των ούρων είναι μικρότερη της ωσμωτικότητας του πλάσματος έχουμε αποβολή ελεύθερου νερού Σε αντίθετη περίπτωση έχουμε κατακράτηση νερού Μέγιστη συμπύκνωση ούρων: 1200 mOsm/L Μέγιστη αραίωση ούρων: 50 mOsm/L Συνήθης αποβολή διαλυτών ουσιών με τα ούρα: 800 mOsm/ημέρα Ελάχιστος όγκος ούρων: 0,67 L/ημέρα (800 mOsm/ημέρα/1200 mOsm/L) Μέγιστος όγκος ούρων: 16 L/ημέρα (800 mOsm/ημέρα/50 mOsm/L)

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Αιμοδυναμική παρακολούθηση Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Αιμοδυναμική παρακολούθηση Στατικές παράμετροι Αρτηριακή πίεση Κεντρική φλεβική πίεση Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας Πίεση πνευμονικής αρτηρίας Πίεση ενσφήνωσης Κορεσμός Ο2 μικτού φλεβικού αίματος Μέτρηση καρδιακής παροχής …….

Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Αιμοδυναμική παρακολούθηση Εκτίμηση υδατικής κατάστασης Αιμοδυναμική παρακολούθηση Δυναμικές παράμετροι Bolus χορήγηση υγρών (200 ml) Παθητική ανύψωση των κάτω άκρων Διακύμανση πίεσης σφυγμού …

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Προεγχειρητικά Όχι απαγόρευση λήψης υγρών προεγχειρητικά για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των δύο ωρών Όχι προετοιμασία του εντέρου αν δεν είναι απαραίτητο Χορήγηση επιπλέον υγρών αν η προετοιμασία είναι απαραίτητη

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Προεγχειρητικά Εκτίμηση υδρικής κατάστασης και αποκατάσταση των απωλειών (έμετοι, διάρροιες, τραύματα) N/S 0,9% (έμετοι) Ringer (διάρροιες)

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Διεγχειρητικά Αναπλήρωση των απωλειών μέσα στο χειρουργείο Εκτίμηση της υδρικής κατάστασης πριν την επάνοδο στην κλινική με υπολογισμό των απωλειών και των προσλαμβανομένων υγρών

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Μετεγχειρητικά Το stress του χειρουργείου έχει ως αποτέλεσμα την έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης Η ολιγουρία στις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες είναι φυσιολογική Θα πρέπει να γίνεται εκτίμηση της υδρικής κατάστασης Λανθασμένη η συνταγογράφηση standard υγρών για όλους τους ασθενείς

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - είδος Κρυσταλλοειδή Φυσιολογικός ορός 0,9%, Διάλυμα Ringer’s lactate Αποτελεσματικά – Χαμηλό κόστος Κολλοειδή Αλβουμίνη Παραμένει στον ενδαγγειακό χώρο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα – Υψηλό κόστος Συνθετικά κολλοειδή: υδροξυ-αιθυλ-αμυλο (HES) Λιγότερο αποτελεσματικό, χαμηλότερο κόστος

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - είδος SAFE study N Engl J Med 2004;350:2247-56

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - είδος VISEP study N Engl J Med 2008;358:125-39

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - είδος N Engl J Med 2012;367:124-34

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - είδος

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD0005670

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - είδος Το Dextrose 5% δεν είναι κατάλληλο για αναπλήρωση λόγω κατανομής του κατά τα 2/3 ενδοκυττάρια

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - Στρατηγικές Πολλές κλινικές μελέτες διαπιστώνουν διαφορές στην κλινική έκβαση ανάλογα με την υδρική ισορροπία των ασθενών και την ακολουθούμενη στρατηγική χορήγησης υγρών. Η συντηρητική χορήγηση υγρών φαίνεται να πλεονεκτεί έναντι της ελεύθερης χορήγησης

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - Στρατηγικές Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 843–8510

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χορήγηση υγρών - ΟΝΒ Αναπλήρωση σε προνεφρική αζωθαιμία Μείωση των χορηγήσεων σε περιπτώσεις Οξείας Σωληναριακής Νέκρωσης

Ρύθμιση υδατικής ισορροπίας Χρήση διουρητικών Διουρητικά της αγκύλης Φουροσεμίδη Βουμετανίδη Δοσολογία ανάλογη της ανταπόκρισης Φουροσεμίδη σε συνεχή έγχυση 3 mg/ώρα Φουροσεμίδη σε εφάπαξ δόση 20 mg Διπλασιασμός της δόσης ανά ώρα μέχρι η διούρηση να είναι μεγαλύτερη από 0,5 ml/KgΣΒ/ώρα Μέγιστη δόση: 24 mg/ώρα (συνεχής) ή 160 mg/4ωρο (εφάπαξ) Αναλογία φουροσεμίδης: βουμετανίδης 40:1

Διαταραχές ηλεκτρολυτών Χειρουργικός ασθενής Διαταραχές ηλεκτρολυτών Νάτριο Κάλιο

Νάτριο

Διαταραχές Νατρίου Υπονατριαιμία Διαταραχές Νατρίου Υπονατριαιμία 5% επίπτωση της υπονατριαιμίας (<135 mmol/L) σε νοσηλευόμενους ασθενείς Συνήθεις κλινικές καταστάσεις που συνοδεύονται από υπονατριαιμία Μετεγχειρητική περίοδος Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση Πνευμονία – Μηνιγγίτιδα Κεντρικής αιτιολογίας απώλεια άλατος (CSW) Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)

Υπονατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Υπονατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση ΨευδοϋποΝα Υποτονική Ισοτονική Υπερτονική Υπονατριαιμία Να ορού < 135 mmol/L Χορήγηση ισότονων υγρών Υπερτριγλυκεριδαιμία Παραπρωτεϊναιμία υπέρτονων Υπεργλυκαιμία Υποογκαιμική Ευογκαιμική Υπερογκαιμική Ωσμωτικότητα: Συγκέντρωση του συνόλου των διαλυμένων ουσιών Τονικότητα: Δραστική λειτουργική ωσμωτικότητα. Συγκέντρωση των ουσιών που δεν διακινούνται ελεύθερα εντός και εκτός κυττάρων

Υπονατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Υπονατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Υποογκαιμία νερό Νa+ Ευογκαιμία νερό κφ Νa+ Υπερογκαιμία νερό Νa+ Υποτονική υπονατριαιμία Εκτίμηση εξωκυττάριου όγκου Εκτίμηση Ωσμωτικότητας – ηλεκτρολυτών ούρων UΝα > 20 FENa > 1% UΝα < 20 FENa < 1% UΩΠ > 100 mOsm/L UΩΠ < 100 FENa<1% FENa>1% Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια Ωσμωτική διούρηση Εξωνεφρικές Έμετοι Διάρροιες Εγκαύματα Τραύμα Παγκρεατίτιδα SIADH Υποθυρ/δισμός Φάρμακα Stress κορτικοειδών Ψυχογενής πολυδιψία ΧΝΝ ΟΝΑ Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση Καρδιακή ανεπάρκεια

Υπονατριαιμία Παρακολούθηση κλινικής εικόνας Υπονατριαιμία Παρακολούθηση κλινικής εικόνας Οίδημα εγκεφαλικών κυττάρων Λήθαργος Αποπροσανατολισμός Διέγερση Διαταραχές αισθητικότητας Αναπνοή Cheyne-Stokes Σπασμοί N Engl J Med 2000;342:1581-89

Υπονατριαιμία Διαχείρηση - αντιμετώπιση Υπονατριαιμία Διαχείρηση - αντιμετώπιση Σοβαρή υπονατριαιμία (<125 mmol/L) Συμπτωματική Ασυμπτωματική Οξεία (<48 ώρες) Χρόνια (>48 ώρες) Χρόνια

Υπονατριαιμία Διαχείρηση - αντιμετώπιση Υπονατριαιμία Διαχείρηση - αντιμετώπιση Οξεία συμπτωματική Υπέρτονο NaCl 3% 1-2 ml/KgΣΒ/ώρα Φουροσεμίδη Ρυθμός διόρθωσης μέχρι 2 mmol/L/ώρα έως τη βελτίωση της κλινικής εικόνας Χρόνια συμπτωματική Υπέρτονο NaCl 3% 1-2ml/KgΣΒ/ώρα Ρυθμός διόρθωσης μέχρι 1,5 mmol/L/ώρα και μέχρι 15 mmol/ημέρα Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών ορού και ούρων ανά 2ωρο N Engl J Med 2000;342:1581-89

Υπονατριαιμία Παρακολούθηση κλινικής εικόνας Υπονατριαιμία Παρακολούθηση κλινικής εικόνας Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση Παραπάρεση - τετραπάρεση Δυσαρθρία – δυσφαγία Αταξία Δυστονία Κώμα N Engl J Med 2000;342:1581-89

Διαταραχές Νατρίου Υπερνατριαιμία Διαταραχές Νατρίου Υπερνατριαιμία 1% επίπτωση σε νοσηλευόμενους ασθενείς Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση υπερνατριαιμίας μετεγχειρητικά Μη επαρκής αναπλήρωση απωλειών υγρών Αδυναμία πρόσβασης των ασθενών σε νερό Χορήγηση διουρητικών

Υπερνατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Υπερνατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Υπερνατριαιμία (>145 mmol/L) Εκτίμηση εξωκυττάριου όγκου Υποογκαιμία νερό Νa+ Ευογκαιμία νερό κφ Νa+ Υπερογκαιμία νερό Νa+ Εκτίμηση Ωσμωτικότητας – ηλεκτρολυτών ούρων UΝa > 20 FENa > 1% UΝa < 20 FENa < 1% FENa>1% UΝa ποικίλλει Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ωσμωτική Διούρηση Νεφρική ΟΝΒ Εξωνεφρικές Εφίδρωση Διάρροιες Εγκαύματα Συρίγγια Άποιος Διαβήτης Υποδιψία Από δέρμα αναπνευστικό Πρόσληψη άλατος Υπεραλδοστερινισμός σ. Cushing Υπέρτονα διαλ. HCO3-

Υπερνατριαιμία Παρακολούθηση κλινικής εικόνας Υπερνατριαιμία Παρακολούθηση κλινικής εικόνας Αφυδάτωση εγκεφαλικών κυττάρων Ευερεθιστότητα Σύγχυση Λήθαργος Σπασμοί Κώμα

Υπερνατριαιμία Διαχείριση - αντιμετώπιση Υπερνατριαιμία Διαχείριση - αντιμετώπιση Υπερνατριαιμία (>145 mmol/L) Υποογκαιμία νερό Νa+ Υπερογκαιμία νερό Νa+ Ευογκαιμία νερό κφ Νa+ Αποβολή Νατρίου Διακοπή χορηγήσεων Φουροσεμίδη Αιμοκάθαρση Διόρθωση νερού Χορήγηση υπότονων διαλυμάτων Χορήγηση πιτρεσσίνης σε άποιο διαβήτη Παρακολούθηση Να ορού για αποφυγή δηλητηρίασης με νερό Διόρθωση όγκου Χορήγηση ισότονου NaCl έως τη διόρθωση του όγκου Αντιμετώπιση απωλειών

Υπερνατριαιμία Διαχείριση - αντιμετώπιση Υπερνατριαιμία Διαχείριση - αντιμετώπιση Συμπτωματική Ρυθμός διόρθωσης μέχρι 2 mmol/ώρα Αναπλήρωση του μισού ελλείμματος νερού στις πρώτες 12 – 24 ώρες Αναπλήρωση του υπολοίπου ελλείμματος στις επόμενες 24 – 36 ώρες Τακτικές συχνές νευρολογικές εκτιμήσεις Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών ορού και ούρων ανά 2ωρο

Κάλιο

Υποκαλιαιμία Φυσιολογικές τιμές καλίου: Ψευδοϋποκαλιαιμία: Ορού 3,5-5,0 mEq/l Αυξημένες κατά 0,4 mEq/L (0,1-0,5) σε σχέση με αυτές του πλάσματος Ψευδοϋποκαλιαιμία: Οξεία μυελογενής λευχαιμία με μεγάλο αριθμό λευκών

Αίτια υποκαλιαιμίας Η υποκαλιαιμία είναι πιθανόν η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσηλευόμενους ασθενείς Η συχνότερη αιτία υποκαλιαιμίας Λήψη φαρμάκων

Αίτια υποκαλιαιμίας (φάρμακα) Φάρμακα που επιδρούν στην ανακατανομή του Κ+ Φάρμακα που προκαλούν απώλεια Κ+ από τους νεφρούς Φάρμακα που προκαλούν απώλεια Κ+ από το γαστρεντερικό

Αίτια υποκαλιαιμίας (φάρμακα) Φάρμακα που επιδρούν στην ανακατανομή του Κ+ β-διεγέρτες Επινεφρίνη Βρογχοδιασταλτικά Τοκολυτικά Θεοφυλλίνη – καφεΐνη Αναστολείς διαύλων Ca2+ Δηλητηρίαση με χλωροκίνη Ινσουλίνη Ενεργοποίηση K+ - Na+ ATPάσης μέσω c-AMP Αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης Αναστολή διαύλων K+ Αύξηση του ενδοκυττάριου Na+ Ενεργοποίηση και επαγωγή K+ – Na+ ATP-άσης

Αίτια υποκαλιαιμίας (φάρμακα) Φάρμακα που προκαλούν απώλεια Κ+ από τους νεφρούς Διουρητικά Αγκύλης Θειαζίδες Ακεταζολαμίδη Ωσμωτικά Με δράση αλατο – γλυκοκορτικοειδών Αντιβιοτικά Πενικιλλίνες Αμφοτερικίνη Β αμινογλυκοσίδες Που προκαλούν υπομαγνησαιμία Σισπλατίνη Προσφορά Na+ - ροής διηθήματος στον άπω νεφρώνα Αυξημένη αλδοστερόνη λόγω υπογκαιμίας Προσφορά Na+ Υπομαγνησιαιμία

Αίτια υποκαλιαιμίας (φάρμακα) Φάρμακα που προκαλούν απώλεια Κ+ από το ΓΕΣ Υπακτικά Συχνή χρήση υποκλυσμών Απώλεια με τα κόπρανα Συνοδεύονται συνήθως με μεταβολική οξέωση

Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Μειωμένη πρόσληψη Ανακατανομή του Κ+ Απώλεια Κ+ από το γαστρεντερικό Απώλεια Κ+ από τους νεφρούς Απώλεια Κ+ από το δέρμα Εξωνεφρική κάθαρση

Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Μειωμένη πρόσληψη Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Μειωμένη πρόσληψη Σπάνια σε: Ηλικιωμένους και ασθενείς με προβλήματα σίτισης Ασθενείς με νευρογενή ανορεξία Οι νεφροί μπορούν να μειώσουν την απέκκριση Κ+ σε 5-25 mEq ημερησίως

Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Ανακατανομή του Κ+ Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Ανακατανομή του Κ+ Μεταβολική αλκάλωση Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση Κληρονομική Θυρεοτοξίκωση Οξεία αύξηση κυττάρων αίματος Υποθερμία Μικρή επίδραση – συχνό εύρημα λόγω κοινής αιτιολογίας Επεισόδια μυϊκής αδυναμίας ή παράλυσης Φυσιολογικό συνολικό Κ+ Χορήγηση Κ+ θεραπευτικά Θεραπεία μεγαλοβλαστικής αναιμίας – ουδετεροπενίας Αποκατάσταση με την αναθέρμανση

Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Απώλεια Κ+ από το γαστρεντερικό Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Απώλεια Κ+ από το γαστρεντερικό Έμετοι – παροχέτευση γαστρικού υγρού Διάρροιες Λαχνωτό αδένωμα του κόλου ή VIPωμα Συρίγγιο Συνοδεύεται από μεταβολική αλκάλωση (απώλεια HCl) Οι απώλειες Κ+ αφορούν περισσότερο τους νεφρούς Συνοδεύονται με μεταβολική οξέωση (απώλεια HCO3-) Κ+ ούρων<20 mEq/ημέρα

Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Απώλεια Κ+ από τους νεφρούς Αίτια υποκαλιαιμίας (εκτός φαρμάκων) Απώλεια Κ+ από τους νεφρούς Πρωτοπαθής υπεραλδοστερινισμός Κακοήθης υπέρταση Νεφραγγειακή υπέρταση Όγκοι ρενίνης σ. Cushing Επινεφριδιογεννητικό σ. σ. Liddle Αυξημένη αλατοκορτικοειδική δραστηριότητα Συνυπάρχει υπέρταση Συνυπάρχει αλκάλωση Κ+ ούρων>20 mEq/ημέρα

Κλινική εικόνα υποκαλιαιμίας Εκδηλώσεις από τους μύες Σοβαρή αδυναμία – παράλυση Έναρξη από τα κάτω άκρα Παράλυση αναπνευστικών μυών σε σοβαρή υποκαλιαιμία Κράμπες-τετανία-ατροφία Ραβδομυόλυση Παραλυτικός ειλεός

Κλινική εικόνα υποκαλιαιμίας Εκδηλώσεις από την καρδιά Αρρυθμίες Κολπικές ή κοιλιακές έκτακτες συστολές Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Παροξυντική κολπική ταχυκαρδία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Κοιλιακή ταχυκαρδία – κοιλιακή μαρμαρυγή Διαταραχές ΗΚΓ Πτώση ST διαστήματος Επιπέδωση Τ κύματος Εμφάνιση κύματος U

Θεραπεία υποκαλιαιμίας Αιτιολογική θεραπεία Χορήγηση καλίου 1 mEq/L μείωση στο πλάσμα αντιστοιχεί σε συνολικό έλλειμμα 200 – 400 mEq Προτιμητέα η από του στόματος χορήγηση Τροφές πλούσιες σε κάλιο Χλωριούχο κάλιο – Διττανθρακικό κάλιο Ενδοφλέβια χορήγηση μόνο σε περιπτώσεις σοβαρής συμπτωματικής υποκαλιαιμίας ή αδυναμίας χορήγησης καλίου από το στόμα

Θεραπεία υποκαλιαιμίας Χορήγηση καλίου από το στόμα Τροφές πλούσιες σε κάλιο Ξηρά σύκα (>25 mEq/100 g) Καρύδια (>12,5 mEq/100 g) Τομάτα (15-20 mEq) Χορήγηση σκευασμάτων 20-80 mEq/ημέρα (Ασυμπτωματική 3,0-3,5 mEq/L) 120-240 mEq/ημέρα (Συμπτωματική <3,0 mEq/L)

Θεραπεία υποκαλιαιμίας Ενδοφλέβια χορήγηση καλίου Διάλυμα χορήγησης Αποφεύγουμε διάλυμα γλυκόζης Προτιμούμε διάλυμα NaCl Ρυθμός χορήγησης 10-20 mEq/ώρα 40-100 mEq/ώρα (σε κρίσιμες καταστάσεις) Πυκνότητα χορήγησης 20-40 mEq/L (max 60 mEq/L) 100-200 mEq/L (10-20 mEq σε 100 ml)

Υπερκαλιαιμία Φυσιολογικές τιμές καλίου: Ψευδοϋπερκαλιαιμία Ορού 3,5–5,0 mEq/l Αυξημένες κατά 0,4 mEq/l (0,1-0,5) σε σχέση με αυτές του πλάσματος Ψευδοϋπερκαλιαιμία Αιμόλυση του δείγματος κατά την αιμοληψία Κακή μεταχείριση του δείγματος Πολύ μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων ή αιμοπεταλίων

Αίτια υπερκαλιαιμίας Υπερβολική πρόσληψη ή χορήγηση καλίου Ανακατανομή καλίου (έξοδος από τα κύτταρα) Μειωμένη νεφρική αποβολή καλίου (κύρια αιτία)

Αίτια υπερκαλιαιμίας Ανακατανομή καλίου Έξοδος καλίου από τα κύτταρα Οξέωση από μη οργανικά οξέα Ανεπάρκεια ινσουλίνης Υπερωσμωτικότητα Αναστολή Na-K-ATPασης Μείωση της ATP Κυτταρική καταστροφή Ραβδομυόλυση Λύση όγκου Μαζική αιμόλυση Ισχαιμία Μεταβολική οξέωση Διαβητική κετοξέωση, μη κετωσικό υπερωσμωτικό κώμα β-αποκλειστές Διγοξίνη Άσκηση Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση

Αίτια υπερκαλιαιμίας Μειωμένη νεφρική αποβολή καλίου Πρωτοπαθής υποαλδοστερινισμός Ν. Addison Υπορρενιναιμικός υποαλδοστερινισμός Σακχ. διαβήτης Φάρμακα ΜΣΑΦ Αλισκιρένη α-ΜΕΑ – ΑRB Ηπαρίνη Μειωμένη παραγωγή αλδοστερόνης

Αίτια υπερκαλιαιμίας Μειωμένη νεφρική αποβολή καλίου Ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια Μειωμένη προσφορά Na+ - ροής διηθήματος στον άπω νεφρώνα

Αίτια υπερκαλιαιμίας Μειωμένη νεφρική αποβολή καλίου Διάμεση νεφρίτιδα (ΣΕΛ) Αποφρακτική νεφροπάθεια Δρεπανοκυτταρική νόσος Φάρμακα Σπειρονολακτόνη -Επλερενόνη Τριαμτερένη Αμιλορίδη Τριμεθοπρίμη Πενταμιδίνη Κυτταρική διαταραχή στο αθροιστικό σωληνάριο Αναστολή δράσης της αλδοστερόνης Αποκλεισμός διαύλων Νa+

Κλινική εικόνα υπερκαλιαιμίας Νευρομυϊκές εκδηλώσεις Αιμωδίες άνω και κάτω άκρων παραισθησίες άνω και κάτω άκρων Αδυναμία και χαλαρή παράλυση (από τα κάτω άκρα)

Κλινική εικόνα υπερκαλιαιμίας Εκδηλώσεις από την καρδιά Αρρυθμίες Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Κοιλιακή ταχυκαρδία Κοιλιακή μαρμαρυγή Ασυστολία Διαταραχές ΗΚΓ Οξυκόρυφα κύματα Τ με στενή βάση Επιμήκυνση P-R διαστήματος, επιπέδωση ή απουσία P Διεύρυνση QRS

ΗΚΓ/φικές αλλοιώσεις υπερκαλιαιμίας Οξυκόρυφα κύματα Τ με στενή βάση (5,5-6,5 mEq/L) Επιμήκυνση P-R διαστήματος, επιπέδωση P, διεύρυνση QRS συμπλέγματος (6,5-8 mEq/L) Απουσία P, περαιτέρω διεύρυνση QRS, ιδιοκοιλιακός ρυθμός, κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία (>8 mEq/L)

ΗΚΓ/φικές αλλοιώσεις υπερκαλιαιμίας

Θεραπεία υπερκαλιαιμίας Ανταγωνισμός της δράσης του καλίου στην κυτταρική μεμβράνη Χορήγηση ασβεστίου Μετακίνηση καλίου από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο Χορήγηση ινσουλίνης και γλυκόζης Χορήγηση β2-διεγέρτη Χορήγηση διττανθρακικών (;;;) Απομάκρυνση καλίου από το σώμα Καλιοανταλλακτικές ρητίνες Διουρητικά της αγκύλης Αιμοκάθαρση

Πρόληψη νεφρικής βλάβης Διατήρηση ευογκαιμίας και αιμοδυναμικής σταθερότητας Αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων ΜΣΑΦ Νεφροτοξικά αντιβιοτικά

Ευχαριστώ για την προσοχή σας