Επείγουσα υπερνατριαιμία Ρέβελα Ιωάννα, Νεφρολόγος, Αθήνα
Υπερνατριαιμία- Ορισμοί Νa ορού >145 mEq/L Οξεία υπερνατριαιμία < 24 h Σοβαρή υπερνατριαιμία >158 mEq/L Χρόνια υπερνατριαιμία > 24 h Επείγουσα υπερνατριαιμία
Υπερνατριαιμία- Παθοφυσιολογία Κατάσταση υπερωσμωτικότητας - Γιατί? Το νάτριο είναι δραστικό ωσμώλιο Μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο χώρο Κυτταρική αφυδάτωση Διαταραχή ισοζύγιο του ύδατος ομοιοστασία του νατρίου Άλλες υπερωσμωτικές καταστάσεις Υπεργλυκαιμία, νεφρική ανεπάρκεια κ.α
Υπερνατριαιμία- Παθοφυσιολογία Πως οι ασθενείς αναπτύσσουν υπερνατριαιμία Γιατί παραμένει η διαταραχή
Πως δημιουργείται η υπερνατριαιμία Posm=2 x Na+ γλυκόζη/18 + ουρία/6 Na+e + K+e Plasma Na+ Total Body Water Απώλεια ύδατος Κατακράτηση νατρίου
Πως διατηρείται η υπερνατριαιμία Αμυντικοί μηχανισμοί ενάντια στην υπερνατριαιμία - Διέγερση της ADH (αποβαλλόμενο ύδωρ) - Δίψα (προσλαμβανόμενο ύδωρ)
Πως διατηρείται η υπερνατριαιμία Άποιος Διαβήτης UO 10-15 L/day Πολυδιψία ADH έκκριση νωρίτερα αλλά το αίσθημα της δίψας παρέχει τη βασική προστασία έναντι της υπερΝα Υποδιψία - Δίψα - Σοβαρή υπερΝa -ΥΠΟΔΙΨΙΑ -ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ -ΝΕΟΓΝΑ -ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ
Επιδημιολογία Συχνότητα 0.12-1.4% εισαγωγών 236 pts- 0.3% 32% 24h /60% // 54% MEΘ C.A. Long, et al. Hypernatraemia in an adult in-patient population. Postgrad Med J (1991) 67, 643 - 645 981 pts MEΘ 2% 24h /7% Lindner G, et al. Hypernatremia in the critical ill is an independent risk factor of mortality. Am J Kidney Dis 2007;127:848 60% ιατρογενής Θνησιμότητα 75%!
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Αιτιολογία ΜΗ ΑΝΑΠΛΗΡΟΥΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΘΑΡΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΑΜΙΓΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΘΑΡΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ Νa
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Αιτιολογία ΜΗ ΑΝΑΠΛΗΡΟΥΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΘΑΡΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΑΜΙΓΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΘΑΡΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ Νa
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Αιτιολογία A. Αδηλες απώλειες 1. έντονη εφίδρωση 2.εγκαύματα 3. λοιμώξεις αναπνευστικού B. Απώλειες από τους νεφρούς 1. ωσμωτική διούρηση 2. διουρητικά αγκύλης 3. μετα-απογρακτική διούρηση 4. πολυουρική φάση ΟΣΝ C. Απώλειες από το ΓΣ 1. Ωσμωτική διάρροια 2. Έμετοι 3. Εντεροδερματικά συρίγγια 4. Ρινογασρτική παροχέτευση D. Υποθαλαμικές διαταραχές 1. Πρωτοπαθής υποδιψία 2. επανατοποθέτηση ωσμωστάτη 3. υπερνατριαιμία με απώλεια λειτουργίας ωσμοϋποδοχέων ΜΗ ΑΝΑΠΛΗΡΟΥΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΘΑΡΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΑΜΙΓΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΘΑΡΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ Νa
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Αιτιολογία ΜΗ ΑΝΑΠΛΗΡΟΥΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΘΑΡΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΑΜΙΓΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΘΑΡΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ Νa
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Αιτιολογία ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (ADIPSIC DI) Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Τραύματα Υποξική εγκεφαλοπάθεια (ανακοπή,shock, σύνδρομο Sheehan) Νεοπλασίες:πρωτοπαθείς/μεταστατικές (μαστός/πνεύμονας) Άλλα αίτια: ιστιοκυττάρωση Χ, σαρκοείδωση, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, νόσος Wegener ΝΕΦΡΟΓΕΝΗΣ ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Οικογενής Φάρμακα: Li, ιφωσφαμίδη Υπερασβεστιαιμία (Ca++>11mg/dl) Υποκαλιαιμία (Κ+ ορού <3mEq/L) Ωσμωτική διούρηση (γλυκόζη, μαννιτόλη, παρεντερική σίτιση) Δρεπανοκυτταρική αναιμία Σύνδρομο Sjogren-αμυλοείδωση ADH: έκκριση και λειτουργία+ διαταραχή δίψας ΜΗ ΑΝΑΠΛΗΡΟΥΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΘΑΡΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΑΜΙΓΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΘΑΡΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ Νa ADH: Έλλλειψη απάντησης νεφρού στη δράση της
Κεντρικός Άποιος Διαβήτης Νεφρογενής Άποιος Διαβήτης ADH: Έλλλειψη απάντησης νεφρού στη δράση της ADH: έκκριση και λειτουργία+ διαραραχή διψας
Κεντρικός Άποιος Διαβήτης Νεφρογενής Άποιος Διαβήτης ADH: Έλλλειψη απάντησης νεφρού στη δράση της ADH: έκκριση και λειτουργία+ διαραραχή διψας Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Mavrakis AN, et al. Am J Kidney Dis. 2008 May;51(5):851-9. Adipsic hypothalamic diabetes insipidus after clipping of anterior communicating artery aneurysm. McIver B, et al. BMJ. 1991 Dec 7; 303 (6815) : 1465 -7. Perioperative severe hypernatremia in a patient with central diabetes insipidus.Egan B, et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2011 Apr;23(2):171-2. Severe hyperosmolarity and hypernatremia in an adipsic young woman.Latcha S,et al. Clin Nephrol. 2011 Nov;76(5):407-11. Severe hypernatraemia due to nephrogenic diabetes insipidus - a life-threatening side effect of chronic lithium therapy. Sze L, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006 Nov;114(10):596-8. Severe hypernatremia complicating urinary tract obstruction. Peterson JC, et al. Urology. 1980 May;15(5):505-7.
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Αιτιολογία ΜΗ ΑΝΑΠΛΗΡΟΥΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΘΑΡΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΑΜΙΓΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΘΑΡΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ Νa
Β. Χορήγηση υπέρτονων Διαλυμάτων NaCl ή NaHCO3 Α. Πρόσληψη νατρίου Από του στόματος Kατάποση θαλασσινού νερού Β. Χορήγηση υπέρτονων Διαλυμάτων NaCl ή NaHCO3 Παρεντερικής διατροφής Σε μεταβολική οξέωση, υπερκαλιαιμία, καρδιοαναπνευστική ανακοπή Αιμοκάθαρση με διάλυμα αυξημένης συγκέντρωσης Na Severe hypernatremia in newborns due to salting. Peker E, et al. Eur J Pediatr 2010; 169:829. Non-accidental salt poisoning. R Meadow. Arch Dis Child. 1993 April; 68(4): 448–452. Fatal hypernatremia from exogenous salt intake: report of a case and review of the literature. Moder KG, et al. Mayo Clin Proc. 1990 Dec;65(12):1587-94. Cardiac arrest in the critically ill. II. Hyperosmolal states following cardiac arrest Máttar JA, et al.. Am J Med 1974; 56:162. Fatal hypernatraemia after hypertonic saline irrigation of hepatic hydatid cysts. Krige JE, et al. Pediatr Surg Int 2002; 18:64. Hypernatraemia in critically ill patients: too little water and too much salt. Hoorn EJ, et al. Nephrol DialTransplant. 2008;23(5):1562.
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Κλινική εικόνα
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Κλινική εικόνα Κυρίως νευρολογικά συμπτώματα Λήθαργο Ανησυχία Ευερεθιστότητα Σπασμούς Κώμα Ενδοκράνια αιμορραγία Συμπτώματα υποογκαιμίας Συμπτώματα υπερογκαιμίας Πολυουρία, πολυδιψία
Επείγουσα Υπερνατριαιμία - Κλινική εικόνα Έξοδος ύδατος από τα εγκεφαλικά κύτταρα προκειμένου να υπάρξει ωσμωτική ισορροπία Αφυδάτωση εγκεφαλικών κυττάρων Ρήξη ενδοκράνιων φλεβών Ενδοκράνια αιμορραγία
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ + ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ Na ούρων >20 mmol/L Na ούρων <20 mmol/L Na ούρων ><20 mmol/L Na ούρων >20 mmol/L ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Οσμωτική διούρηση Διουρητικά αγκύλης Μεταποφρακτική διούρηση Οσμωτική διάρροια Εφίδρωση Άποιος διαβήτης Άδηλες απώλειες Δηλητηρίαση με άλας Υπέρτονο NaCl
Επείγουσα υπερνατριαιμία- Θεραπεία
Επείγουσα υπερνατριαιμία- Θεραπεία Στόχοι Αναγνώριση συμπτωμάτων Αναγνώριση της υποκείμενης αιτίας Διόρθωση των διαταραχών όγκου Διόρθωση της υπερτονικότητας
Επείγουσα υπερνατριαιμία- Θεραπεία Μείωση μέχρι 1-2mEq/L/h. Βελτίωση των συμπτωμάτων ⇒ μείωση του ρυθμού διόρθωσης. Ήπια συμπτώματα ή χρόνια υπερνατριαιμία Na : 0,5-1 mEq/L/h και 10 mEq/L/d. Ταχεία διόρθωση ⇒ εγκεφαλικό οίδημα και πιθανό θάνατο Συνεχή μέτρηση Να (κάθε 4-6 h). Επαναλαμβανόμενη νευρολογική εκτίμηση. 2 ή ↑ 24ωρα. 12-24ώρες 26
Επείγουσα υπερνατριαιμία- Θεραπεία Υπολογισμός ελλείμματος ύδατος Έλλειμμα νερού(L) = (0,6xKg ΣΒ) x (μετρηθέν Νa/140-1). Βασικός τύπος των Adrogue – Μαδιά:
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Συμπτωματική ΥπερNa +Ασθενής υποογκαιμικός iv NaCl 0.9% Άρση αιτίου Υπολογισμός ελλείμματος ύδατος Χορήγηση DW 5%( < 500ml/h) ή NS 0.45% Αιμοκάθαρση Απεσταγμένο ύδωρ –κεντρική φλέβα Po Η2Ο ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ Na ούρων >20 mmol/L Na ούρων <20 mmol/L Na ούρων ><20 mmol/L Na ούρων >20 mmol/L ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Οσμωτική διούρηση Διουρητικά αγκύλης Μεταποφρακτική διούρηση Οσμωτική διάρροια Εφίδρωση Άποιος διαβήτης Άδηλες απώλειες Δηλητηρίαση με άλας Υπέρτονο NaCl
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Συμπτωματική ΥπερNa +Ασθενής Ευογκαιμικός Υπολογισμός ελλείμματος ύδατος Χορήγηση Po Η2Ο ή 5% DW ή 0.45% NaCl ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ Βασοπρεσσίνη 5 UI SC κάθε 6 h ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ Na ούρων >20 mmol/L Na ούρων <20 mmol/L Na ούρων ><20 mmol/L Na ούρων >20 mmol/L ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Οσμωτική διούρηση Διουρητικά αγκύλης Μεταποφρακτική διούρηση Οσμωτική διάρροια Εφίδρωση Άποιος διαβήτης Άδηλες απώλειες Δηλητηρίαση με άλας Υπέρτονο NaCl
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Συμπτωματική ΥπερNa +Ασθενής υπερογκαιμικός Διακοπή αιτίου Διουρητικό αγκύλης Αιμοκάθαρση ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΥΔΩΡ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΛΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ Na ούρων >20 mmol/L Na ούρων <20 mmol/L Na ούρων ><20 mmol/L Na ούρων >20 mmol/L ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Οσμωτική διούρηση Διουρητικά αγκύλης Μεταποφρακτική διούρηση Οσμωτική διάρροια Εφίδρωση Άποιος διαβήτης Άδηλες απώλειες Δηλητηρίαση με άλας Υπέρτονο NaCl
Επείγουσα υπερνατριαιμία Κάθε οξεία ή σοβαρή αύξηση Να με νευρολογικές αντιδράσεις Συχνότητα 0.12-1.4% εισαγωγών/ 60% ιατρογενής Θνησιμότητα 75%! Διαταραχή του ισοζυγίου ύδατος Προσοχή στην ταχύτητα διόρθωσης Σκοπός: διόρθωση της διαταραχής πριν την εγκατάσταση μόνιμων νευρολογικών βλαβών
Ευχαριστώ Πολύ!