Κινητική H2O και ηλεκτρολυτών μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού 8ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή, 26-27 Σεπτεμβρίου 2014 Κινητική H2O και ηλεκτρολυτών μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού Παντελής Α. Σαραφίδης, MD, MSc, PhD Λέκτορας Νεφρολογίας Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Μ.Χ.Α. «Θεραπευτική», Θεσσαλονίκη

Διαμερίσματα των σωματικών υγρών

Διαμερίσματα των σωματικών υγρών Α) Ενδοκυττάριο (ΕΝΥ) Β) Εξωκυττάριο (ΕΞΥ) 1) Πλάσμα 2) Διάμεσο και λεμφικό υγρό 3) Υγρό του συνδετικού ιστού και των οστών 4) Υγρό του λιπώδους ιστού 5) Υγρό που εντοπίζεται σε κοιλότητες του οργανισμού (πλευριτικό, περιτοναϊκό, εγκεφαλονωτιαίο κ.ά.)

Το H2O του σώματος Τα περισσότερα όργανα του σώματος (λ.χ. δέρμα, εγκέφαλος, μύες, έντερο) αποτελούνται κατά 70-80% από ύδωρ Ο λιπώδης ιστός και τα οστά μόνο κατά 10-20% Ο όρος "ολικό σωματικό ύδωρ, ΟΣΥ" (Total Body Water, TBW) αντανακλά έναν εξισορροπημένο μέσο όρο του περιεχομένου των ιστών σε ύδωρ

Το H2O του σώματος Οι γυναίκες και οι ηλικιωμένοι έχουν συνήθως λιγότερο ΟΣΥ σε σχέση με το ΣΒ επειδή έχουν περισσότερο λίπος και λιγότερη μυική μάζα Η παχυσαρκία αυξάνει το ΟΣΥ αλλά μειώνει το ποσοστό του επί του ΣΒ, αφού υπάρχει αύξηση του συγκριτικά στεγνότερου λιπώδους ιστού Το ΟΣΥ υπολογίζεται συνήθως ως το 60% του ΣΒ στους άνδρες και το 50-55% στις γυναίκες (στους ηλικιωμένους ασθενείς θεωρείται περίπου 5% λιγότερο)

Μέθοδοι υπολογισμού των χώρων του σώματος Για τον υπολογισμό της αναλογίας των διαμερισμάτων του οργανισμού και της περιεκτικότητάς του σε ύδωρ έχουν χρησιμοποιηθεί τεχνικές ελέγχου του όγκου κατανομής - Σακχάρων (ινουλίνη, σουκρόζη ,μαννιτόλη) - Ανιόντων (θειοκυάνιο, βρώμιο, χλώριο, θειικά άλατα) - Του Νa+ Δεν υπάρχει τεχνική που να υπολογίζει με απόλυτη ακρίβεια τις παραμέτρους αυτές

ΙΣΤΟΣ ΒΑΡΟΣ (kg) ΒΣ (%) ΚΛΑΣΜΑ Η2Ο ΕΞΥ ΥΔΩΡ ΕΞΥ (L) ΕΝΔΥ ΣΥΝΟΛΟ ΥΔΩΡ(L) ΑΙΜΑ Άρρεν 5.5 7.53 0.80 0.63 2.79 1.61 4.40 Θήλυ 4.1 6.83 0.68 2.23 1.05 3.28 ΣΚΕΛΕΤΙΚΟΙ ΜΥΕΣ Αρρεν 28.5 39.04 0.76 0.16 3.47 18.19 21.66 18 30 2.19 11.49 13.68 ΔΕΡΜΑ 4.3 5.89 0.72 0.95 2.94 0.15 3.10 3 5 2.05 0.11 2.16 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΚΑΙ ΣΠΛΑΧΝΑ 6 8.22 0.35 1.51 2.81 4.32 5.4 9 1.36 2.53 3.89 ΟΣΤΑ 5.75 7.88 1.00 0.86 0.00 4.2 7 ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ ΜΥΕΛΟΣ 1.17 1.6 0.20 0.19 0.75 0.94 0.9 1.5 0.14 0.58 ΑΔΡΑΝΗΣ ΜΥΕΛΟΣ 2.48 3.4 0.30 0.07 0.37 1.8 0.22 0.05 0.27 ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ 3.7 5.07 2.96 2.4 ΔΙΑΚΥΤΤΑΡΙΚΑ 1.1 1.83 ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ 14.5 19.86 1.62 0.41 2.03 18.5 30.83 0.13 0.85 1.97 2.31 ΣΥΝΟΛΑ 73 17.69 24 41.68 60 14.23 16.15 30.38 % ΤΟΥ ΟΣΥ 42.43 57.57 46.84 53.16 % ΤΟΥ ΒΣ 57.1 50.6

Κατανομή του H2O Bhave & Neilson, J Am Soc Nephrol 2011

Κατανομή του H2O σε άντρες και γυναίκες Το ελάχιστο υγρό του λιπώδους ιστού θεωρείται ΕΞΥ Στους παχύσαρκους αυξάνει το ποσοστό του ΕΞΥ σε σχέση με το ΕΝΔΥ Καθώς οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερα ποσοστά λιπώδους και χαμηλότερα ποσοστά μυικής μάζας το ΕΞΥ αποτελεί το 45-48% του συνολικού ΟΣΥ Στους άντρες το ποσοστό του ΕΞΥ περιορίζεται στο 42-45%

Ωσμωτικότητα και τονικότητα

Ωσμωτική Πίεση - Ωσμωτική πίεση ενός διαλύματος (που διαχωρίζεται με ημιπερατή μεμβράνη από τον καθαρό διαλύτη) = ελάχιστη πίεση που πρέπει να ασκηθεί εξωτερικά στο διάλυμα, ώστε να εμποδιστεί το φαινόμενο της ώσμωσης, χωρίς να μεταβληθεί ο όγκος του διαλύματος - Η ωσμωτική πίεση εξαρτάται αποκλειστικά από τον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων (ωσμωλίων) κι όχι από το είδος, το σθένος και το βάρος τους

Ωσμωτικότητα και τονικότητα - Ωσμωτικότητα (osmolarity) = ο αριθμός των ωσμωλίων (osmoles) της διαλυμένης ουσίας ανά μονάδα όγκου του διαλύματος και εκφράζεται σε osm/L - Οsmolality = ο αριθμός των ωσμωλίων της διαλυμένης ουσίας ανά μονάδα βάρους του διαλύτη και εκφράζεται σε osm/kg - Οι δύο όροι δεν είναι ακριβώς ταυτόσημοι - η osmolarity εξαρτάται από τη θερμοκρασία (επηρεάζει τον όγκο του διαλύματος)

Ωσμωτικότητα και τονικότητα Η osmolality (σε mOsm/kg) υπολογίζεται με ειδικά όργανα, τα ωσμώμετρα Η osmolarity (σε mOsm/L) μπορεί να υπολογιστεί κατά προσέγγιση με τον τύπο: 2x[Na+ σε mEq/L] + [Ουρία σε mg/dL]/6 + [Γλυκόζη σε mg/dL]/18 H ωσμωτικότητα του πλάσματος σε φυσιολογικές συνθήκες κυμαίνεται εντός στενών ορίων (285-290 mOsm/L)

Ωσμωτικότητα και τονικότητα - Μόρια που μετακινούνται ελεύθερα διαμέσου της κυτταρικής μεμβράνης δεν δημιουργούν διαφορές ωσμωτικής πίεσης / δεν παίζουν ρόλο στη μετακίνηση του Η2Ο - Ο όρος "δραστική ωσμωτικότητα" ή "τονικότητα" (tonicity) αναφέρεται στα διαλυμένα σωματίδια τα οποία επηρεάζουν την διακυτταρική μετακίνηση του Η2Ο (ωσμωτικά δραστικά) - H τονικότητα του πλάσματος είναι ελαφρώς χαμηλότερη της ωσμωτικότητας (275-285 mOsm/L) και υπολογίζεται από τον τύπο: 2x[Na+ σε mEq/L] + [Γλυκόζη σε mg/dL]/18

Βασικά χαρακτηριστικά κυτταρικής μεμβράνης και τύποι μεταφοράς ουσιών

Ημιδιαπερατή Κυτταρική μεμβράνη Τα υδρόφοβα μόρια διέρχονται εύκολα (O2, CO2), τα υδρόφιλα όχι

Πρωτεΐνες κυτταρικής μεμβράνης Transport proteins allow passage of hydrophilic substances across the membrane Channel proteins (i.e. aquaporins) have a hydrophilic channel that molecules can use Carrier proteins, bind to molecules and change shape to shuttle them across the membrane Hydrophilic regions of protein Hydrophobic regions of protein

Τύποι διαμεμβρανικής μεταφοράς

Διάχυση vs. Ενεργού μεταφοράς

Δυνάμεις που ρυθμίζουν τη μετακίνηση H2O μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου χώρου

Μετακίνηση H2O μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου διαμερίσματος - Καθορίζεται κάθε στιγμή από την υδροστατική και την ωσμωτική πίεση: Ρic – Ρec = Πic - Πec (Ρic και Ρec = υδροστατική πίεση ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια, με Π οι αντίστοιχες ωσμωτικές) - Τα ζωικά κύτταρα έχουν εύκαμπτα κυτταρικά τοιχώματα με κόστος την εξάρτηση της ρύθμισης του κυτταρικού όγκου από την εξωκυττάρια τονικότητα : Pic - Pec = 0 Πic = Πec ωσμωτικότητα (osmolality) (mOsm/kg) = φ * z * [c] Π (370C, mmΗg) = 19,34 * φ * z * [c] [c] = η συγκέντρωση των διαλυμένων μορίων, z = σθένος των διαλυμένων ηλεκτρολυτών και φ = συντελεστής ωσμωτικότητας για μη ιδανικές συνθήκες.

Ωσμωτική μετακίνηση H2O - Η ωσμωτική μετακίνηση H2O είναι ανάλογη με την υδραυλική διαπερατότητα (Lp) και την κλίση στην συγκέντρωση των διαλυμένων σωματιδίων (Δ[c]) στην ιδανική περίπτωση που αυτά δε διέρχονται από τις μεμβράνες: Ωσμωτική Ροή Ύδατος = Lp * ΔΠιδανική = Lp * 19,34 * φ * z * Δ[c]

Ωσμωτική μετακίνηση H2O - Τα περισσότερα σωματίδια υφίστανται μερική μετακίνηση διαμέσου των μεμβρανών σε συνεπαγωγή με το ύδωρ - Ο συντελεστής ανάκλασης «σ» συνδέει τη παρατηρούμενη κλίση ωσμωτικής πίεσης με την αντίστοιχη ιδεατή (για ουσίες που δε διέρχονται από τις μεμβράνες): σ = ΔΠobs/ΔΠideal και Ωσμωτική ροή ύδατος = Lp * σ * 19,34 * φ * z * Δ[c]

Ο συντελεστής ανάκλασης «σ» Είναι αριθμός χωρίς διαστάσεις Λαμβάνει τιμές μεταξύ 0 και 1 Μία διαλυμένη ουσία με σ=1 εμφανίζει μέγιστη ωσμωτική δράση ενώ με συντελεστή σ=0 δεν προκαλεί ωσμωτική μετακίνηση ύδατος Όταν σ=0, η μετακίνηση διαλυμένων σωματιδίων σύμφωνα με την κλίση στη συγκέντρωση τους παρέχει αρκετή ενέργεια για να μετακινηθεί ύδωρ ενάντια στην ωσμωτική του κλίση με αποτέλεσμα να μην υπάρχει καθαρή μεταφορά ύδατος

Δραστικά και μη ωσμώλια - Η ωσμωτική ροή ύδατος απαιτεί κλίση στη συγκέντρωση των διαλυμένων σωματιδίων (Δ[c]>>0) και μεγάλο συντελεστή ανάκλασης (σ>>0) - Τα δραστικά ωσμώλια πληρούν και τις 2 προϋποθέσεις - Τα μη δραστικά ωσμώλια πληρούν μία ή καμία - Συνολικά, η κλίση συγκέντρωσης των σωματιδίων εκατέρωθεν μιας μεμβράνης πρέπει να παράγεται γρηγορότερα από την ροή τους διαμέσου της μεμβράνης για να διατηρηθεί κλίση συγκέντρωσης ικανή να παράγει ώσμωση

Μετακίνηση διαλυμένων ουσιών: διάχυση και συνεπαγωγή - Η ροή των ηλεκτρικά ουδέτερων σωματιδίων διακρίνεται: Js = PD * Δ[c] + (1 – σ) * JV *[c]m διάχυση συνεπαγωγή Όπου JS είναι η ροή των διαλυμένων σωματιδίων, PD η διαπερατότητα με διάχυση (diffusive permeability) και [c]m η μέση συγκέντρωση διαλυμένων σωματιδίων εκατέρωθεν της μεμβράνης - Γενικά οι ουσίες με σ→0 έχουν υψηλή PD καθώς τα κανάλια που επιτρέπουν την μετακίνηση διαλυτών και ύδατος με συνεπαγωγή συνήθως υποστηρίζουν και μετακίνηση με διάχυση - Οι διαλυμένες ουσίες με σ→1 μπορεί να έχουν ή όχι χαμηλή PD

Δυνάμεις που ρυθμίζουν τη μετακίνηση H2O μεταξύ ενδαγγειακού και διάμεσου χώρου

Μετακίνηση H2O μεταξύ ενδαγγειακού και διάμεσου χώρου - Οι πρωτεΐνες του πλάσματος δεν διέρχονται από τους πόρους του ενδοθηλίου και θεωρούνται δραστικά ωσμώλια σε αντίθεση με μικρές ουσίες όπως η ουρία, το Na+ και το Cl- - Οι φορτισμένες πρωτεΐνες παράγουν κλίση και με ηλεκτροστατική έλξη αντίθετα φορτισμένων ιόντων (φαινόμενο Donnan) - Το φορτίο των πρωτεϊνών καθορίζεται από το ισοηλεκτρικό σημείο (pI). Η αλβουμίνη του πλάσματος (pI περίπου 5) είναι αρνητικά φορτισμένη σε φυσιολογικό pH και προσελκύει κατιόντα

Η κολλοειδωσμωτική πίεση - Ο όρος ογκοτική (oncotic) ή κολλοειδωσμωτική (colloid osmotic) πίεση (ΚΩΠ) χρησιμοποιείται για να περιγράψει όχι μια νέα φυσική δύναμη, αλλά την πίεση που ασκείται ειδικά από τις πρωτεΐνες του πλάσματος - Πρωτεΐνες με μεγάλο ΜΒ είναι λιγότερο αποτελεσματικές ωσμωτικά για κάθε g/dl και το αντίστροφο -Η ΚΩΠ που ασκείται από την αλβουμίνη είναι 16-18 mmΗg - Προκύπτει λόγω μεγάλης συγκέντρωσης/χαμηλού ΜΒ (4 g/dl = 0,58 mmol/kg = 11.2 mmΗg) και των κατιόντων που προσελκύει (5,8 mmΗg)

Η κολλοειδωσμωτική πίεση - Πρωτεΐνες με μεγάλο ΜΒ είναι λιγότερο αποτελεσματικές ωσμωτικά για κάθε g/dl και το αντίστροφο - Η αλβουμίνη (ΜΒ 69 kD) προσφέρει το 65-75% του συνόλου της ΚΩΠ του πλάσματος - Οι σφαιρίνες έχουν μικρότερη ωσμωτική συνεισφορά με μέσο ΜΒ περίπου 140 kD - Τα διάφορα κλάσματα των σφαιρινών έχουν διαφορετικό μέσο ΜΒ (α1= 45 kD, α2 =115 kD, β= 125 kD και γ= 145 kD) - Σε υπαλβουμιναιμία στα πλαίσια φλεγμονής υπάρχει μεγάλη αύξηση των α1 και α2-σφαιρινών (πρωτεΐνες οξείας φάσης), μειώνεται το μέσο ΜΒ των σφαιρινών από 140 kD σε 120 kD και βελτιώνεται η ωσμωτικότητα

Μετακίνηση H2O και ηλεκτρολυτών μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου χώρου

Μετακινήσεις μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου χώρου - Τα κύτταρα περιέχουν οργανικά ανιόντα (ΑΤΡ, φωσφοκρεατίνη, θειικά, νουκλεοτίδια και πρωτεΐνες) - Η Να+–Κ+–ΑΤΡάση εισάγει ενεργητικά 2 Κ+ στα κύτταρα αποτελεί το κυριότερο ενδοκυττάριο κατιόν - Η παρουσία ανιόντων και Κ+ δημιουργεί μια σχετιζόμενη με το φαινόμενο Donnan ωσμωτική κλίση που οδηγεί σε συνεχή είσοδο ύδατος στα κύτταρα - Η Να+–Κ+–ΑΤΡαση αποβάλλει ενεργητικά 3 Να+ από τα κύτταρα δημιουργώντας ένα δεύτερο φαινόμενο Donnan - Το Cl- ακολουθεί παθητικά το Να+ για να διατηρηθεί η ηλεκτρική ουδετερότητα

Το «διπλό» φαινόμενο Donnan Bhave & Neilson, J Am Soc Nephrol 2011

Μετακινήσεις μεταξύ ενδο- και εξωκυττάριου χώρου - Η Να+–Κ+–ΑΤΡαση μετατρέπει τα μη δραστικά ωσμώλια Κ+ και Na+ σε δραστικά ωσμώλια απομονωμένα σε ΕΝΥ και ΕΞΥ - Αντίστοιχα το Cl- συγκεντρώνεται στο ΕΞΥ και τα σταθερά ανιόντα κυριαρχούν στο ΕΝΥ ενδοκυττάρια - Το ύδωρ κατανέμεται παθητικά μεταξύ των διαμερισμάτων και έτσι επέρχεται ωσμωτική ισορροπία

Κατανομή Να+ και Κ+ στον οργανισμό - Το 98% του Να+ βρίσκεται στον ΕΞΥ - Το 20-30% του συνολικού Να+ είναι μη ανταλλάξιμο (κυρίως στην άνυδρη θεμέλια ουσία των οστών) - Το 95% του Κ+ βρίσκεται στον ΕΝΔΥ - >90% του Κ+ είναι ανταλλάξιμο

Μετακίνηση H2O μεταξύ των διαμερισμάτων του εξωκυττάριου χώρου

Γενικά… - Ο δραστικός κυκλοφορούν όγκος αίματος καθορίζεται από τον όγκο του αίματος, το κλάσμα εξώθησης και τον τόνο των αγγείων - Στη ρύθμιση του συμμετέχουν νεφρικοί και νευρο-ορμονικοί μηχανισμοί - Οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί των νεφρών στοχεύουν στο ενδαγγειακό διαμέρισμα, αλλά επηρεάζουν ολόκληρο τον εξωκυττάριο χώρο μέσω του Να+

Μετακίνηση H2O εντός του εξωκυττάριου χώρου - Στο ΕΞΥ υπάρχει μία σταθερή κατάσταση μέσω: - Μεταφοράς ύδατος από τα τριχοειδή στο διάμεσο χώρο (8 L/24ωρο) - Αντίστοιχης πρόσληψης ύδατος από αυτόν μέσου των λεμφαγγείων (4L επαναρροφώνται στους λεμφαδένες και 4L επιστρέφουν στην κυκλοφορία μέσω του θωρακικού πόρου)

Μετακίνηση H2O στο επίπεδο των τριχοειδών H ροή ύδατος μεταξύ πλάσματος και διάμεσου χώρου στο επίπεδο των τριχοειδών περιγράφεται μαθηματικά από την τροποποιημένη εξίσωση του Starling Jv = Lp* [(Pc - Pi) - σ(Πc - Π i)] Jv = διήθηση, Lp = υδραυλική διαπερατότητα, Pc και Pi = υδροστατικές πιέσεις στα τριχοειδή και το διάμεσο χώρο, Πc και Πi = οι αντίστοιχες κολλοειδωσμωτικές πιέσεις και σ = συντελεστής ωσμωτικής ανάκλασης

Εξίσωση του Starling

Μετακίνηση H2O στο επίπεδο των τριχοειδών Bhave & Neilson,J Am Soc Nephrol 2011

Ο διάμεσος ιστός ως «τριφασικό» σύστημα - 3 «φάσεις»: υγρό με αλβουμίνη που ρέει ελεύθερα + γέλη με γλυκαζοαμινιγλυκάνες (ΓΑΓ) + θεμέλια ουσία (matrix) που περιέχει κυρίως κολλαγόνο - Το ύδωρ και οι μικροί διαλύτες κινούνται ελεύθερα μεταξύ όλων των «φάσεων» - Η αλβουμίνη δεν εισέρχεται στον χώρο με τις ΓΑΓ - Η αλβουμίνη και οι ΓΑΓ δεν εισέρχονται στο χώρο της θεμέλιας ουσίας

Ο διάμεσος ιστός ως «τριφασικό» σύστημα Bhave & Neilson,J Am Soc Nephrol 2011

Η υδροστατική πίεση του διάμεσου ιστού - Στο τριφασικό σύστημα η μετρούμενη υδροστατική πίεση (Pi) αντανακλά την ισορροπία ανάμεσα στην ωσμωτική πίεση των ΓΑΓ και την υδροστατική του κολλαγόνου. Ρi ≈ Pcollagen – ΠGAG - Η Pi κυμαίνεται από -4 έως 0 mmΗg - Σε ευογκαιμία μικρές αυξήσεις στο όγκο του διάμεσου χώρου ή στην τριχοειδική διήθηση οδηγούν σε ταχεία αύξηση της Ρi → εξουδετέρωση της αυξημένης διήθησης - Αν ο διάμεσος όγκος αυξηθεί 20-50% ή αν η Ρi γίνει ελάχιστα θετική ο διάμεσος ιστός αποκτά ευενδοτότητα. Τότε μεγάλες μεταβολές στον όγκο ελάχιστα αυξάνουν την Ρi → οίδημα

Η υδροστατική πίεση του διάμεσου ιστού - Τα διάμεσα κύτταρα μπορούν να αλλάζουν τη σύνδεση τους με το κολλαγόνο μέσω υποδοχέων ιντεγκρίνης και έτσι αλλάζουν ην καμπύλη Ρi- διάμεσου όγκου. - Μετακίνηση της καμπύλης Ρi-διάμεσου όγκου προς τα δεξιά και επιτρέπουν αύξηση του διάμεσου όγκου για κάθε τιμή Ρi. - Η αύξηση της θερμοκρασίας στη φλεγμονή μειώνει την Pi εξαιτίας μείωσης της σύνδεσης της ιντεγκρίνης με το κολλαγόνο ή/και θερμικής μετουσίωσης του κολλαγόνου

Η υδροστατική πίεση του διάμεσου ιστού Bhave & Neilson, J Am Soc Nephrol 2011

Η ωσμωτική πίεση του διάμεσου ιστού - Η Πi καθορίζεται από τη [αλβουμίνης] στο διάμεσο ιστό - Η [αλβουμίνης] καθορίζεται από τη σχετική αναλογία της ροής ύδατος και αλβουμίνης - Το 50-60% της αλβουμίνης βρίσκεται στον εξωαγγειακό χώρο (1-1,5 g/dl) και 10 gr/ώρα μετακινούνται από το πλάσμα στη λέμφο - Oι ΓΑΓ και το κολλαγόνο αποκλείουν την αλβουμίνη από το 25 με 50% του διάμεσου όγκου, η δραστική [αλβουμίνης] πλησιάζει τα 2-3g/dl - Έτσι η Πi ανέρχεται σε 30-60% της Πp (άμεσα μετρούμενης ωσμωτικής πίεσης)

Η ωσμωτική πίεση του διάμεσου ιστού Bhave & Neilson, J Am Soc Nephrol 2011

Μετακίνηση H2O σε υποογκαιμία -Στα αγγειακά τμήματα που έχουν αγγειοσύσπαση επέρχεται μείωση της υδροστατικής πίεσης των τριχοειδών και παροδική απορρόφηση διάμεσων υγρών (τριχοειδική επαναπλήρωση) - Η επακόλουθη μείωση του διάμεσου όγκου αυξάνει τη συγκέντρωση αλβουμίνης σε αυτόν, αυξάνει την Πi και μειώνει την Ρi - Έτσι περιορίζει την τριχοειδική επαναπλήρωση σε κατά προσέγγιση 75-80% του χαμένου όγκου πλάσματος

Μετακίνηση H2O σε υποογκαιμία Bhave & Neilson, J Am Soc Nephrol 2011

Μετακίνηση H2O σε νεφρωσικό σύνδρομο (Θεωρία Υποπλήρωσης) - Εκλεκτική απώλεια αλβουμίνης + άλλων πρωτεϊνών χαμηλού ΜΒ - Συσσώρευσης πρωτείνων υψηλού ΜΒ (α2-μακροσφαιρίνη, ινωδογόνο, πολυμερή της απτοσφαιρίνης, β-λιποπρωτείνες) - Αύξηση μέσου ΜΒ σφαιρινών (περίπου 215kD) - Σχετικά «ικανοποιητική» [ολικών λευκωμάτων], αλλά μείωση της ωσμωτικής πίεσης στα τριχοειδή ανάλογη με τη μείωση της αλβουμίνης

Μετακίνηση H2O σε νεφρωσικό σύνδρομο (Θεωρία Υποπλήρωσης) - Η διήθηση από τα τριχοειδή αυξάνεται με την πτώση της Πc - Η επακόλουθη μείωση της Πi και αύξηση της Ρi επιστρέφουν την διήθηση σε φυσιολογικά επίπεδα και περιορίζουν το οίδημα - Η διαφορά στην ωσμωτική πίεση μεταξύ τριχοειδών και διάμεσου ιστού παραμένει σταθερά στο 50% της Πi ή περίπου 12 mmΗg (μείωση της τάσης της χαμηλής Πc να παράγει οίδημα) - Aν Πc < 10-14 mmΗg (αλβουμίνη πλάσματος 1,5-2 g/dl) → οίδημα - Γρήγορη πτώση στην Πc (λ.χ. MCD) μπορεί να υπερβεί την πτώση στην Πi και να οδηγήσει σε ταχεία συστολή του ενδαγγειακού όγκου

Μετακίνηση H2O σε νεφρωσικό σύνδρομο (Θεωρία Υποπλήρωσης) Bhave & Neilson, J Am Soc Nephrol 2011