Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές στη ΜΕΘ Κανταρτζή Κωνσταντία Επιμελήτρια Β΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Εισαγωγή στη ΜΕΘ ΜΕΘ Εκλεκτική εισαγωγή Κλινική Εξωτερικός άρρωστος Χειρουργείο Επείγουσα εισαγωγή Τμήμα επειγόντων

Απειλητική για τη ζωή κατάσταση Πολυοργανική Ανεπάρκεια (MODS)

Ηλεκτρολυτικές + Οξεοβασικές Διαταραχές Παρατηρούνται σε διάφορες παθήσεις, (παθολογικές, χειρουργικές, καρδιολογικές, νεφρολογικές κ.ά.) επιβαρύνοντας σημαντικά την επιβίωση των ασθενών Όσον αφορά τους ασθενείς της ΜΕΘ υπόκεινται στις ίδιες αρχές και στους ίδιους κανόνες Σημεία και καταστάσεις που διαφοροποιούνται στη ΜΕΘ + Επηρεάζουν την επιβίωση των ασθενών ΜΕΘ

K + + 2+ Ca Mg 2+ Να 4 PO 3- Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνές και στους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονται στις ΜΕΘ Απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αυτών των διαταραχών για την καλύτερη έκβαση των ασθενών

Να+ Κ+ Ca+2 PO4-2 Mg+2

Διαταραχές Νa+ (φ.τ:135-145 mEq/L) Συχνές Σχετίζονται με την επιβίωση των ασθενών ΙΣΩΣ τα αίτια να διαφέρουν λόγω ιδιαίτερων καταστάσεων που υπάρχουν

Διαταραχές Νa+ Η υπονατριαιμία και η υπερνατριαιμία είναι παράγοντες κινδύνου για: Αυξημένη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Αυξημένη θνητότητα Critical Care 2008, 12:R162

Αιτίες υπονατριαιμίας στη ΜΕΘ Υπονατριαιμία ΜΕΘ: 30% Αιτίες υπονατριαιμίας στη ΜΕΘ Μετεγχειρητική περίοδος Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση Πνευμονία – Μηνιγγίτιδα Κεντρικής αιτιολογίας απώλεια άλατος (CSW) Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)

Διαγνωστική προσέγγιση Υπονατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση ΨευδοϋποΝα+ Υποτονική Ισοτονική Υπερτονική Υπονατριαιμία Χορήγηση ισότονων υγρών Υπερτριγλυκεριδαιμία Παραπρωτεϊναιμία υπέρτονων Υπεργλυκαιμία Υποογκαιμική Ευογκαιμική Υπερογκαιμική Ωσμωτικότητα: Συγκέντρωση του συνόλου των διαλυμένων ουσιών Τονικότητα: Δραστική λειτουργική ωσμωτικότητα

Υπονατριαιμία: Κλινική Εικόνα Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση Οίδημα εγκεφαλικών κυττάρων N Engl J Med 2000;342:1581-89

Υπερνατριαιμία ΜΕΘ: 9-26% Επίπτωση Μεγαλύτερη θνητότητα Am J Kidney Dis 2007, 50:952-957

Αίτια Υπερνατριαιμίας Παράγοντες που ευνοούν: Αδυναμία πρόσβασης των ασθενών σε νερό Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Χορήγηση διουρητικών Μη επαρκής αναπλήρωση απωλειών υγρών Αναπλήρωση με υπέρτονα διαλύματα

Υπερνατριαιμία (>145 mEq/L) Υπερνατριαιμία: Διαγν. προσέγγιση Υπερνατριαιμία (>145 mEq/L) Υποογκαιμία νερό Νa+ Ευογκαιμία νερό κφ Νa+ Υπερογκαιμία νερό Νa+ UΝα > 20 FENA > 1% UΝα < 20 FENA < 1% FENA>1% UΝα ποικίλει Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ωσμωτική Διούρηση Νεφρική ΟΝΒ Εξωνεφρικές Εφίδρωση Διάρροιες Εγκαύματα Συρίγγια Άποιος Διαβήτης Υποδιψία Από δέρμα αναπνευστικό Πρόσληψη άλατος Υπεραλδοστερινισμός σ. Cushing Υπέρτονα διαλ. HCO3

Υπερνατριαιμία Κλινική εικόνα Υπερνατριαιμία Κλινική εικόνα Αφυδάτωση εγκεφαλικών κυττάρων Απαγορεύεται η ταχεία διόρθωση των διαταραχών του Νa+ Εγκεφαλικό οίδημα

Να+ Κ+ Ca+2 PO4-2 Mg+2

Διαταραχές Κ+ (φ.τ: 3,5-4,5 mEq/L) Οι διαταραχές του Κ+ είναι συχνές Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη συχνότητα εμφάνισης ΙΔΙΑ αίτια, κλινική – ΗΚΓ εικόνα, θεραπευτική αντιμετώπιση

Υποκαλιαιμία 20% των νοσηλευόμενων ασθενών Σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά έως 50% Δεδομένα από τις ΜΕΘ δεν υπάρχουν - Ωστόσο η συχνότητα είναι μάλλον μεγαλύτερη Η θνητότητα των νοσηλευόμενων ασθενών με υποκαλιαιμία είναι 10 φορές μεγαλύτερη Μείωση του καλίου ορού κατά 1 mEq/l: έλλειμμα 350 mEq K+ Μείωση του καλίου ορού κατά 2 mEq/l: έλλειμμα 1000 mEq K+ Φυσιολογικά επίπεδα καλίου: 3,5-5,0 Υποκαλιαιμία ορίζεται κάθε τιμή του καλίου πλάσματος μικρότερη από 3,5. Αύξηση 0.10 in pH causes μείωση κατά 0.5 meq/l in serum K+Στη ΜΕΘ οι συχνότερες αιτίες μείωσης του καλίου από ανακατανομή του είναι τα φάρμακα και οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας.

Αίτια Υποκαλιαιμίας Μείωση ολικού K+ στον οργανισμό Μετακίνηση προς τον ενδοκυττάριο χώρο Μεταβολική αλκάλωση (για αύξηση του pH κατά 0,1 μείωση του Κ+ κατά 0,3 mEq/L) Χορήγηση ινσουλίνης Β2- διεγέρτες Μειωμένη πρόσληψη Απώλεια K+ Στους ασθενείς στις ΜΕΘ η υποκαλιαιμία είναι συνδυασμός περισσοτέρων καταστάσεων (ενδοκυττάριας μετακίνησης, αυξημένων απωλειών ή και σε λιγότερο βαθμό στην ελλειπή χορήγηση. Τα επίπεδα καλίου ορού δεν συσχετίζονται καλά με τα ενδοκυττάρια επίπεδα και με τα ολικά επίπεδα καλίου στον οργανισμό. Μειωμένη πρόσληψη: σπάνια είναι το μοναδικό αίτιο της υποκαλιαιμίας, ιδίως σε φυσιολογικούς οργανισμούς μια και οι νεφροί έχουν την ικανότητα να μειώνουν την αποβολή δια των ούρων μέχρι 15-25 mEq/l. Ο αλκοολισμός προκαλεί υποκαλιαιμία στα πλαίσια ελλιπούς και κακής διατροφής. Σε αναπνευστική αλκάλωση η αντίστοιχη πτώση είναι 0,2mEq/l. Η μέτρηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα και στα ούρα 24ωρου όπως και των οξεοβασικών παραμέτρων έχει πολύ μεγάλη διαγνωστική σημασία στην εντόπιση της αιτίας της υποκαλιαιμίας.

ΗΚΓραφική Εικόνα Υποκαλιαιμίας Πτώση ST διαστήματος Επιπέδωση Τ κύματος Εμφάνιση κύματος U

Θεραπεία Υποκαλιαιμίας Κάλιο < 3,0 mEq/l ΗΚΓ Επίπεδα Mg Υποκαλιαιμία απειλητική για τη ζωή Αρρυθμία (κοιλιακή ταχυκαρδία) Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/30 min Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/ώρα (max 20 meq/10 min) Ασυμπτωματική ΗΚΓ ευρήματα U κύματα Επίπεδα Τ Πτώση ST Χορήγηση Mg αναλόγως επιπέδων Αύξηση δίαιτας Κ Ε.Φ. χορήγηση Κ 10 meq/ώρα Καρδιακή ανακοπή ΚΑΡΠΑ Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/1-2 min Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/2-3 min Resuscitation (2006) 70, 10—25

Υπερκαλιαιμία Είναι η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή που σχετίζεται με απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες και καρδιοαναπνευστική ανακοπή Η συχνότητα εμφάνισής της στη ΜΕΘ είναι άγνωστη Καθοριστική η συνύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας

Αίτια Υπερκαλιαιμίας Υπερβολική χορήγηση Κ+ Υπερβολική χορήγηση Κ+ Ανακατανομή καλίου (έξοδος από τα κύτταρα) Μειωμένη νεφρική αποβολή Κ+

ΗΚΓραφική Εικόνα Υπερκαλιαιμίας Οξυκόρυφα Τ (5,5-6,5 meq/L) 7 K+ ορού Παράταση P-R, υψηλά Τ, διεύρυνση QRS, κατάσπαση ST (6,5-8 meq/L) 8 Οι πιο επικίνδυνες επιπλοκές της υπερκαλιαιμίας είναι: μείωση της ηλεκτρικής αγωγιμότητας στην καρδιά. Το ΗΚΓ αρχίζει να αλλάζει όταν το κάλιο ορού φθάνει τα 6 meq/L και είναι πάντοτε παθολογικό σε επίπεδα 8 meq/L. Απουσία P, περαιτέρω διεύρυνση QRS, ιδιοκοιλιακός ρυθμός, κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία (> 8 meq/L) 10 24

Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση Υπερκαλιαιμία Απειλητική για τη ζωή Παθολογικό ΗΚΓ Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% σε 5 min Γλυκόζη και ινσουλίνη ± NaHCO3(σε οξέωση) + Σαλβουταμόλη Αιμοκάθαρση Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% bolus Γλυκόζη και ινσουλίνη + Διττανθρακικά Καρδιακή ανακοπή ΚΑΡΠΑ Σοβαρή Υπερκαλιαιμία Φυσιολογικό ΗΚΓ ή οξυκόρυφα Τ Γλυκόζη και ινσουλίνη ± Διττανθρακικά (σε οξέωση) Ρητίνες PO (Kayexalate) Resuscitation (2006) 70, 10—25

Να+ Κ+ Ca+2 PO4-2 Mg+2

Ασβέστιο (φ.τ.: 4.5-5 mg/dl) Καλύτερος δείκτης: ιονισμένο Ca2+ Απευθείας μέτρηση κι όχι από υπολογισμούς από τύπους, με βάση την αλβουμίνη και το ολικό ασβέστιο του ορού Η οξέωση αυξάνει το ιονισμένο Ca2+

Υπασβεστιαιμία ΜΕΘ: 15-88% Αιτίες υπασβεστιαιμίας στη ΜΕΘ Αλκάλωση Μεταγγίσεις αίματος Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Φάρμακα : αμινογλυκοσίδες-σιμετιδίνη-ηπαρίνη-θεοφυλλίνη Εμβολή λίπους Υπομαγνησιαιμία Παγκρεατίτιδα Νεφρική ανεπάρκεια Σήψη

Υπερασβεστιαιμία ΜΕΘ: <1% Υπερπαραθυρεοειδισμός Κακοήθεια - Σύνδρομο λύσης όγκου Θυρεοτοξίκωση Φάρμακα (θειαζιδικά διουρητικά, λίθιο)

Να+ Κ+ Ca+2 PO4-2 Mg+2

Φώσφορος (φ.τ: 2,7-4,5 mg/dl) Ο φώσφορος αποτελεί βασικό συστατικό του DNA και του RNA, των οστών και της κυτταρικής μεμβράνης, και σημαντική πηγή ενέργειας για τον οργανισμό Συμβάλλει στη ρύθμιση της ΟΒΙ Οι διαταραχές του αν και δεν είναι ιδιαίτερα συχνές στη ΜΕΘ, εντούτοις είναι σημαντικές

Υποφωσφαταιμία ΜΕΘ: 7-18% Βαριά υποφωσφαταιμία: θνητότητα 20-30% Ήπια υποφωσφαταιμία: θνητότητα 15% Αιτίες υποφωσφαταιμίας ΜΕΘ Φόρτιση με γλυκόζη Αναπνευστική αλκάλωση Αναστολείς β- αδρενεργικών υποδοχέων Διαβητική κετοξέωση (χορήγηση ινσουλίνης)

Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση Υπερφωσφαταιμία Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ραβδομυόλυση ……………….

Να+ Κ+ Ca+2 PO4+2 Mg+2

Μαγνήσιο (φ.τ: 1,7-2,4) « The most underdiagnosed electrolyte abnormality in current medical practice»

>300 ενζυμικές αντιδράσεις +διαδικασίες Mg2+ >300 ενζυμικές αντιδράσεις +διαδικασίες Ρύθμιση Να+ Κ+ μέσω της αντλίας Να-Κ-ΑΤΡασης Για την αναπλήρωση 7-10 μέρες Υποκαλιαιμία Υπασβεστιαιμία Καρδιολογικές Νευρολογικές διαταραχές

Υπομαγνησιαιμία Η υπομαγνησιαιμία σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα στους νοσηλευόμενους αλλά και στους ασθενείς της ΜΕΘ Η υπομαγνησιαιμία μπορεί να υπάρχει ενώ τα επίπεδά του στο αίμα είναι φυσιολογικά Μετρήσεις του Mg στον ορό και ούρα είναι ο απλούστερος τρόπος ελέγχου υπομαγνησιαιμίας Ασφαλέστερος τρόπος μέτρησης του δραστικού Mg2+ το ιονισμένο, ή το ενδοκυττάριο Ειδικές τεχνικές - ΔΕΝ εφαρμόζεται στην κλινική πράξη

Υπομαγνησιαιμία ΜΕΘ: έως 60% Αιτίες υπομαγνησιαιμίας στη ΜΕΘ Γαστρεντερικές διαταραχές : ρινογαστρικός καθετήρας, σύνδρομα κακοθρεψίας, εκτεταμένη εντερεκτομή, οξεία και χρόνια διάρροια, οξεία αιμορραγική περιτονίτιδα Νεφρικές Απώλειες : χρόνια παρεντερική διατροφή, ωσμωτική διούρηση, αλκοόλ Φάρμακα : διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, κυκλοσπορίνη, αμφοτερικίνη Β Μεταβολική οξέωση Νεφρικές παθήσεις : χρόνια πυελονεφρίτιδα, διάμεση νεφρίτιδα, πολυουρική φάση μετά από ΟΝΒ, μετααποφρακτική ουροπάθεια

Υπερμαγνησιαιμία Συνήθως ιατρογενής στους ασθενείς της ΜΕΘ λόγω αυξημένης εξωγενούς χορήγησης και νεφρικής δυσλειτουργίας

Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

Αέρια Αίματος Τα αρτηριακά αέρια αίματος βοηθούν στην εκτίμηση των διαταραχών της ΟΒΙ Η διαταραχή της ΟΒΙ που προκύπτει από το αρτηριακό αίμα δεν περιγράφει πάντα την πραγματική κατάσταση των περιφερικών ιστών, ιδιαίτερα σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς Τα φλεβικά, χωρίς περίδεση, αέρια αίματος είναι πιο αντικειμενικά για το τι συμβαίνει στους ιστούς, ειδικά στους ασθενείς της ΜΕΘ

Μεταβολική Οξέωση 1. Χάσμα Ανιόντων Χάσμα Ανιόντων: ΔΔ απώλεια HCO3 ή συσσώρευση μη μετρήσιμων οξέων ΧΑ=Na-(Cl+HCO3-)=12±4 mEq Η πιο συχνή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας στους ασθενείς της ΜΕΘ Προσαρμογή : ΔΧΑ(alb)=ΧΑ+2,5 x [4,5-αλβουμίνη (g/dl)] ΔΧΑ(alb+lac)=ΧΑ+0,25 x (40-αλβουμίνη)-(γαλακτικά) ΔΧΑ=(Na++K+)-(Cl-+HCO3)-2 x [alb(gr/dl)]+0.5 x [PO43+(mg/dl)] συνολικό ΔΧΑ~ 0

Μεταβολική Οξέωση ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ Αυξημένο Φυσιολογικό Γαλακτική οξέωση Παρεντερική διατροφή Κετοξέωση Χορήγηση Ισότονου NaCl ΧΝΑ Διάρροια Δηλητηρίαση με μεθανόλη ΣΟ Δηλητηρίαση με αιθυλενγλυκόλη Ακεταζολαμίδη Δηλητηρίαση από σαλικυλικά Ουρητηροεντεροστομία ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ

Μεταβολική Οξέωση 2. Ωσμωτικό Χάσμα ΩΠ ορού = 2*Να+(ορού)+ γλυκόζη/18+ουρία/6 Ωσμωτικό Χάσμα = προσδιοριζόμενη ΩΠ ορού – υπολογιζόμενη ΩΠ ορού Φ.τ= 5-10 mOsmol/L Αυξημένο ΩΧ: Εξωγενείς ουσίες: μαννιτόλη, αιθανόλη, σορβιτόλη, γλυκίνη, γλυκερόλη, αιθυλενογλυκόλη Αφυδάτωση

Μεταβολική Οξέωση 3. Χάσμα Δέλτα Χάσμα Δέλτα ΧΔ = ΧΑ - 8 Διορθωμένα διττανθρακικά = διττανθρακικά + ΧΔ Φ.τ= 24-26 mEq/L <24-26 = υπερχλωραιμική οξέωση ή χρόνια αναπνευστική αλκάλωση >24-26 = μεταβολική αλκάλωση ή χρόνια αναπνευστική οξέωση

Μεταβολική Οξέωση 4. Διαφορά Ισχυρών Ιόντων (SID) 5. Χάσμα Ισχυρών Ιόντων (SIG) Μεταβολική Οξέωση 4. Διαφορά Ισχυρών Ιόντων (SID) SIG : δεν επηρεάζεται από τις Αλλαγές του pH Αλλαγές της αλβουμίνης SIG (Strong Anion Gap) =SIDe – SIDa = 0 SIG < 0 : μεταβολική οξέωση (σήψη, ηπατική νόσος), όπου LAC = mmol/l = SIG SIG > 0 : μεταβολική αλκάλωση από μη μετρήσιμα κατιόντα SIDeffective = A- + HCO3- = SIDe SIDapparent = (Na++K++Ca2+Mg2+)-(Cl--LAC-)= SIDa SIDa = 40-42 υγιείς SIDa =30 σε ασθενείς της ΜΕΘ Η διαφορά μεταξύ των ισχυρών κατιόντων και των ισχυρών ανιόντων καλείται Διαφορά των Ισχυρών Iόντων [Strong Ion Difference (SID)], και υποδεικνύει το φορτίο των ασθενών ιόντων δηλαδή τη δύναμη των H+ και HCO3- SID = (Na++K++Ca2+Mg2+)-(Cl--ΧΑ)

Υπερχλωραιμική Μεταβολική Οξέωση Απαντά στο 80% ΜΕΘ Προσπάθεια ανάνηψης από υποογκαιμικό σοκ Χορήγηση μεγάλου όγκου NaCl 0.9%, που προκαλούν ΜΟ λόγω αύξησης του Cl- πλάσματος σε σχέση με το Να+ Δε φαίνεται επίδραση στη θνητότητα, εντούτοις βλαπτική SID=(Na++K++Ca2++Mg2+)-(Cl- -XA)<40 Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Κλινική εικόνα: κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, δίψα, καθυστερημένη διούρηση, υπεραερισμός Κολλοειδή διαλύματα 47

Γαλακτική Οξέωση Ορισμός : Lac > 5mmol/L + pH < 7.35 Θνητότητα: 60-90% Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας: Βοηθά ΑΛΛΑ δε θεραπεύει Αντιμετώπιση Υποκείμενης Νόσου Αποφυγή διττανθρακικών Αποφυγή αγγειοσυσπαστικών Χρήση ντοπαμίνης-δοβουταμίνης Αντιβιοτικά σε σήψη Διακοπή μετφορμίνης, νιτροπρωσσικού Να+ Θεραπεία: Σήψη Καρδιογενές σοκ Υποξαιμία Ηπατική ανεπάρκεια Δηλητηριάσεις Ισχαιμία Αίτια:

Μεταβολική Αλκάλωση Αιτίες : Υποογκαιμία από έντονη διούρηση Υποκαλιαιμία Έμετοι Ρινογαστρικός καθετήρας

Έλεγχος του αναπνευστήρα Αντιμετώπιση υποκείμενης Αναπνευστικές Διαταραχές Έλεγχος του αναπνευστήρα Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου Αναπνευστική Οξέωση Αναπνευστική Αλκάλωση

Μικτές Διαταραχές ΟΒΙ Εκτός από τις αμιγείς διαταραχές της ΟΒΙ, μπορεί να συνυπάρχουν ταυτόχρονα περισσότερες από δύο διαταραχές. Τότε έχουμε μικτή διαταραχή της ΟΒΙ

ΜΕΘ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΙΔIΑΤΡΙΚΗ ΤΡΑΥΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΛΟΙΜΩΔΕΣ ΝΟΣΗΜΑ ΑΝΑΠΝ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΙΔIΑΤΡΙΚΗ ΜΕΘ

Νa+ Κ+ Κ+ PO43- Ca2+ Mg2+ pH PCO2 HCO3- pH PCO2 HCO3-

Όταν τα συντηρητικά μέτρα ανεπαρκούν ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας

THE END