Ηλεκτροκαρδιογραφήματος Στοιχεία Ηλεκτροκαρδιογραφήματος Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣ 2/11/2011 Περιεχει διαφανειες του Καθ. Μ. Σιών

Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

R L N F

Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

ΔΕ κολπος: ΔΕΞΙΑ ΑΡ κολπος: ΠΙΣΩ ΔΕ κοιλια: ΜΠΡΟΣΤΑ R L N F ΔΕ κολπος: ΔΕΞΙΑ ΑΡ κολπος: ΠΙΣΩ ΔΕ κοιλια: ΜΠΡΟΣΤΑ ΑΡ κοιλια: ΑΡΙΣΤΕΡΑ

PR (PQ) διαστημα (interval) = 0.12-0.20sec (3-5 μικρα τετραγωνα) Ευρος QRS (width) = 0.08 - 0.12sec (2-3 μικρα τετραγωνα) QT διαστημα (interval) = 0.35 - 0.43sec (QTc)

Αξιολόγηση δεδομένων ΕΠΑΡΜΑ Ρ Κάθε έπαρμα Ρ ακολουθείται από QRS Φυσιολογικός αριθμός Ρ μεταξύ 60-100/1΄ (απόκλιση < 10%) (300/Μ ή 1500/μ) Ρ < 60/1΄ = Κολπική βραδυκαρδία Ρ > 100/1΄ = Κολπική ταχυκαρδία Απόκλιση > 10% = κολπική αρρυθμία ↑Υψος στην ΙΙ (>2.5mm) και/ή V1 (>1.5mm): Ενδειξη Υπερτ Δε Κολπου Ευρυ (> 0.12s) στην ΙΙ +/- με εγκοπη: Ενδειξη Υπερτ Αρ. Κολπου QRS Υπολογισμός του καρδιακού άξονα Διάστημα PR Φυσιολογικά 0.12-0.20 (3-5 μικρά τετράγωνα) Μεγαλύτερο διάστημα σημαίνει 1ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ενώ μικρότερο μπορεί να σημαίνει Wolff-Parkinson-White QT = Φυσιολογικά 0.42s Επιμήκυνση σε έμφραγμα, μυοκαρδίτιδα, υποθυρεοειδισμό, υπασβαστιαιμία, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, β-ανασταλτές κ.α.

Αξιολόγηση δεδομένων Έπαρμα Τ Διάστημα ST Υψηλά επάρματα Τ = Έμφραγμα, αποκλεισμός αριστερού σκέλους Μικρά, επίπεδα ή αντιστραμμένα Τ = Ισχαιμία, ηλικία, διγοξίνη, περικαρδίτιδα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές Διάστημα ST Φυσιολογικά είναι στην ισοηλεκτρική γραμμή Ανύψωση >1mm (1 μικρο τετραγωνο) σε οξύ έμφραγμα, αποκλεισμό αριστερού σκέλους, αθλητική καρδιά, οξεία περικαρδίτιδα κ.ά. Κατάσπαση του ST >1mm (1 μικρο τετραγωνο) σε μυοκαρδιακή ισχαιμία, δηλητηρίαση με διγοξίνη, κοιλιακή υπερτροφία, πνευμονική εμβολή, αποκλεισμός αριστερού σκέλους

Αξονας ΗΚΓτος H μεση κατευθυνση του επαρματος QRS στο μετωπιαιο επιπεδο Το συνολο (ολικο αθροισμα) των 6 απαγωγων των ακρων (3+3) Πρακτικα: Στη μεση δυο απαγωγων με ψηλα και ισοϋψη R επαρματα Σε ορθη γωνια με οποια απαγωγη εχει διφασικο επαρμα (+προς την κατευθυνση των R απαγωγων)

Φυσιολογικος αξονας: -30o εως +100ο

Αριστερη αποκλιση (LAD): RII<SII Δεξια αποκλιση (RAD): RIII>RII

Φυσιολογικό Η.Κ.Γ.

Παραδείγματα

Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Κολπική βραδυκαρδία σε άρρωστο με έμφραγμα του μυοκαρδίου Σφύξεις < 60/1 Αθλητές Έμφραγμα μυοκαρδίου Υποθυρεοειδισμός Χολοστατικός ίκτερος Αυξημένη ενδοκράνια πίεση Υγιή άτομα κατά τον ύπνο Β-ανασταλτές Υποθερμία

Φλεβοκομβική ταχυκαρδία Κολπική ταχυκαρδία σε ασθενή με βρογχικό άσθμα Σφύξεις >100/1 Άγχος Πυρετός Αναιμία Καρδιακή ανεπάρκεια Θυρεοτοξίκωση Φαιοχρωμοκύττωμα β-αδρενεργικοί αγωνιστές

Κολπικές έκτακτες συστολές Εκλύονται νωρίτερα από το σύνηθες Το έπαρμα Ρ είναι συνήθως αλλοιωμένο και μικρότερο Ακολουθούνται από αναπληρωματική παύλα, όχι όμως πλήρη, όπως οι έκτακτες κοιλιακές Φυσιολογικά Κόπωση Stress Κάπνισμα, καφές, οινόπνευμα Πνευμονική καρδία

Κοιλιακές έκτακτες συστολές Η μορφολογία των QRS είναι ΔΙΑΦΟΡETIKH των τακτικών συστολών (KAI ΕΥΡΕΑ QRS) Τα επάρματα Τ είναι συνήθως αντιστραμμένα Ακολουθεί μεγάλη αναπληρωματική παύλα ΠΡΟΣΟΧΗ εαν: Πολυεστιακες Πολλαπλες (διδυμια – ριπες) Νωρις (R on T) Ηλικιωμένοι (αραιές) Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια Τοξικός δακτυλιτισμός Πρόπτωση μιτροειδούς κ.ά.

Κολπική μαρμαρυγή (πλήρης αρρυθμία) Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση Απουσιάζουν τα επάρματα Τ Οι αποστάσεις μεταξύ των σφύξεων είναι παντελώς άνισες Στεφανιαία νόσος (+οξύ έμφραγμα) Βαλβιδική καρδιακή νόσος Υπέρταση Υπερθυρεοειδισμός Μυοκαρδιοπάθεια Πνευμονική εμβολή κ.ά.

Κοιλιακή ταχυκαρδία Συνήθως ο καρδιακός ρυθμός είναι > 110=220/1΄ Τα συμπλέγματα QRS > 0,12 sec, συνήθως > 0,14 sec To ST-T αντίθετη κατεύθυνση από το σύμπλεγμα QRS O άξονας είναι συνήθως αριστερός Οργανικές καρδιακές βλάβες Υποκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία Υποξία Οξέωση Φάρμακα (τοξικός δακτυλιτισμός, αντιαρρυθμικά, φαινοθειαζίνες κ.ά)

Αποκλεισμός 1ου βαθμού Το φυσιολογικό PR διάστημα είναι 0,12-0,20sec (ή 120-200 ms) (3-5 μικρά τετράγωνα) Κάθε μικρό τετράγωνο = 0.04 sec O πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός καθορίζεται όταν το PR είναι μεγαλύτερο των 200 ms Προκαλείται συνήθως από φάρμακα, όπως π.χ. διγοξίνη, από έντονο τόνο του πνευμονογαστρικού, από ισχαιμία ή από ενδογενείς διαταραχές της αγωγιμότητας

Κλασσικός ρυθμός Wenckebach Mobitz I Παρατηρείται προοδευτική επιμήκυνση των PR διαστημάτων μέχρι να επακολουθήσει μία παύλα Το διάστημα της παύλας είναι μικρότερο από 2 RR διαστήματα Φυσιολογικά άτομα Αθλητές Διέγερση του πνευμονογαστρικού Φάρμακα (δακτυλίτιδα, κινιδίνη, β-ανασταλτές Ρευματικός πυρετός Μυοκαρδίτιδα κ.ά.

Mobittz II 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Τα βέλη δείχνουν δύο κύματα Ρ χωρίς ανάλογη κοιλιακή ανταπόκριση Οργανικές καρδιακές παθήσεις

Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ανεξαρτησία λειτουργίας κόλπων και κοιλιών Ένα αυτοδύναμο κοιλιακό κέντρο δίνει στις κοιλίες ρυθμό 45 σφύξεων/1 Τα διαστήματα ΡΡ είναι άνισα (είναι δυνατόν να είναι και ίσα) και δεν συνδέονται με τα επάρματα QRS ΣΥΓΓΕΝΗ ΕΠΙΚΤΗΤΑ Έμφραγμα/Ισχαιμία Φλεγμονή (λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, σαρκοείδωση) Τραύμα Φάρμακα (διγοξίνη, β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές

Αποκλεισμός αριστερού σκέλους 2 3 2 1 Στεφανιαία νόσος Υπέρταση Νόσος αορτικής βαλβίδας Μυοκαρδιοπάθεια QRS > 0,12 sec Μονοφασικά κύματα R στις Ι και V6 Τα ST-T κινούνται στην αντίθετη κατεύθυνση από τα QRS στις αριστερές απαγωγές

Αποκλεισμός δεξιού σκέλους Φυσιολογική παραλλαγή Δεξιά κοιλιακή υπερτροφία ή strain (π.χ. πνευμονική εμβολή) Συγγενής καρδιακή νόσος (έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος Στεφανιαία νόσος ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΟ ΑΞΟΝΑ: ΔΙΔΕΣΜΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ (εαν συνυπαρχει RAD ή LAD)

Σύνδρομο Wolf-Parkinson-White To PR < 0,12 sec Κύματα δ (βέλος), ενδεικτικά πρώιμης διέγερσης Διευρυμένα QRS Εμφανίζεται στο 0,2-0,4% του συνολικού πληθυσμού Σε ποσοστό 50% περίπου προκαλεί διάφορες αρρυθμίες Συνήθως δεν υπάρχει υποκείμενη νόσος Epstein Yπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Πρόπτωση μιτροειδούς Διατατική μυοκαρδιοπάθεια

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Οπίσθιο έμφραγμα Ανάσπαση των ST στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF Αναστροφή των ST στις πρόσθιες απαγωγές

Ισχαιμική καρδιακή νόσος (Παλιό οπίσθιο έμφραγμα) Εμφανίζεται Q στις απαγωγές του κάτω τοιχώματος

Υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας Υπάρχουν πολλοί δείκτες της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας Sokolow (Am Heart J 1949): Το άθροισμα των S στη V1 και των R στη V5 (V6) >35 mm Κριτήρια Framingham (Circulation 1990): R avl>11 mm, R V4-6 >25 mm S V1-3 >25 mm,S V1 + RV5 >35 mm, R I + S III > 25 mm Υπέρταση Βαλβιδικές παθήσεις αορτής Άλλες οργανικές βλάβες της καρδιάς

Strain δ/χες επαναπολωσης

Υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας Χαρακτηρίζεται από άξονα +110ο Υψηλά R στην απαγωγή V1 Διευρυμένα QRS V1-V3 Κατάσπαση ST και αντιστραμμένα T στις απαγωγές V1-V4 Έντονα βαθιά S στις απαγωγές V5, V6, I, aVL Πνευμονική υπέρταση Στένωση της πνευμονικής Χρόνια πνευμονική καρδιά Κ.ά.

Υπερκαλιαιμία Εκσεσημασμένη διεύρυνση των QRS Υψηλά Τ Υψηλά Τ Στην υπερκαλιαιμία είναι δυνατόν ο μυς των κόλπων να παραλύσει και να απουσιάζουν τα κύματα Ρ

Πνευμονική εμβολή Ποικιλία ΗΚΓραφικών ευρημάτων, ανάλογα με τη βαρύτητα Ατελής ή πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους S στην Ι και στην aVL > 1,5 xil. Zώνη μεταπτώσεως QRS στη V5 QS στις ΙΙΙ και aVF, όχι όμως στη ΙΙ Άξονας QRS > 900 ή ενδιάμεσος Χαμηλά δυναμικά στις απαγωγές των άκρων Αναστροφή του Τ στις ΙΙΙ, aVF ή στις V1-V4

2 1 6 3 6 6 6 4 6 4 6

Further reading Παπαζάχος. Το ΗΚΓ στην Κλινική Πράξη. Eκδόσεις Λίτσας, 2000 (40€) Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Mosby 2006 http://library.med.utah.edu/kw/ecg/ecg_outline/index.html http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑΤΗΝ ΥΠΟΜΟΝΗ ΣΑΣ