Ουρολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας   Δυσλειτουργία του ουρογεννητικού συστήματος μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Σταύρος Γκράβας Ουρολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας

Τι να πω;;; Τι θέλει να ακούσει ο παθολόγος από τον ουρολόγο Τι θα τον βοηθήσει Πως αλληλεπιδρούν οι δυο ειδικότητες

Λειτουργία κατώτερου ουροποιητικού Προσωρινή αποθήκευση των ούρων στην ουροδόχο κύστη (πλήρωση) χαμηλές ενδοκυστικές πιέσεις εγκράτεια Περιοδική πλήρης αποβολή (ούρηση)

Κύκλος ούρησης Χωρητικότητα: (400–500 ml) Bladder pressure Storage phase Emptying phase Χωρητικότητα: (400–500 ml) Ενδοκυστική πίεση (πλήρωση): 0–20 cm Η2Ο FDV: 300ml Συχνότητα: 4-8v/d (1v/n) First sensation to void Normal desire to void Bladder filling Bladder filling Detrusor muscle relaxes + Urethral Sphincter tone Pelvic floor Detrusor muscle relaxed + Urethral Sphincter contracts Pelvic floor Detrusor muscle contracts + Urethral Sphincter Relaxes (Voluntary control) Pelvic floor MICTURITION Detrusor muscle relaxes + Urethral Sphincter tone Pelvic floor

Εκούσιος έλεγχος: παρεγκεφαλίδα, βασικά γάγγλια, υποθάλαμο Εκούσιος έλεγχος: παρεγκεφαλίδα, βασικά γάγγλια, υποθάλαμο Ο εγκέφαλος μπορεί να μειώσει την επιτακτικότητα και να καθυστερήσει την ούρηση Υπογάστρια ν. Ο προγαγγλιακός και μεταγαγγλιακός μεταβιβαστής Ach σε υποδοχείς γραμμωτών μυών και λ. μ. ινών κύστης Κέντρο σωματικής νεύρωσης: πυρήνας Onuf Πυελικά ν. Αιδοιικά ν. 32 πρωτογενή αντανακλαστικά

Ούρηση και ΑΕΕ Εστία και μέγεθος βλάβης Ακράτεια 40-60% στην εισαγωγή 25% κατά το εξιτήριο 15% ένα έτος μετά το ΑΕΕ Barrett JA. Rev Clin Gerontology 2001 Εύρος συμπτωμάτων: Επίσχεση - ακράτεια

Μετωπιαίος λοβός και ΑΕΕ Διατήρηση εκούσιου ελέγχου έξω σφιγκτήρα αλλά αδυναμία αναστολής σύσπασης της κύστεως Έντονη επιτακτικότητα, με σύντομη ή καθόλου προειδοποίηση, επίμονη συχνουρία, νυκτουρία και επιτακτική ακράτεια

Βρεγματικός λοβός & ΑΕΕ Αδυναμία αναστολής συσπάσεων κύστεως Ταυτόχρονης σύσπασης κύστεως και σφιγκτήρα «ψευδοδυσσυνέργεια»  Αποφρακτική ούρηση  Ακράτεια από υπερπλήρωση  Παλινδρόμηση – βλάβη νεφρών Εγκεφαλικά ημισφαίρια και ΑΕΕ Διαταραχές ούρησης κυρίως δευτερογενώς λόγω περιορισμού κινητικότητας και εξάρτησης από άλλους

LUTS: Είδος και ενόχληση 1μήνα μετά – 94% 1 σύμπτωμα - ΜΟ 4,6 Tibaek S, et al Neurourol Urodynam 2008

LUTS και προγνωστικοί παράγοντες Tibaek S, et al Neurourol Urodynam 2008

Διαταραχές ούρησης και QoL Συμπτώματα από το ουροποιητικό  ύπνος, καθημερινές δραστηριότητες, κοινωνική ζωή, σχέσεις Κατάθλιψη 2Χ στους επιζήσαντες με ακράτεια vs επιζήσαντες χωρίς ακράτεια (Williams 1993) ↑ κίνδυνος πτώσεων, καταγμάτων & εισαγωγής

Βελτίωση UI  ↑ ηθικό και αυτοεκτίμηση επιτάχυνση αποκατάστασης (Barer 1989; Patel 2001)

Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Προηγούμενα ουρολογικά προβλήματα (ΚΥΠ, SUI) Κλινική εξέταση: ΔΕΠ, γεννητικά όργανα Μέτρηση υπολείμματος, καλ/α ούρων Ημερολόγια ούρησης Ουροδυναμικός έλεγχος (?)

Ημερολόγιο ούρησης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ Δ.Υ.Π.Ε ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ

Ουροδυναμικά ευρήματα ♂ 66χρόνων με ΑΡ ημιπάρεση από 3ετίας και ακράτεια. Ουροδυναμικά ευρήματα: FSF 155ml, 1st urge και μεγάλη επιτακτικότητα στα 243ml. Ακούσια σύσπαση εξωστήρα στα 240ml. Σύσπαση σφιγκτήρα αφού η κύστη έχει σχεδόν αδειάσει. Qmax 1ml/s, voided volume 243ml, and PVR 0ml. Schafer grade 2 Α/α: ουρήθρα φυσιολογικής διαμέτρου Υπερλειτουργικός εξωστήρας

Θεραπευτική προσέγγιση ΟΑΒ Τροποποίηση συμπεριφοράς Εξειδικευμένη παρέμβαση από ομάδα Φάρμακα Χειρουργείο (;) Ισχυροί παράγοντες βελτίωσης: Λειτουργικές ικανότητες ασθενούς στην έναρξη της αποκατάστασης, η ταχύτερη έναρξη, η αποκατάσταση σε ειδικό κέντρο 2008 Cifu DX et al. Arch Phys Med Rehabil 1999

Διαιτητικές αλλαγές Μέθοδος Αποτέλεσμα Περιορισμός υγρών Συμπυκνωμένα ούρα δρουν ερεθιστικά Λήψη υγρών το βράδυ Νυκτουρία Καφεϊνούχα ποτά και τρόφιμα (καφές, τσάι, κόλα,σοκολάτα) Δρούν ως διουρητικά και ερεθίζουν την κύστη Ellsworth P et al, JFP 2009

Αλλαγή συμπεριφοράς Μέθοδος Σκοπός Διαιτητικές αλλαγές Ικανοποιητική ενυδάτωση Αποφυγή καφεϊνούχων- αναψυκτικών – πικάντικων τροφών Εκπαίδευση κύστεως Αντίσταση στην επιτακτικότητα Αναβολή ούρησης (distraction techniques) Προοδευτική αύξηση των μεσοδιαστημάτων Καθορισμένη ούρηση Ούρηση σε τακτικά διαστήματα για ↓ επεισοδίων UUI Προσαρμογή – βοήθεια Εξάσκηση μυών πυελικού δάφους Αναστολή συσπάσεων κύστεως με συσπάσεις μυών πυελικού εδάφους Quick flicks Burgio KL, et al Urology 2002

Αναγνώριση – αντιμετώπιση προβλήματος Αυστραλία: Ύπαρξη καθορισμένου σχεδίου αντιμετώπισης ακράτειας (46%) Σύγκριση με Guidelines (52%) Μόνο 30% ήταν ευχαριστημένοι από τη αντιμετώπιση της ακράτειας Jordan AL et al. J Adv Nurs 2010

Θεραπευτική προσέγγιση Ειδικό πρόγραμμα: Εκπαίδευση κύστης Πυελικές ασκήσεις Καθορισμένη ούρηση

Αντιχολινεργικά Παρόμοια αποτελεσματικότητα αλλά όχι ίδια Διαφορετικό profil ασφάλειας

Μετα-ανάλυση: Αντιμουσκαρινικά vs Placebo Meta-analysis of 83 RCTs published on the tolerability, safety, and efficacy of antimuscarinic drugs used in the treatment of OAB Μέση μεταβολή των Επεισοδίων Ακράτειας ανά ημέρα Note: Only data suitable for meta-analysis are included in this Figure. For the endpoint of mean change in incontinence episodes per day, all of the antimuscarinics for which there are data for this endpoint are statistically better than placebo, but the numerical change appears greater with the agents that have a higher second dose. Fesoterodine 8 mg and solifenacin 10 mg both appear to have more effect on this endpoint, emphasising that dose flexibility is a benefit. Antimuscarinics proved to be efficacious compared with placebo in this 2008 meta-analysis update, just as they had in the prior meta-analysis (2005). The relative efficacy of each antimuscarinic is less clear, although there are some statistically significant results in favour of the higher dosage of fesoterodine and solifenacin over placebo and lower-dose antimuscarinics. Limitations of meta-analysis Despite the systematic search, collation, and presentation of evidence on the efficacy, safety, and tolerability of antimuscarinics in OAB, there are limitations to this study. Many outcomes and many treatments (including placebo) were compared, stratified by dose and mode of administration. This creates a large number of potential comparisons and, although this is mitigated through the unavailability of data for more obscure active-treatment comparisons, the strong potential for false-positive results clearly exists. It is therefore worth adopting a cautious approach to the interpretation of P values, particularly for uncommonly reported outcomes in comparisons between active treatments in which few data may have been available. Reference Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2008. Submitted. * Mean Change in UUI/Day † * * * * *p<0.01 vs placebo; †p=0.02 vs placebo. * Chapple C, et al. Eur Urol. 2008 22

Αντιχολινεργικά: ανεπιθύμητες ενέργειες Chapple C, et al. Eur Urol. 2008

Θεραπευτική προσέγγιση: Ειδικές περιπτώσεις Συνύπαρξη ΚΥΠ: Δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα Ιστορικό - Ουροδυναμική μελέτη Χορήγηση αντιχολινεργικών προ Χ (βελτίωση – επίσχεση) α-blockers Μετά TURP ακράτεια 50-60% Υπολειτουργική κύστη – Μεγάλο υπόλειμμα: Διαλείποντες καθετηριασμοί

AEE και σεξουαλική δυσλειτουργία Sex begins in the brain Ερωτικά videos Rees PM, et al Lancet 2007

Σεξ και Εγκέφαλος Ο υποθάλαμος το βασικό συντονιστικό κέντρο της στύσης Θωρακοσφυϊκό κέντρο: Θ11-Ο2 (συμπαθητικό) Ιερό κέντρο: Ι2-Ι4 (παρασυμπαθητικές και σωματικές ίνες) Λείες μυϊκές ίνες ελικοειδών α. και αιματικών κόλπων: Σύσπαση: συμπαθητικής οδός Νευροδιαβιβαστής ΝΟ

AEE και sex Εντόπιση – πολλαπλές βλάβες: ΔΕ ημισφαίριο….. ΑΡ βασικά γάγγλια  επιθυμία ΔΕ παρεγκεφαλίδα  εκσπερμάτιση Μεταβολές συμπεριφοράς: Υπερσεξουαλικότητα (κροταφικός), αλλαγή προσανατολισμού Φυσικός περιορισμός: Κινητικότητα, ικανότητα χεριών, ακράτεια Διαταραχές διάθεσης: κατάθλιψη, λιγότερο επιθυμητός, νυκτερινές στύσεις

AEE και σεξουαλική δυσλειτουργία ♂ (17 - 51%): Στύση, επιθυμία, συχνότητα, εκσπερμάτιση Παράγοντες κινδύνου: ΣΔ, υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση ♀ (46%): Κολπική ύγρανση, οργασμός Bener A, et al. Int Urol Nephrol 2008

Διαγνωστική προσέγγιση: Πολυπαραγοντική Ιστορικό Screening: Hamilton Rating Scale for Depression and Anxiety Φάρμακα: β-blockers Παράγοντες κινδύνου: ΣΔ, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία Προ ΑΕΕ status Ορμονολογικός έλεγχος (↓ επιθυμία): Testo, θυρεοειδικές, αλλά κατάθλιψη…….. Ποσοτικοποίηση: Arizona Sexual Experience Scale, IIEF Νυκτερινές στύσεις

Θεραπευτική προσέγγιση ΣΔ Σταθερή κατάσταση 6 μήνες – καλή πνευματική κατάσταση Δεν διαφέρει από το γενικό πληθυσμό Πρώτα ακράτεια μετά ΣΔ Οικειότητα - συνουσία Φυσική δραστηριότητα Τροποποίηση αγωγής: β-blockers  ACE inhibitors Mirtazapine  ↓ ΑΕ

Θεραπευτική προσέγγιση ΣΔ Φαρμακευτική θεραπεία: PDE-5Is (καρδιολογική εξέταση) Άλλες θεραπείες: ενέσεις (επί αποτυχίας, δόση), συσκευές κενού, προθέσεις (νέους) Σύντροφος: expert counseling Γυναίκες: Per Os/κολπικά οιστρογόνα, expert counseling

PDE-5Is και ΑΕΕ Διαπερνούν τον ΑΕ φραγμό Sildenafil & rats: Βελτίωση ανάνηψης 24h μετά από ΑΕΕ ↑ λειτουργικής ανάνηψης, αγγειακής πυκνότητας, κυτταρικό πολλαπλασιασμό Άνδρες: Ελάχιστες μελέτες Αντικρουόμενες στη ↑ εγκεφαλικής αιματικής ροής και οξυγόνωσης Vlachopoulos et al. Curr Pharm Des 2009

Υποστήριξη από ειδικούς Roth EJ. Top Stroke Rehabil 2010 1. Αλλαγές σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 2. Υγιής σεξουαλική ζωή: σύντροφος 3. Φόβοι σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 4. Στρατηγικές βελτίωσης σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 5. Ερωτήσεις – απαντήσεις σεξουαλικότητα μετά ΑΕΕ Song H, et al. NeuroRehabil 2011

Συμπεράσματα ↑ επιζώντων μετά ΑΕΕ Διαταραχές ούρησης και σεξουαλικής λειτουργίας: σημαντική επίδραση στην QoL ασθενούς & συντρόφου Πολυπαραγοντική αιτιολογία Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση: Ειδικές μονάδες αποκατάστασης – ομαδική προσπάθεια Απουσία μακροπρόθεσμων μελετών

Ευχαριστώ πολύ