Η υπονατριαιμία στο νοσοκομειακό ασθενή (Συχνότητα – Αίτια) Η υπονατριαιμία στο νοσοκομειακό ασθενή (Συχνότητα – Αίτια) Π. Κυρικλίδου Επιμελήτρια Α΄ Νεφρολόγος Γ.Ν. «Παπαγεωργίου»

Γιατί μας απασχολεί η υπονατριαιμία; Συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή τόσο σε νοσηλεύομενους όσο και σε εξωτερικούς ασθενείς(4% στον παθολογικό τομέα) - συχνότητα 15-30%: σε νοσηλευόμενους ασθενείς - >50% των περιπτώσεων: κατά τη νοσηλεία Αυξάνει νοσηρότητα & θνητότητα Σοβαρές επιπλοκές Current Opinion in Critical Care 2008; 14:627–634 Critical Care 2008 ; 12:R162 New Engl J Med 2000; 342:1581-9

Ισοζύγιο ΝaCl (≈ 50-150 mEq/ημέρα ή 3-9 g/ημέρα) Να+ ορού 135-145 mEq/L H2O Νάτριο Απώλειες Νεφρά, ιδρώτας Πρόσληψη τροφές Υπονατριαιμία: Na+< 135 mEq/L

Hospital acquired hyponatremia Excessive IV hypotonic fluids with inappropriate antidiuresis Postoperative (menstruating women, hypoxemia) TURP, endoscopic uterine surgery (glycine irrigant) Oxytocin Colonoscopy preparation Recent thiazide prescription (elderly women) Polydipsia (acquired generally outside the hospital; psychiatric patients or beer drinkers) Exercise induced (acquired generally outside the hospital) Ecstasy (amphetamine)

Κατανομή του H2O Το H2O κινείται ελεύθερα μεταξύ του ICF & ECF ώστε οι συγκεντρώσεις των διαλυτών ουσιών στα δύο διαμερίσματα να είναι ίσες

2[Na+] + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6 Ωσμωτικότητα η συγκέντρωση των διαλυτών ουσιών σε 1 L ορού (νάτριο, γλυκόζη, ουρία) 2[Na+] + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6 Μηχανισμός δίψας Έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) Νεφρική λειτουργία Ωσμωτικότητα 285-300 mOsm/L Osmolarity = osmoles/L διαλύματος Osmolality = osmoles/kg διαλύματος 1 osmole είναι 1 mole (6,02 x 1023 μόρια)

ενδοκυττάριου & εξωκυττάριου χώρου Τονικότητα η ωσμωτικότητα, που προκαλείται από ουσίες, που δεν διαπερνούν ελεύθερα τις κυτταρικές μεμβράνες (γλυκόζη & Na+) μετακίνηση H2O μεταξύ ενδοκυττάριου & εξωκυττάριου χώρου

Τα διαλύματα σε σχέση με το πλάσμα είναι: Ισοτονικά , ισότονα ή ισοωσμωτικά είναι τα διαλύματα που έχουν την ίδια τιμή ωσμωτικής πίεσης με το πλάσμα και σε βιολογική δοκιμασία δεν μεταβάλλουν το μέγεθος των ερυθρών αιμοσφαιρίων Υπερτονικά, υπέρτονα ή υπερωσμωτικά ονομάζονται τα διαλύματα που έχουν μεγαλύτερη ωσμωτική πίεση και που αφυδατώνουν τα ερυθρά. Υποτονικά, υπότονα ή υποωσμωτικά ονομάζονται τα διαλύματα που έχει μικρότερη ωσμωτική πίεση και που προκαλούν εξοίδηση των ερυθρών.

100% 200 ml 1/5 4/5 800 ml 1000 ml N/S Πλάσμα 20% Διάμεσο υγρό 80% Ε Ξ Χ 1/5 Διάμεσο υγρό 80% 800 ml 4/5 Ε Δ Χ 1000 ml N/S Ένα διάλυμα NaCl 0,9% είναι ισοωσμωτικό και ισότονο με το πλάσμα γιατί κατανέμεται εξ ίσου στον εξωκυττάριο χώρο (διάμεσο και ενδοαγγειακό) δεν περνάει όμως στον ενδοκυττάριο χώρο και δεν μεταβάλλει την τονικότητα των κυττάρων. 1000ml NaCl 0,9% = 9 gr +1000ml νερό 308 mosm/L

66ml 266ml 660ml 1000 ml D/W Πλάσμα 6,6% Διάμεσο υγρό 26,6% ΕΔΧ 66% Ξ Χ Πλάσμα 6,6% 66ml 1/5 Διάμεσο υγρό 26,6% 266ml 4/5 Ε Δ Χ 660ml 2/3 1000 ml D/W ΕΔΧ 66% Ένα διάλυμα γλυκόζης 5% είναι ισοωσμωτικό αλλά υπότονο ! (Γιατί σε ένα μη διαβητικό άτομο το σάκχαρο μπαίνει μέσα στα κύτταρα εύκολα, όπου και μεταβολίζεται, ενώ το νερό που μένει κατανέμεται εξ ίσου στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο επηρεάζοντας την τονικότητα των κυττάρων). 1000 ml D/W 5% 278 mosm/L

Τα διαλύματα αυτά έχουν σύσταση που προσομοιάζει με τον ορό του φυσιολογικού ανθρώπου με αποτέλεσμα η χορήγηση τους να μπορεί να μεταβάλλει τη σύσταση του οργανισμού εκτός από την περιεκτικότητά του σε νάτριο και σε άλλους ηλεκτρολύτες και στην οξεοβασική του ισορροπία. Κατανέμεται αναλογικά στον εξωκυττάριο χώρο 1000ml R/L= 274 mosm/L

Σύνθεση των κρυσταλλοειδών διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη 5% Dextrose in Water 0,45% Saline 0,9% Saline 3% Saline Lactated Ringer’s Other names or abbreviations D5W Half-normal saline ½ NS Normal Saline Isotonic Saline NS Hypertonic “Hot-salt” LR Hartman’s solution Dextrose (gm/dL) 5 Na+ (mEq/L) 77 154 513 130 Cl- 109 K 4 Ca2+ 3 Lactate 28 Osmolality 278 mOsm/kg 154 mOsm/kg 308 mOsm/kg 1026 mOsm/kg 274 mOsm/kg

Προηγήθηκε προγραματισμένη χειρουργική επέμβαση 15 ασθενείς (γυναίκες) με υπονατριαιμία και μόνιμες βλάβες από το κεντρικό νευρικό Προηγήθηκε προγραματισμένη χειρουργική επέμβαση 11 είχαν λάβει 5% Dextrose μετεγχειρητικά Arieff et al, NEJM 1986

Προηγήθηκε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση 65 ασθενείς (40 γυναίκες-25 άνδρες) με υπονατριαιμία και (34 ασθενείς) μόνιμες βλάβες από το κεντρικό νευρικό Προηγήθηκε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση Σ’ όλους χορηγήθηκαν μετεγχειρητικά υπότονα υγρά Ayus et al, Ann Intern Med 1992;117:891-7

- 1068 ασθενείς μελετήθηκαν, 4,4% εμφάνισαν μετεγχειρητική υπονατριαιμία - Na+ <130 mEq/L 42% ευογκαιμία, 21% οιδηματώδεις, 21% υπεργλυκαιμία, 8% υπογκαιμία, 8% ΧΝΑ 94% ΕΦ χορήγηση υπότονων ορών, αυξημένη ADH

Σε ασθενείς μετά από μεγάλη χειρουργική επέμβαση και αναισθησία, διαπιστώνεται συχνά απρόσφορη έκκριση της ADH η οποία διατηρείται για 2-5 24ωρα. Έχουν μη ωσμωτική απελευθέρωση ADH λόγω υποξίας, πόνου, ναυτίας, υπότασης, λήψης ναρκωτικών φαρμάκων και υπογκαιμίας

Στην διουρηθρική προστατεκτομή χρησιμοποιούνται ισότονα διαλύματα σορβοτόλης ή γλυκίνης (2,2%) ή και το ελαφρά υπότονο διάλυμα γλυκίνης (1,5%). Το τελευταίο έχει συνήθως ΩΠ=100 mOsml/L. Η συχνότητα της υπονατριαιμίας στη διουριθρική προστατεκτομή είναι περίπου 7%

Δηλητηρίαση με ύδωρ (πρόληψη) Τα υγρά που παίρνει η έγκυος πρέπει να ελέγχονται από το γιατρό Οι ανάγκες σε νερό είναι 50 ml/ώρα (σε ορό γλυκόζης 10% ή NaCI 0,9%) Moen et al 2009

Δηλητηρίαση με ύδωρ Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν: Η ωκυτοκίνη χορηγείται μέσα σε ορό D/W 5% 2. Χορηγούνται πρωτόκολλα μεγάλων δόσεων 3. Η έγκυος πίνει νερό κατά τη διάρκεια του τοκετού Stratton et al 1995 Higgins et al 1996 Abdul-Karim & Rizk 1970 Smith & Merril 2006

Συχνότητα υπονατριαιμίας σε εγκύους κατά τον τοκετό

- 45 ασθενείς- κολονοσκόπηση - 25 PEG (polyethylene glucol) (55%), -NaP,37(17,7%) - 5 ασθενείς υπονατριαιμία (11%)

- Δρουν στο φλοιώδες αραιωτικό τμήμα των άπω σωληναρίων και δεν παρεμβαίνουν στη συμπτυκνωτική ικανότητα των νεφρών, ούτε στη δράση της ADH που προάγει την κατακράτηση H2O. Έτσι, επιτρέπουν την αποβολή ούρων με τη μέγιστη συγκέντρωση NaCl - Γυναίκες, ηλικιωμένες, μικρόσωμες, χρήση αντιφλεγμονωδών

Προκαλείται υπονατριαιμία επειδή δεν είναι δυνατόν να αποβληθεί η μεγάλη ποσότητα H2O που προσελήφθεί σε μικρό χρονικό διάστημα. 7% των σχιζοφρενικών ασθενών που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία έχει πρωτοπαθή πολυδιψία, η οποία μπορεί να υπάρχει και σ’ αυτούς με υποθαλαμικές βλάβες όπου φαίνεται να επηρεάζεται άμεσα η ρύθμιση του αισθήματος της δίψας. Επίσης και οι φαινοθειαζίνες που λαμβάνουν ως αγωγή φαίνεται να ευθύνεται για την διαταραχή

Pathophysiologic factors in the development of exercise-associated hyponatremia (EAH) Rosner& Kirven, J CJASN 2007;2:151-161 ©2007 by American Society of Nephrology

Η υπονατριαιμία δεν απεικονίζει πάντα μια πραγματικά υπότονη κατάσταση Ψευδοϋπονατριαμία με φυσιολογική ωσμωτικότητα πλάσματος: λ.χ. σε υπερλιπιδαιμία, ή υπερπρωτειναιμία (μυέλωμα) Υπέρτονη υπονατριαιμία Στην περίπτωση αυτή, μια άλλη ωσμωτικά ενεργής ουσία, προκαλεί μετακίνηση νερού από τον ενδοκυττάριο στον διάμεσο χώρο αραιώνοντας το νάτριο. Τυπικό παράδειγμα είναι η υπεργλυκαιμία (Το νάτριο πέφτει 1,6 mEq/L για κάθε αύξηση του σακχάρου κατά 100 mg/dl)

Αίτια ψευδοϋπονατριαιμίας Υπερλιπιδαιμία-Υπερλευκωματιναιμία Φυσιολογική ωσμωτικότητα ορού Δεν χρήζει θεραπευτικής παρέμβασης 93% H2O 7% Ωσμώλια Overcomed by using ion-specific electrode (Usually flame photometry used)

Ambulatory hospital care Acute Hospital care Ambulatory hospital care Community care 0.49 0.17 0.03 28.2 21 7.2 Prevalence of Dysnatremia 303,577 samples from 120,137 patients Prevalence % 1.43 0.53 0.72 0.06 0.01 0.01 Hawkins, Clin Chim Acta 337:169-172, 2003

Incidence of Hyponatremia Department Na+<136 mEq/L (%) Na+< 125 mEq/L (%) Internal medicine 36 4 Surgery 32 2 Cardiology 27 Pulmonary 33 3 Intensive care 38 Neurology 24 Gynecology 35 Urology 21 1 Ear, Nose, Throat 20 Psychiatry 5 All 30 Nephrol Dial Transplant 21: 70-76, 2006

Συμπεράσματα Υπονατριαιμία: συχνή διαταραχή στους νοσηλευόμενους ασθενείς, δυνητικά απειλητική για τη ζωή Διάγνωση & Αντιμετώπιση: συχνά υπάρχουν δυσκολίες τόσο στην διάγνωση όσο και στην αντιμετώπιση Κύριοι στόχοι: μπορεί να αποφευχθεί έχοντας ως γνώμονα την αποφυγή χορήγησης υπότονων υγρών στο σύνολο των ασθενών και η διόρθωση της όταν απαιτείται με ασφαλή ρυθμό σε ασφαλή επίπεδα

Η χορήγηση φυσιολογικού ορού 0,9% είναι ασφαλής Το Ringer’s Lactate είναι τελικά υπότονο και μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία Αδικαιλόγητη η χορήγηση Ringers lactate στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο στον σύνολο σχεδόν των ασθενών Η χορήγηση φυσιολογικού ορού 0,9% είναι ασφαλής Δεν αναφέρονται ανεπιθύμιτες ενέργειες από την χορήγηση φυσιολογικού ορού 0,9% στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο Steele et al, Ann Intern Med 1997 Moritz et al, J Am Soc Nephrol 2005

Σας ευχαριστώ