3o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΤΟ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ΑΘΗΝΑ 15-16 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2011 Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ) στην Υποξαιμική Αναπνευστική Ανεπάρκεια Πέτρος Κοπτερίδης Παθολόγος - Εντατικολόγος 2η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας - «Αττικό» Νοσοκομείο petkop@ath.forthnet.gr

ΜΕΜA: Σε ποιους υποξαιμικούς ασθενείς; (Παρόξυνση ΧΑΠ + Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα) ALI/ARDS Πνευμονία Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Άλλες κατηγορίες

Wysocki M, et al. NIPPV in patients with acute respiratory failure Wysocki M, et al. NIPPV in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: 761-8 Σε σύγκριση με την “standard therapy”, ο ΜΕΜΑ ελάττωσε την ανάγκη διασωλήνωσης, την διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ ακόμα και την θνητότητα αλλά αυτό μόνο στην υπο-ομάδα των ασθενών που ήταν και υπερκαπνικοί (PaCO2 > 45 mmHg), ενώ δεν είχε πλεονέκτημα στους «αμιγώς υποξαιμικούς» ασθενείς

Wysocki M, et al (1995) NIPSV in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 107: 761-8 Martin TJ, et al (2000) A randomized, prospective evaluation of NIV for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 161: 807-13 Ferrer M, et al (2003) NIV in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 168: 1438-44 Confalonieri M, et al (1999) Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of NIV. Am J Respir Crit Care Med 160: 1585-91 Antonelli M, et al (2000) NIV for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 12; 283: 235-41 Hilbert G, et al (2001) NIV in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 344: 481-7 Auriant I, et al (2001) NIV reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 164: 31-5 Domenighetti G, et al (2002) NIPSV in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 28: 1226-32

ΜΕΜΑ σε ALI/ARDS

ΜΕΜΑ σε ALI/ARDS

13 μελέτες - 540 ασθενείς

NIV IN ALI/ARDS: A PROPORTION META-ANALYSIS Intubation rate in ALI/ARDS managed with NIV Mortality rate in ALI/ARDS managed with NIV ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ: 46 % ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ: 35 %

ΜΕΜΑ σε ALI/ARDS … Μέχρι τώρα δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση από τυχαιοποιημένες μελέτες ώστε να συστήνεται η χρήση ΜΕΜΑ - ως παρέμβαση ρουτίνας - στο ALI/ARDS …

Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε ασθενή με ALI/ARDS; 1 ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΑ 1. Χρησιμοποιήστε ΜΕΜΑ με προσοχή και μόνο σε ΜΕΘ όπου υπάρχουν τα «μέσα» για άμεση διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό 2. Χρησιμοποιήστε ΜΕΜΑ όσο πιο «νωρίς» είναι δυνατόν στην εξέλιξη του ALI/ARDS, αλλά και πάλι μόνο στις εξής κατηγορίες ασθενών: Χωρίς βαριά υποξαιμία Χωρίς σοβαρή οργανική ανεπάρκεια (π.χ. ΟΝΑ που θέλει CRRT) Χωρίς υπόταση ή σοβαρές αρρυθμίες Χωρίς SAPS II > 34 3. Το BiPAP προτιμάται έναντι του CPAP 4. Χρησιμοποιήστε «καλό» αναπνευστήρα 5. Τοποθετήστε τον ασθενή σε 45° και εξηγήστε στον ασθενή τι θα κάνετε 6. Προτιμήστε στοματορινική μάσκα αντί ρινικής

Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε ασθενή με ALI/ARDS; 2 7. Πρωτόκολλο: Ξεκινήστε με IPAP/EPAP 8-10/4-5 cm H2O Αυξήστε την IPAP κατά 2-3 cm H2O, με maximum 16-18 cm H2O, ώστε να πετύχετε εκπνεόμενο Vt 6 mL/kg και RR 30/min Αυξήστε την EPAP κατά 1-2 cm H2O, με maximum 8 cm H2O, ώστε να πετύχετε κορεσμό ≥ 92% με το μικρότερο δυνατό FiO2 8. Δοκιμάστε BiPAP για 1-4 ώρες με στενή παρακολούθηση: Παρακολουθήστε RR, pH, και PaO2/FIO2 Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αποτυχίας του ΜΕΜΑ αν το PaO2/FIO2 < 175 σε 1 ώρα Έχετε το νου σας και για «καθυστερημένη» αποτυχία παρά την αρχική επιτυχία

Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε ασθενή με ALI/ARDS; 3 9. Weaning: Αρχικά χρησιμοποιήστε ΜΕΜΑ όσο περισσότερο γίνεται; εν συνεχεία περιορίστε την διάρκεια ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς Όταν η EPAP πέσει στο 4-5 cm H2O, εκτιμήστε τον ασθενή μόνο σε μάσκα οξυγόνου για 15-30 min Διακόψτε την BiPAP αν RR ≤ 30/min με PaO2 ≥ 60 mm Hg σε FiO2 < 0.6 χωρίς χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών

ΜΕΜΑ σε πνευμονία

Confalonieri M, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91 ΜΕΜΑ σε ΟΑΑ (PaO2/FiO2 < 250) εξαιτίας σοβαρής πνευμονίας κοινότητας (με ή χωρίς ΧΑΠ) Σε σχέση με μόνο “standard treatment”, o ΜΕΜΑ ελάττωσε την αναπνευστική συχνότητα, την ανάγκη διασωλήνωσης και τη νοσηλεία στη ΜΕΘ ΟΜΩΣ η ανάλυση υπο-ομάδων αποκάλυψε ότι το όφελος εντοπιζόταν μόνο στους ασθενείς με ΧΑΠ

Domenighetti G, et al (2002) NIPSV in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe CAP: acute effects and outcome. Intensive Care Med; 28: 1226-32 Το PaO2/FiO2 ήταν συγκρίσιμο (138 ± 75 mmHg στο πνευμονικό οίδημα και 113 ± 55 στην πνευμονία; P = 0.4) Στο πνευμονικό οίδημα χρειάζονταν μικρότερες περίοδοι ΜΕΜΑ (9.6 ± 6.3 vs 37.2 ± 36 ώρες; P = 0.01) και ο κίνδυνος διασωλήνωσης ήταν πολύ μικρότερος (6.6% με πνευμονικό οίδημα vs 38% με πνευμονία; P = 0.04)

Ferrer M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44 105 ασθενείς με υποξαιμική ΟΑΑ (34 με πνευμονία) που έλαβαν ΜΕΜΑ ή οξυγόνο Ο ΜΕΜΑ ελάττωσε τον κίνδυνο διασωλήνωσης (25% vs 52%, P = 0.010), τον κίνδυνο ανάπτυξης σηπτικού σοκ (12% vs 31%, P = 0.028), την θνητότητα στη ΜΕΘ (18% vs 39%, P = 0.028) και την επιβίωση στις 90 ημέρες Το όφελος ήταν το ίδιο και στους ασθενείς με πνευμονία

Πνευμονία και ΜΕΜΑ

Πνευμονία και ΜΕΜΑ Στο CPAP group το 95% (19/20) πέτυχε P/F > 315 έναντι 30% (8/27) στο control group ( P < 0.001)

… Δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση … ΜΕΜΑ σε πνευμονία … Δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση …

ΜΕΜΑ και ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283: 235-41 RCT: 40 ασθενείς (20 σε κάθε υπο-ομάδα) Στην 1η ώρα το PaO2/FiO2 βελτιώθηκε στο 70% του ΜΕΜΑ και μόνο στο 25% του “standard care” Ο κίνδυνος διασωλήνωσης μειώθηκε (20% vs 75%; P = 0.002); το ίδιο ίσχυε και για την διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ (5.5 vs 9; P = 0.03) και την θνητότητα στη ΜΕΘ (20 vs 50%; P = 0.05)

Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481-7 RCT: 52 ασθενείς (30 ουδετεροπενικοί - 18 μεταμοσχευμένοι - 4 AIDS) Ο κίνδυνος διασωλήνωσης μειώθηκε (46 vs 77%; P = 0.003); το ίδιο και η θνητότητα στη ΜΕΘ (38 vs 69%; P = 0.03) και στο νοσοκομείο (50 vs 81%; P = 0.02)

Ανοσοκαταστολή και ΜΕΜΑ

Ανοσοκαταστολή και ΜΕΜΑ

Rocco M, et al. Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocompromised patients: a case-control study. Chest 2004; 126: 1508-15

Ανοσοκαταστολή και ΜΕΜΑ … Παρά το ότι η πρόγνωση των διασωληνωμένων ανοσοκατασταλμένων ασθενών με ΟΑΑ είναι καλύτερη απ’ ότι νομίζουμε και ο ΜΕΜΑ δεν είναι τόσο πετυχημένος στον αληθινό κόσμο, θα πρέπει – αν υπάρχει δυνατότητα – να γίνεται μια δοκιμή …

Μετεγχειρητική περίοδος και ΜΕΜΑ

MEMA μετά από θωρακοτομή-πνευμονεκτομή Auriant I, et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5 Ο ΜΕΜΑ μείωσε τον κίνδυνο διασωλήνωσης (20.8 vs 50%; P = 0.035) και την θνητότητα (12.5 vs 37.5%; P = 0.035) > 80% των ασθενών είχε ατελεκτασία

MEMA μετά από λαπαροτομία Squadrone V, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 589-95 Kindgen-Milles D, et al. Nasal-continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and length of hospital stay following thoraco-abdominal aortic surgery. Chest 2005; 128: 821-8

MEMA μετά από οισοφαγεκτομή ΝΑΙ

Παράγοντες αποτυχίας του ΜΕΜΑ στην υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια

Παράγοντες αποτυχίας του ΜΕΜΑ στην υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια PaO2/FiO2 ≤ 146 μετά από 1 ώρα ΜΕΜΑ Μεταβολική οξέωση Ηλικία > 40  severity scores Ανοχή του ΜΕΜΑ Αίτιο αναπνευστικής ανεπάρκειας

ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΜΕΜΑ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Antonelli M, et al. Intensive Care Med 2001; 27:1718-28 ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΜΕΜΑ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Άλλες υποξαιμικές καταστάσεις που μπορεί να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ Διάμεσα νοσήματα (π.χ. ο ασθενής με τελικού σταδίου ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση) Πνευμονική εμβολή Ασθματική κρίση Πολυτραυματίες με θωρακική κάκωση Ασθενής που “δεν θέλει” να διασωληνωθεί Πριν την διασωλήνωση Βρογχοσκόπηση σε “οριακό” ασθενή

ΜΕΜΑ και ασθματική κρίση Ram FS, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD004360 Μία RCT (Soroksky A, et al. Chest 2003; 123: 1018-25) με 30 ασθενείς:  εισαγωγές,  FEV(1), FVC, PEFR και  RR … the application of NPPV in patients suffering from status asthmaticus, despite some interesting and very promising preliminary results, still remains controversial. Large, prospective, RCTs are needed to determine the role of NPPV in status asthmaticus …

MEMA και θωρακική κάκωση Hernandez G, et al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest 2010; 137: 74-80

MEMA σε “do not intubate”ασθενείς Levy M, et al. Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 2002-7 114 ασθενείς DNI και ΟΑΑ 43% των ασθενών έλαβαν εξιτήριο Η υποκείμενη παθολογία ήταν σημαντική  θνητότητα 25% σε καρδιακή ανεπάρκεια, 48% σε ΧΑΠ και σε ασθενείς με κακοήθεια ή πνευμονία 77% και 74%, αντίστοιχα

MEMA πριν διασωλήνωση Baillard C, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 171-7 Στο τέλος της προ-οξυγόνωσης, το SpO2 στο ΜΕΜΑ group ήταν μεγαλύτερο (98.2 vs 93.6%; P < 0.001) 12 (46%) ασθενείς στο control group και 2 (7%) στο ΜΕΜΑ group είχαν SpO2 < 80% (P < 0.01)

ΜΕΜΑ και βρογχοσκόπηση

ΜΕΜΑ και βρογχοσκόπηση Heunks LMA, et al. Intensive Care Med 2010; 36 : 143-7

CMAJ, February 22, 2011, 183(3)

Ευχαριστώ

in our opinion, the use of NIV as an alternative to invasive ventilation in severely hypoxemic patients (i.e. PaO2/FiO2 < 200) is not generally advisable and should be limited to hemodynamically stable patients who can be closely monitored in an ICU by highly skilled staff

NIV in established Postextubation Respiratory Failure

NIV in Postextubation Respiratory Failure (NPPV) does not decrease the reintubation rate or mortality in patients with postextubation respiratory failure

NIV in preventing Postextubation Respiratory Failure

NIV in preventing Postextubation Respiratory Failure NPPV significantly decreases re-intubation rate and ICU mortality, but not hospital mortality, in patients who are “at risk” for developing post-extubation respiratory failure

Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε άρτι αποσωληνωμένο ασθενή; 1 Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε άρτι αποσωληνωμένο ασθενή; 1 NPPV in Patients At Risk for Post-extubation Respiratory Failure Identify high-risk features Elderly patients (age > 65 y) > 1 consecutive failure of weaning trial Chronic heart failure OR > 1 medical/surgical co-morbid illness PaCO2 > 45 mmHg after extubation Poor cough reflex Upper-airways stridor at extubation that does not require immediate re-intubation APACHE II score > 12 on the day of extubation Severely obese patients (body mass index > 35 kg/m2)

Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε άρτι αποσωληνωμένο ασθενή; 2 Πώς να χρησιμοποιήσετε ΜΕΜΑ σε άρτι αποσωληνωμένο ασθενή; 2 NPPV in Established Post-extubation Respiratory Failure Use judiciously Likely to benefit selected patients (eg, acute COPD, hypercapnic pulmonary edema) Trial of NPPV for 2 hours Close monitoring of respiratory, cardiovascular and arterial blood gas variables Facilities for intubation and invasive ventilation readily available

Factors Predicting Failure of Noninvasive Ventilation in hrf Agarwal R, et al. Respiratory Care 2009; 54: 1679-87