Υπονατριαιμία της άσκησης Σπ. Μιχαήλ

Ορισμός [Na+] ορού ή πλάσματος <135 mmol/L Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης φυσικής άσκησης ή στο πρώτο 24ωρο μετά τη διακοπή της

Βαρειά και δυνητικά θανατηφόρος υπονατριαιμία Σε αθλητές αγώνων αντοχής Τρίαθλο Κολύμβηση : 3,8 km Ποδηλασία : 180 km Μαραθώνιος : 42,2 km Μαραθώνιος : 42,2 km Βάδην : 100 km

Επίπτωση Ποικίλλει ευρέως ανάλογα με το είδος και τη διάρκεια της άσκησης Μαραθώνιος και τρίαθλο 0 – 18% Ορειβασία 161 km* Μέχρι 51% * Συχνότερη σε ακραία αθλήματα αντοχής διάρκειας >24 ωρών

Επίπτωση Αγώνας μαραθωνίου δρόμου Αρ. Αθλητών 766 13% 0,6% 1900 90 Τερματίσαντες αθλητές 511 Δείγμα αίματος: 488 αθλητές [Na+] mmol/L <135 <120 Αναγωγή στους 15000 τερματίσαντες αθλητες Υπονατριαιμία Βαρειά υπονατριαιμία N Engl Med 2005, 352: 1550

Επίπτωση Hew – Butler T et al Clin J Sport Med 2007, 17: 289 Ανασκόπηση (2135 αθλητές δρόμων αντοχής) [Na+] mmol/L 6% 129 – 135 1% < 129 13% Υπερνατριαιμία Rosner M et al Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2: 151 Μέχρι 29%

Παράγοντες κινδύνου Αθλητής Υπερβολική κατανάλωση υγρών* Αύξηση ΣΒ Χαμηλό ΣΒ Γυνακείο φύλο Υπερυδάτωση πριν την έναρξη της άσκησης Μικρή εμπειρία, ελλιπής προπόνηση Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη *Σημαντικότερος Άθλημα Διάρκεια άσκησης (>4 ώρες) Διαθεσιμότητα υγρών Υψηλή ή χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος

Κατανάλωση Σωματικό Υγρών Βάρος Υπονατριαιμία Διάρκεια άσκησης

Κίνδυνος υπονατριαιμίας και βαρειάς υπονατριαιμίας μεταξύ 766 δρομέων στο μαραθώνιο της Βοστώνης το 2002 N Engl J Med 2005, 352:15

Προσαρμοσμένοι λόγοι πιθανοτήτων για τις μεταβολές του ΣΒ και τη διάρκεια της άσκησης ως προγνωστικούς δείκτες υπονατριαιμίας N Engl J Med 2005, 352:15

Συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού στο τέλος της άσκησης και της μεταβολής του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της άσκησης σε 2135 αθλητές PNAS 2005,102:180550

Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού στο τέλος της άσκησης και ποσότητας καταναλωθέντων υγρών κατά τη διάρκεια μαραθωνίου Clin J Sport Med 2003, 13:41

Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού στο τέλος της άσκησης και διάρκειας άσκησης Clin J Sport Med 2003, 13:41

Συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού στο τέλος της άσκησης και της μεταβολής του TBW κ ECF σε 42 δρομείς 161km Clin J Sport Med 2010, 20:193

Παθογένεια-Παθοφυσιολογία Υποτονική υπονατριαιμία Αύξηση του ολικού νερού του σώματος σε σχέση με το ολικό εναλλάξιμο Na+ Πρόσληψη υπότονων Μειωμένη νεφρική υγρών > απωλειών κάθαρση ελεύθερου νερού Ενδογενής (μεταβολική) παραγωγή νερού • ↑ ADH • Μείωση της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών

Υπερβολική πρόσληψη υπότονων υγρών κατά τη διάρκεια της άσκησης Ο σημαντικότερος παράγοντας Γραμμική αρνητική συσχέτιση μεταξύ [Na+] ορού και ποσότητας καταναλωθέντων υγρών και Σ.Β. Επιδημιολογικά δεδομένα Μείωση της επίπτωσης της υπονατριαιμίας με τον περιορισμό της υπερκατανάλωσης υγρών κατά τη διάρκεια της άσκησης

Η υπερκατανάλωση υπότονων υγρών είναι ο μοναδικός παράγοντας; 70% των αθλητών δεν εμφανίζουν υπονατριαιμία παρά την υπερκατανάλωση υγρών και την αύξηση του σωματικού βάρους Μερικοί αθλητές εμφανίζουν υπονατριαιμία χωρίς να αυξήσουν το σωματικό βάρος PNAS 2005, 102:18550 Μέγιστη ικανότητα νεφρικής αποβολής νερού 750-1500 mL/ώρα Απώλεια υγρών με ιδρώτα κ άδηλο αναπνοή 500 mL/ώρα

Για να συμβεί υπονατριαιμία Κατανάλωση υγρών Μεγαλύτερη των 1500 mL/ h Ποσότητα που οι περισσότεροι αθλητές δεν μπορούν να καταναλώσουν κατά τη διάρκεια της άσκησης Br J Sports Med 2006, 40:567

Συμμετοχή και άλλων μηχανισμών στην παθογένεια της υπονατριαιμίας της άσκησης Διαταραχές στην αραιωτική ικανότητα των νεφρών Απώλεια Na+ κατά τη διάρκεια της άσκησης Αδυναμία μετακίνησης του εναλλάξιμου Na+ Προσθήκη νερού από το μεταβολισμό του γλυκογόνου και των τριγλυκεριδίων

Διαταραχές της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών Μη ωσμωτική έκκριση ADH Μείωση του όγκου του διηθήματος που φθάνει στα άπω τμήματα του νεφρού

ADH πλάσματος στο τέλος μαραθωνίου αγώνα σε 16 δρομείς με καταπληξία και υπονατριαιμία ([Na+] < 135 mmol/L) Am J Med 2007, 120:461

2 μαραθωνοδρόμοι με βαρειά υπονατριαιμία και καταπληξία Ωσμωτικότητα ούρων [Na+] ούρων (mosm/kg) (mmol/L) 329 81 121 25 Ευρήματα συμβατά με SIADH

Μέση μεταβολή P Σωματικό Βάρος(%) -3.8 ± 0.1 <0.01 Σωματικό Βάρος(%) -3.8 ± 0.1 <0.01 Na+ πλάσματος -1.3 ± 0.5 NS Όγκος πλάσματος(%) -8.5 ± 0.1 <0.01 Ωσμωτικότητα ούρων 122.3 ± 33.3 <0.001 ADH πλάσματος 5.7 ± 0.9 <0.0001 Ωκυτοκίνη 1.8 ± 0.2 <0.0001 BNP 130.9 ± 15.5 <0.0001 IL-6 48.5 ± 3.8 <0.0001 Ισορροπία υγρών και ορμονικές μεταβολές σε 82 αθλητές σε αγώνα 56 km διάρκειας 6 ωρών J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:2072

Συσχέτιση μεταξύ [Na+] πλάσματος και ADH ορμόνης σε 33 ποδηλάτες σε αγώνα 109 km, διάρκειας 5 ωρών Br J Sports Med 2010, 44:594

Μηχανισμοί μη ωσμωτικής έκκρισης ADH Μη ειδικές πιεστικές καταστάσεις Πόνος, έντονα συναισθήματα, κοπιώδης άσκηση κ.α. Υπογκαιμία Απελευθέρωση κυτοκινών από τους μύες Ιντερλευκίνη-6

Υποογκαιμία και έκκριση ADH Βαριά Απώλεια >7-8% όγκου υγρών Δεν προκαλείται σε αθλητές Οι περισσότεροι αθλητές με υπονατριαιμία εμφανίζουν αυξημένο ΣΒ και όγκο πλάσματος Η υπονατριαιμία είναι σπάνια σε αθλητές με απώλεια ΣΒ

Μείωση του όγκου του διηθήματος Διαταραχές της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών ανεξάρτητα απο την ADH Μείωση του όγκου του διηθήματος ↑ επαναρρόφησης Na+ στο εγγύς ΣΝΣ, RAA ↓ Νεφρικής ροής αίματος και GFR

Απώλεια Na+ Ιδρώτας Συγκέντρωση Να+ στον ιδρώτα 15 – 65 mmol/L (40 mmol/L) Όγκος εκκρινόμενου ιδρώτα κατά την άσκηση 250 mL – 2 L/ώρα Προστασία έναντι της υπονατριαιμίας

Αθλητής ΣΒ 70 kg σε αγώνα 90 km [Na+] στον ιδρώτα 25 ή 50 mmol/L Όγκος ιδρώτα 8.6 L Απώλεια Na+ 215 ή 430 mmol Αντικατάσταση όλου του όγκου του ιδρώτα με νερό [Na+] πλάσματος 135 ή 130 mmol/L Αναπόδεικτο

Άλλοι παράγοντες Ρόλος των αποθηκών εναλλάξιμου Na+ Διάσπαση γλυκογόνου κατά τη διάρκεια της άσκησης

Κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας της άσκησης Βαρύτητα Ρυθμός και μέγεθος της μείωσης της τονικότητας του εξωκυττάριου υγρού Λιγότερο με την απόλυτη τιμή της [Na+] πλάσματος Η πιθανότητα εκδήλωσης και βαρύτητας των συμπτωμάτων αυξάνει με το μέγεθος της πτώσης της [Na+] Μη προβλέψιμο αποτέλεσμα

• Από 15 αθλητές με βαρειά υπονατριαιμία (≤ 125 mmol/L) • Από 24 δρομείς με συμπτώματα συμβατά με υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια [Na+] ορού ≥ 130 mmol/L 4 αθλητές • Από 15 αθλητές με βαρειά υπονατριαιμία (≤ 125 mmol/L) 4 ασυμπτωματικοί PNAS 2005, 102:18550

Κλινικές εκδηλώσεις [Na+] ορού: 134 – 128 mmol/L Ασυμπτωματικοί Ήπια συμπτώματα Αδυναμία, ζάλη, κεφαλαλγία, έμετοι [Na+] ορού: < 126 mmol/L Εγκεφαλικό οίδημα, διανοητικές διαταραχές, σπασμοί, κώμα, θάνατος Μερικοί αθλητές με [Na+] > 130 mmol/L Αδιαθεσία, κάθονται σε στάση εμβρύου σε μια γωνία, αποφεύγουν το φως και την επικοινωνία, ελαφρώς συγχυτικοί Κυκλοφορική καταπληξία Μαραθώνιοι Βοστώνης (2001 – 2008) Υπονατριαιμία: 6% Υπέρνατριαιμια: 28%

Απαιτείται δυνατότητα επιτόπου προσδιορισμού της [Na+] Κλινικές εκδηλώσεις Συμπέρασμα Διάγνωση επισφαλής Απαιτείται δυνατότητα επιτόπου προσδιορισμού της [Na+]

Αντιμετώπιση Ασυμπτωματική υπονατριαιμία Συμπτωματική υπονατριαιμία Περιορισμός πρόσληψης υγρών μέχρι την έναρξη της διούρησης Οδηγίες για αναζήτηση ιατρικής βοήθειας επί εμφάνισης συμπτωμάτων Συμπτωματική υπονατριαιμία Ως επί οξείας υπονατριαιμίας Ώσεις 100 ml NaCl 3% επιτόπου Άριστα αποτελέσματα Χωρίς κίνδυνο για ωσμωτική απομυελίνωση ή κεντρική μυελινόλυση της γέφυρας Μεταφορά αθλητή στο νοσοκομείο

Πρόληψη Κύρια αιτία της υπονατριαιμίας Πρόσληψη υγρών σε ποσότητα μεγαλύτερη των απωλειών με τα ούρα και τον ιδρώτα Ρυθμός έκκρισης ιδρώτα και η αραιωτική ικανότητα των νεφρών ποικίλλουν ευρέως Γενικές οδηγίες δεν μπορεί να δοθούν

Πρόληψη υπονατριαιμίας της άσκησης Πρόσληψη υγρών Δίψα, < 800 mL/ώρα Προσδιορισμός ωριαίας αποβολής ιδρώτα Διαδοχικές μετρήσεις ΣΒ κατά τη διάρκεια και στο τέλος της άσκησης σε διαφ. συνθήκες Αποφυγή ↑ΣΒ, ↓ μέχρι 2% Περιορισμός της διαθεσιμότητας υγρών Τοποθέτηση σταθμών βοήθειας Μαραθώνιος: ανά 5 km Τρίαθλο: ανά 20 km (ποδηλασία) :ανά 2.5 km (τρέξιμο) Εκπαίδευση όλων των συμμετεχόντων Δυνατότητα επιτόπου μέτρησης της [Na+]