ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Χ.ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Β΄ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Dublin Hospital. Reports and communications in medicine and surgery , vol.2 1818 Μια από τις πρώτες ίσως και η πρώτη περιγραφή της CSR δημοσιεύτηκε το 1818 από τον CHEYNE για έναν ασθενή που πέθανε από καρδιακή ανεπάρκεια και που στη νεκροτομή η καρδιά του παρουσίαζε λιπώδη εκφύλιση ο οποίος στο τέλος της ζωής του είχε μια παράξενη κατάσταση της αναπνοής του:

Οι διακυμάνσεις της ενδοθωρακικής πίεσης επηρεάζουν την καρδιακή λειτουργία Effect of intrathoracic pressure on left ventricular performance. A. J. Buda and Others NEJM 1979 “… negative intrathoracic pressure affects left ventricular function by increasing left ventricular transmural pressures and thus afterload” The Cardiovascular Effects of Mechanical Ventilation and Positive End-Expiratory Pressure. J. M. Luce, JAMA 1984 “…despite the fact that MV and PEEP may depress cardiac output … the complex and often controversial cardiovascular effects of MV and PEEP are reviewed … Guidelines to minimize the cardiovascular effects of MV and PEEP …” Magnetic resonance imaging of the heart during PEEP ventilation in normal subjects. Leithner Ch. et al, Critical Care Medicine March 1994 Left and right ventricular enddiastolic volumes and stroke volumes decreased significantly during ventilation with PEEP at 15 cm H2O, as did end-systolic atrial volumes 15 16 Η παρατήρηση ότι η ενδοθωρακική πίεση επηρεάζει την καρδιακή λειτουργία είναι αρκετά παλιά Υπάρχει μια σειρά από μελέτες που αφορούν το ότι… 17

Διαταραχή της αναπνοής κατά τον ύπνο στην ΚΑ 40-70% NYHAC II &III Αποφρακτική άπνοια: OSA Κεντρική άπνοια και αναπνοή Cheyne Stokes: CSA-CSR Στάδιο και θέση ύπνου Φαρμακευτική αγωγή Εφαρμογή ΜΕΜΑ Ώρα της ημέρας T. Brack Chest 2007 14 Είναι πολύ συχνή Στην ΚΑ παρουσιάζονται όλες οι μορφές ΔΑΥ Η εμφάνιση της CSR επηρεάζεται από …24ωρη κατανομή περιοδικής αναπνοής. Αυξάνει πολύ τη νύχτα κατά τον ύπνο.

Η PΕΕP έχει ευεργετική επίδραση στην καρδιακή λειτουργία επί ΚΑ Effect of CPAP on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Bradley et al, Circ. 1995 Treatment of congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep by continuous positive airway pressure Naughton, Bradley et al, AJRCCM, 1995 Effects of CPAP on OSA and Left Ventricular Afterload in Patients With Heart Failure Bradley et al, Circ. 1998 Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiac Volumes in Patients with Ischemic and Dilated Cardiomyopathy Mehta, Bradley et al, AJRCCM 2000 Acute Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiac Sympathetic Tone in Congestive Heart Failure Kaye, Naughton, Esler et al, Circ. 2001 18 40 43 Σειρά μελετών με μικρό αριθμό ασθενών με εφάπαξ εφαρμογή ή μικρό διάστημα παρακολούθησης Η θετική πίεση έχει ευεργετικά αποτ/τα στην ΚΑ αντίθετα από ότι στην υγιή καρδιά 41 45

PEEP Αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση Αίρει το φορτίο των αναπνευστικών μυών Μετριάζει την CSR-CSA Βελτιώνει την οξυγόνωση Ανακουφίζει τα συμπτώματα της ΚΑ Καταστέλλει την συμπαθητική δραστηριότητα

PEEP Ελαττώνει την διατοιχωματική πίεση των κοιλιών Ελαττώνει το μεταφορτίο της ΑΚ χωρίς να μειώνει τον ΚΔ Ελαττώνει το προφορτίο Αυξάνει το κλάσμα εξώθησης Ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα ενώ αυξάνει την μεταβλητότητα Μειώνει τον τελοδιαστολικό και τον τελοσυστολικό όγκο

OSA:30% Αρνητική ενδοθωρακική πίεση Ασφυξία κατά την άπνοια, διαλείπουσα υποξία Εγέρσεις Βλάβη ενδοθηλίου 6 Η.Wang, D. Bradley, JACC 2007 46 Το ΣΑΑΥ είναι συχνό ανάμεσα σε ασθενείς με ΚΑ Οι αποφρακτικές άπνοιες επιβαρύνουν την καρδιακή λειτουργία και οι μηχανισμοί είναι γνωστοί Το αθεράπευτο ΣΑΑΥ επιβαρύνει την επιβίωση ασθενών με ΚΑ

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ Η PEEP στην σοβαρή αντιροπούμενη ΚΑ Άμεσα Πίεση πλήρωσης ΑΚ Παλινδρόμηση στη μιτροειδή LVEF 2 ώρες Βελτιώνει συστολική λειτουργία Ρυθμίζει την κατανάλωση ενέργειας από το ΜΚ Έργο των αναπνευστικών μυών 2-4 εβδομάδες Διατοιχωματική πίεση ΑΚ Υπερτροφία ΑΚ Καρδιακό έργο 3-8 εβδομάδες Παραμένει η βελτίωση LVEF Η εφαρμογή θετικής πίεσης είναι ευεργετική για την καρδιακή λειτουργία Δραστηριότητα του συμπαθητικού Μεταφορτίο Κοιλιακές αρρυθμίες O S A R. Khayat Chest 2008 29

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure in Obstructive Sleep Apnea and Heart Failure. D. Mansfield, M. Naughton. AJRCCM 2004 42 55 ασθ. NYHAC >= II & LVEF < 55% παρακολούθηση 3 μηνών LVEF UNE AHI Min SpO2 VO2 Μήνες 3 Control (n=21) 33.6 35.1 21.3 22.9 26.6 18.2 77.2 79.6 16.4 16.3 CPAP (n=19) 37.6 42.6 23.5 13.7 25 2.9 91.1 20.3 P 0.04 0.036 <0.001 0.001 NS Αυτή είναι μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη που έγινε για ασθενείς με ΣΑAΥ και ΚΑ. Η θεραπεία του ΣΑΑΥ έχει ευεργετικά αποτ/τα στην καρδιακή λειτουργία και στην ποιότητα ζωής

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure in Obstructive Sleep Apnea and Heart Failure. D. Mansfield, M. Naughton. AJRCCM 2004 42 SF-36 QOLQ Σωματική δραστηριότητα Συνήθης Σωματικός πόνος Γενική υγεία Ζωτικότητα Κοινωνική Συναισθηματική κατάσταση Νοητική P= 0.01- 0.03 Δύσπνοια Κόπωση Συναίσθημα The CHF Q Χειρισμός ΚΑ Control 0 mo Control 3 mo CPAP 0 mo CPAP 3 mo

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ: καθορίζει την πρόγνωση Επιβίωση ελεύθερη από επεισόδια και νοσηλεία Kasai, Momomura Chest 2008 34 CPAP no CPAP συμμόρφωση Συμμόρφωση Μη συμμόρφωση Η χρήση του CPAP στο ΣΑΑΥ παρατείνει την ελεύθερη μεταμόσχευσης επιβίωση αλλά η συμμόρφωση είναι καθοριστική 6 ώρες /νύχτα

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ BiPAP vs CPAP 0 mo 3 mo CPAP BiPAP LVEF Το CPAP είναι εξίσου αποτελεσματικό με το BiPAP στην μείωση του AHI και την καταστολή του ΣΑΥ Παρατηρείται λίγο καλύτερη συμμόρφωση με το BiPAP Το κλάσμα εξώθησης φαίνεται ότι ωφελείται περισσότερο από το BiPAP και αυτό πιθανόν έχει να κάνει…… H χαμηλότερη παρεχόμενη ενδοθωρακική πίεση κατά την εκπνοή , ελαττώνει την επίδραση του CPAP κυρίως στη διαστολική δυσλειτουργία όπου οι όγκοι πλήρωσης των κοιλιών είναι ελαττωμένοι Το BiPAP πλεονεκτεί ως προς την ελάττωση του έργου των αναπνευστικών μυών Khayat,Jarjoura CHEST,2008 29

CSA-CSR: 30-40% NYHAC IV: 62% τη νύχτα και 16% την ημέρα T. Brack Chest 2007 14 Παράταση χρόνου κυκλοφορίας Συμφόρηση πνευμόνων Υψηλή ευαισθησία χημειοϋποδοχέων του αν/κού Υποκαπνία D. Bradley Circ.2001 D.Bradley, Circ.2000 Υποτροπιάζουσα υποξαιμία Εγέρσεις Αυξομείωση καρδιακού ρυθμού και ΑΠ Αρρυθμίες Αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα Αφορά το 30-40% των ασθενών με ΚΑ ενώ στους ασθ. Στ 4 παρουσιάζεται στο 62% την ημέρα και …. Στην παθοφυσιολογία της συμμετέχουν … Η CSR προκαλεί ….με αποτέλεσμα να δημιουργείται φαύλος κύκλος ο οποίος επιδεινώνει την ΚΑ και μειώνει την επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση M.Naughton 2009 6

Δείκτης κεντρικών απνοιών >= 5/ώρα AASM 2007 Δείκτης κεντρικών απνοιών >= 5/ώρα Διάρκεια κυκλικού προτύπου >=10 συνεχόμενα λεπτά Η διάγνωση της CSR γίνεται με τη PSG όπου θα πρέπει ο ΔΚΑ >=5/ώρα και … Στις κεντρικές υπόπνοιες οι αν/κες κινήσεις είναι συγχρονισμένες αντίθετα από τις αποφ που είναι ασυντόνιστες Η έγερση στην CSR συμπίπτει με την επόμενη υπέρπνοια ενώ στην αποφρ με το τέλος της CSR-CSA D. Yumino, D. Bradley,2008 9

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA CPAP και επιβίωση CSR-CSA No CSR-CSA Η θετική ενδοθωρακική πίεση παρατείνει την επιβίωση μόνο σε ασθενείς που παρουσιάζουν CSR Η ευεργετική δράση της …. Η ευεργετική δράση της PEEP είναι ιδιαίτερα εμφανής στους ασθενείς με αυξημένη πίεση ενσφήνωσης που είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο για CSR-CSA και θάνατο Bradley, Circulation 2000 1

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. NEJM 2005 4 258 ασθ. με σταθεροποιημένη ΚΑ και CSA 128 CPAP 130 no CPAP 3 μήνες Ελάττωση κατά 50% ΑΗΙ Ελάττωση ΝΕ Αύξηση νυκτερινού SaO2 Αύξηση EF Βελτίωση 6MWT ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΑ Νοσηλείες Ποιότητα ζωής ANP Σκοπός της CANPAP: Η επίδραση του CPAP στην επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση σε ασθενείς με ΚΑ και CSR Έδειξε ότι….. Απέτυχε όμως να δείξει ότι το CPAP παρατείνει την επιβίωση των ασθ με ΚΑ και CSR

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Suppression of Central Sleep Apnea by Continuous Positive Airway Pressure and Transplant-Free Survival in Heart Failure: A Post Hoc Analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients With Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANPAP) M.Arzt,T.D Bradley, et al, Circulation 2007 5 AHI<15 AHI>15 Η ευεργετική δράση του CPAP στην πρόγνωση αυτών των ασθενών έχει να κάνει κυρίως με την εξάλειψη της διαταραχής της αναπνοής και όχι τόσο με τις μηχανικές επιδράσεις στο προφορτίο και το μεταφορτίο Την CANPAP ακολούθησε αυτή η μετα ανάλυση Με τη διαστρωμάτωση των αποτελεσμάτων ανάλογα με τον ΑΗΙ φάνηκε ότι η επιτυχής θεραπεία της CSR…. Οι ώρες που χρησιμοποίησαν το CPAP οι δυο ομάδες ήταν οι ίδιες και αυτό έκανε τους μελετητές να πιθανολογήσουν ότι…

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA % CSR-TST AHI time SPO2 <90% 14 days CPAP BiPAP Σύγκριση CPAP- BiPAP T. Kohnlein ERJ 2002 39 35 ασθ 14 d CPAP 14 d washout 14 d BiPAP S/T Ανάλογα καλά αποτελέσματα Ποιότητα ύπνου Ημερήσια κόπωση Xρόνος κυκλοφορίας NYHAC ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ & ΙΣΟΤΙΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Χρήση του BiPAP/S στην αντιμετώπιση ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και CSA (preliminary) A. Noda et al, Chest 2007 37 52 ασθ. 3 μήνες σε BiPAP NYHAC LVEF% Plasma BNP Θάνατοι από CHF 30 μήνες μήνες 3 Non BiPAP n=11 2.2 2.0 34.6 37.8 177.7 139.0 4 BiPAP n=10 1.3 30.5 50.8 162.8 32.7 Στη διατατική ΜΚΠ λόγω της ενδοτικότητας των καρδιακών τοιχωμάτων οι επιδράσεις της θετικής πίεσης είναι αμεσότερες και μεγαλύτερες. Το BNP του πλάσματος είναι ένας ευαίσθητος δείκτης της λειτουργίας της ΑΚ όταν αυτή βρίσκεται σε τάση. Εξασφαλίζει αερισμό ακόμα και σε φάση άπνοιας Ρυθμίζει τη διαταραχή της αναπνοής με χαμηλότερη EEP

Επιδείνωση της κεντρικής άπνοιας ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Περιορισμοί στη χρήση του BiPAP To BiPAP προσφέρει σταθερή εισπνευστική και εκπνευστική πίεση (pressure support) και υποστηρίζει τον αερισμό Οι ασθενείς με συμφορητική ΚΑ και CSR παρουσιάζουν συνήθως υποκαπνία η οποία με την αύξηση του αερισμού πιθανόν να επιδεινωθεί Η σταθερή διαφορά IEEP-EEEP δεν εναρμονίζεται ιδανικά με την crescendo - decrescendo μορφή της αναπνοής CS ΚΙΝΔΥΝΟΣ Επιδείνωση της κεντρικής άπνοιας 47 Chest 2005; 128:2141

SV ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Servo-Ventilator Σερβομηχανισμός: Μηχανική διάταξη, ικανή να λειτουργήσει μόνη της, σύμφωνα με ένα προκαθορισμένο πρόγραμμα λειτουργίας. http://www.livepedia.gr/index Adaptive Servo-Ventilation ASV Auto Servo-Ventilation Auto SV Η αδυναμία του CPAP να μειώνει ικανοποιητικά τον δείκτη των κεντρικών απνοιών και οι περιορισμοί στη χρήση του BiPAP που υπαγορεύονται από τη μορφή της ΔΑΥ στην ΚΑ δημιούργησαν την ανάγκη ενός άλλου είδους ΜΕΜΑ. Του σερβοαερισμού που επιτυγχάνεται μέσω ενός σερβοαναπνευστήρα. Όταν λέμε σερβομηχανισμό γενικά…. Αυτός ο τρόπος ΜΕΜΑ είναι γνωστός και σαν…. ανάλογα με το λογισμικό της κάθε συσκευής. Anticyclic Modulated Ventilation AMV

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ: Αναλύουν το ίχνος της αναπνοής του ασθενούς και διαφοροποιούν αντικυκλικά την πίεση υποστήριξης (pressure support). 3 επίπεδα πίεσης EEP (εκπνευστική πίεση): διατηρεί τη βατότητα του φάρυγγα min IP (ελάχιστη εισπνευστική πίεση): προλαμβάνει την κεντρική άπνοια max IP (μέγιστη εισπνευστική πίεση): αποτρέπει την υπέρπνοια Η πραγματική (actual) εισπνευστική πίεση του ασθενούς εμποδίζεται από το να ξεπεράσει αυτή την τιμή 1. Οι αλγόριθμοι στους οποίους στηρίζεται το λογισμικό τους 2. 3 επίπεδα πίεσης ρυθμίζουν τη λειτουργία της συσκευής 3. actual IP είναι η πίεση που το μηχάνημα επιτρέπει στον ασθενή να έχει. W.Ranerath,Suiss.Med.Wkly 2009 30

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Στόχος: σταθερός Tidal Volume Πίεση (cm H2O) EEP min IP max IP max PS min PS Tidal Volume Central Apnea Επαναφορά TV <= 20 cm H2O Ο στόχος είναι ο σταθερός αναπνεόμενος όγκος Διατηρώντας τη βάση του EEP εξασφαλίζει μια ελάχιστη IP και δεν επιτρέπει PS >15 H IP του ασθενούς είναι ανά πάσα στιγμή ανάμεσα στο min & to max και το ορίζει το μηχάνημα actual IP – EEP = PS ~ Tidal Volume

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA H. Teschler,AJRCCM 2001 19 ASV

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Ρύθμιση του ASV Προεπιλογή από το λογισμικό: EEP = 5 cm H2O & max PS =10 cm H2O 20-40 min Υπάρχουν επεισόδια; ΟΧΙ ΝΑΙ Είναι αποφρακτικά; Αύξηση EEP 1 cm H2O κάθε 20 min Υπολειμματικά επεισόδια; Αύξηση max PS μέχρι το στόχο αερισμού max PS <= 15 cm H2O Εάν EEP >10 πιθανόν χρειάζεται CPAP Μια πρώτη νύχτα με CPAP βοηθάει στην εκτίμηση της κατάλληλης PEEP αλλά και καθορίζει την επιλογή μορφής ΜΕΜΑ Αν η EEP ρυθμιστεί ψηλά (>10) τότε πιθ ο ασθ. θέλει CPAP. Εμείς δίνουμε την max PS και το μηχάνημα ρυθμίζει μόνο του τις IPAP min &max. Εάν max IP = 20 έλεγχος για πιθανές διαρροές

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Ρύθμιση του ASV Μέτρηση ΑΠ πριν την έναρξη Αν <8 mmHg: STOP- έλεγχος θεραπείας Μέτρηση ΑΠ 5 και 20 min μετά την έναρξη Αν πτώση > 15 mmHg: STOP- έλεγχος θεραπείας Μέτρηση ΑΠ μετά το τέλος Η ρύθμιση του ASV είναι πιο αργή από αυτή του CPAP καθώς το PCO2 απαιτεί έως και 40 λεπτά για να αυξηθεί ΠΡΟΣΟΧΗ στους ασθενείς με διαστολική δυσλειτουργία καθώς και σε αυτούς που παίρνουν διουρητικά. Υπάρχει φόβος πτώσης της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης Συνιστάται: Να εφαρμόζεται η συσκευή με τις προεπιλεγμένες ρυθμίσεις στην εγρήγορση και να ελέγχεται η ΑΠ Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης όλη τη νύχτα της τιτλοποίησης με monitor ή μέτρηση με κάθε αλλαγή της πίεσης του σερβοαναπνευστήρα Σε κάθε θεραπεία με PEEP Ο ίδιος κίνδυνος υπάρχει και με τους ασθενείς που παίρνουν διουρητικά και έχουν χαμηλό όγκο πλήρωσης κοιλιών W.Ranerath,Suiss.Med.Wkly 2009 30

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Αποτελεσματικότητα ASV vs CPAP/BiPAP 14 ασθενείς με υπολειμματικό ΑΗΙ >= 10/ώρα 1 νύχτα CPAP/BiPAP και 1 νύχτα Auto SV AHI CAI ODI min SaO2 mean SaO2 AI 1η νύχτα 46 32 42 80.2 92.1 30 CPAP BiPAP 22 15 79.9 93.5 25 AutoSV 4 1 2 93.7 18 Είναι πιο αποτελεσματικό από CPAP BiPAP στην αντιμετώπιση της CSR στην ΚΑ A. Arzt, Chest 2008 28

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Συμμόρφωση ASV vs CPAP/BiPAP 25 ασθενείς, τυχαιοποιημένη, 6μηνη AHI QOLQ Διατηρεί το καλό αποτέλεσμα για περισσότερο χρόνο και αυτό μάλλον οφείλεται στο γεγονός ότι γίνεται καλύτερα ανεκτή . C Philippe et al , Heart 2006 22

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ASV - Επίδραση στην καρδιακή λειτουργία PSG daytime PCO2 BNP CPX test ECHO AHI apnea dur max W VO2 peak LVEF Θεραπεία συντήρησης 37.4 42.2 36.4 2285 81.4 14.5 28.2 +ASV 3.8 14.9 37.5 1061 99.9 17.2 35.2 P <0.001 0.027 0.012 0.005 0.009 0.001 Διατηρεί το καλό αποτέλεσμα για περισσότερο χρόνο 29 ασθενείς, 5.7 μήνες μετά έναρξη ASV O.Oldenburg et al, Eur.J.Heart Fail. 2008 26

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Εργαστήριο ύπνου Νοσοκομείου Καβάλας

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA CPAP έως 14 cm H2O και τιτλοποίηση προς τα κάτω

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ASV 8 cm H2O

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ OSA και CSR-CSA 60 ασθενείς με ΚΑ και ΣΑΥ, πολυκεντρική, ελεγχόμενη Εφαρμογή CPAP για 3 μήνες Το CPAP καταστέλλει τον ΑΗΙ Βελτιώνει το LVEF αλλά μόνο σε αυτούς που έχουν αποφρακτικές άπνοιες και κυρίως όταν η αρχική τιμή ήταν >30% Δεν έχει καμιά επίδραση στην ποιότητα ζωής, στη βαρύτητα της ΚΑ και στην ανοχή στην άσκηση E. Aizpuru et al, Sleep Med. 2008 36

CPAP SV ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ OSA και CSR-CSA SV vs CPAP -23.2 31 ασθ, LVEF <50%, NYHAC >= II, τυχαιοποιημένη SV vs CPAP AHI Συμμόρφωση LVEF CPAP -23.2 4,4 ώρες/ν +1,9% SV -35.4 5,2 ώρες/ν +9,1% T. Kasai et al, Circ Heart Fail. 2010 33

ASV και ΕΠΙΒΙΩΣΗ στην ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μελέτη SERVE-HF Η πρώτη πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη Έναρξη: Φεβρουάριος 2008 Πρώτα αποτελέσματα: 2012 26

AASM guidelines 2008 4.4.6 Adaptive Servoventilation 4.4.6.1 Adaptive servoventilation may be considered if the patient is observed to have Cheyne-Stokes respiration or if treatment-emergent central sleep apnea (i.e., complex sleep apnea) during the titration study is not eliminated by down titration of pressure (Consensus). 2 ενδείξεις

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ και ΜΕΜΑ Η διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (ΔΑΥ) πρέπει να θεραπεύεται διότι μειώνει την επιβίωση Ο ΜΕΜΑ συμβάλλει στην επιβίωση μόνο εφόσον αποκαθιστά με επιτυχία τη ΔΑΥ OSA: αντιμετώπιση με CPAP CSA-CSR: αντιμετώπιση με ASV OSA & CSA-CSR: καλύτερα αποτελέσματα ο ASV Τελική απόφαση για το είδος του ΜΕΜΑ Κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα του ασθενούς PSG ευρήματα κατά τη διάγνωση και την τιτλοποίηση