RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG & CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆU TS BS Ngô Tích Linh BM Tâm Thần – ĐHYD Tp.HCM

RL TÂM THẦN Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU 25% bệnh nhân có 1 RLTT. 88% bệnh nhân có RLTT đến khám đầu tiên tại cơ sở CSSKBĐ. Chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ qua.

TRẦM CẢM THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HOẶC ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Điều trị thích hợp (1/6 số bệnh nhân) Hirschfeld et al. JAMA. 1997;277: Không được điều trị Điều trị không đúng

NHỮNG THAN PHIỀN CƠ THỂ RẤT HIẾM KHI CÓ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med. 1989;86: Tỷ lệ bệnh trong 3 năm (%) Chóng mặt Đau ngực Mệt mỏi Nhức đầu Phù Đau lưng Khó thở Mất ngủĐau bụngTê cóng

The bio-psychosocial model of depression

TRẦM CẢM – CHẨN ĐOÁN / DSM-IV Khí sắc trầm cảm TRIỆU CHỨNG CHÍNH Mất quan tâm và hứng thú Rối loạn ăn uống Rối loạn giấc ngủ Chậm – kích động Mệt mỏi Giảm giá trị – tội lội Suy nghĩ khó khăn Ý tưởng tự sát

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-V S  Sleep disturbance I  loss of Interesting G  feeling of Guilty E  loss of Energy C  loss of Concentration A  loss of Apetite P  Psychomotor disturbance S  Suicide

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-V Với căng thẳng lo âu : có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau xuất hiện trong phần lớn thời gian: 1. Cảm giác căng thẳng hay bấn loạn 2. Cảm giác bồn chồn bất thường 3. Khó tập trung do lo âu 4. Sợ điều gì ghê gớm có thể xảy ra 5. Cảm giác có thể mất kiểm soát bản thân

CÁC YẾU TỐ CẢNH GIÁC ĐẾN RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG Rối loạn giấc ngủ. Đau mãn tính Bệnh lý thực thể mãn tính (tiểu đường, bệnh tim mạch …) Các triệu chứng cơ thể không thể lý giải được Thường xuyên đi khám bệnh Tình trạng sau sanh Sang chấn tâm lý và xã hội

GIAI ĐOẠNTHỜI GIANMỤC TIÊUHÀNH ĐỘNG Cấp tính6 – 12 tuần hoặc lâu hơn Thuyên giảm triệu chứng. Trở lại đầy đủ các chức năng trước đây. Theo dõi đáp ứng. Thiết lập liên kết trị liệu. Giáo dục người bệnh. Chọn lựa trị liệu. Duy trì6 tháng sau ổn định cơn hoặc lâu hơn Ngừa tái diễn hoặc tái phát. Phục hồi người bệnh. Theo dõi tái phát Giáo dục người bệnh. Kiểm soát các tác dụng phụ CÁC GIAI ĐOẠN TRỊ LIỆU

CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ THƯỜNG ĐI KÈM VỚI TRẦM CẢM Neurological disorder: Alzheimer Cerebrovascular disease Cerebral neoplasms Cerebral trauma CNS infections Dementia Epilepsy Extrapyramydal disease Huntington’s disease Hydrocephalus Migraine Multiple sclerosis Narcolepsy Parkinson Inflammatory disorders: Rheumatoid arthritis Sjogren’s syndrome Systemic lupus erythematous Temporal arteritis Endocrine disorders: Adrenal Cushing’s Addison’s Hyperaldosteronism Menses – related Parathyroid disorder Thyroid disorder Vitamine deficiencies B12, C, niacin, thiamine Systemic disorder: Viral and bacterial infections Other Disoders AIDS Cancer Cardiopulmonary disease Klinefelter’s syndrome Myocardioal infartion Porphyrias Postoperative states Renal disease and urenia Systemic neoplasms

CÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢM Antibacterial and antifungal agents Ampiciline Clotrimazole Cycloserine Dapsone Griseofulvin Metronidazole Nitrofurantoin Sulfonamides Spertomycine Tetracyline Thiocarbanilide Cancer drug Beiomycin C-asparaginase Mithramycin Trimethoprim Vincristine Zidovudine Cardiac and hypertensive drugs Beta-blockers Clonidine Digitalis Guanethidine Hydralazine Lidocaine Methyldopa Prazosin Reserpine Procainamide Analgestics and anti-inflammatory agents Fenoprofen Ibuprofen Indometacin Opiates Phenacetin Phenylbutazone Pentazocine

CÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢM Stimulants and appetite suppressants Amphetamine Diethylpropion Phenmetrazine Sedatives and hypnotics Barbiturate Benzodiazepines Chloral hydrate Ethanol Psychotropic medications Antipshychotics Neurological agents Amatadine Baclofen Bromocriptine Carbamazepine Levodopa Methosuximide Phenytoin Tetrabenazine Steroids and hormones Corticosteroid Danazol Oral contraceptives Norethisterone Triamcinalone Miscellaneous drugs Acetazolamide Anticholinesterases Choline Cimetadine Cyproheptadine Disulfiram Isotretinoin Meclizine Metaclopramide Methysergide Pizotifen Salbutamol

CÁC CHỦ ĐỀ THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ Trầm cảm là một bệnh lý y khoa có hậu quả nghiêm trọng Nguyên do của trầm cảm là đa yếu tố, bao gồm yếu tố sinh học – di truyền (mất thăng bằng hóa chất trong não; thay đổi dẫn truyền thần kinh và có thể điều chỉnh bằng thuốc), các trải nghiệm tâm lý và các sang chấn về mặt xã hội cũng như kinh tế. Hiệu quả trị liệu rõ nét với thuốc và tâm lý trị liệu. Gắn kết với trị liệu là quan trọng bởi vì việc điều trị cần mất nhiều thời gian

CÁC THÔNG TIN TĂNG CƯỜNG VIỆC TUÂN TRỊ Các thuốc chống trầm cảm không gây nghiện Uống thuốc hằng ngày theo toa Cần 2 đến 4 tuần mới bắt đầu ghi nhận sự cảu thiện Không được ngưng thuốc nếu không hỏi qua bác sĩ, ngay cả khi bạn cảm thấy tốt hơn Các tác dụng phụ nhẹ là thường gặp nhưng thường nhất thời, nếu bạn bị nhiều tác dụng phụ hơn bạn nghĩ cần gọi bác sĩ

ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG Chọn lựa trị liệu Đề nghịBằng chứng Đầu tiên SSRI, SNRI, agomelatine, bupropion, mirtazapine Mức độ 1 Tỉ lệ hồi phục cao được ghi nhận với venlafaxine và đặc biệt trong trầm cảm nghiêm trọng với escitalopram Mức độ 1 Thứ hai Trong số thuốc chống trầm cảm 3 vòng amitriptyline và clomipramine hiệu quả hơn so với SSRI ở bệnh nhân trầm cảm nội trú (cần lưu ý đến vấn đề an toàn cũng như dung nạp) Mức độ 2 Thứ ba Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác và IMAO (ít đề nghị do vấn đề an toàn và dung nạp) Mức độ 2

FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin

Fluoxetine gắn kết thụ thể 5HT2C ở trung gian thần kinh GABA, ngăn cản seretonine gắn vào  ngăn cản việc ức chế phóng thích noepinephrine và dopamin vùng vỏ não trước trán

FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin Giảm mệt mỏi, cải thiện tập trung và chú ý ngay từ liều đầu trên một số bệnh nhân Phù hợp với bệnh nhân giảm cảm xúc dương tính, ngủ nhiều, tâm thần vận động chậm chạp,vô cảm, mệt mỏi Kém hiệu quả ở bệnh nhân kích động, mất ngủ, lo âu Kháng 5HT2C có tác động giảm ăn và chống phàm ăn ở liều cao Kháng 5HCT2C có tác dụng cọng hưởng khi phối hợp fluoxetine và olanzapine

FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin Ức chế kém tái hấp thu norepinephrine và chỉ xảy ra ở liều cao Ức chế men CYP2D6 và 3A4 Thời gian bán huỷ dài Có dạng dùng 1 lần/tuần nhưng không phổ biến

SERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopamin

Có thêm tác dụng ức chế tái hấp thu dopamin và gắn kết với sigma1 Ức chế kém trên CYP2D6 chủ yếu liều cao Hiệu quả trên trầm cảm không điển hình, cải thiện ngủ nhiều, mệt mỏi, phản ứng cảm xúc Hiệu quả khi phối hợp với bupropion (Well-oft) do cùng có tác động yêú ức chế tái hấp thu dopamin Vài bệnh nhân bị hoảng loạn  tăng liều từ từ đặc biệt có lo âu Tác động sigma1có tác dụng chống lo âu, trầm cảm loạn thần SERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopamin

PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và bơm norepinephrine

Ưu tiên bệnh nhân có lo âu đi kèm Tác dụng an thần và êm diệu xuất hiện sớm hơn so với fluoxetine và sertraline do tác dụng muscarin Ức chế yếu tái hấp thu norepinephrin Ức chế mạnh CYP2D6 Gây rối loạn tình dục do ức chế nitric oxide synthethase Hội chứng ngưng thuốc: bồn chồn, bức rức, khó chịu trên hệ tiêu hoá, chóng mặt, tay chân: do phản ứng dội của anticholinergic, một phần do paroxetine bị phân giải bởi men 2D6 Có dạng phóng thích chậm nhưng không phổ biến PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và bơm norepinephrine

FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1

Được giới thiệu là thuốc chống trầm cảm nhưng chỉ được chấp nhận điều trị rối loạn lo âu và ám ảnh cưỡng chế ở Mỹ Tác dụng gắn kết (đồng vận) với sigma1mạnh hơn sertraline  tác dụng chống lo âu và loạn thần mạnh Dạng phóng thích chậm 1lần/ngày thay vì 2 lần/ngày Chỉ định rối loạn ám ảnh cưỡng chế và ám ảnh sợ xã hội với tác dụng an thần yếu FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1

CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược “ tốt” và “xấu”

Gồm 2 đồng phần R và S Kháng histamin và ức chế CYP2D6 yếu Dung nạp tốt và ưu thế ở người già Và trường hợp đáp ứng ngay cả liều thấp, tuy vậy thường phải dùng liều cao R-citalopram tác dụng trên bơm serotonin nhưng không ức chế dẫn đến tranh chấp với S-citalopram trong việc ức chế bơm

ĐỀ NGHỊ KẾT HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Chọn lựaĐề nghịLiềuBằng chứng Đầu tiênLithium mgMức độ 1 Olanzapine 5-15mgMức độ 1 Triiodothyronine25-50 µgMức độ 2 Thứ haiRisperidone0,5-2mgMức độ 2 Buspirone30-60mgMức độ 2 Kích thích tâm thần Liều thông thường Mức độ 2 Thứ baLamotrigine mgMức độ 3 Trazodone mgMức độ 3 Tryptophan 2-4gMức độ 1

ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Chọn lựa Đề nghịBằng chứng Đầu tiênSSRI+mirtazapine/mianserineMức độ 2 Thứ haiSSRI/SNRI+bupropion SRMức độ 3 Thứ baSSRI+TCA (lưu ý có thể tăng TCA với 1 vài SSRI) Mức độ 2 SSRI + RIMAMức độ 3

Bệnh lý Trị liệu Các bệnh lý tổng quátSSRI, chống trầm cảm thế hệ mới, TCA, kích thích tâm thần (mức độ 1) Bệnh lý tim mạchCitalopram,sertraline (mức độ 1) Notriptyline (mức độ 2) Ung thưFluoxetine, mianserin, paroxetine (mức độ 2) Amitriptyline, desipramine (mức độ 2) Tiểu đườngFluoxetine, sertraline (mức độ 2) Nortriptyline và các thuốc TCA tác dụng trên norepinephrine làm xấu hơn việc kiểm soát glucose, do đó không được đề nghị ParkinsonNortriptyline,desipramine (mức độ 2) Paroxetine, sertraline (mức độ 3) Đột quịCitalopram, fluoxetine,nortriptyline, sertraline (mức độ 1) Kích thích tâm thần (mức độ 3) ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM NẶNG VỚI BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈM

VẤN ĐỀ AN TOÀN KHI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm: Có nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý thực thể như tertiary amine TCA trên bệnh nhân tim mạch hoặc bupropion ở bệnh nhân động kinh Tác dụng phụ làm gia tăng bệnh lý thực thể như nortriptyline hoặc mirtazapine ở bệnh nhân tiểu đường Tương tác với thuốc điều trị bệnh lý thực thể như fluvoxamine với quinidine

Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp