Αν.Καθ.Παιδιατρικής-Παιδ.Νεφρολογίας ΑΠΘ Δ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ ΤΟ ΕΠΕΙΓΟΝ ΣΤΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ ΠροεδρεΙο: Φ. ΠαπαχρΗστου, Κ. ΚολλΙΟς ΜακροσκοπικΗ αιματουρΙα Δέσποινα Τράμμα Αν.Καθ.Παιδιατρικής-Παιδ.Νεφρολογίας ΑΠΘ Δ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Νοσ. Παπαγεωργίου

No conflicts of interest

Γενικα… ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Σε αναδρομική μελέτη128.000 παιδιών που επισκέφτηκαν το τμήμα επειγόντων, η μακροσκοπική αιματουρία ήταν η αιτία για 1.3 στις 1,000 επισκέψεις. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE. Frequency and etiology of gross hematuria in a general pediatric setting. Pediatrics. 1977;59(4):557-561 ΤΟ ΧΡΩΜΑ ΕΧΕΙ ΣΗΜΑΣΙΑ… Ο,ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΚΟΚΚΙΝΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΙΜΑ… Φάρμακα (σουλφοναμίδες, ιβουπροφαίνη, σίδηρος), τροφές (παντζάρια, μούρα), μεταβολίτες (τυροσίνη, πορφυρίνες) DIPSTICK TEST

Stick ουρων Ευαισθησία 99-100% - Ειδικότητα 98-99% (2-5 RBC/HPF) Ψευδώς θετικό τεστ: έντονα αλκαλικά ούρα(pH>9), πολλοί μικροοργανισμοί, χρήση Betadine Ψευδώς αρνητικό τεστ: πολύ υψηλό ειδικό βάρος, πολύ όξινα ούρα, υψηλή συγκέντρωση ασκορβικού οξέος Στην μακροσκοπική αιματουρία μπορεί να ανιχνεύεται και πρωτεϊνουρία λόγω της λύσης των ερυθρών αλλά όχι >2+ Moore GP, Robinson M. Do urine dipsticks reliably predict microhematuria? The bloody truth! Ann Emerg Med. 1988;17(3):257-260. (Prospective study; 2000 urine dipsticks, 2 brands

ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΣΟΒΑΡΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ?

Παθοφυσιολογια Η αιματουρία μπορεί να προέρχεται από οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού Σπειραματικής προέλευσης Καφεοειδές χρώμα, δύσμορφα ερυθρά, ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι, πρωτεϊνουρία Εξωτερικοί τραυματισμοί, βλάβες των αγγείων, διαταραχές της πήξης και προβλήματα του κατώτερου ουροποιητικού προκαλούν αιματουρία με ζωηρό κόκκινο χρώμα ή και εμφάνιση πηγμάτων

Αιτιολογια Λοίμωξη ουροποιητικού : 14-50% Φλεγμονή έξω γεννητικών οργάνων /ουρήθρας: 11-18% Συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού: 13% Τραύμα: 7% Νεφρίτιδα : 4% Διαταραχές πήξης: 3% Νεφρολιθίαση: 2-5% Ασβεστιουρία: 9% Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance of asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(4):353-355. (Prospective study; 274 patients) Greenfield SP, Williot P, Kaplan D. Gross hematuria in children: a ten-year review. Urology. 2007;69(1):166-169. (Retrospective study; 342 patients)

Αιτιολογια μακροσκοπικησ αιματουριασ Αιτιολογια μακροσκοπικησ αιματουριασ Σπειραματική 1οπαθής Μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ IgA νεφροπάθεια Alport σύνδρομο Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Ν. λεπτής βασικής μεμβράνης, κ.α Συστηματικά νοσήματα Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Αλλεργική πορφύρα ΣΕΛ 2 -4 εβδομάδες μετα τη λοίμωξη Μη σπειραματική Λοίμωξη του ουροποιητικού Υπερασβεστιουρία-λιθίαση Αγγειακές ανωμαλίες (αιμαγγειώματα, θρομβώσεις, αρτηριοφλεβώδεις ανωμαλίες) Ανατομικές ανωμαλίες (στενώσεις,πολυκυστικοί νεφροί) Ογκοι (Wilms, αγγειομυολίπωμα) Εξωνεφρική Αιμοσφαιρινοπάθειες (δρεπανοκυτταρική ν.) Διαταραχές πήξης Σύνδρομο Nutcracker Τραύμα Κατά τη διάρκεια λοίμωξης

εκτιμηση στα επειγοντα 1. Ιστορικό Κύριο σύμπτωμα Εναρξη-διάρκεια-επιδείνωση Δυσουρία, άλγος, πυρετός, οίδημα, αρθραλγίες, εξανθήματα Πρόσφατη λοίμωξη Τραυματισμός Προηγούμενα επεισόδια αιματουρίας Συχνές αιμορραγίες από άλλα όργανα Οικογενειακό ιστορικό (αιματουρία, δρεπάνωση, ουρολιθίαση, κώφωση κλπ) 2. Φυσική εξέταση Αρτηριακή πίεση, θερμοκρασία Κατά σύστημα εξέταση (…εξανθήματα, ωχρότητα, αρθρίτιδα, μώλωπες) Έλεγχος έξω γεννητικών οργάνων

εκτιμηση στα επειγοντα 3. Εργαστηριακός έλεγχος Stick ούρων Μικροσκοπική ούρων – μορφολογία ερυθρών (>20% δύσμορφα ερυθρά σπειραματική βλάβη) Πρωτεϊνουρία >2+ σπειραματική βλάβη Καλλιέργεια ούρων Γενική αίματος, πήξη, βιοχημικός (ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες) Σε υποψία ΣΝ ειδικός έλεγχος 4. Απεικονιστικός έλεγχος Υπερηχογράφημα ΝΟΚ (όγκοι, κυστική νόσος, ουρολιθίαση, ανατομικές ανωμαλίες, σ. Nutcracker) ( Spiral CT )

Διαχειριση του ασθενη με μακροσκοπικη αιματουρια Γενική κατάσταση -Αιτιολογία (απειλητική για τη ζωή ?) - Δυνατότητα θεραπείας (κοινωνικοοικονομικές συνθήκες, δυνατότητα παρακολούθησης)-Ανησυχία γονέων ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Σοβαρή αιμορραγία Σοβαρή υπέρταση Οίδημα, σημαντική λευκωματουρία, ολιγουρία, διαταραγμένη νεφρική λειτουργία Ουρολιθίαση που προκαλεί σημαντικό άλγος- αδυναμία ενυδάτωσης Σημεία συστηματικής νόσου Τραυματισμός Κοινωνικοοικονομικές συνθήκες, δυνατότητα παρακολούθησης, ανησυχία γονέων Pan CG. Evaluation of gross hematuria. Pediatr Clin North Am. 2006;53(3):401-412, vi. (Review)

Διαχειριση του ασθενη με μακροσκοπικη αιματουρια ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΣΤΟΝ ΕΙΔΙΚΟ ΠΑΙΔΟΝΕΦΡΟΛΟΓΟ Σε υπόνοια σπειραματονεφρίτιδας (υπέρταση, σοβαρή λευκωματουρία) Σε γνωστή ή ύποπτη συστηματική νόσο (ΣΕΛ, ν. Goodpasture) Σε ουρολιθίαση ή υπερασβαστιουρία (ή οικ. ιστορικό) Σε οικογενειακό ιστορικό νεφρικής ανεπάρκειας, κώφωσης κλπ Σε υποτροπιάζουσα μακροσκοπική αιματουρία ¨άγνωστης αιτιολογίας¨ Ή ΣΕ ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟ Ανατομικές ανωμαλίες Συνδρ. Nutcracker Αγγειακές δυσπλασίες Τραυματισμοί Ογκοι Pan CG. Evaluation of gross hematuria. Pediatr Clin North Am. 2006;53(3):401-412, vi. (Review)

Περιστατικο 1 Αγόρι 12 ετών Ούρα με χρώμα ¨σκούρο καφέ¨ - πρόσφατη λοίμωξη αναπνευστικού (προ 2 εβδομάδων) Οίδημα βλεφάρων, ΑΠ: 145/72mmHg. Stick ούρων: αίμα, 2+λεύκωμα Άλλες εξετάσεις? Διάγνωση? Νοσηλεία? Ουρία, κρεατινίνη, ASTO, C3 Μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ Νοσηλεία λόγω της υπέρτασης για παιδονεφρολογική εκτίμηση και παρακολούθηση

Περιστατικο 2 Κορίτσι 14 ετών ¨Ροζ¨ ούρα – Την προηγούμενη ημέρα έλαβε μέρος σε ημιμαραθώνιο – παραπονείται για άλγη στα κάτω άκρα – ελεύθερο ιστορικό stick ούρων : θετικό για αίμα Άλλες εξετάσεις? Διάγνωση? Νοσηλεία? Γενική ούρων: χωρίς ερυθρά (μυοσφαιρινουρία), CPK ορού: 35.000IU/L Ραβδομυόλυση Εισαγωγή για ενδοφλέβια ενυδάτωση και παρακολούθηση

Περιστατικο 3 Κορίτσι 5 ετών ¨Ροζ¨ ούρα μετά από ένα σαββατοκύριακο στο χωριό Ελεύθερο ιστορικό – χωρίς κλινικά ευρήματα Stick ούρων: αρνητικό για αίμα Άλλες εξετάσεις? Διάγνωση? Καλύτερο ιστορικό : βρώση παντζαριού Επανάληψη της γενικής ούρων σε 24 ώρες θα μπορούσε να ζητηθεί

Μακροσκοπικη αιματουρια Προσεκτικο ιστορικο φυσικη εξεταση αναλογοσ εργαστηριακοσ ελεγχοσ σπανια απειλητικη για τη ζωη αιμορραγια συχνα χρηζει παραπομπησ σε ειδικουσ Ο γενικός παιδίατρος γνωρίζοντας την αιτιολογία και παθοφυσιολογία της μακροσκοπικής αιματουρίας μπορεί χωρίς πανικό να καθοδηγήσει τους ασθενείς του ζητώντας τις κατάλληλες εξετάσεις και παραπέμποντας στον ειδικό όποτε υπάρχει ανάγκη

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!