Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Κωνσταντίνος Δ Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Κωνσταντίνος Δ. Κολλιός Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής- Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΑΠΘ, Γ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

Περίγραμμα Κλινικό περιστατικό υπονατριαιμίας-ερωτήματα Ισοζύγιο νερού και νατρίου - διαταραχές Υπονατριαιμία: προσέγγιση Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης Προσαρμογή στην χρόνια υπονατριαιμία Τι είναι το Υπέρτονο διάλυμα NaCI 3% και πότε χρησιμοποιείται? Απάντηση στο κλινικό περιστατικό υπονατριαιμίας Υποκαλιαιμία: προσέγγιση, αιτίες, αντιμετώπιση Συμπεράσματα

Κλινικό περιστατικό Κορίτσι ηλικίας 14 ετών, υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για ρήξη σκωληκοειδούς. Υγρά που χορηγήθηκαν: Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης: 2 L διαλύματος Ringer (γαλακτικού ) Mετεγχειρητικά: 5% Dextrose σε 0,45% NaCl

Κλινικό περιστατικό (συνέχεια) Δύο ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, παραπονέθηκε για κεφαλαλγία και έμετο Η Αρτηριακή πίεση ήταν 130 / 80 mmHg Εξέταση ασθενούς: καλά προσανατολισμένη, φυσιολογική νευρολογική εξέταση Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε: Νάτριο ορού, ↓: 115 mEq /L Ωσμωτικότητα πλάσματος (Posm), ↓ : 241 mOsm / kg Η20 (φ.τ 275-295) Ωσμωτικότητα ούρων (Uosm), ↑ : 850 mOsm / kg Η20 (πύκνωση ούρων)

Ερωτήματα Eίδος υπονατριαιμίας Ταξινόμηση των αιτιών της υπονατριαιμίας Αντιμετώπιση του εγκεφαλικού οιδήματος σε υπονατριαιμία Θα χρειαστεί: στέρηση υγρών (?) Θα χρειαστεί: διάλυμα Φυσιολογικού ορού ή άλλο διάλυμα NaCI (?) Θα χρειαστούν: Φάρμακα που να αποβάλλουν μόνο νερό (?) Υπάρχουν τέτοια φάρμακα (?)

Διαταραχές του ισοζυγίου του νερού και του νατρίου Από τις πιο δύσκολες έννοιες κατανόησης στην Νεφρολογία: πού οφείλονται (παθοφυσιολογικά) οι διαταραχές της συγκέντρωσης του νατρίου (?) και πού οφείλονται (παθοφυσιολογικά) οι διαταραχές του Εξωκυττάριου όγκου (?)

Διαταραχές της συγκέντρωσης του νατρίου (υπο- και υπερνατριαιμία) οφείλονται σε διαταραχές του ισοζυγίου του νερού (περίσσεια ή έλλειμμα νερού) ΑΝΤΙΘΕΤΑ Διαταραχές του Εξωκυττάριου όγκου (ECF) (υποογκαιμία, υπερογκαιμία) σε διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου

Υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία Με άλλα λόγια: Διαταραχές του ισοζυγίου του νερού Υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία

Διαταραχές του Εξωκυττάριου όγκου Διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου Διαταραχές του Εξωκυττάριου όγκου

Οι διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου και διαταραχές του ισοζυγίου του νερού συχνά είναι αλληλοσυσχετιζόμενες Brenner Textbbok, p.464 (9th edition, 2012)

Προσέγγιση της υπονατριαιμίας Με βάση την κατάσταση όγκου: η Υπονατριαιμία διακρίνεται: υποογκαιμική, σε ισοογκαιμική και σε υπερογκαιμική Περαιτέρω διάκριση: μέτρηση του νατρίου των ούρων (UNa) Καταστάσεις με UNa > 20 mEq/L Καταστάσεις με UNa < 20 mEq/L Kumar S, Berl T. Semin Nephrol 2008 ;28(3):279-88.

Προσέγγιση της υπονατριαιμίας με βάση την κατάσταση όγκου (volume status) Νάτριο ούρων: 20 mEq/L Εκτίμηση κατάστασης όγκου Υποογκαιμία Ισοογκαιμία (χωρίς οίδημα) Υπερογκαιμία Νεφρικές απώλειες Εξωνεφρικές απώλειες SIADH Ανεπάρκεια γλυκο-γλυκοκοτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση Καρδιακή ανεπάρκεια Μία από τις καταστάσεις ισοογκαιμίας είναι το Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH=Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone)

(Brenner p.571, 2012) Νάτριο ούρων: 30 mEq/L

Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) Η υπονατριαιμία είναι ισοογκαιμική Για την διάγνωση: θα πρέπει να έχουν αποκλειστεί η Ανεπάρκεια των γλυκοκορτικοειδών ο Υποθυρεοειδισμός Αιτίες: πνευμονίες, μηνιγγίτιδες, εγκεφαλίτιδες, φάρμακα, όγκοι κ.ά Η έκκριση της Αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) είναι απρόσφορη επειδή:  Ωσμωτικότητα ορού και  ADH (φυσιολογικά:  ωσμωτικότητα του ορού και  ADH)

Διαγνωστικά κριτήρια SIADH Κύρια χαρακτηριστικά Ωσμωτικότητα ορού: Χαμηλή (<275 mOsm/Kg Η2Ο) Ωσμωτικότητα ούρων: > 100 mOsm/Kg Η2Ο Κλινικά: Ισοογκαιμία Νάτριο ούρων: > 30 mEq/L Φυσιολογική λειτουργία θυρεοειδούς και επινεφριδίων Χωρίς πρόσφατη λήψη διουρητικών Kumar S, Berl T. Vasopressin antagonists in the treatment of water-retaining disorders. Semin Nephrol 2008 May;28(3):279-88.

Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH)-Θεραπεία Συνήθως υποχωρεί με την θεραπεία της υποκείμενης αιτίας ή την διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου Αφού η αιτία είναι η περίσσεια νερού: απαιτείται, πρωτίστως, περιορισμός των υγρών Διάλυμα NaCI 3 % Moritz ML, Ayus JC. Pediatr Rev 2002;23(11):371-80

Προσαρμογή του κυττάρου σε διαταραχές του νατρίου του ορού Προσαρμογή του κυττάρου σε διαταραχές του νατρίου του ορού Προσαρμογή με ενδοκυττάριες διαλυτές ουσίες: τους ωσμωλύτες Ωσμωλύτες: μικρά ενδοκυττάρια μόρια (γλουταμινικό οξύ, ταυρίνη, μυοϊνοσιτόλη) Με την προσαρμογή: τα κύτταρα διατηρούν ενδοκυτταρικές συγκεντρώσεις ωσμολυτών που είναι ίσες με την ωσμωτικότητα του πλάσματος → χωρίς μεταβολή του όγκου του κυττάρου Η επιθετική διόρθωση της υπονατριαιμίας → ταχεία αύξηση του νατρίου → εγκεφαλική βλάβη με νευρολογική συμπτωματολογία Ωσμωτική απομυελίνωση της γέφυρας

Οξεία υπονατριαιμία και χρόνια υπονατριαιμία Οξεία υπονατριαιμία και χρόνια υπονατριαιμία Οξεία υπονατριαιμία Χρόνια υπονατριαιμία Ταχεία έναρξη Ταχεία διόρθωση Ταχεία μείωση (↓) της συγκέντρωσης του νατρίου Ταχεία αύξηση (↑) της συγκέντρωσης του νατρίου Ωσμωτική απομυελίνωση Εγεφαλικό οίδημα Sterns RH. N Engl J Med 2015, Jan 1;372(1): 55-65.

Χρόνια υπονατριαιμία: Φυσιολογική αργή προσαρμογή: απώλεια ωσμωλυτών → κίνδυνοι όταν η διόρθωση γίνει γρήγορα Άμεση επίδραση της υποτονίας Ταχεία προσαρμογή Ταχεία διόρθωση Αργή προσαρμογή Ωσμωτική απομυελίνωση

Ρυθμός διόρθωσης της υπονατριαιμίας. Ταχεία ή αργή διόρθωση? Ρυθμός διόρθωσης της υπονατριαιμίας. Ταχεία ή αργή διόρθωση? Η Διόρθωση (και ο ρυθμός της διόρθωσης) της υπονατριαιμίας, θα εξαρτηθεί από: Τον βαθμό υπονατριαιμίας (<120 mEq/L) Την διάρκεια (οξεία ή χρόνια) Την παρουσία συμπτωμάτων και την βαρύτητά τους Γενικά, σε χρόνια υπονατριαιμία: Αργή διόρθωση, με επιθυμητό ρυθμό αύξησης του νατρίου: 8-12 mEq/L/24-ωρο

Αντιμετώπιση υποτονικής υπονατριαιμίας Ασθενείς με συμτωματική υπονατριαιμία με νάτριο ορού < 120 mEq/L, και κλινικά ισοογκαιμία ή υπερογκαιμία: χρειάζεται να πάρουν υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 3% Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21): 1581-9.

Χρήσιμη η εξίσωση Adrogué- Madias Αφορά την μεταβολή (Διαφορά Δ) της συγκέντρωσης του νατρίου (ΔNa+, σε mEq/L μετά από χορήγηση 1 L διαλύματος [Na+ διαλύματος] – [Na+ ] ορού ΔNa+ = Ολικό νερό + 1 L Τι πρέπει να γνωρίζουμε: Την συγκέντρωση του διαλύματος που θα δώσουμε (συγκέντρωση σε Na+/L) To oλικό νερό του σώματος → 0.6 X Β.Σ

Παράδειγμα διόρθωσης υπονατριαιμίας με διάλυμα NaCI 3% (1L NaCI 3% περιέχει 513 mEq νατρίου) Χρησιμοποιείται ένα λίτρο (1L) διαλύματος NaCI 3%. Ενήλικας ασθενής 60 Kg →ολικό νερό σώματος = 36 L (ολικό νερό: 0.6 x B.Σ= 36 L)

Σύμφωνα με την εξίσωση Adrogué- Madias: 1 L του διαλύματος NaCI 3% (513 mEq/L), θα αυξήσει την αρχική τιμή του νατρίου των 108 mEq/L κατά 11.0 mmol /L [513-108]: [36+1]=11.0 mmol /L

Όταν ως αρχικός στόχος τεθεί να αυξηθεί η συγκέντρωση του νατρίου του ορού κατά 5 mmol /L στις επόμενες 12 ώρες: Ο όγκος του διαλύματος που θα χρειαστεί είναι : [5: 11.0] L= 0.46 L (0.46 L = 460 ml) Ρυθμός: 460/12 ώρες = 38 ml NaCI 3% ανά ώρα

Πώς φτιάχνεται το διάλυμα Ν/4, Ν/2, φυσιολογικός ορός (0 Πώς φτιάχνεται το διάλυμα Ν/4, Ν/2, φυσιολογικός ορός (0.9 %) και διάλυμα NaCI 3 % ? Σε Απεσταγμένο νερό 1 L: Προσθέτουμε 1.5 amp NaCI 15% → διάλυμα N/4 3 amp NaCI 15% → διάλυμα N/2 6 amp NaCI 15% → διάλυμα 0.9 % 18 amp NaCI 15% → διάλυμα 3 % Περιεκτικότητα σε νάτριο διαλύματος NaCI 0.9 %: 154 mEq/L Περιεκτικότητα σε νάτριο διαλύματος NaCI 3 %: 513 mEq/L

Απαντήσεις στο Κλινικό περιστατικό Το είδος της υπονατριαιμίας =Υποωσμωτική υπονατριαιμία Η αιτία της υπονατριαιμίας =Μη ωσμωτική απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης (σύνδρομο SIADH) λόγω του Stress του χειρουργείου, σε συνδυασμό με την στην χορήγηση υπότονων υγρών Τι θα χρειαστεί για την μείωση της βαρύτητας του εγκεφαλικού οιδήματος? = Θα χρειαστεί χορήγηση διαλύματος NaCI 3 % Υπάρχουν φάρμακα που αποβάλλουν μόνο νερό? = Υπάρχουν οι ανταγωνιστές της βαζοπρεσίνης

Βαπτάνες: ανταγωνιστές των υποδοχέων της αντιδιουρητικής ορμόνης Βαπτάνες: ανταγωνιστές των υποδοχέων της αντιδιουρητικής ορμόνης Σύνδεση των ανταγωνιστών των V2 υποδοχέων της βαζοπρεσίνης (AVP) Kumar S, Berl T. Vasopressin antagonists in the treatment of water-retaining disorders. Semin Nephrol. 2008 May;28(3):279-88.

Υποκαλιαιμία

Το ισοζύγιο του καλίου Το κάλιο: αποτελεί το κύριο ενδοκυττάριο κατιόν Ισοζύγιο του καλίου: επιτυγχάνεται με τρείς μηχανισμούς: Μετακίνηση καλίου μέσα και έξω από τα κύτταρα Απέκκριση στο γαστρεντερικό Απέκκριση από τους νεφρούς

Απαραίτητες εξετάσεις για την προσέγγιση της υποκαλιαιμίας Απαραίτητες εξετάσεις για την προσέγγιση της υποκαλιαιμίας Οξεοβασική ισορροπία (ΟΒΙ) Διάκριση: - Υποκαλιαιμία με οξέωση (Νεφρική σωληναριακή οξέωση κ.ά) - Υποκαλιαιμία με αλκάλωση (έμετοι, διουρητικά, σ. Bartter) Υπολογισμός, σε δείγμα ούρων, της απέκκρισης του καλίου (σε mEq/L) Ερμηνεία: Αυξημένη απέκκριση (> 15 mEq/L): αιτία οι νεφρικές απώλειες Μαγνήσιο ορού (χαμηλό κάλιο και μαγνήσιο σε σ. Gitelman)

Αιτίες υποκαλιαιμίας λόγω αυξημένης απέκκρισης καλίου στα ούρα Αιτίες υποκαλιαιμίας λόγω αυξημένης απέκκρισης καλίου στα ούρα Διουρητικά Πολυουρικά σύνδρομα (π.χ μετά από ΟΝΑ) Διαβητική κετοοξέωση, Νεφρική σωληναριακή οξέωση Υπομαγνησιαιμία Φάρμακα (π.χ αμινογλυκοσίδες) Αυξημένη αλδοστερόνη, γλυκοκορτικοειδή ή αλατοκορτικοειδή Αλδοστερονισμός (καταστάσεις με υψηλή Α.Π) Σύνδρομα υπερέκκρισης γλυκοκορτικοειδών ή αλατοκορτικοειδών Γενετικά σύνδρομα (σ. Bartter, σ. Gitelman κ.ά)

Το διάλυμα KCI 10%, στην υποκαλιαιμία: να μην ξεχνάμε τα παρακάτω Χορήγηση του διαλύματος μέχρι 40 mEq/L, σε μεγάλη φλέβα Χορήγηση μόνο σε νατριούχα διαλύματα, όχι σε ορό γλυκόζης Κατά προτίμηση σε υπότονα νατριούχα διαλύματα (N/2 ή N/4)

Συμπεράσματα (Ι) Η υπονατριαιμία διακρίνεται με βάση την κατάσταση όγκου σε υποογκαιμική, ισοογκαιμική και υπερογκαιμική Η περαιτέρω διάκριση των αιτιών της υπονατριαιμίας γίνεται με βάση το νάτριο ούρων, ήτοι: UΝa < 20 mEq/L και > 20 mEq/L Το σύνδρομο Απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) αποτελεί κατάσταση που θα πρέπει να περιλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση της υπονατριαιμίας

Συμπεράσματα (ΙΙ) Η ταχεία διόρθωση της χρόνιας υπονατριαιμίας έχει κίνδυνο την Ωσμωτική απομυελίνωση στον εγκέφαλο (ρόλος των ωσμωλυτών) Πολύ χρήσιμα στην προσέγγιση της υποκαλιαιμίας αποτελούν: τα Αέρια αίματος, η Απέκκριση καλίου στα ούρα το Μαγνήσιο ορού

Σας ευχαριστώ πολύ