Υπογλυκαιμία σε βρέφη και σε παιδιά Παιδιατρικές Ημέρες 2018 Υπογλυκαιμία σε βρέφη και σε παιδιά Κωνσταντίνα Κώστα Παιδίατρος-Παιδοενδοκρινολόγος Ακαδημαϊκή Υπότροφος Γ’ Παιδιατρικής κλινικής Α.Π.Θ. 1

Υπογλυκαιμία Η Γλυκόζη είναι η κύρια πηγή ενέργειας για τον εγκέφαλο σε περιόδους μη παρατεινόμενης νηστείας γι’ αυτό η υπογλυκαιμία μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες, όπως νευρολογικές διαταραχές, απώλεια μνήμης, αφασία, ημιπάρεση Kanaka-Gantenbein C. Hypoglycemia in childhood: long-term effects. PediatrEndocrinol Rev 2004;1(Suppl. 3) Επείγον περιστατικό και χρήζει άμεσης αντιμετώπισης σε οποιαδήποτε ηλικία Πρέπει να αποκλείεται σε περιστατικά νεοεμφανιζόμενων σπασμών ή λιποθυμίας ή αλλαγής συμπεριφοράς του παιδιού

Στα νεογνά και βρέφη, εώς και 90% της γλυκόζης χρησιμοποιείται για τις ανάγκες του εγκεφάλου (3-5mg/kg/min) Τον 1 χρόνο ζωής ο ρυθμός ανάπτυξης είναι μεγάλος και ακολουθείται από ταχεία πρωτεϊνοσύνθεση , σύνθεση λιπιδίων και προοδευτική αύξηση της μυελίνωσης των νευρώνων

Ομοιόσταση γλυκόζης Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα διατηρούνται σε φυσιολογικά επίπεδα (στενά όρια) χάρη στην αλληλεπίδραση της ινσουλίνης με άλλους ρυθμιστικούς παράγοντες του οργανισμού -ενδοκρινολογικοί -αυτόνομο νευρικό σύστημα -διαθεσιμότητα τροφής -μεταβολισμός λιπών και πρωτεϊνών

Μεταγευματικά , η γλυκόζη αυξάνεται στο αίμα και τα β κύτταρα του παγκρέατος εκκρίνουν ινσουλίνη, η οποία αυξάνει τη πρόσληψη γλυκόζης στους σκελετικούς μύες και στο λιπώδη ιστό. Προάγει επίσης τη σύνθεση γλυκογόνου στο ήπαρ και εμποδίζει τη γλυκογονόλυση και την ηπατική νεογλυκογένεση. Wilcox G. Insulin and Insulin Resistance. Clin Biochem Rev 2005 ;26:19–39.

Καθώς τα επίπεδα γλυκόζης πέφτουν Μειώνεται η παραγωγή ινσουλίνης Ρυθμιστικές ορμόνες: Γλουκαγόνο, Κατεχολαμίνες, Αυξητική Ορμόνη, Γλυκοκορτικοειδή, Θυρεοειδικές ορμονες, ACTH (προάγουν νεογλυκογένεση και ενεργοποιούν λιπόλυση ) Κατά την εμφάνιση υπογλυκαιμίας Αναστολή έκκρισης ινσουλίνης (1 γραμμή) Απελευθέρωση γλουκαγόνου (2 γραμμή) Απελευθέρωση κατεχολαμινών, αυξητικής, TSH, ACTH (3 γραμμή) Οξείδωση λιπαρών οξέων.Παραγωγή κετονών.

Μετά από περίοδο παρατεταμένης νηστείας (>24ωρες) Σε υγιή παιδιά μετά από 12-16 ώρες νηστείας οι αποθήκες γλουκαγόνου εξαντλούνται και γλυκόζη παράγεται μέσω της ηπατικής νεογλυκογένεσης από αμινοξέα και γλυκερόλη Saudubray JM, De Lonlay P, Touati G, et al. Genetic hypoglycaemia in infancy and childhood: pathophysiology and diagnosis. J Inherit Metab Dis 2000;23:197-21 Μετά από περίοδο παρατεταμένης νηστείας (>24ωρες) τα κετονικά σώματα είναι η κύρια πηγή ενέργειας για τον εγκέφαλο Sprague JE, Arbelaez AM. Glucose counterregulatory responses tohypoglycemia.Pediatr Endocrinol Rev 2011;9:463–73; quiz 74–5

Ορισμός Υπογλυκαιμίας Ο όρος Υπογλυκαιμία περιγράφει σύμπτωμα και Τα φυσιολογικά όρια ευγλυκαιμίας νεογνών,βρεφών και παιδιών :αντικείμενο συζήτησης 50 – 110 mg/dl (Karlsen, 2006) > 40 mg/dl (Verklan & Walden, 2004) > 30 τελειομηνα, > 20 πρόωρα (Kenner & Lott, 2004) > 45 mg/dl (Cowett, R. as cited by Barnes-Powell,2007) Τι μας ανησυχεί ; Δύο ή περισσότερα επεισόδια < 40-45mg/dl Ο όρος Υπογλυκαιμία περιγράφει σύμπτωμα και όχι διάγνωση !

Συμπτώματα Υπογλυκαιμίας

Μη ειδικά και μη διαγνωστικά. Γλυκοπενικά και λόγω αυτόνομου νευρικού συστήματος Νεογνά και Βρέφη -Κυάνωση, Άπνοια -Αναπν.δυσχέρεια -Λήθαργος, δυσκολία σε σίτιση -Υποθερμία -Tρόμος, σπασμοί Βρέφη και Παιδιά -Κεφαλαλγία, ζάλη -Δυσαρθρία,διπλωπία -Σπασμοί, κώμα -Ωχρότητα, Πείνα -Εκνευρισμός -Ιδρώτας, αδυναμία

Μηχανισμοί ομοιόστασης γλυκόζης σε νηστεία

Διαχωρισμός Υπογλυκαιμίας Νεογνική υπογλυκαιμία -Παροδική ή μόνιμη Υπογλυκαιμία παιδικής ηλικίας

Παροδική Νεογνική υπογλυκαιμία 2-3 /1000 γεννήσεις Δύσκολη προσαρμογή στο εξωμήτριο περιβάλλον, ανεπαρκές τάισμα Εμφανίζεται συνήθως τις πρώτες 12 ώρες ζωής Εξαφανίζεται την 4-5 μέρα ζωής

Νεογνά Υψηλού κινδύνου Προωρότητα, διδυμία SGA Λοίμωξη, σήψη Περιγεννητικό stress Αναπνευστική Δυσχέρεια LGA -Νεογνά διαβητικών μητέρων Υπερινσουλινισμός

Αντιμετώπιση Πρόληψη, με έγκαιρο τάισμα Έγκαιρη χορήγηση ΙV υγρών Χορήγηση IV γλυκόζης αν χρειαστεί Σπάνια απαιτείται φαρμακευτική αντιμετώπιση (στεροειδή)

Μόνιμη Νεογνική Υπογλυκαιμία 5% νεογνών με εμφάνιση υπογλυκαιμίας Δεν υποχωρεί με την πάροδο των ημερών Έλλειψη ορμονών ή υπερέκκριση ινσουλίνης Σπανιότερα μεταβολικά νοσήματα διαχείρισης υδατανθράκων, λιπών , πρωτεϊνών

Ενδοκρινολογική Αιτιολογία Πολλαπλή Υποφυσιακή ανεπάρκεια (15%) Ανεπάρκεια GH Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια πρωτοπαθής/δευτεροπαθής Εμφάνιση Ανωμαλίες μέσης γραμμής, Αμφίβολα γεννητικά όργανα, Λαγόχειλος, Υπερωσχιστία, κεντρικός τομέας, μικρό πέος, νυσταγμός

Αντιμετώπιση Ανεπάρκεια κορτιζόλης/ACTH: χορήγηση υδροκορτιζόνης 13-15mg/m2/Day διαιρεμένη σε 3 ή 4 δόσεις Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης: χορήγηση GH υποδορίως καθημερινά, δόση 0.5 mg/Day

Υπερινσουλιναιμία Αυξημένη παραγωγή ινσουλίνης - Υπερπλασία β κυττάρων (Νησιδιοβλάστωση) - Αδένωμα β κυττάρων -Σύνδρομο Beckwith-Weideman (μακροσωμία, μακρογλωσσία, μικροκεφαλία)

Κλινική υποψία Υπερινσουλινισμός: - Ανάγκη για συνεχή χορήγηση IV γλυκόζης με ρυθμό > 10-12 mg/kg/min - Απουσία κετονών σε αίμα ή ούρα - Επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα > 5-10 μU/ml με αντίστοιχα επίπεδα γλυκόζης < 40 mg/dl Διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων (PET scan) για διαφοροδιάγνωση διάχυτης ή εστιακής βλάβης

Γενετικές Μεταλλάξεις KATP κανάλι (recessive KATP, Focal, Dominant KATP ) HADH (Hydroxyl-acyl-coA deydrogenase mutation) UCP (mitochondrial uncoupling pro tein2 mutation) Άτυπος Συγγενής Υπερινσουλινισμός (αρνητικός έλεγχος για μεταλλάξεις σε ABCC8 κ kCN11 gene) Μεταλλάξεις σε υποδοχέα της γλυκοκινάσης

Μεταλλάξεις στα γονίδια HNF4a κ HNF1a (Hepatic nuclear factor, MODY Διαβήτης) Μεταλλάξεις σε γονίδια SLC16A1 (pyruvate transporter) Υπογλυκαιμία μετά από άσκηση Μεταλλάξεις σε γλουταμική δευδρογενάση (υπερινσουλιναιμία+ αυξημένη αμμωνία)

Β –Κυτταρο Ινσουλίνης

Αντιμετώπιση Διαζοξίδη 10-25 mg/kg/day (σε 3 δόσεις) Αν δεν υπάρχει απάντηση στη θεραπεία Οκρεοτίδη (Sandostatin) 5μg/kg ανα 6 ωρο υποδόρια ή με αντλία συνεχούς χορήγησης Γλουκαγόνο (30mg/kg , μόνο σαν επείγουσα αντιμετώπιση) Παγκρεατεκτομή (Υφολική ή εστιακής βλάβης)

Μεταβολικά Νοσήματα Διαταραχές Γλυκογονόλυσης και Γλυκονεογένεσης Διαταραχές λιπόλυσης ή οξείδωσης των λιπαρών οξέων Διαταραχές αμινοξέων ή οργανικών οξέων

Υπογλυκαιμία Παιδικής Ηλικίας Ανεπάρκεια Ορμονών (Αυξητικής, Κορτιζόλης) Αυξημένη παραγωγή ή εξωγενής χορήγηση ινσουλίνης (αδενώματα, ΣΔ1) Μεταβολικά Νοσήματα Συστηματικά Νοσήματα Χρήση αλκοόλ, αντιδιαβητικών δισκίων ή άλλων ουσιών

Χρήση ουσιών και Συστηματικές Νόσοι Νοσήματα Ηπατος Συστηματικά Νοσήματα Λήψη ουσιών

Διαφοροδιάγνωση Ηλικία< 12-18 μηνών Ηλικία > 12-18 μηνών -Συγγενή υποφυσιακή ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια - Υπερινσουλιναιμία - Μεταβολικά Νοσήματα Ηλικία > 12-18 μηνών - Επίκτητες βλάβες υπόφυσης ή επινεφριδίων - Αδένωμα β κυττάρων παγκρέατος - Μεταβολικά Νοσήματα - Κετοτική Υπογλυκαιμία Κλινικά : Χαμηλό ανάστημα, δυσκολία στην πρόσληψη βάρους, υπέρχρωση, αμφίβολα γεννητικά όργανα

Κετωτική Υπογλυκαιμία Η πιο συνηθισμένη μορφή υπογλυκαιμίας στην παιδική ηλικία Συνήθεις ηλικίες 18 μηνών με 5 χρονών (αυτόματη υποχώρηση μετά τις ηλικίες των 8-9 ετών) Μειωμένη ανοχή νηστείας Συχνά τα επεισόδια εμφανίζονται στα πλαίσια ιογενούς συνδρομής και ελαττωμένης όρεξης και λήψης τροφής Κατά τη διάρκεια της υπογλυκαιμίας ανιχνεύονται κετόνες, κετονουρία , χαμηλή ινσουλίνη και αυξημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα

Κλινική Εικόνα και Αντιμετώπιση Το παιδί είναι ληθαργικό, φαίνεται αφυδατωμένο, κάθιδρο, ωχρό Οι αντισταθμιστικές ορμόνες (κορτιζόλη , αυξητική ορμόνη) εκκρίνονται φυσιολογικά και η παραγωγή ινσουλίνης καταστέλλεται Συχνά υπάρχει ιστορικό παροδικής νεογνικής υπογλυκαιμίας Τα σωματομετρικά στοιχεία του παιδιού είναι στις κατώτερες καμπύλες

Νεότερα Δεδομένα Τα επίπεδα αλανίνης βρίσκονται σε πολύ χαμηλά επίπεδα και θεωρούνται διαγνωστικά Παρότι η συνήθης αντιμετώπιση είναι η αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας και ο αποκλεισμός άλλων παθήσεων, σε μερικά κέντρα χορηγείται θεραπευτικά αλανίνη (250mg/kg) προκαλώντας άμεση άνοδο των επιπέδων γλυκόζης

Αλγόριθμος Διάγνωσης

Αλγόριθμος Αντιμετώπισης

Σας ευχαριστώ!