Anemii

Anemii Definiţie: Anemia este o tulburare hematologică fundamentală, definită ca scăderea nivelului de hemoglobină (Hb) din sânge, a hematocritului sau a numarului de hematii, sub valorile de referinţă pentru vârsta şi sexul unei persoane. Se caracterizează prin incapacitatea sângelui de a asigura aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea necesarului metabolic al ţesuturilor. OMS: barbati Hb < 13 g/dl (HCT <39%) femei Hb < 12 g/dl (HCT <35%) HEMOLEUCOGRAMA - explorarea primară OBLIGATORIE !!!

Clasificare I. ANEMIE ABSOLUTĂ (scaderea volumului eritrocitar) A. Scăderea producției de eritrocite 1. Dobândită a. Afectarea celulelor stem pluripotente: Anemie aplastaică b. Afectarea morfologică a progenitorilor eritrocitari: Anemie sideroblastică dobândită c. Afectare funcțională a progenitorilor eritroizi și a altor progenitori cauzată de malnutriție sau de alte cauze (1) Anemie feriprivă (2) Anemie megaloblastică (3) Anemia din bolile cronice și inflamatorii (4) Anemia din insuficiența renală (5) Anticorpi anti-etritropoietină 2. Ereditară a. Afectarea celulelor stem pluripotente: Anemia Fanconi b. Afectarea morfologică a progenitorilor eritrocitari: Sd. Blackfan-Diamond (1) Anemii megaloblastice (2) Defecte ereditare ale metabolismului purinelor și pirimidinelor (3) Tulburări în metabolismul Fe (4) Anemie sideroblastică ereditară (5) Talasemiii ereditare

I. ANEMIE ABSOLUTĂ (scaderea volumului eritrocitar) B. Creșterea distrucției eritrocitelor 1. Dobândită a. Mecanică (1) Macroangiopatice (valvă cardiacă protezată) (2) Microangiopatice (CID, purpură trombotică trombocitopenică, vasculite) (3) paraziți și microorganisme (malaria etc.) b. Mediată de anticorpi (1) Anemie hemolitică autoimună cu Ac la cald (2) Sd. criopatic (boala cu aglutinine la rece, hemoglobinurie paroxistică afrigore, crioglobulinemie) (3) Reacții transfuzionale (imediate și intârziate) c. Hipersplenism d. Afectarea membranei eritrocitare (1) Acantocitoză dobandită (2) Stomatocitoză dobandită e. Lezare chimică (arsenic, Cu, cloruri, mușcătură de paianjen, scorpion și șerpi veninoși) f. Lezare fizică (căldură, oxigen, radiații)

I. ANEMIE ABSOLUTĂ (scaderea volumului eritrocitar) B. Creșterea distrucției eritrocitelor 2. Ereditară a. Hemoglobinopatii (1) Siclemie (2) Hemoglobină instabilă b. Afectarea membranei eritrocitare (1) Tulburări ale citoscheletului membranar a) sferocitoză ereditară b) eliptocitoză (2) Tulburări ale lipidelor membranare a) a-β-lipoproteinemie ereditară b) stomatocitoză ereditară (3) Afecțiuni membranare asociate cu anomalii ale antigenelor eritrocitare a) sd. McLeod b) sd. deficitului de Rh (4) Afecțiuni membranare asociate cu tulburări de transport (xerocitoză ereditară) c. Defecte ale enzimelor eritrocitare (1) deficit de piruvat kinază (1) glucozo-6-fosfat-dehidrogenază d. Porfirii C. Hemoragii sau redistribuție sanghină 1. Hemoragii acute 2. Criza din sechestrarea splenică

II. ANEMIE RELATIVĂ (creșterea volumului plasmatic) B. Sarcina C. Atleți D. Post-ieșire în spațiu la astronauți

INVESTIGAŢII DE LABORATOR PENTRU DIAGNOSTICUL ANEMIEI Hemoleucograma completă: A. Informaţii despre eritrocitele (RBC) circulante 1. Numărul de eritrocite (NE) 2. Hemoglobina (Hb) totală 3. Hematocritul (Hct) 4. Indicii eritrocitari a) Volumul eritrocitar mediu (VEM) (MCV) b) Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) (MCH) c) Concentraţia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) (MCHC) d) RBC distribution widith (RDW) = Variația distribuției eritrocitelor (VDE) 5. Frotiul din sângele periferic - morfologia eritrocitară

B. Informaţii despre leucocitele circulante (WBC) 1. Numărul de leucocite 2. Formula leucocitară C. Informaţii despre trombocitele circulante (PLT) 1. Numărul de trombocite 2. Plachetocrit 3. Indicii trombocitari a) Volumul plachetar mediu (VPM) b) Platlet distribution widith (PDW) = Variația distribuției plachetelor (VDP) II. Reticulocite A. Numărul de reticulocitele (NR) B. Numărul de reticulocite corectat (NRC) C. Indexul producţiei de reticulocite (IR sau IPR)

III. Bilanţul fierului din organism A. Determinarea Fe seric 1. Sideremia 2. Transferina a) Saturaţia transferinei b) Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) (TIBC) B. Evaluarea depozitelor de Fe 1. Feritina serică 2. Hemosiderina IV. Examinarea măduvei hematogene A. Aspiratul medular 1. Raportul E/G (între precursorii eritrocitari şi cei granulocitari) 2. Morfologia eritrocitară 3. Frotiul medular B. Biopsia medulară 1. Celularitate 2. Morfologie

V. Investigaţii de laborator suplimentare pentru stabilirea etiologiei în caz de anemie ● testul hemocult — anemie feriprivă ● acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocisteină, testul Shilling — anemie macrocitară/ megaloblastică ● bilirubină, LDH2, haptoglobină, hemopexină, methemalbumină, glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G-6-PDH), piruvat kinază (PK) — anemie hemolitică ● testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor — sferocitoză (anemie hemolitică) ● testul Coombs — anemie hemolitica autoimună

● electroforeza hemoglobinei — talasemie, hemoglobinoză S, C, M ● analize de sânge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului şi a compatibilităţii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii izoimune în perioada neonatală şi pentru eventuale transfuzii sanghine ● titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus) ● stabilirea raportului uree/ creatinină care furnizează informaţii asupra nivelului azotemiei sanghine necesare investigării funcţiei reanale — anemia din insuficiența renală ● tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) — pentru a exclude hipotiroidismul ● methemalbumină — anemia hemolitică

I. A. Informații despre eritrocitele (RBC) circulante 1. Numărul de eritrocite (NE)

NUMĂRĂTOAREA ERITROCITELOR RBC (red blood cells) Normal: Adult bărbat 4,7 - 6,1 X 106 / µL Adult femeie 4,2 – 5,4 X 106 / µL Analiză uzuală Sângele venos Dacă valoarea numărului eritrocitar scade cu mai mult de 10% din valoarea normală pacientul este declarat anemic.

Proba de sange se recolteaza pe EDTA si trebuie analizata in laborator in maxim 4 ore din momentul prelevarii.

Valori scăzute ale numărului eritrocitelor (anemie): Deficit dietetic – fier, vitamina B12, acid folic, etc. Insuficienţă medulară – postchimioterapie, fibroză post radioterapie, neoplazii hematologice. Insuficienţă renală – deficit de eritropoetină – hormon produs de celulele peritubulare interstiţiale. Boli cronice – LES, PAR; Hemoragii active – sunt necesare mai multe ore de hemoragie continuă pentru ca numărul eritrocitelor să scadă Hemoliză – hemoglobinopatii (siclemia, talasemiile etc.) - splenomegalie (ciroză, insuficienţă cardiacă congestivă, mononucleoză, limfoame) - reacţie adversă la medicamente - Proteze valvulare cardiace – traumatism mecanic Sarcină normală – hemodiluţie – în realitate numărul de eritrocite este crescut.

Valori crescute (eritrocitoză): Policitemia vera – sindrom mieloproliferativ cronic Boli cardiace congenitale cu hipoxie cronică – Tetralogia Fallot Altitudine mare BPOC – hipoxie cronică Deshidratări severe – aspect fals crescut

HEMATOCRIT (HCT sau PCV – packed cell volume) Normal: Adult bărbat 40% - 54% ~ 47% Adult femeie 37% - 47% ~ 42% Femeie însărcinată > 33% Hematocritul este procentul din volumul total de sânge reprezentat de eritrocite. Sângele venos este centrifugat. Se compară înălţimea coloanei de eritrocite cu înălţimea coloanei de sânge venos total.

După centrifugare coloană de plasmă coloană de trombocite şi leucocite coloană de eritrocite

Valoarea hematocritului reflectă valoarea hemoglobinei şi a numărului total de eritocite. HCT în puncte procentuale = 3 x Hb calculată în gram pe decilitru, dacă eritocitele sunt de dimensiuni normale şi conţin o cantitate normală de hemoglobină. La pacienţii deshidrataţi volumul total de sânge este redus, eritrocitele reprezintă un procent mai mare din volumul total – valori fals crescute ale hematocritului. Hiperhidratare – hematocritul fals scăzut

La pacienţii cu modificări morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu este concordantă cu numărul eritrocitelor. Ex: eritrocite de dimensiuni mari – procent mai mare din volumul total de sânge – hematocrit mare. Leucocitoza (număr crescut de leucocite) importantă determină rezultate fals scăzute ale hematocritului. În general, valorile anormale ale hematocritului indică aceleaşi afecţiuni ca şi valoarea numărului eritrocitelor şi a hemoglobinei.

HEMOGLOBINA (Hgb) Normal: Adult bărbat 14 - 18 g/dl Adult femeie 12 - 16 g/dl Femeie însărcinată > 11 g/dl Hgb este transportorul de oxigen şi bioxid de carbon. Hgb are rol şi de sistem tampon în echilibrul acido-bazic. Valori anormale ale Hgb indică aceleaşi afecţiuni ca şi numărătoarea eritrocitelor şi Hct (anemie sau eritrocitoză).

Modificările în volumul plasmatic (deshidratare sau hiperhidratare) sunt reflectate de concentraţia de hemoglobină (valori fals ridicate sau fals scăzute). O concentraţie scăzută de Hb suprasolicită sistemul cardiovascular, datorită necesităţii păstrării unei concentraţii normale de oxigen şi bioxid de carbon (exp: anemia determină tahicardie). Pacienţii cu valori foarte scăzute ale hemoglobinei au risc crescut de angină pectorală, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, accident vascular cerebral de tip ischemic, etc.

Pacienţii cu valori crescute ale hemoglobinei au risc crescut de tromboză (infarctizări) – Hgb > 20 g/dl. Decizia administrării de transfuzii se bazează pe următoarele valori: - La pacienţii tineri care îşi pot creşte în siguranţă debitul cardiac este acceptabilă o valoare a Hgb < 6 g/dl sau Hct < 18% - Adult fără afectare cardiopulmonară Hgb < 8 g/dl Hct < 24 %

- La pacienţii vârstinici sau la cei cu afectare cardiopulmonară transfuziile se administrează de la valori ale Hgb < 10 g/dl sau Hct < 30% Există o uşoară variaţie diurnă a Hgb, de maxim 1 g/dl, dimineaţa (cea mai mare valoare 8 A.M) fiind mai ridicată decât seara (8 PM). La fumători valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie).

Anemii 4. a) Volumul eritrocitar mediu (VEM) = Mean corpuscular or cell volume (MCV) – valori normale: 88 (80–96) fL – valori scăzute (anemie microcitară): anemie feriprivă, anemia din bolile cronice, infecţii, sferocitoză, anemie sideroblastică, hemoglobinopatii, hemoragii, neoplasme, IRC – valori crescute (anemie macrocitară): sarcină, anemie megaloblastică, anemie hemolitică, anemie sideroblastică, anemie aplastică, neoplasme, consum cronic de alcool, afecţiuni hepatice, medicamente, post-hemoragie, post-menopauză

– valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit Anemii 4. b) Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) = Mean cell hemoglobin (MCH) – valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit – valori scăzute: ● anemie microcitară (anemie feriprivă, talasemie) ● anemie hipocromă (infecţii, anemia din bolile cronice, anemie sideroblastică, intoxicaţie cu Pb) – valori crescute: anemie macrocitară (hemocromatoză) HEM (MCH) RBC

Anemii 4. c) Concentraţia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) = Mean cell hemoglobin concentration (MCHC) – valori normale (anemia se numeşte normocromă): 34 (33 -35) g/dL – valori scăzute (anemia se numeşte hipocromă): anemie feriprivă, anemia din bolile cronice, infecţii, anemie sideroblastică, sângerari cronice, hemoglobinopatii, intoxicaţie cu Pb – valori crescute (anemia se numeşte hipercromă): sferocitoză, anemie pernicioasă, siclemie, anemie hemolitică, deshidratare celulară, medicamente

Anemii 4. d) RBC distribution widith (RDW) = Variația distribuției eritrocitelor (VDE)

Anemii – valori normale: 13 (11,5 - 14,5) % sau 38,7 - 45,1 fL 4. d) RBC distribution widith (RDW) = Variația distribuției eritrocitelor (VDE) – valori normale: 13 (11,5 - 14,5) % sau 38,7 - 45,1 fL – valori scăzute: nu se întâlnesc – valori crescute: Alcoolism boli hepatice hemoglobinopatii (siclemie) anemie post-hemoragică anemie sideroblastică AHAI deficit de: G-6-PDH, Fe, acid folic sau vitamină B12

Anemii 5. Frotiul din sângele periferic

5. Frotiul din sângele periferic – morfologia eritrocitară Caracteristicile Er normale: anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 μm (în medie 7,2 μm) b) Conţinutul de hemoglobină - evaluare calitativă c) Anizocitoza - dimensiuni variate ● normocit ● microcit ● sferocit ● macrocit ● megalocit d) Poikilocitoza - forme variate ● acantocit ● echinocit ● picnocit ● schizocit ● drepanocit

Anemii e) Anizocromia ● anulocit = leptocit = codocit = celulă “în țintă” ● hipercromie ● hipocromie f) Policromazia - culori variate ● Er pătate ● reticulocitoză g) Incluziuni eritrocitare ● Er nucleate = normoblaști ● corpusculii Howell-Jolly ● corpusculii Heinz

– valori normale: 4.400-11.300/mm3 (μL) I. B. Informații despre leucocitele (WBC) circulante Numărul normal de leucocite – valori normale: 4.400-11.300/mm3 (μL) – valori scăzute: acidoză metabolică, agranulocitoză, SIDA, alcoolism, anemie aplastică, anemie megaloblastică, anemie feriprivă, intoxicații – valori crescute: infecții, anemie post-hemoragică, anemie post-hemolitică

Mononucleare (agranulocite) 2. Formula leucocitară Valori normale % 109/L Granulocite (PMN) neutrofile nesegmentate 3-5 0,6-1,2 neutrofile segmentate 47-79 2,5-5,6 eozinofile segmentate 1-7 0,03-0,25 bazofile segmentate 0-2 0-0,03 Mononucleare (agranulocite) limfocite 12-40 1,2-3,1 monocite 2-11 0,15-0,58

I. C. Informatii despre trombocitele circulante 1. Numărul de trombocite – valori normale: 150.000-400.000/mm3 2. Plachetocrit (PCT) – valori normale: 3. Indicii trombocitari a) Volumul plachetar mediu (VPM) = Mean platlet volume (MPV) – valori normale: 7,8-11 fL – valori scăzute:hipersplenism, chimioterapie – valori crescute: anemie megaloblastica, hemoragii masive b) Variația distribuției trombocitelor (VDT) = Platlet distribution widith (PDW) – valori normale: 16%

A. Numărul de reticulocite (NR) – valori normale: II. Informații despre reticulocite A. Numărul de reticulocite (NR) – valori normale: ● 0.5 – 2 % raportat la cantitatea totală de Er circulante – valori scăzute: anemie feriprivă, anemie aplastică, anemie megaloblastică – valori crescute: anemie hemolitică, status post-hemoragic B. Numărul de reticulocite corectat (NRC) – valoarea martor (ideală) a Hct martor este considerată 45%

Maturația (în zile) a reticulocitelor Factorul de corecție "shift" C. Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) = Indexul reticulocitar (IR) Timpul de maturație corectat în funcție de Hct: Hct (%) Maturația (în zile) a reticulocitelor Factorul de corecție "shift" în măduva hematogenă în sângele periferic 45% 3,5 1 — 35% 3 1,5 25% 2,5 2 15%

Anemii

– valori normale: IR = 2-3 – valori scăzute (IR < 2 => anemie hipo- sau aregenerativă): alcoolism, anemie aplastică, anemie, feriprivă, anemie megaloblastică, afecțiuni hepatice, afecțiuni renale, medicamente – valori crescute (IR > 3 => anemie hiperregenerativă): sarcină, AHAI, hemoragii acute, hipoxemie cronică, medicamente ● Anemie + NR ↑ => anemie de cauză periferică ● Anemie + NR↓ => anemie de cauză centrală => OBLIGATORIU trebuie examinată maduva hematogenă!!!

III. A. Determinarea Fe seric 1. Sideremia – valori normale: 50-150 μg Fe/dL – valori scăzute: anemie, feriprivă, anemia din bolile cronice 2. Transferina – valori normale: 250-460 mg/dL a) Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transfferin Iron binding capacity (TIBC) – valori normale: 300-360 μg /dL b) Saturația procentuală a transferinei sau coeficientul de saturație a transferinei (CS): – valori normale: 30-50 % – valori scăzute: anemia din bolile cronice, anemie feriprivă – valori crescute: talasemie, supraîncărcare cu Fe

– valori normale: B = 16-300 ng/dL [μg/L]; F = 4-161 ng/dL [μg/L] III. B. Evaluarea depozitelor de Fe Feritina serică – valori normale: B = 16-300 ng/dL [μg/L]; F = 4-161 ng/dL [μg/L] – valori scăzute: anemie feriprivă – valori crescute: supraîncărcare cu Fe, alcoolism, afecțiuni hepatice, DZNID, boli inflamatorii cronice 2. Hemosiderina – prin lizarea eritrocitelor se eliberează Hb, care va fi înglobată și apoi degradată de către macrofage, rezultând hemosiderină și porfirină – supraîncărcarea cu Fe determină acumularea hemosiderinei în țesuturi, cu instalarea hemosiderozei

IV. Examinarea măduvei hematogene – este indicată la un pacient cu anemie hipoproliferativă, la care Fe seric este normal – raportul E/G (între precursorii eritrocitari și cei granulocitari) este util în aprecierea creșterii/ descreșterii numărului unei linii celuare în comparație cu o altă linie celulară [valoarea normală a raportului E/G = 1/4 - 1/3] – depozitele de Fe sunt sub formă de feritină sau hemosiderină – informații referitoare la conținutul și distribuția Fe (depozitele de Fe din citoplasma macrofagelor, Fe funcțional din Er nucleate). La indivizii normali, aproximativ 1/3 din Er nucleate conțin 1-4 incluzii/particule ce se colorează cu albastru pe Prusia și aceste celule sunt precursorii eritrocitari denumiți SIDEROBLAȘTI [valoarea normală a sideroblaștilor = 30-60%]