Ägeda raske bronhiaalastmaga haige erakorralises meditsiinis Jüri Vahtramäe SA TÜK AIK pulmonoloogilise intensiivravi osakond

Asthma bronchiale Astma on hingamisteede krooniline põletikuline seisund, milles peaosa etendavad mitmed rakud ja nende produktid. Põletik tingib hingamisteede hüperreaktiivsuse, mille tagajärjel tekivad korduvaid viliseva hingamise, hingelduse, rindkere pingsuse ja hommikuse köha episoodid, eriti öösiti ja/või varahommikuti. Need sümptomid on tavaliselt seotud laialdase, kuid muutliku õhuvoolu takistusega hingamisteedes, mis on vähemalt osaliselt taaspöörduv kas spontaanselt või ravi toimel. (Global Initiative for Asthma 2002)

patogenees Astmaatiline põletik kui immuunpatoloogiline kaskaadmehhanism •Osa võtavad põletikurakud – nuumrakud, eosinofiilid, T-lümfotsüüdid •Nii põletikurakud kui ka hingamisteede struktuursed rakud on aktiveerunud, nad sekreteerivad mediaatoreid: histamiin, kiniinid, trüptaas, kümaas, tsüsteinüülleukotrieenid (cysLT): LTC4, LTD4, LTE4 prostaglandiinid: PGD2, PgF2α adenosiin …

OBSTRUKTSIOON patogenees P bronhide silelihaste spasm (reversiibelne) P limaskesta turse (suurenenud permeaabelsus ja põletikuline infiltratsioon) P düskriinia OBSTRUKTSIOON

patogenees Norm Fataalne astma

Äge raske astma Status asthmaticus (tekib 3-5% BA haigetest, surevus 1-10%) klassikaline astmaatiline düspnoe raskel kujul tavaliselt kergendust toovad ravimid ei ole efektiivsed või toimivad lühiaegselt suurenenud hingamistöö, hingamislihaste kurnatus dünaamiline hüperinflatsioon ja PEEP tõus V/Q suhte häirumine, hüpokseemia

Äge raske astma PaCO2 tõus südame rütmihäired, tahhükardia >120 x’, bradükardia intratorakaalse rõhu tõus, venoosse naasu langus – hüpotensioon, pulsus paradoxus auskulteeritava hingamiskahina puudumine, ebaefektiivsed hingamisliigutused, torakoabdominaalne paradoks üldine kurnatus, psüühikahäired, kooma

Astmahoo raskuse hinnang (GINA, 2002) Tunnus   Kerge Keskmise raskusega Raske Hingeldus Kõnnib Kõneleb Asend Võib olla pikali Istub Ette küürus Ärritatus Võib olla Tavaliselt on Tavaliselt on või on segaduses Hingamis-sagedus Tõusnud >30/min. Abilihaste kasutus, suprasternaalne sissetõmme Tavaliselt ei Olemas Olemas või paradoksaalne rindkere-kõhu liikumine Kiuned hingamisel Mõõdukad, lõpp-ekspiratoorsed Tugevad Tugevad või puuduvad Pulss <100/min. 100-120/min. >120/min. või bradükardia PEF pärast bronhodilataatorit % normist või % isiklikust parimast >80% 60-80% <60% (<100 L/min. täiskasvanutel) PaO2 (õhuhingamisel) Normaalne >60 mmHg <60 mmHg, tsüanoos PaCO2 <45 mmHg >45 mmHg SaO2 >95% 91-95% <90%

Äge raske astma P ülemiste hingamisteede obstruktsioon differentsiaaldiagnoos P ülemiste hingamisteede obstruktsioon (kõriturse, trahhea stenoos, tuumor, häälepaelte düsfunktsioon) P võõrkeha hingamisteedes P vasaku südamepoole puudulikkus, kopsuturse P KOK ägenemine P barotrauma P kopsuarteri trombemboolia P pneumoonia, bronhiit

Äge raske astma P paanikahäire, hüperventilatsioonisündroom differentsiaaldiagnoos P anafülaksia P reaktsioon toksiliste ainete inhalatsioonile P BA kombinatsioonis pneumoonia, pneumotooraksi jne P külmaallergia P vaskuliit P paanikahäire, hüperventilatsioonisündroom

Äge raske astma uuringud P rindkere röntgenuuring puudub spetsiifiline radioloogiline leid hüperinflatsioon infiltraadid pneumotooraks, pneumomediastiinum, nahaalune õhkemfüseem kopsuturse P veregaaside määramine (dünaamika jälgimine) hüpokseemia hüperkapnia hüperventilatsioon alkaloos, atsidoos

Äge raske astma uuringud P EKG (kindlasti >40 a vanustel haigetel) P seerumi elektrolüüdid (K+  - 2 agonistide toimel), veresuhkur, CRV P kliiniline veri (leukots. tõus – glükokortikoid, adrenaliin, stress; eosinofiilia) P sputum’i analüüs P teofülliini tase seerumis spirogramm, PEF raskes seisundis haigel

Äge raske astma ravi O2 CPAP NIPPV hüpokseemia korrigeerimine mõõduka raskusega juhtudel suurendab dünaamilist hüperinflatsiooni vähe uuritud rasketel juhtudel

Äge raske astma ravi 2 agonistid bronhodilataatorid inhaleeritavad ß2 agonistid suurtes doosides (tiitrida kuni kõrvalnähtude tekkeni) Salbutamool 5 mg 20’ järel (-15 mg/h 2h kestel) Terbutaliin mõned raskes seisundis haiged ei talu inhaleeritavat adrenomimeetikumi

Äge raske astma ravi 2 agonistid bronhodilataatorid inhaleeritavad ß2 agonistid suurtes doosides (tiitrida kuni kõrvalnähtude tekkeni) raske hoo korral eelista MDI-le nebulisaatorit

Äge raske astma ravi 2 agonistid bronhodilataatorid -i/v -s/c Terbutaliin Salbutamool 5 – 30 μg/min i/v Adrenaliin 0,3 – 0,5 ml s/c süsteemse manustamise korral kaotavad 2 agonistid oma selektiivsuse eelise (s/c Terbutaliin  adrenaliini kardiaalsed kõrvaltoimed) kardiaalse patoloogia olemasolu või iga >50 eluaasta on suhteliseks vastunäidustuseks

Äge raske astma ravi 2 agonistid bronhodilataatorid Ipratroopium bromiid 100 – 200 μg inhaleerida vaheldumisi 2 agonistiga Teofülliin tase seerumis 15 μg/ml Init. doos 5 – 6 mg/kg i/v ; säilitav 0,6 mg/kg/h metabolismi aeglustavad: cimetidin, erythromycin, ciprofloxacin, bensodiazepiinid, KOK, põletik ülem. hingamisteedes / pneumoonia jt.

Äge raske astma ravi bronhodilataatorid glükokortikosteroidid i/v init. doos Hüdrokortisoon - 200 mg Prednisoloon - 60-90 mg Deksametasoon jt.

Äge raske astma ravi bronhodilataatorid glükokortikosteroidid “muud ravimid” magneesiumsulfaat 2 - 4 g i/v Silverman RA, Chest 2002 Bloch H, Chest 1995 intravenoossed antileukotrieenid (uuringufaasis Monteleukast) Atropiin – efektiivne suurtes annustes, väikestes annustes võib esineda paradoksaalne efekt mukolüütikumid rahustid / uinutid

Äge raske astma ravi Intubatsioon kiirelt maskiga ventilatsioon on raskendatud manipulatsioonid hingamisteedes suurendavad bronhospasmi intub. toru läbimõõt – vähendada takistust ennekõike ekspiiriumis eelistada orotrahheaalset intubatsiooni võimalikult suure diameetriga toruga sedatsiooniks – bensodiazepiin, ketamiin, propofool, etomidaat jätkata sedatsiooni bensodiasepiinidega uued ketamiinid on kaotamas bronhodilateerivat efekti

Äge raske astma ravi Ventilaatori reziimi valikul on eesmärgiks: parandada alveolaarventilatsiooni vereringe minimaalne deprimeerimine vähendada barotrauma ohtu väikesed tsüklimahud, kiire pealevool (60 – 80 l/min) kõrge flow annab küll kõrge rõhutõusu, kuid annab võimaluse vähendada ekspiratoorset jääkmahtu sagedus 8 – 10 x’ kõrged sagedused lühendavad ekspirat. aega tõstes auto PEEP-i barotrauma oht  inspiratoorse platoo  paralleelselt PEEP 0 (madal tase) sügav sedatsioon + relaksandid ( CO2 tase )

Äge raske astma ravi Ventilaatori reziimi valikul on eesmärgiks: prolongeeritud ekspiirium ära taotle kõrgeid min. ventil. näite kontrollitud hüpoventilatsioon (PaCO2 70 – 90 mmHg, pH 7,20) ei sobi elustamise järgselt …hüperkapnia on parem, kui hüperinflatsioon…

Äge raske astma ravi Ventilaatori reziimi valikul on eesmärgiks: Initial ventilator settings SIMV, Volume Cycled MV ~ 8 l/min (<115ml/kg/min) RR 10 – 14 /min Vt 7-8 ml/kg FiO2 1,0 Constant insp. Flow rate 80 l/min (60 l/min) PEEP 0,5 cm H2O

Äge raske astma ravi Ventilatsioon He-ga Ventilaatori reziimi valikul on eesmärgiks: Ventilatsioon He-ga Ho AM Chest 2003 Rodrigo GJ Chest 2003 NIV + Heliox Chatmongkolchart, S. et al. Respir Care 2001

Äge raske astma ravi Neuromuskulaarne blokaad … kellele? kõrge Pip adaptatsioonihäired ventilaatoriga köha prolongeeritud ekspiirium

Äge raske astma ravi Omahingamisele… … PS ventilatsiooniga ilma PEEP-ta

Äge raske astma ravi KKV-l BA haigete surevus 12,4% 1960 – 1979 - 16% 1960 – 1979 - 16% 1980 – 1997 - 11% hüpoventilatsioonistrateegiate korral aga 0-8%