Praktičan postupak u alergijama na lekove Ass dr sci med Marina Atanasković-Marković1,2 1Univerzitetska dečja klinika 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Revidirana nomenklatura alergija (ENDA i WAO preporuke) Nealergijske reakcije Hipersenzitivne reakcije na lekove IgE-posredovane Alergijske reakcije Ne IgE-posredovane Johansson SGO et al, J Allergy Clin Immunol 2004.

Tipovi alergijskih reakcija u odnosu na vremenski interval od davanja leka do pojave alergijskih reakcija Rane /neposredne/ reakcije Urtikarija Angioedem Bronhospazam/rinitis Anafilaktički šok Kasne reakcije Morbiliformni/makulo-papulozni osip Kasno pojavljivanje urtikarije i angioedema Stevens-Johnson sy TEN DRESS AGEP Vaskulitis Hemolitička anemija Trombocitopenija Neutropenija A Saxon et al, Ann Intern Med 1987 (modified).

Lekovi koji najčešće izazivaju alergijske reakcije kod dece Antibiotici -laktami, makrolidi, sulfonamidi……. Antipiretici/NSAIL Najčešće reakcije Morbiliformni/makulopapulozni osip 60-80% Urtikarija i/ili angioedem 20-30% JA Andreson, JAMA 1992. F Menniti-Ippolito et al, Lancet 2000.

Akutna urtikarija (penicilin) Urtikarija i edem lica (cefaclor)

Urtikarija (amoxicilin) Eritema multiforme Angioedem

Makulopapulozni raš Morbiliformni raš (amoxicilin) Eritema fiksum

Morbiliformna ospa Eritema fiksum Eritema fiksum Morbiliformna ospa

Eritema multiforme

SJS/TEN (ceftriaxon) SJS/TEN (amoxicilin)

DRESS AGEP DRESS AGEP

β-laktamski antibiotici

Heterogenost antigenskih determinanti R1 bočni lanac R1 bočni lanac +  laktamski prsten  laktamski prsten + Tijazolidinski prsten Tijazolidinski prsten  laktamski prsten + Dihidrotijazinski prsten + R2 bočni lanac Dihidrotijazinski prsten + R2 bočni lanac R2 bočni lanac Ceo molekul RS Gruchella, J Allergy Clin Immunol 2001.

Dijagnostički testovi ranih reakcija na betalaktamske antibiotike Anamneza In vitro test Određivanje specifičnih IgE Test bazofilne aktivacije/celularni testovi In vivo test Kožni Provokativni test lekom A Romano and P Demoly, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007.

Anamneza Vremenski interval između prvog i poslednjeg uzimanja leka i pojave alergijske reakcije Vrsta simptoma Vremenski interval od pojave simptoma do alergološkog testiranja Godine, pol, lična anamneza o atopiji ili dokumentovane preosetljivosti na druge lekove, porodična anamneza u vezi alergije na lekove, druge lekove koje je pacijent koristio u tom vremenskom perodu, bolest zbog koje je pacijent koristio lekove, kada je pacijent koristio neki drugi lek iz grupe betalaktamskih antibiotika................ P Demoly et al, ENDA Drug hypersensitivity questionaire, Allergy 1999.

In vitro dijagnostika Imunohemijski esej: Kvantitativno određivanje sprecifičnog IgE CAP-FEIA RAST Celularni /Ćelijski/ test CAST BAT M Blanca et al, Allergy 2001. MJ Torres et al, Clin Exp Allergy 2004. TD Fernandez et al, Allergy 2008.

In vivo dijagnostika Kožne testove prik PPL, MDM, BP, AX, suspektni lek, pozitivna i negativna kontrola intradermalne PPL, MDM, BP, AX, suspektni lek, pozitivna i negativna kontrola Provokativni test lekom 1/100 terapijske doze 1/10 terapijske doze 1/1 terapijska doza Interval od 30 min A Romano and P Demoly, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007. ENDA position paper, Allergy 2003. American practice parameters, Ann Allergy Asthma Immunol 1999.

Kratki logaritam + - ALERGIJA NEMA ALERGIJE ANAMNEZA I IN VITRO TEST Intradermalni test BPO/MDM/suspektnim lekom - + DPT suspektnim lekom Reispitivanje za 2-4 nedelje(1) NEMA ALERGIJE ALERGIJA In vitro test - In vitro test + Prik test BPO/MDM/suspektnim lekom 1. Ako je pozitivna anamneza i dug vremenski interval od suspektne reakcije MJ Torres et al, Allergy 2003 Kratki logaritam M Blanca et al, Allergy 2009

Unakrsna reaktivanost MJ Torres et al, Allergy 2003 DPT suspektnim lekom - NEMA ALERGIJE ALERGIJA Unakrsna reaktivanost Selektivna reaktivnost SUSPEKTNOG LEKA Anamneza i in vitro test Prik test BPO/MDM + Prik suspektnim lekom Intradermal suspektnim lekom DPT BP In vitro test 1 nedelja Intradermal BPO/MDM Duži logaritam M Blanca et al, Allergy 2009

Pre kožnog testiranja treba prekinuti/izostaviti sledeće lekove Antihistaminike 5 dana (Astemizol do 28 dana) β-agoniste (kratkodelujući 6-8 h, dugodelujući 1-2 dana) Kortikosteroide -  10 mg prednisolona duži vremenski period: ne prekidati - > 10 mg prednisolona duži vremenski period: 3 nedelje -  50 mg prednisolona kraći vremenski period: 3 dana - > 50 mg prednisolona kraći vremenski period: 7 dana - Topikalne na mestu aplikacije: 7 dana K Brockow and A Romano, Current Pharmaceutical Desing 2008. M Blanca et al, Allergy 2009.

Kontraindikacije za izvođenje kožnih testova Infektivne bolesti Febrilnost Inflamatorna reakcija Prisutnost urtikarije, angioedema…………….. K Brockow and A Romano, Current Pharmaceutical Desing 2008. M Blanca et al, Allergy 2009.

Dijagnostički testovi kasnih reakcija na beta-laktamske antibiotike Anamneza In vitro test Test limfocitne transformacije /LTT/ In vivo test Kožni Provokativni test lekom A Romano et al, Allergy 2004. A Romano and P Demoly, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007.

In vivo dijagnostika Kožni patch test kasno čitanje intradermalnog testa Provokativni test lekom 1/100 terapijske doze 1/10 terapijske doze 1/1 terapijska doza Patch test Interval od 3 do 7 dana Intradermalni test A Romano et al, Allergy 2004. A Romano and P Demoly, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007.

Rana hipersenzitivnost Kasna Kasno intradermalno čitanje Čitanje Patch testa ili Rana hipersenzitivnost Prvi dolazak (1 dan) Patch sa BP, AP i suspektni BL Intradermalni test sa PPL, MDM i BP + - i Drugi dolazak (3 dan) Treći dolazak (5 dan) 2. patch i kasno intradermalno čitanje BP determinanti Kasno čitanje AP i suspektnog BL Provokativni test suspektnim BL Savet: terapija suspektnim BL Nedeterminisan patogenetski mehanizam Savet:izbegavanje terapije ako je BL pozitivan Intradermalni sa AP i suspektnim BL 20 min Kasna BP= benzilpenicilin AP= aminopenicilini (ampicilin i amoxicilin) BL= -lactam _ A Romano et al, Allergy 2004

Kontraindikacije za izvođenje provokativnog testa Bulozni egzantem DRESS Stevens-Johnson sy AGEP TEN Hematološke reakcije: anemija, neutropenija, vaskulitis.... M Blanca at al, Allergy 2009.

Makrolidi Azitromicin Eritromicin Claritromicin

Najčešće alergijske reakcije na makrolide Makulopapulozna ospa Urtikarija i angioedem Anafilksa Makulopapulozna ospa Urtikarija Angioedem S Benahmed et al, Allergy 2004. F Mori et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2010. TEN TH Clayton et al, Clin Exp Dermatol 2007. Makulopapulozna/morbiliformna ospa Urtikarija i/ili angioedem Kasno pojavljivanje urtikarije/angioedema M Atanasković-Marković et al, WAC 2009.

Dijagnostički testovi ranih reakcija na makrolide Anamneza In vivo test Kožni prik i/ili intradermni test (10 mg/ml-100 mg/ml) Provokativni test lekom Pozitivan prik test Intradermalni test S Benahmed et al, Allergy 2004. F Mori et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2010. M Atanasković-Marković et al, WAC 2009.

Dijagnostički testovi kasnih reakcija na makrolide Anamneza In vitro test (Test limfocitne transformacije) In vivo test Kožni patch test kasno čitanje intradermnog testa Provokativni test lekom Patch test S Benahmed et al, Allergy 2004. M Atanasković-Marković et al, WAC 2009. F Mori et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2010.

Hipersenzitivne reakcije na nesteroidne anti-inflamatorne lekove Klasifikacija Različiti Reakcija na pojedinačni lek Anamneza o unakrsnoj reaktivnosti Ne ili Različiti Ne Hronična urtikarija/Ne Astma Postojeća hronična bolest Različiti/ uglavnom kožni Anafilaktički i/ili Kožni Respiratorni Simptomi Kasna (24h) Vreme nastanka reakcije Akutna (24 h) Reakcija na druge cox- inhibitore ML Kowalski et al, Allergy 2011.

Najčešće alergijske reakcije na NSAIL Kožne urtikarija, angioedem, raš Mešovite kožne i respiratorne M Sanchez-Borges et al, Pediatr Allergy Immunol, 2004. Kožne urtikarija, angioedem, raš Respiratorne M Atanasković-Marković et al, in press.

Urtikarija i angioedem indukuvani većim brojem NSAIL Dijagnoza Anamneza Kožni testovi Provokativni test lekom ML Kowalski et al, Allergy 2011

Urtikarija i/ili angioedem indukuvani jednim NSAIL Dijagnoza Anamneza Kožni testovi prik i intradermni test Provokativni test lekom ?????? Detekcija spec IgE radioimunoesejskim testom ML Kowalski et al, Allergy 2011

Dijagnoza odloženih reakcija na NSAIL Anamneza Kožni testovi patch test Biopsija kože Test limfocitne proliferacije Provokativni test lekom ML Kowalski et al, Allergy 2011

izvođenja provokacionog testa lekom ? Razmotriti mogućnost izvođenja provokacionog testa lekom ? Provokacioni test: Potvrđena neželjena reakcija ? Hipersenzitivna reakcija je potvrđena Izbegavati lek Ne izbegavati lek Anamneza o mogućoj alergijskoj reakciji na lek Kompatibilnost sa alergijskom reakcijom? Kožni test ili in vitro test ako je moguć Ozbiljna reakcija Slabija Kožni test / ako je nemoguć Razmatrati kontraindikacije, test sa velikim razblaženjima Kasna Ubrzana Patch test, intradermalni test Kožni prik test intradermalni test Da Ne + - K Brockow and A Romano, Current Pharmaceutical Desing 2008 ALGORITAM ZA POSTAVLJA-NJE DIJAGNOZE HIPERSENZI-TIVNE REAKCIJE NA LEKOVE

Hvala na pažnji!