TS.BS. LÊ VĂN CHUNG Lechung_07@yahoo.com.vn HiỆU QuẢ VÀ SỰ AN TOÀN CỦA ROPIVACAINE TRUYỀN LIÊN TỤC VÀO KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU SAU MỔ CHỈNH HÌNH CHI DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI TS.BS. LÊ VĂN CHUNG Lechung_07@yahoo.com.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ Người cao tuổi (NCT) sức khoẻ đã suy giảm giai đoạn cuối đời. Thêm tổn thương gãy xương, đau sau mổ khủng khiếp, liên tục suốt ngày đêm. Gây nên một sang chấn tâm lý: Không ăn, không ngủ được, cả ngày nằm tại chỗ trên giường ở một tư thế, không dám cử động. Suy kiệt, lở loét, nhiễm trùng là các yếu tố nguy cơ làm cho tiền sử bệnh lý nội khoa bộc phát và/hoặc tăng nặng.

ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá hiệu quả của Ropivacaine so với levobupivacaine Để BN được vận đông sớm, tránh các biến chứng thường gặp ở NCT, đứng hàng đầu là viêm phổi, bệnh tim mạch. Tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc Tế Sài Gòn( SAIGONITO): Tiến hành phương pháp sử dụng Sufentanil phối hợp với - Ropivacaione. - hoặc levobupivacaine. Truyền liên tục vào khoang NMC nhằm: Đánh giá hiệu quả của Ropivacaine so với levobupivacaine để giảm đau sau mổ chỉnh hình chi dưới ở NCT. Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của 2 lọai thuốc nêu trên.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu. BN ≥70 sau mổ Chỉnh hình chi dưới. tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn (SÀI GÒN – ITO), Thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu : Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đối chứng. Thuốc nghiên cứu. Ropivacaine 0,75% 10 ml/75 mg của công ty AstraZeneca. levobupivacaine 0,5%, 10 ml/50 mg của công ty Abbott. - Sufentanil: ống 50µg/1ml, không có chất bảo quản CT Dược phẩm TWII

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cách tiến hành nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các phương tiện theo dõi: Máy monitor: ECG, huyết áp, SpO2 , nhịp thở. Bơm tiêm điện, máy truyền tự động Tuoren. Bệnh nhân chia 2 nhóm: + Nhóm L: DD levobupivacaine 0,075% + Sufentanil 1 mcg/ ml. + Nhóm R: DD Ropivacaine 0,075% + Sufentanil 1 mcg/ ml. Cả 2 nhóm truyền liên tục vào NMC 4-6 ml/giờ. Lưu catheter trung bình 6-7 ngày để duy trì giảm đau.

Các phương tiện theo dõi:

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Theo dõi đau theo thang điểm VAS. 4 VAS (Visual Analogue scale) Điểm VAS<2 trong 24h đầu khi BN nằm yên và vận động trên giường. * Điểm VAS <4: lúc BN vận động( thay đổi tư thê, co và vật lý trị liệu chi phẫu thuật, tập đi) sau 24h. Từ 0-1 điểm: Hoàn toàn không đau. Từ 2-3 điểm: Đau nhẹ không cần thêm thuốc. Từ 4-5 điểm: Đau nhiều cần thêm thuốc giảm đau toàn thân. Từ 6-10 điểm: Rất đau đến đau dữ dội cần chuyển PP khác. Theo dõi: 30 p/ lần trong 6 giờ đầu sau mổ. 5 giờ /lần trong 16 giờ tiếp đến 24h. Theo dõi trong 7 ngày, mỗi 12 giờ. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Theo dõi diễn biến mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác: 15 phút trong 2 giờ đầu. Mỗi 30 phút các giờ tiếp theo trong 24h. Loại khỏi nghiên cứu: Có bệnh nội khoa nặng kèm theo chưa điều trị ổn định. Không được sự đồng ý của bệnh nhân. Các chống chỉ định của gây tê tủy sống và NMC.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá mức ức chế vận động theo bảng điểm Bromage cải tiến. Độ 1: gập được cả 3 khớp( khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân). Độ 2: gập được khớp cổ chân. Độ 3: Liệt hoàn toàn. Đánh giá các tai biến, biến chứng: tụt HA, nhịp chậm, buồn nôn, ngứa, bí đái… Xử lý kết quả: Theo phần mềm SPSS So sánh biến định lượng theo T test, biến định tính theo tỷ lệ%. Địa điểm NC: tại Bệnh viện Sài Gòn – ITO từ 5-2014 đến 12- 2015.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 31% 21% Nghiên cứu 656 TH: Nhóm R có 346 TH, tuổi TB: 78 31% 21% H: Thay khớp háng. N: Thay khớp gối. F: kết hợp xương đùi, LMC xương đùi

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nhóm L có 310 TH, tuổi TB 77 Nghiên cứu 656 TH: H: Thay khớp háng. N: Thay khớp gối. F: kết hợp xương đùi, LMC xương đùi

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thực tế về tình trạng đau sau mổ tại Việt Nam Không đau (VAS =0) Đau nhẹ (VAS <4) Đau vừa (VAS 4-7) Rất đau (VAS >7) Tuần1 12% 29% 30% Tuần 2 34% 44% 18% 4% Tuần 3 56% 37% 6% 1% Tuần 4 81% 0% Tgian mổ ≥3h: OR=2.5 (0.5-12.6); Nữ: OR=3.6 (0.8-17.5) Nguyễn Thị Ngọc Tú, Nguyễn Hữu Tú, 2005

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Acute Pain Đáp ứng của cơ thể khi đau: Hậu quả của đau TMCT ↑ hoạt động hệ ε Cơ tim tiêu Thụ O2 ↑ Tđ lên hệ Tiêu hóa Thở nông, ↓ ho ↑ nhu cầu dị hóa Lo lắng, giận Ngoại vi/ TW nhạy cảm ↓ nhu động ruột Xẹp phổi, ↓ Oxy ↑ CO2 Chậm lành VT Mất ngủ, bất an Thuốc Kéo dài TG ở hồi tỉnh Viêm phổi Suy nhược, Phục hồi chậm Sang chấn tâm lý Đau mạn tính Acute Pain THA, LOẠN NHỊP, Tăng G, khó đáp ứng với thuốc điều trị - Hành vi: từ chối cử động, ho và hít thở sâu M, HA, nhịp thở ↑, đổ mồ hôi, đồng tử giãn. - Lóet cùng cụt, tắc mạch

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Điểm Nhóm R Nhóm L < 2 345 308 Tỉ lệ % 99,7 Giảm đau sau mổ 24 h đến 7 ngày. Theo thang điểm VAS: Khi BN nằm yên trong 24 giờ đầu sau mổ Điểm Nhóm R Nhóm L < 2 345 308 Tỉ lệ % 99,7 99,3 N 346 310 Soni et al.: CSE dùng 3 mg Ropi + 10 Sufen/ giảm đau sản khoa: Thời gian giảm đau kéo dài, không ức chế VĐ hơn là nhóm không có pha sufentanil

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Điểm Nhóm R Nhóm L <2 332 290 Tỷ lệ % 96 94 N Khi BN vận động sau mổ 24 giờ. Điểm Nhóm R Nhóm L <2 332 290 Tỷ lệ % 96 94 N 346 310

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Điểm Nhóm R Nhóm L <4 323 288 Tỷ lệ % 93 92 N Khi BN vận động trong đó có tập đi sau mổ: * R: 6 ngày. * L: 6,5 ngày. Điểm Nhóm R Nhóm L <4 323 288 Tỷ lệ % 93 92 N 346 310

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phục hồi vận động Theo Bromage cải tiến (độ II: chỉ co được khớp cổ chân) 30 phút đầu sau mổ: 25 trường hợp của nhóm L (8%). 5 trường hợp của nhóm R (1,5%). Camorcia et al,(2004): phục hồi VĐ nhóm R sớm hơn L. Đánh giá tri giác của bệnh nhân: Thoải mái, tỉnh táo hoàn toàn: trung bình 54,5%:2 nhóm. Rối loạn, nói sảng phải dùng thuốc an thần: Gặp 7% (25 TH nhóm L, 20 TH nhóm R). Có 17 TH( nhóm L: 9, nhóm R: 8) chiếm 2,5% ngủ li bì sau 48 giờ cho cả 2 nhóm Theo O’Keeffe ST và cộng sự(1994): NCT mê sảng sau mổ chiếm 0,5 - 2%,

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tác dụng không mong muốn . Hạ huyết áp<20% so với ban đầu gặp 1 trường hợp( 0,3%) và nhịp chậm gặp 1 trường hợp( 0,3%) ở nhóm L, không gặp ở nhóm R. Thời gian nằm hồi sức trung bình 24,8 ± 1,04 giờ. Thời gian nằm viện trung bình 8,15 ± 1,45 ngày.

KẾT LUẬN Sử dụng Ropivacaine hoặc levobupivacaine kết hợp với Sufentanil truyền vào khoang ngoài màng cứng đã có hiệu quả: Giảm đau tốt và tương đương nhau sau mổ Chỉnh hình chi dưới ở NCT. Ổn định về huyết động, hô hấp, tri giác. Ít biến chứng.