BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH SINH HOẠT CHUYÊN MÔN  CHUYÊN ĐỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Bác sỹ. Trần Thị Thu Thủy

Đại cương Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí thường  tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử  hoặc khí độc hại.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2.1. Yếu tố nguy cơ 2.1.1. Hút thuốc lá, thuốc lào Là nguyên nhân chính của bệnh và tử vong do COPD. Khoảng 15% số những người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của COPD. 80- 90% các bệnh nhân COPD đều có hút thuốc. Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh về đường hô hấp cao hơn trẻ em ở những gia đình không có người hút thuốc.

2.1.2. Các yếu tố khác Yếu tố môi trường Ô nhiễm môi trường: tiếp xúc với bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói); ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà (khói bếp do đun củi, rơm, than...). Nhiễm trùng đường hô hấp: nhiễm vi rút, đặc biệt vi rút hợp bào hô hấp có khả năng làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển. 4

Yếu tố cá thể: Tăng tính phản ứng của phế quản: Là yếu tố nguy cơ làm phát triển COPD, gặp ở 8 - 14% người bình thường. Thiếu alpha1- antitrypsine: là yếu tố di truyền gây COPD. Tuổi: Tỷ lệ bệnh gặp cao hơn ở người già.

3. Triệu chứng Bệnh nhân thường đến khám vì ho, khạc đờm, khó thở: 3.1. Lâm sàng Bệnh nhân tuổi thường ở độ tuổi trên 40, có tiền sử hút thuốc hoặc nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm... Bệnh nhân thường đến khám vì ho, khạc đờm, khó thở: Ho: nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có kèm khạc đờm hoặc không. Đặc điểm ho khạc kéo dài của VPQMT: đa số các ngày trong tuần, 3 tuần/ tháng, 3 tháng/ năm và liên tiếp trong vòng 2 năm trở lên. Đờm: nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm thì màu vàng, xanh, trắng đục. Khó thở: khi gắng sức, xuất hiện dần dần, cùng với ho hoặc sau đó một thời gian; giai đoạn muộn có khó thở liên tục.

Khám lâm sàng: Kiểu thở: Thở mím môi nhất là khi gắng sức Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn. Có sử dụng cơ bụng khi thở ra? Thở nghịch thường. Đường kính trước, sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng) Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào. Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào. Gõ: vang nhất là ở giãn phế nang Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, ran rít và ngáy. Trường hợp có bộ nhiễm có thể thấy có ran ẩm, ran nổ.

Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi: Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi: Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp. Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn. T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu. Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở thì hít vào. Tĩnh mạch cổ nổi đập theo nhịp tim, gan to đập theo nhịp tim, đau vùng gan, tăng khi làm việc, gắng sức. Đau hạ sườn phải sau lan ra sau lưng. Phù chân và cổ chướng

3.2. Cận lâm sàng 3.2.1. X quang phổi thường Giai đoạn đầu đa số bình thường, giai đoạn sau có biểu hiện Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, "phổi bẩn" Các dấu hiệu của giãn phế nang: Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng truớc và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang Các mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí Cung động mạch phổi nổi, nhánh ĐM thùy dưới phổi phải có đường kính> 16mm Tim  không to hoặc hơi to. Giai đoạn cuối: Tim to toàn bộ

Chụp CT scanner Dấu hiệu khí phế thũng Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: Nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (<1cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu tổn thương ở thùy trên của phổi. Khí phế thũng toàn tiểu thùy (đa tiểu thùy): sự phá hủy các tiểu thùy phổi đồng đều, tạo ra hình ảnh “phổi đen” đồng nhất, hệ thống mạch máu nghèo nàn. Tổn thương phân bố lan tỏa tập trung chủ yếu ở thùy dưới của phổi. Khí phế thũng cạnh vách: dạng ngoại vi của khí phế thũng thể trung tâm tiều thùy. Các vùng giảm tỷ trọng trong phân phân bố ở vùng dưới màng phổi., cạnh các vách giữa các tiểu thùy và mạng mạch máu phổi. Thể này dễ phát triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi. Bóng khí, kén khí nhu mô phổi.: có đường kính trên 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu. Các bóng khí này thường có xy hướng tập trung ở thùy dưới của phổi. Các dấu hiệu tổn thương khác thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi. 10

3.2.3. Điện tâm đồ Có thể bình thường, ngay ở một số ca bệnh nặng. Giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải: P phế ở DII, DIII, aVF: P cao >2,5 mm, nhọn, đối xứng. Tiêu chuẩn dày thất phải của TCYTTG: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau: Trục phải > 110 độ R/S ở V5, V6 <1 Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn. P > 2mm ở DII T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3

3.2.4. Siêu âm tim Nhằm đánh giá mức độ tăng ALĐMP, suy tim trái phối hợp. Các hình ảnh có thể gặp bao gồm: ALĐMP tăng trên 30mmHg Buồng thất phải giãn Có thể có suy tim trái phối hợp.

3.2.5. Chức năng hô hấp Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh gái mức độ nặng của COPD Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn với nghiệm pháp giãn phế quản với 400 mcg salbutamol hoặc 80mcg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm, 30 phút sau đo lại, vẫn thấy chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <70%. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhất. Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng ở thể nặng. Cần làm khí máu khi FEV1<40% hoặc trong các đợt cấp.

4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định Nghĩ đến COPD ở những bệnh nhân > 40 tuổi có các triệu chứng ho, khạc đờm và hoặc tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố gây bệnh. Dựa vào đo chức năng thông khí bằng hô hấp kế thấy có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn. 4.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán Hen phế quản Suy tim sung huyết Giãn phế quản Lao phổi Triệu chứng Hen phế quản     Khởi phát sớm thường trong thời kỳ thiếu niên     Những triệu chứng thay đổi từng ngày     Những triệu chứng xảy ra ban đêm     Dị ứng, viêm mũi và hay là chàm     Tiền sử gia đình hen phế quản     Tắc nghẽn thông khí có khả năng phục hồi     Hiếm có biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn Suy tim sung huyết     Ran ẩm nhỏ hạt ở đáy     X quang lồng ngực cho thấy bóng tim lớn, phù phổi     Test chức năng hô hấp cho thấy rối loạn thông khí hạn chế     Không có giới hạn lưu lượng khí Giãn phế quản     Khạc đàm mũ số lượng nhiều     Thường phối hợp với nhiễm trung mũ     Ran ẩm to hạt     XQ ngực hay CT phổi cho thấy có giãn phế quản và vách PQ dày lên Lao phổi     Gặp ở tất cả các lứa tuổi     Ho kéo dài, có thể ho máu, sốt về chiều     XQ ngực có hình ảnh thâm nhiễm, nốt     XN vi sinh thấy trực khuẩn lao giúp khẳng định chẩn đoán Viêm tiểu PQ tắc nghẽn tổ chức hóa     Thường gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc     Tiền sử có thể có viêm khớp dạng thấp hoặc tiếp xúc với khói      phổi thì thở ra thì thấy nhiều vùng giảm tỷ trọng Viêm toàn bộ tiểu PQ lan tỏa     Phần lớn là bệnh nhân nam giới không hút thuốc     Phần lớn có viêm xoang mạn tính      phổi có độ phân giải cao thấy có tổn thương dạng nốt mờ nhỏ trung tâm tiểu thùy, phổi ứ khí.

Chẩn đoán giai đoạn COPD (Gold 2006/ Gold 2010) FEV1/ FVC FEV1 1: COPD nhẹ < 70% > 80% trị số lý thuyết 2: COPD trung bình 50 – 80% trị số lý thuyết 2: COPD nặng 30 – 50% trị số lý thuyết 2: COPD rất nặng < 30% trị số lý thuyết 16

Mức độ tắc nghẽn đường thở 4.2. Chẩn đoán mức độ nặng Theo GOLD 2011, mức độ nặng COPD dựa theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng. Số đợt cấp trong 12 tháng Mức độ tắc nghẽn đường thở C D A B 4 3 2 1

Phân loại mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Khó thở Khi đi nhanh, leo cầu thang Khi đi chậm ở trong phòng Khi nghỉ Khó thở dữ dội, thậm chí thở ngáp Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói được Tri giác Có thể kích thích Thường kích thích Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê Nhịp thở 20 - 25 lần/phút 25 - 30 lần/phút >30 lần/phút hoặc nhịp chậm, ngừng thở Co kéo cơ hô hấp và hõm ức Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động ngực-bụng nghịch thường Thay đổi màu sắc đờm Tăng số lượng đờm Sốt Tím và/ hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên Có 1 trong 4 điểm này Có 2 trong 4 điểm này Có 3 trong 4 điểm này Có thể có cả 4 điểm này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa Mạch 60- 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn SpO2 % > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85% PaO2 mmHg > 60 50 - 60 40 - 50 < 40 PaCO2 mmHg < 45 45 - 54 55 - 65 > 65 pH máu 7,37-7,42 7,31- 7,36 7,25 -7,30 < 7,25 Chú ý: chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ xếp bệnh nhân vào mức độ nặng đó.

Mức độ nhẹ: khó thở khi đi lại, đối thoại được, nhịp thở < 20 lần/phút, M, 100l/ phút, Sa02 > 95%, khí máu bình thường. Mức độ trung bình: khó thở khi nói, nói từng câu, kích thích nhẹ, thở 20 – 25l/ phút, có co kéo nhẹ cơ hô hấp, M 100 – 120l/ phút, Sa02 91 – 95%, tăng nhẹ CO2 45 – 50mmHg, pH 7,3 – 7,38 Mức độ nặng: khó thở khi nghỉ, nói từng từ, kích thích nhiều, thở 25 – 30l/ phút, co kéo cơ hô hấp rõ, M > 120l/ phút, Sp02 85 – 90%, Pa02 40 – 60mmHg, PCO2 50 – 60mmHg, pH 7,25 – 7,3. Mức độ nguy kịch: thở ngáp hoặc khó thở dữ dội, không nói được, ngủ gà, hôn mê, thở > 30l/ phút, nhịp chậm, rối loạn, hô hấp nghịch thường, SpO2 < 40mmHg, PaCO2 > 60mmHg, pH < 7,25.

5.1. Điều trị trong giai đoạn ổn định Điều trị COPD theo giai đoạn bệnh ở thời kỳ ổn định – Gold 2010 Giai đoạn 0 (Có nguy cơ) Giai đoạn I (nhẹ) Giai đoạn II (trung bình) Giai đoạn III (nặng) Giai đoạn IV (rất nặng) Đo chức năng hô hấp bình thường. Có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm). FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết. Có hoặc không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở) FEV1/FVC <70% 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết. Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết. Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở) FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% trị số lý thuyết hoặc có dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hoặc suy tim phải. Tránh yếu tố nguy cơ như: hút thuốc, bụi, hoá chất. Giáo dục về bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng cúm 1 lần/năm. Dùng các thuốc GPQ tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol, terbutaline, ipratropium hoặc theophyllin) Dùng thường xuyên thuốc GPQ kéo dài nếu có. Phục hồi chức năng hô hấp. Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng HH cải thiện đáng kể khi dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái phát ≥ 3 lần/ 3 năm. Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy HH mạn tính nặng. Xét phẫu thuật

Điều trị theo GOLD 2011 LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài Nhóm bệnh nhân Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thứ hai Lựa chọn thay thế A SAMA hoặc khi cần LAMA Hoặc LABA Hoặc SABA+SAMA Theophyllin B LAMA+LABA và/hoặc SAMA C ICS+LABA Hoặc LAMA ức chế phosphodiesterase 4 D ICS +LAMA hoặc ICS+LAMA+LABA Hoặc ICS+LABA+ ức chế phosphodiesterase 4 Hoặc LAMA+LABA Hoặc LAMA+ ức chế phosphodiesterase 4 Carbocystein LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài SAMA: kháng cholinergic tác dụng ngắn LABA: Cường beta2 adrenergic tác dụng kéo dài SABA: Cường beta2 adrenergic tác dụng kéo ngắn ICS: corticoid dạng phun hít

5.1.1. Sử dụng các thuốc giãn phế quản và corticoid - Thuốc giãn phế quản : ưu tiên dùng dạng phun hít, khí dung; liều dùng và đường dùng phụ thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh. - Liều lượng và đường dùng của các thuốc corticoid phun hít, khí dung: Dùng corticoide phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonide 2000 mcg/ngày hoặc fluticasone 1000 mcg/ngày). Với bệnh nhân BPTNMT nặng (FEV1 < 50%), có đợt kịch phát lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây) hoặc FEV1 tăng 12% và 200 mL sau dùng thử  6 đến 12 tuần. 22

Bảng các thuốc giãn phế quản và corticoide (liều lượng và cách dùng) Dạng hít (mcg) Khí dung (mg) Uống (mg) Tiêm (mg) Thời gian TD Cường beta 2 tác dụng ngắn Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,05% (Xiro) 4-6h Salbutamol 100 (MDI) 5 5 (viên) 0,1, 0,5 Terbutaline 250, 500 (DPI) Viên 2,5; 5 0,2; 0,25 Cường beta 2 tác dụng kéo dài Formoterol 4,5 (DPI) 12+h Salmeterol 25 (MDI ) Bambuterol Viên 10 Kháng cholinergic Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 0,25 - 0,5 6-8h Oxitropium bromide 100(MDI) 1,5 7 – 9h Tiotropium 18 (DPI) 24+h

Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và cholinergic Fenoterol và Ipratropium 50/20 (MDI) 0,5/ 0,25 (ml) 6-8h Salbutamol và Ipratropium 100/20 (MDI) 2.5/0.5 (2.5ml) Nhóm Methylxanthine Aminophylline 200-300 (viên) 250 mg Theophylline (SR) 100-300 (viên) Glucocorticosteroids dạng hít Beclomethasone 100, 250 (MDI) 0,2 - 0,4 Budesonide 100, 200 0,5 Fluticasone 50-250 Triamcinolone 100(MDI) 40 Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocoticosteroids Formoterol và Budesonide 4,5/160 (DPI) Salmeterol và Fluticasone 25/50, 125, 250 (MDI) Glucocorticosteroids đường toàn thân Prednisone Methylprednisolone 5-20 mg 4; 16 mg 40 mg

5.1.2. Thở oxy dài hạn tại nhà Chỉ định thở oxy dài hạn được áp dụng cho những BN có suy hô hấp mạn: Thiếu oxy (PaO2 ≤ 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.  PaO2 từ 56-59 mmHg kết hợp với các biểu hiện: Dấu hiệu suy tim phải (phù 2 chi dưới) Và/ hoặc đa hồng cầu Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm Doppler...) Lưu lượng, thời gian thở oxy: lưu lượng khoảng từ 1-3 l/phút và điều chỉnh theo khí máu. Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt lúc nghỉ ngơi có PaO2 từ 65 -70 mmHg, tương ứng với SpO2 tối ưu là 90-95%. Thời gian dùng ít nhất 15 giờ/24. Các nguồn oxy: các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra còn có các bình oxy lỏng.

5.1.3. Phục hồi chức năng hô hấp - Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở mím môi trong các giai đoạn khó thở. - Ho có điều khiển để khạc đờm. - Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn.

5.1.4. Phẫu thuật Hiện sử dụng phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp. 5.1.5. Theo dõi bệnh nhân Khám lại 6 tháng một lần hoặc 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp. Đo FEV1, phân loại lại độ nặng Phát hiện các bệnh phối hợp Đánh giá khả năng hợp tác với mọi người, với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh. Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng thuốc. Xem xét nhu cầu thở oxy dài hạn phối hợp với khí dung nếu có suy hô hấp. Xem xét việc tiêm chủng phòng cúm nếu có điều kiện. Giải thích, trợ giúp cho bệnh nhân bỏ thuốc lá.

5.2. Điều trị đợt cấp COPD Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy ở người bệnh đã được chẩn đoán BPTNMT. 28

Chẩn đoán xác định Người bệnh đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuất hiện một trong ba triệu chứng theo phân loại của Anthonisen 1987: - Tăng khó thở. - Tăng số lượng đờm. - Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ. b) Chẩn đoán phân loại đợt cấp - Type I (mức độ nặng): Nếu có đầy đủ cả ba triệu chứng. - Type II (mức độ trung bình): Nếu có hai trong ba triệu chứng. - Type III (mức độ nhẹ): Nếu có một triệu chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường.

c) Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp c) Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp - Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis). - Các nguyên nhân khác: Nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói, khí độc. - Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.

5.2.1. Kháng sinh - Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT và cân nhắc trên tính kháng của vi khuẩn tại địa phương. Đường dùng của kháng sinh (uống hoặc tĩnh mạch) tùy vào tình trạng người bệnh có uống được không và dược động học của kháng sinh. Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng nhau sau: + Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chế betalactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 2g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày. + Đợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống hoặc truyền TM...). + Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM. (Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chức năng thận của người bệnh) - Trong trường hợp không đáp ứng (vẫn sốt, đờm vẫn vàng, tình trạng khó thở không cải thiện...) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ.

5. 2. 2 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ 5.2.2 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ - Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít (ventolin, berodual, combivent) đến 4 - 6 lần/ ngày. - Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày. - Prednisolon uống 0,5-1 mg/kg/ngày - Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ nhẹ xin xem ở phía trên.

5.2.3. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình - Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2. - Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện. - Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường β2-adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (albuterol/ipratropium, fenoterol/ipratropium). - Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của người bệnh, tăng liều 30 phút/ lần, liều tối đa 3 mg /giờ. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt. - Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần. - Nếu người bệnh chưa dùng theophylin, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì 0,5 mg/ kg/giờ. Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng theophylin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác. - Kháng sinh dùng xem phía trên.

5.2.3. Điều trị đợt cấp mức độ nặng - Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO2 90-92%. - Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ: Thuốc cường B2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg ( salbutamol, terbutalin), nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân, có thể dùng nhiều lần. Thuốc ức chế phó giao cảm Ipratropium 0,5 mg khí dung qua mặt nạ , nhắc lại nếu cần thiết. Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường b2 giao cảm salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của người bệnh. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt. Có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì 0,5 mg/ kg/giờ. Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng theophylin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác. Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần. Kháng sinh dùng như mục trên.

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: + Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường. + Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 45 – 65 mmHg. + Tần số thở > 25. - Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập. - Chống chỉ định TKNTKXN: + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác. + Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. + Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính. + Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều. - Thường lựa chọn phương thức BiPAP: + Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O. + FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%. + Điều chỉnh thông số: Tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O. - Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp. - Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.

Thở máy xâm nhập - Phương thức: Nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích + Vt = 5 - 8 ml/kg. + I/E = 1/3. + Trigger 3-4 lít/phút. + FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu. + PEEP = 5 cmH2O hoặc đặt bằng 0,5 auto-PEEP. - Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu trên 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần. - Trong trường hợp người bệnh khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy. - Đánh giá tình trạng người bệnh hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định. - Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch xin xem phía trên.

5.2.5 Nếu người bệnh suy hô hấp nguy kịch - Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%. - Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập. - Hút đờm qua nội khí quản. - Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch. - Tiêm tĩnh mạch corticoid. - Dùng thuốc kháng sinh theo hướng dẫn ở trên.

6. Tiên lượng và phòng bệnh COPD tiến triển nặng dần không hồi phục vì vậy cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm. Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các khí độc hại, ô nhiễm môi trường, tránh khói, bụi, lạnh, ẩm và tập thở bụng. Điều trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp.

Xin trân trọng cảm ơn!