XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU & ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG Ths.BS. Đỗ Tiến Dũng Trưởng phòng Đông máu - TT Huyết học truyền máu BỆNH VIỆN BẠCH MAI 11/12/2018

1. Cơ chế đông máu 11/12/2018

1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn thành mạch và tiểu cầu) 11/12/2018

Xét nghiệm giai đoạn đông máu kỳ đầu Thời gian máu chảy (ko dùng thời gian máu đông) Nghiệm pháp dây thắt Co cục máu đông Định lượng yếu tố von Willebrand Đánh giá độ tập trung tiểu cầu.(SL & CL TC) Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập như: ADP, Ristocetin, Collagen… 11/12/2018

1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương 11/12/2018

1.2.2. Sơ đồ đông máu huyết tương 11/12/2018 1.2.2. Sơ đồ đông máu huyết tương XII X Xa + Va Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin HMWK XIIa XI XIa IXa + VIIIa IX (PL+ Ca++) Kallikrein VIIa VII TF XIII XIIIa ++ Ca Cục fibrin ổn định 11/12/2018 2/21 6

1.2.3. Xét nghiệm đánh giai đoạn đông máu huyết tương 11/12/2018 1.2.3. Xét nghiệm đánh giai đoạn đông máu huyết tương 1. Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ prothrombin): Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh 2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời gian cephalin kaolin): Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. 3. Định lượng fibrinogen trực tiếp – Fib Clauss và thời gian thrombin (TT)): Đánh giá con đường chung 4. Định lượng yếu tố ĐM (VIII, IX) 11/12/2018 7/21 7

1.3. Cơ chế tiêu sợi huyết (-) Fibrin Plasmin Sản phẩm: D-dimer, …. Prothrombin (II) Thrombin (IIa) Fibrinogen Plasminogen Xa Ức chế: PAI, EACA (+) α2 Anti plasmin Chất KT: t-PA Uro kinase Steptokinase

1.3.1. Xét nghiệm cho giai đoạn TSH Nghiệm pháp rượu (sẽ triển khai) Nghiệm pháp von Kaulla Định lượng D-dimer (ĐM) Định lượng FDP Định lượng Plasminogen Định lượng PAI Định lượng t-PA Định lượng α2 plasmin 11/12/2018

1.4. Sơ đồ kháng đông VIIa VII XIII XIIIa Cục fibrin ổn định XII X 11/12/2018 1.4. Sơ đồ kháng đông XII X Xa + Va Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin HMWK XIIa XI XIa IXa + VIIIa IX (PL+ Ca++) Kallikrein VIIa VII TF XIII XIIIa AT (-) PS, PC (-) ++ Ca Cục fibrin ổn định 11/12/2018 2/21 10

1.4.1. Đánh giá chất kháng đông sinh lý bao gồm Anti thrombin III Protein S Protein C Thiếu hụt các chất kháng đông sinh lý là nguyên nhân gây tăng đông HK.

11/12/2018 2. Bộ xét nghiệm tiền phẫu 11/12/2018

a. Bộ câu hỏi điều tra tiền sử bất thường về đông cầm máu 1. Chảy máu bất thường sau nhổ răng/đứt tay/phẫu thuật/đẻ/chấn thương nhẹ? Không Có 2. Chảy máu chân răng/ chảy máu mũi/kinh nguyệt kéo dài/bầm tím dưới da? 3. Chảy máu ở vị trí khác không? 4. Đã được truyền máu và chế phẩm máu? 5. Đã và đang điều trị thuốc chống đông máu, tiêu sợi huyết? 6. Gia đình có ai bị chảy máu khó cầm? 11/12/2018

b. Đề xuất bộ xét nghiệm tiền phẫu 11/12/2018 b. Đề xuất bộ xét nghiệm tiền phẫu 1. Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ prothrombin): Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh 2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời gian cephalin kaolin): Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. 3. Định lượng fibrinogen trực tiếp – Fib Clauss và xét nghiệm thời gian thrombin (TT)): Đánh giá con đường chung 4. Xét nghiệm số lượng tiểu cầu 11/12/2018 14/21 14

2.1. Xét nghiệm PT Ứng dụng trong chẩn đoán: Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật; Sàng lọc thiếu các YTĐM: FII, FV, FVII, FX; Đánh giá chức năng gan: viêm gan, xơ gan, vàng da,… Thiếu hụt vitamin K; Theo dõi điều trị kháng đông đường uống. DIC: rối loạn đông máu nội mạc rải rác.

Chỉ số của XN PT Kết quả xét nghiệm PT (S): từ bình thường đến nguy cơ xuất huyết cao (11 giây đến 180 giây) Tỷ lệ %: 70-140% Chỉ số INR: 0,8-1,2. Điều trị dự phòng HK: 2,0-3,0 Điều trị HK, NMP, rung nhĩ, MNCT, van tim NT: 2,0-3,0 (2,5) Van tim cơ học, APS, HK tái diễn 2,5-3,5 (3,5)

2.2. Xét nghiệm APTT Ứng dụng trong chẩn đoán: Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật; Sàng lọc YTĐM: FVIII, FIX, XI, XII; Theo dõi điều trị heparine; TSH… Các kháng đông lupus. DIC

Chỉ số của XN APTT Kết quả xét nghiệm APTT (S); từ bình thường đến nguy cơ xuất huyết cao (27 giây đến 180 giây) Tỷ lệ bệnh/chứng: 0,85-1,25. APTT kéo dài khi rAPTT>1,25

2.3. XÉT NGHIỆM FIBRINOGEN Định lượng fibrinogen và thời gian thrombin (TT): đánh giá con đường chung của đông máu huyết tương, là xét nghiệm thăm dò giai đoạn sau cùng của quá trình đông máu, giai đoạn tạo fibrin (trừ yếu tố XIII).

Có nhiều phương pháp xét nghiệm fibrinogen + PT-derived (PT-Fg) test: là XN fibrinogen dựa vào thời gian PT ( PT-Fg). Nồng độ fibrinogen phụ thuộc vào LS, đặc biệt là khi phân tử fibrinogen bất thường, hoặc nồng độ quá cao, quá thấp. Giá trị fibrinogen phụ thuộc vào hóa chất và máy phân tích xét nghiệm PT. Hiện nay, XN PT-Fg không được khuyến cáo sử dụng trong các PXN huyết học (PT-Fg assays are not recommended for general use in Haematology laboratories). 11/12/2018

+ Phương pháp định lượng Fib trực tiếp- PP Clauss Sử dụng nồng độ cao thrombin (khoảng từ 35-200U/ml nhưng tối ưu là ở nồng độ 100U/ml cho vào huyết tương sau đó đo thời gian đông. Thời gian đông được vẽ lên biểu đồ chuẩn đã biết trước các nồng độ pha loãng khác nhau và tính ra đơn vị g/l. + Theo tiêu chuẩn quốc tế lần thứ 2 về fibrinogen khuyến cáo dùng Xn đánh giá chức năng hơn là Xn đánh giá miễn dịch. 11/12/2018

Phương pháp xét nghiệm fibrinogen Bảng khuyến cáo lựa chọn pp XN fibrinogen trong những tình huống lâm sàng khác nhau. Lâm sàng Phương pháp xét nghiệm fibrinogen Chảy máu tạng Clauss Thiếu hụt fibrinogen bẩm sinh Clauss+ protein đông (Clottable protein)+ miễn dịch DIC, thiếu hụt mắc phải Nồng độ fibrinogen cao Clauss hoặc miễn dịch Điều trị tiêu sợi huyết 11/12/2018

Nồng độ fibrinogen cần đạt cho đông cầm máu là 0,8- 1g/l. Một số quan điểm cho rằng định lượng fibrinogen trong tiền phẫu là không cần thiết bởi vì XN PT, APTT sẽ bị kéo dài khi nồng độ fibrinogen giảm. Thật không may, là điều đó không đúng hoàn toàn?! chúng tôi xin trình bày 2 ví dụ sau đây để minh họa cho vấn đề này đó là: 11/12/2018

Thay đổi nồng độ fibrinogen và từ đó XN PT và APTT. + VÍ DỤ SỐ 1 Mẫu máu được duy trì nồng độ bình thường của tất cả các yếu tố ngoại trừ fibrinogen. Thay đổi nồng độ fibrinogen và từ đó XN PT và APTT. Kết quả chứng minh rằng khi fibrinogen giảm xuống còn khoảng 0,58g/l thì kết quả XN PT, APTT vẫn bình thường. Cho đến khi fibrinogen giảm <0,29 g/l thì XN PT mới kéo dài 1,6 giây so với giới hạn trên của ngưỡng bình thường, còn XN APTT vẫn bình thường. 11/12/2018

Biểu đồ thiếu hụt fibrinogen % hoạt tính Fibrinogen (mg/dl) PT (giây) khoảng bình thường từ 10,7 đến 15,0 giây APTT (giây) khoảng bình thường từ 25 đến 40 giây 100 288 11 28 80 230,4 11,4 29,8 70 201,6 11,6 40 115,2 12,6 31,9 33 95,04 13,8 34,5 30 86,4 13,1 32,6 20 57,6 14,2 34,3 10 28,8 16,6 5 14,4 23,4 44,5 54,1 150 11/12/2018

Ví dụ số 2: BN Đỗ Thị …; giới: nữ sinh năm 1971. Địa chỉ: số 305 Giảng Võ, - Cát Linh- Đống Đa, Hà Nội. Vào viện: ngày 15 tháng 6 năm 2018. Lí do vv: đau đầu. BS: Cách vào viện 2 tháng, bn xuất hiện đau đầu vùng chẩm bên trái (T), đau âm ỉ từng cơn kèm nhức mắt T, ù tai. Cách vào viện 4 ngày bệnh nhân hoa mắt chóng mặt vào viện 354 khám chẩn đoán u tuyến yên chuyển khoa PTTK BVBM xét mổ, được làm XN đông máu có fibrinogen giảm thấp chuyển TT huyết học. 11/12/2018

TS: Viêm gan B không điều trị, được chẩn đoán giảm fibrinogen từ tháng 8/2017 tại Bv Sản TW sau khi nạo thai ngoài ý muốn bị chảy máu chuyển viện HHTM TƯ truyền 8 đvị Cryo sau đó bệnh nhân ổn định cho ra viện. 11/12/2018

nghiệm pháp rượu âm tính; nghiệm pháp Von Kaulla >60; Xn khi vào viện: PT 13,9 giây, PT 70%, INR 1,27; APTT 27,4 giây, rAPTT 0,88; Fibrinogen 0,3 g/l; D-dimer 1,07mg/l FEU; nghiệm pháp rượu âm tính; nghiệm pháp Von Kaulla >60; HST 134g/l; SLBC 6,65G/l (tỷ lệ thành phần bạch cầu bình thường); SLTC 216 G/l. Nhóm máu O Rh (D) (+). Siêu âm sỏi nhỏ thận P; Xn Sinh hóa cơ bản bình thường, định lượng Cortisol 1002 nmol/l (bình thường sáng 537, chiều 327); prolactin 29,76ng/ml (bt 4,6- 21,4). 11/12/2018

BN được chỉ định làm xét nghiệm Rotem khi vào viện Chỉ số Intem Extem Fibtem Aptem CT (giây) 148 71 69 68 CFT (giây) 97 87 102 Alpha (độ) 70 72 A5 (mm) 42 43 12 41 MCF (mm) 63 16 ML (%) 3 5 TPI 52 59 51 11/12/2018

BN được chẩn đoán giảm fibrinogen/U tuyến yên Vấn đề đông máu trên bệnh nhân này là khi fibrinogen giảm xuống còn 0,3g/l vậy mà xét nghiệm PT và APTT vần hoàn toàn bình thường. Xét nghiệm Rotem cho thấy chỉ số CT extem dài hơn bình thường là 1 giây và CTfibtem dài hơn bình thường là 7 giây. Còn lại các chỉ số khác đều nằm trong khoảng bình thường. 11/12/2018

Vai trò của fibrinogen trong xuất huyết sau sinh Qua NC 128 PPH, có fibrinogen <2g/l có PPV với PPH là 100% trong khi fibrinogen >4g/l NPV là 79%. (Charbit B-2007). NC #: 346 PPH do bất kỳ NN gì với lượng máu mất khoảng 1-2lít, lượng fibrinogen<3g/l (đặc biệt <2g/l) có liên quan với tiến triển chảy máu số lượng lớn hơn, kéo dài hơn và tỷ lệ cần truyền KHC, HTTĐL nhiều hơn, thời gian nằm viện lâu hơn.

Lượng fibrinogen là YTTL độc lập cho việc tắt ĐMTC thành công: lượng fibrinogen TB của nhóm điều trị thành công là 2,89g/l so với nhóm ko thành công là 1,79g/l. NC # 1700 thai phụ: lượng fibrinogen <3g/l (đặc biệt là <2g/l) trong gđ sớm của PPH có liên quan đến tiến triển nặng vs lượng fibrinogen >4g/l thì không. NC: lượng fibrinogen từ 1-1,5g/l là quá thấp để tham gia vào đông máu trong PPH.

2.4. Xét nghiệm TT Nguyên lý: đo thời gian đông của mẫu huyết tương sau khi cho thrombin (IIa) nhằm đánh giá chức năng và hoạt tính nồng độ fibrinogen. Ý nghĩa: TT bình thường: 12-15s. rTT bình thường 0,85-1,25. TT kéo dài khi rTT >1,25. TT kéo dài: thiếu hụt fibrinogen (<1g/l), Bất thường về cấu trúc phân tử của fibrinogen, Có chất ức chế thrombin (heparin) hoặc chất ức chế trùng phân fibrin (PDF), một số protein khác thường thấy trong Kahler. Thuốc NOACs

Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trọng quá trình cầm máu ban đầu. 2.5. SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trọng quá trình cầm máu ban đầu. Chính vì vậy, đếm số lượng tiểu cầu là một trong những xét nghiệm đầu tay khi đánh giá tình trạng đông cầm máu. 11/12/2018

3. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU 3.1. Định lượng YTĐM nội sinh (APTT kéo dài; PT và TT bình thường): Yếu tố: VIII, IX, XI, Yếu tố tiếp xúc: XII, Prekallicrein, HMWK. 3.2. Định lượng YTĐM ngoại sinh (PT kéo dài; APTT và TT bình thường): Yếu tố VII. 3.3. Khi cả PT và APTT kéo dài TT bình thường): Yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, V, VII, VIII, IX, X, PS, PC.

3.3. XÉT NGHIỆM TRỘN LẪN (MIX TEST) Thời gian đông của mẫu HT hỗn hợp chứng và bệnh tỉ lệ 1:1 điều chỉnh về bình thường: thiếu hụt YTĐM cần định lượng YTĐM. Thời gian đông của mẫu HT hỗn hợp chứng và bệnh tỉ lệ 1:1 không điều chỉnh về bình thường chứng tỏ sự có mặt của chất ức chế. Cần tiến hành Mix test ở 2 điều kiện: tiến hành sau khi trộn và sau 2 giờ ủ/37 độ C.

Tính chỉ số kháng đông dựa theo chỉ số Rosner x 100 Rosner = APTT (PT) (mix) APTT (PT) (c) APTT (PT) (b) - Âm tính Nghi ngờ Dương tính Rosner <12 12-15 >15 11/12/2018

TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MIX TEST Mẫu số 1 Mẫu số 2 Mẫu số 3 HT bình thường Bình thường HT bệnh Kéo dài HT bình thường + HT bệnh, ủ 2 giờ ở 37 độ C HT bình thường + HT bệnh, không ủ Đánh giá Thiếu hụt yếu tố Có chất ức chế tác dụng phụ thuộc thời gian và nhiệt độ Có chất ức chế tác dụng ngay

4. Vai trò của XNĐM tiền phẫu trong tiên lượng nguy cơ chảy máu phẫu thuật.

ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng ĐCM: yếu tố quan trọng quyết định khả năng cầm máu. Tiến hành các XN đánh giá ĐCM trước phẫu thuật: cần thiết. Vai trò tiên lượng nguy cơ chảy máu phẫu thuật, can thiệp; Phải tiến hành XN cho tất cả bệnh nhân trước can thiệp, phẫu thuật? Nên tiến hành những XN gì? Trên Thế giới: Các nước đều có khuyến cáo

THẾ GIỚI + Theo Hiệp hội GM Mỹ (2006): về điều trị hỗ trợ và truyền máu tiền phẫu. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: SLTC, PT (hoặc INR), APTT, Fibrinogen, CNTC, ROTEM (hoặc TEG), D-dimer và TT. + Hiệp hội GM Anh quốc và Iceland (2010): Hướng dẫn GM và truyền máu trong quản lý xuất huyết nặng. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: XN TBM ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen (pp Clauss), ROTEM (hoặc TEG). Fibrinogen nhạy hơn xét nghiệm PT, APTT trong rối loạn đông máu do pha loãng hoặc tiêu thụ.

+ Hiệp hội tiêu chuẩn trong HH Anh quốc (2006): Hướng dẫn quản lý chảy máu nặng. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: XN TBM ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen (pp Clauss). + Hiệp hội GM, HSTC Áo (2010): Hướng dẫn về quản lý đông máu trong chảy máu nặng do chấn thương. Khuyến cáo XN ROTEM (hoặc TEG) và SLTC. 11/12/2018

+ Hiệp hội Y khoa Đức (2009): Hướng dẫn điều trị máu và chế phẩm + Hiệp hội Y khoa Đức (2009): Hướng dẫn điều trị máu và chế phẩm. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen. + Hiệp hội GM Châu Âu (2013): Hướng dẫn chảy máu nặng trước phẫu thuật. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN ROTEM (hoặc TEG), SLTC, PT, APTT. 11/12/2018

+ Hiệp hội Miễn dịch HHTM Ý (2011): Hướng dẫn về truyền máu cho BN trong gđ phẫu thuật. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các Xn: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen, Anti thrombin III, D-dimer. + Hiệp hội Châu Âu cập nhật về quản lý RLĐM và chảy máu trong chấn thương (2013). Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen, ROTEM (hoặc TEG). 11/12/2018

+ Hướng dẫn quản lý máu bệnh nhân của Úc (2011) + Hướng dẫn quản lý máu bệnh nhân của Úc (2011). Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các Xn: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen (pp Clauss). 11/12/2018

Xét nghiệm tiền phẫu cần phải đạt những yêu cầu Trong hầu hết trường hợp: Kết quả bất thường của XN đó phát hiện ở BN có rối loạn ĐCM. Trong đa số trường hợp: không có rối loạn ĐCM khi kết quả XN đó bình thường. Phát hiện được những rối loạn gây chảy máu đe dọa tính mạng khi phẫu thuật. Dễ thực hiện, độ tin cậy cao, khả năng lặp lại lớn, khả năng áp dụng rộng rãi.

BỘ XÉT NGHIỆM TIỀN PHẪU CHUNG Đối tượng áp dụng: Tất cả các trường hợp cần can thiệp, phẫu thuật, thủ thuật. Bao gồm các XN: (1). Số lượng tiểu cầu (2). Định lượng fibrinogen (3). PT: đánh giá con đường ngoại sinh (4). APTT: đánh giá con đường nội sinh (5). TT: đánh giá con đường chung.

NHẬN XÉT + Sàng lọc được hầu hết các bất thường ĐCM thường gặp và những bất thường gây chảy máu phẫu thuật. + Khả năng áp dụng rộng rãi. + Thời gian thực hiện: thông thường có kết quả trong vòng 30 phút đến 1giờ. + Chi phí cho XN không cao: khoảng 250.000 VND.

KẾT LUẬN Trong điều kiện Việt Nam hiện tại: + Bộ câu hỏi khai thác tiền sử: + Phân loại mức độ phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu: + Khả năng đối phó với chảy máu do phẫu thuật: XN ĐCM tiền phẫu vẫn đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng nguy cơ chảy máu bất thường phẫu thuật. Qua thực tế, theo đề xuất bộ xét nghiệm tiền phẫu của các chuyên gia tham dự tại Hội nghị khoa học toàn quốc về hemophilia và đông máu ứng dụng lần thứ VI được tổ chức tại Bình Định từ ngày 6-7/5/2011 bao gồm các xét nghiệm: + XN TG.Máu chảy và TG. Máu đông không sử dụng như là XN tiền phẫu. + Sử dụng các XN PT, APTT, Fibrinogen (TT) và SLTC trong bộ XN tiền phẫu phổ biến.

5. D-dimer là gì? D-dimer là sản phẩm thoái giáng của fibrin D-dimer là dấu ấn phản ánh quá trình tiêu fibrin thứ phát. D-dimer là một dấu ấn phản ánh hoạt hóa đông máu. D-dimer có thời gian bán hủy là 8 giờ. Biochemistry of D-dimer

5.1. Các phương pháp xét nghiệm Miễn dịch-đo độ đục (trên máy đông máu) latex ELISA Miễn dịch-hóa phát quang (Acustar) Lâm sàng Negative Predictive Value

5.2. ĐỊNH LƯỢNG D-DIMER Chỉ định DIC, tiêu sợi huyết thứ phát. Huyết khối như huyết khối tĩnh mạch sâu. Nhồi máu phổi. Nhồi máu cơ tim, đột quỵ Bệnh lý đông máu trong nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, bỏng, tiền sản giật... Tình trạng tăng đông trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc sau mổ bắc cầu. Ung thư: Tụy, phổi, buồng trứng, tiền liệt tuyến, vú Biến chứng bệnh thận và sau ghép thận, gan Theo dõi điều trị tiêu huyết khối

11/12/2018

11/12/2018

Bệnh huyết khối 11/12/2018

XN D-dimer để loại trừ HKTMS. 5.3.HKTMS và NMP DVT：2 triệu BN/năm PE：0.6 triệu Bn/năm ⇒ 60,000 Bn chết/năm ở Mỹ According to this data, we can say DVT and PTE are terrible disease. So, we should measure the FDP, D-dimer for XN D-dimer để loại trừ HKTMS. (D-dimer thấp, Không có HKTMS)

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (HKTMS) Mục đích: Khảo sát D-dimer trên BN nội khoa cấp tính có nguy cơ HKTMS nhằm đánh giá khả năng loại trừ HKTMS và hiệu quả của XN D-dimer khi được sử dụng trong quá trình chẩn đoán. 11/12/2018

Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu dọc trên 187 BN nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 7 ngày. XN D-dimer và siêu âm lần một được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên. 11/12/2018

Ngưỡng chẩn đoán của D-dimer là 500ng/ml. Kết quả: Tỷ lệ HKTMS là 24,5%. Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm BN không có HKTMS là 1170,8 ng/ml vs 2498,8ng/ml ở nhóm BN có HKTMS (p < 0,001). Ngưỡng chẩn đoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy đạt 72,2% ; độ đặc hiệu 42,2% ; giá trị tiên đoán dương là 32,4% và giá trị tiên đoán âm là 93,3%. 11/12/2018

Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán là 500 ng/ml, xét nghiệm định lượng D-dimer là phương pháp chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ. Theo Nguyễn Quang Đẳng*, Nguyễn Thị Nguyên*, Lưu Thị Tuyết Tâm* Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 11/12/2018

KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở BN NỘI KHOA CẤP TÍNH KHOA TM-LH BV TIM MẠCH AN GIANG 4-10/2013 Mục tiêu: nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính bằng siêu âm màu duplex, đánh giá khả năng dự đoán HKTMS của thang điểm Wells và xét nghiệm D-dimer. 11/12/2018

Phương pháp: nghiên cứu theo dõi tiền cứu 52 người bệnh nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính. 11/12/2018

KẾT QUẢ tỷ lệ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính là 13,5%, tỷ lệ HKTMS ở người bệnh suy tim: 27,3%, ở người bệnh tai biến mạch máu não: 5,3%. Với giá trị điểm cắt =2, thang điểm Wells có độ nhạy (sens), độ chuyên (spec), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) lần lượt là: 80%, 87%, 29% , 97%. Với giá trị điểm cắt = 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer có sens, spec, PPV, NPV lần lượt là 100%, 24%, 70%, 100% . 11/12/2018

Tỷ lệ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính là 13,5%. KẾT LUẬN Tỷ lệ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính là 13,5%. Thang điểm Wells và xét nghiệm D-dimer là hai thử nghiệm có giá trị trong tiên đoán HKTMS. 11/12/2018

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP DO HUYẾT KHỐI Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay để chẩn đoán xác định. Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D- Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 µg/ml thì có thể loại trừ TMP; nếu D-Dimer > 500 µg/ml cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán. ThS. Bs. Hoàng Bùi Hải  Bộ môn HSCC- ĐHY Hà Nội  11/12/2018

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HKTMSCD 11/12/2018

5.4. DIC (Disseminated intravascular coagulation- Đông máu nội mạc rải rác trong lòng mạch) 11/12/2018

ĐỊNH NGHĨA DIC là một hội chứng mắc phải đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu nội mạch do mất tính khu trú bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Nó có thể bắt nguồn từ hệ vi mạch và gây tổn thương cho hệ vi mạch, nếu đủ nặng có thể gây rối loạn chức năng nội tạng. Theo SSC-ISTH 2001

Cơ chế dẫn tới DIC Các bệnh lý liên quan DIC Hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh/TF Thác đông máu Tăng chuyển Plasminogen thành Plasmin Sinh thrombin quá mức Đông máu vi mạch Đông máu mạch lớn Tăng tiêu fibrin, tăng tạo PDFs Giảm tiểu cầu Tiêu thụ các yếu tố ĐM Đông máu quá mức Chảy máu quá mức Thiếu máu cục bộ Giảm tưới máu cơ quan. Phá hủy cơ quan đích Shock Giảm huyết áp. Tăng tính thấm thành mạch

Chẩn đoán DIC dựa theo điểm của ISTH (2001) Bước 1: Xác định nguy cơ? Có hoặc không?: một số bệnh lý liên quan đến DIC đó là: Nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút, nhiễm trùng huyết nặng Chấn thương (đa chấn thương, chấn thương thần kinh). Phá hủy cơ quan (viêm tụy cấp) Bệnh ác tính: Các u đặc: K dạ dày, K gan, K phổi…. Các máu ác tính: Lơ xê mi cấp (LAM3), bệnh lý tăng sinh tủy, tăng sinh lympho ác tính ….

DIC trong sản khoa Những tai biến sản khoa thường gặp là DIC. Tắc mạch nước ối phối hợp với DIC là 1 trong những tai biến sản khoa thông thường và thảm khốc nhất (the most catastrophic obstetrical accidents). Hội chứng AFE và DIC được Steiner và Lushbaugh mô tả lần đầu tiên vào năm 1941.

+ Nguyên nhân gây DIC thông thường trong sản khoa Tắc mạch nước ối; Rau bong non; Tiền sản giật; Hội chứng HELLP; Hội chứng thai chậm phát triển trong tử cung; Rau tiền đạo Thai chết lưu

+ Nguyên nhân gây DIC thông thường trong phụ khoa Ung thư buồng trứng Ung thư tử cung Ung thư vú Hội chứng cận ưng thư

Các bất thường mạch máu: Hội chứng Kasabach-Merritt Phình mạch máu lớn Suy gan nặng. Bỏng. Tan máu. Các phản ứng độc tố hoặc miễn dịch nặng: Rắn cắn, côn trùng đốt… Các thuốc gây hưng phấn. Các phản ứng truyền máu. Loại mảnh ghép

Bệnh lý liên quan đến DIC (theo Bộ Y tế Nhật Bản-1998) 11/12/2018

Bước 2: Chỉ định bộ XN chẩn đoán DIC XN PT XN Fibrinogen XN SLTC XN định lượng D-dimer 11/12/2018

BƯỚC 3: TÍNH ĐIỂM Bước 4: chẩn đoán DIC khi ≥ 5 điểm SLTC D-dimer (mg/ml), SM (soluble fibrin monomers) , PDF (fibrin degradation products PT (s) PT (%) Fibrinogen (g/l) >100 Không tăng <3 >70 >1 1 50-100 3-6 40-70 <1 2 <50 Tăng vừa (2-5 lần giới hạn trên so với chứng) >6 <40 3 Tăng cao (>5 lần giới hạn trên so với chứng) Bước 4: chẩn đoán DIC khi ≥ 5 điểm (nhạy 91% đặc hiệu 97%), (<5 điểm thực hiện lại XN 1-2 ngày /1 lần) 11/12/2018

Tỷ lệ bất thường của một số xét nghiệm đông máu ở hội chứng ĐMRRTM. Tên xét nghiệm Số bệnh nhân Tỷ lệ % D- Dimer tăng 39 100 Tỷ lệ prothrombin giảm (<70%) 36 92,3 Số lượng tiểu cầu giảm (<100 G/L) rAPTT (<0,85 hoặc> 1,2) 13 33,3 Fibrinogen giảm (<1 g/l) 4 10,3 11/12/2018

Tỷ lệ tử vong liên quan với mức độ DIC dựa theo (ISTH-2001)

ĐIỀU TRỊ CHẾ PHẨM MÁU TRONG DIC Truyền Cryo: liều lượng 1 đơn vị/10kg khi có chảy máu và fibrinogen <1g/l. Truyền HTTĐL: liều lượng 15-20ml/kg khi có chảy máu và PT và APTT kéo dài. Truyền TC: liều 1-2 đơn vị/10kg khi có chảy máu và số lượng tiểu cầu<50G/l hoặc <20G/l không có chảy máu. UHF (British guidelines - Levi et al, 2009) hoặc LMWH (Japanese guidelines - Wada et al 2009)

XÉT NGHIỆM ROTEM

Phân tích đông máu: Đàn hồi đồ cục máu Thromboelastometry trên Máy ROTEM® delta - TEG được giới thiệu lần đầu tiên 1948 bởi GS Hartert ở Heideberg trong ấn bản thromboelastography, và được quan tâm trong suốt TG từ 1950s đến 1960s. - Sự quan tâm của các Bs lâm sàng giảm xuống trong năm 1970s. Đến 1980s nó lại được quan tâm trở lại đặc biệt là ở Mỹ (trong lĩnh vực gây mê và kiểm soát BN bị chảy máu cấp). ROTEM được cải tiến liên tục từ TEG trong những năm 1995-1997 ở Munich.

XÉT NGHIỆM ROTEM Nguyên lý: phân tích sự thay đổi dao động của trục xoay bằng cảm biến quang học. Cách lấy mẫu: lấy vào ống đông máu có chống đông bằng natri citrat 3.2% hoặc 3.8%

Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Yếu tố đông máu, chất chống đông, FDPs, yếu tố tổ chức Tiểu cầu, fibrinogen Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII

KHUẾCH ĐẠI ĐƯỢC 2MM Thời gian bắt đầu đông, CT, [s] Định nghĩa CT là thời gian từ khi bắt đầu xét nghiệm bằng việc cho các chất kích hoạt cục máu đông đến khi biên độ đạt 2 mm. Khởi đầu của QT đông máu, taọ thrombin và bắt đầu quá trình polyme hóa. Yếu tố tham gia Yếu tố đông máu, chất chống đông, TF

Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Yếu tố đông máu, chất chống đông, FDPs, yếu tố tổ chức Tiểu cầu, fibrinogen Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Thời gian hình thành cục máu đông, CFT, [s] Định nghĩa CFT là thời gian từ khi cục đông có biên độ 2mm đến khi đạt biên độ 20mm Mô tả CFT mô tả giai đoạn tiếp theo của quá trình polyme hóa sợi fibrin Yếu tố ảnh hưởng Tiểu cầu, fibrin, YT XIII

Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Yếu tố đông máu, chất chống đông, FDPs, yếu tố tổ chức Tiểu cầu, fibrinogen Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Góc Alpha (α, [°]) Định nghĩa Góc alpha được xác định là góc giữa trục giữa và đường tiếp tuyến với đường cong đông máu thông qua điểm biên độ 2mm. Ý nghĩa Nó mô tả động học quá trình đông máu

Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Yếu tố đông máu, chất chống đông, FDPs, yếu tố tổ chức Tiểu cầu, fibrinogen Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Giá trị A(x) ([mm]) Định nghĩa Là biên độ cục đông tại thời điểm x sau CT VD: A10 là biên độ cục đông sau CT 10 phút Ý nghĩa Yếu tố ảnh hưởng Thể hiện độ cứng của cục máu đông Tiểu cầu, fibrin, yếu tố XIII

- A10 (A5): đánh giá sớm hình thành cục đông - Nhằm quyết định điều trị sớm nhất có thể

Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Yếu tố đông máu, chất chống đông, FDPs, yếu tố tổ chức Tiểu cầu, fibrinogen Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Độ cứng cục máu đông tối đa, MCF, [mm] Định nghĩa Là biên độ tối đa đạt được trước khi cục máu đông bị tan Ý nghĩa Đo độ chắc của cục đông, thể hiện chất lượng của cục máu đông Yếu tố ảnh hưởng Tiểu cầu, fibrin, yếu tố XIII

Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Yếu tố đông máu, chất chống đông, FDPs, yếu tố tổ chức Tiểu cầu, fibrinogen Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Chỉ số ly giải tại 30 phút (LI30) và các chỉ số liên quan ([%]) Định nghĩa - Giá trị LI30 thể hiện hủy fibrin tại 30 phút sau CT. Liên quan của biên độ đến độ cứng cục máu tối đa (% độ cứng cục máu còn lại). LI45 và LI60: độ cứng cục máu đông còn lại 45 và 60 phút sau CT. Ý nghĩa Thể hiện sự tiêu sợi huyết sau thời gian 30,, 45, 60 phút

Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Yếu tố đông máu, chất chống đông, FDPs, yếu tố tổ chức Tiểu cầu, fibrinogen Enzym tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, yếu tố XIII Ly giải tối đa (ML, [%]) Định nghĩa Chỉ số ly giải tối đa (ML) mô tả sự liên quan của fibrinolysis sau MCF và liên quan đến MCF. Ổn định cục đông khi ML ≤15%, TSH khi ML>15% sau 1 giờ.

CÁC XÉT NGHIỆM CỦA ROTEM VÀ Ý NGHĨA XN Ý NGHĨA INTEM Hoạt hóa ĐM theo con đường nội sinh (Elagic acide)  Đánh giá ĐM đường nội sinh HEPTEM Hoạt hóa ĐM nội sinh + heprinase  loại trừ ảnh hưởng của heparin (nhiễm Heparin, điều trị Heparin..) EXTEM Hoạt hóa ĐM ngoại sinh, cung cấp lượng nhỏ TF (thromboplastin)  Đánh giá ĐM ngoại sinh. FIBTEM Như EXTEM + cytochalasin D (chất ức chế tiểu cầu).  Đánh giá tạo fib và polymer hóa fibrin mà không bị ảnh hưởng bởi tiểu cầu. APTEM Như EXTEM + aprotinin (ức chế tiêu sợi huyết)  So sánh EXTEM với APTEM đánh giá tiêu sợi huyết. NATEM Tương tự như INTEM và EXTEM nhưng không có chất hoạt hóa

Một số thông số tham chiếu của ROTEM Chỉ số CT (giây) A5 (mm) A10 MCF LI30% ML% INTEM 100-240 38-57 44-66 50-72 94-100 0-15 HEPTEM So sánh với INTEM để phát hiện sự ảnh hưởng của heparin EXTEM 38-79 34-55 43-65 APTEM So sánh với EXTEM để phát hiện sớm tiêu sợi huyết quá mức FIBTEM 38-62 4-17 7-23 9-25

Một số biểu đồ cơ bản

ROTEM bình thường: EXTEM, INTEM, FIBTEM, APTEM

HEPTEM bình thường

CT của EXTEM kéo dài, CT của INTEM bình thường - Có thể thiếu hụt yếu tố ĐM đường ngoại sinh - Không có thiếu hụt yếu tố đông máu đường nội sinh. - Không có nhiễm heparin

EXTEM, INTEM, FIBTEM: MCF giảm Giảm fibrinogen hoặc rối loạn polyme hóa

Tiêu sợi huyết

Chẩn đoán tiêu sợi huyết: Cần chỉ định transamin

MCF bình thường ở FIBTEM MCF giảm ở INTEM, EXTEM MCF bình thường ở FIBTEM Giảm số lượng tiểu cầu

CT của HEPTEM bình thường CT của INTEM kéo dài CT của HEPTEM bình thường Ảnh hưởng của heparin

CHỈ ĐỊNH Đa chấn thương Phẫu thuật tim mạch Cấp cứu sản khoa Ghép gan Chảy máu đường tiêu hóa Chảy máu trong phẫu thuật

Ý nghĩa của TEG/ROTEM Có giá trị dự đoán âm tính cao Bổ sung nhiều chất hoạt hóa khác nhau Có khả năng phát hiện sự thiếu hụt đặc hiệu

Ý nghĩa của TEG/ROTEM - Đánh giá bức tranh toàn cảnh về tình trạng đông máu. - Xác định được cơ chế rối loạn đông máu liên quan đến chấn thương mất máu. Tăng tiêu fibrin (tiêu sợi huyết) Ảnh hưởng của heparin/prostamin Giảm fibrinogen Giảm tiểu cầu Thiếu hụt các yếu tố đông máu.

Cách đọc kết quả TEG/ROTEM Bn có còn tiếp tục chảy máu không? BN có tiêu sợi huyết không? BN có cần phải truyền fibrin không? BN có cần truyền TC không? BN có cần phải truyền YTĐM không?

LƯU Ý Bn có giảm thân nhiệt không (<36 độ C)? Bn có toan máu không (pH<7.2; BE<-6; lactat>4mmol/l)? Bn có Hb>80g/l không? Giảm inon can xi không? (<1.1 mmol/l)

LƯU ĐỒ ÁP DỤNG TRONG CHẢY MÁU

Chảy máu, Chỉ định TM KT Có CTin> 240 s Shock mất máu hoặc BE<-6mmol/l hoặc Hb<10g/dl hoặc ISS≥25 hoặc TASH-Score ≥ 15 Có A5 ex < 35 mm hoặc CT fib > 600 s hoặc ML ≥15% (trong 60 phút) Không Có Tranexamic acid 1-2g tổng liều đơn Không A5 ex < 35 mm và A5 fib <8mm (12mm) Cryoprecipitate (tính liều) mục tiêu: A5FIB ≥ 12mm (16 mm) Có Không A5ex < 35 mm và A5fib ≥ 8 mm (12mm) RLCN TC 1-2 KTC thường hoặc KTCM Có Không PCC 15-25 IU / kg hoặc HTTĐL 10-15 mL / kg CTex > 80 s Không HTTĐL 10-15 ml/kg cân nặng Có CTin> 240 s Có CThep> 240 s CThep / CTin <0.8 Cân nhắc Protamin 25-50mg (2.5-5ml) Không Không Có KT lại sau 10-15 phút = mẫu máu mới Tiếp tục chảy máu

Tính liều fibrinogen dựa vào ROTEM Tăng chỉ số A5mm Liều fib mg/kg cân nặng Lượng fib (ml/kg cân nặng) Lượng cryo 2 12,5 0.6 [1 g/ 80 kg] 1 [ 5 U/ 80 kg] 4 25 1,2 [1 g/ 80 kg] 2 [ 10 U/ 80 kg] 6 37,5 1,9 [1 g/ 80 kg] 3 [ 15 U/ 80 kg] 8 50 2,5 [1 g/ 80 kg] 4 [ 20 U/ 80 kg] 10 62,5 3,1 [1 g/ 80 kg] 5 [ 25 U/ 80 kg] 12 75 3,8 [1 g/ 80 kg] 6 [ 30 U/ 80 kg] Liều fibrinogen (g) = cần đạt A5 fib (mm) x TLCT (kg)/160. 5 U Cryoprecipitate ≈ 1 g Fibrinogen

Truyền tiểu cầu: A5ex < 35 mm: 1 đơn vị KTC máy A5ex < 25 mm: 2 đơn vị KTC máy A5ex ≤ 15 mm: KTC+ Cryo Truyền HTTĐL: – 10-15 mL/kg HTTĐL hoặc – 45-90 µg/kg rFVIIa (nếu A10ex và A5fib đạt nhưng truyền HTTĐL không hiệu quả)

Hạn chế của ROTEM: Không nhạy với thuốc ức chế tiểu cầu: ASA, Clopidogrel Không ảnh hưởng bởi vWF KQ ROTEM bình thường không loại trừ có kháng đông: LMWH, Warfarin.

II. Một số ca lâm sàng 11/12/2018

Ca lâm sàng 1 BN Nguyễn Viết B, nam, 66 t Quê: Nghi Lộc, Nghệ An - Vào viện ngày: 04.06.2016 Lý do VV: Mệt mỏi, sốt cao, XHDD BS: Bn có TS khỏe mạnh khoảng 2 tuần nay, BN có biểu hiện mệt mỏi nhiều, sốt thất thường kèm theo XHDD đi khám BV tỉnh Nghệ An được làm XN theo dõi lơ xê mi cấp chuyển BV BM. XN: HST 62g/l, TC 18G/l, BC 277G/l (CTBC: 6%, Lympho 5%; TBBT 89%); PT 19.4s, PT% 47%, INR 1.75, rAPTT 1.64, Fib 3.16g/l, D-dimer 25.56mg/l FEU, NP rượu (++), Von kaulla >60 phút Chẩn đoán: ???/TD lơ xê mi cấp 11/12/2018

Ca lâm sàng 2 Bệnh nhân: Nguyễn Văn M 42t Địa chỉ: Xã Xuân Ninh, Huyện Xuân Trường, Tỉnh Nam Định. TT chống độc Chẩn đoán: Ngộ độc thuốc chuột XN: lúc 2 giờ ngày 11.5.2017 PT: 13.6s, PT 101%, INR 0.99 APTT: 27.2s, rAPTT 0.88 Fib: 2.72g/l TC: 206 G/l

XN: lúc 10 giờ 34 phút ngày 11.5.2017 PT: 20.9s, PT 49%, INR 1.5 APTT: 29.6s, rAPTT 0.96 Fib: 2.36g/l XN: lúc 5 giờ 31 phút ngày 12.5.2017 PT: 75.6s, PT 10%, INR 5.15 APTT: 31.5s, rAPTT 1.02 Fib: 2.04g/l KĐ ngoại sinh: âm tính TC: 194 G/l

Kết luận Định lượng yếu tố: II: 53.7%, V 83.9%; VII 4.3%; VIII 147.4%; IX 46.5%; X 47.7% 11/12/2018

Ca lâm sàng 3 Họ và tên: Nguyễn Thị L Nữ: 62 tuổi Nghề nghiệp: LR Địa chỉ: Thái Bình Ngày vào viện: 13/8/2016 Ngày ra viện: 19/8/2016

Bệnh sử Cách ngày vào viện 2 tháng nay BN đau cột sống thắt lưng, đi khám tại bệnh viện huyện chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng, uống thuốc theo đơn, đồng thời BN tự mua thuốc Nam về uống (thuốc bột). Cách vào viện 2 ngày, BN xuất hiện đau bụng, đái máu, đi ngoài phân đen, khám tại BV huyện chẩn đoán rối loạn đông máu => chuyển Bạch Mai => chuyển Huyết học

Khám lúc vào viện Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Da, niêm mạc nhợt Xuất huyết dưới da dạng mảng lớn Có tiểu đỏ Thăm trực tràng phân đen lẫn máu đỏ tươi HA: 130/80 mmHg, tim đều, T1 T2 rõ Phổi rì rào phế nang rõ, không rales Bụng mềm, ấn đau thượng vị

Cận lâm sàng Tế bào máu ngoại vi: Hb: 67 g/l TC: 411 G/l BC: 18,9 G/l (TT: 84%) Đông máu cơ bản: PT >180s APTT > 180 s Fib: 5,81 g/l

Cận lâm sàng Vi sinh Hóa sinh: HIV: âm tính Ure: 5.8 HBsAg: âm tính Creatinin: 102 GOT: 45 GPT: 36 Uric: 283 Albumin 34 Vi sinh HIV: âm tính HBsAg: âm tính HCV: âm tính Nội soi dạ dày: Viêm trợt hang vị dạ dày – viêm hành tá tràng

Cận lâm sàng (tiếp) D dimer: 1,451 NP rượu, NP von Kaulla: (-) Kháng đông nội, ngoại sinh (-) Định lượng hoạt tính YTĐM: II: 1.5 % VII: 0.6% IX: 1.2 % X: 4.6% V: 55.6% VIII: 214

Ca lâm sàng 6 BN Hoàng Thị X, nữ, 56 t Quê: Hưng Yên. Vv ngày: 15-08-2016; Ldvv: đái máu BS: Bn có TS dùng thuốc Berthyrox100mg x1v/ngày sau mổ cắt tuyến giáp toàn bộ. Khoảng 1 tuần nay thấy có biểu hiện XHDD dạng mảng, kèm đái máu đi khám vào viện. XN: HST 119g/l, TC 249G/l, BC 5,0G/l (CTBC: bt); PT 9,5s, PT% 125%, INR 0,86, rAPTT 3,54, rTT: 1,14; Fib 2,16g/l, KĐLH nội sinh (+): Định lượng yếu tố: VIII: 0,9% IX: 104,6% XI: 81,9% XII: 67,9% Chẩn đoán: Đái máu/HA mắc phải 11/12/2018

Bn nữ 22t Quê: Nam Định VV: vì chảy máu BS: Sau TG chậm kinh, Bn biểu hiện kinh nguyệt kéo dài ngày thứ 8, lg KN nhiều hơn bình thường. Đi khám tại BV tỉnh NĐ CĐ thai lưu 8 tuần/RLĐM nặng chuyển BVBM. TS BN dễ bầm tím dd, thỉnh thoảng CMCR từ nhỏ và tự cầm, KN bình thường. 11/12/2018

<0.1 (không định lượng được) Xét nghiệm khi vào viện Chỉ số Bệnh nhân PT (giây) >100 HST 77g/l PT (%) SLTC 290 G/l PT(INR) SLBC 8,61G/l APTT (giây) GOT 30U/l rAPTT GPT 32U/l Fibrinogen (g/l) <0.1 (không định lượng được) Creatinin 87 µmol/l D-dimer mg/l (FEU) 0.06 Bilrubin TP 12.0 µmol/l 11/12/2018

Kết quả xét nghiệm đông máu huyết tương sau mix Chỉ số Bệnh nhân Chứng Kết quả của mẫu trộn (mix) PT (giây) >100 9.6 10.2 PT (%) 125 113 PT(INR) 0.87 0.93 APTT (giây) 25.5 27.6 rAPTT 0.82 0.89 Fibrinogen (g/l) <0.1 (không định lượng được) 4.27 2.28 D-dimer mg/l (FEU) 0.06 11/12/2018

Định lượng các yếu tố đông máu Yếu tố ĐM YT II YT V YT VII YT VIII YT IX YT X YT XI Kết quả (%) 74,1 85 77,6 100,8 66,6 62 40 Kết quả điều trị 11/12/2018

Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lí 11/12/2018 TÓM LẠI Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lí Thực hiện các xét nghiệm vòng đầu Phân tích và đánh giá các kết quả vòng đầu Thực hiện các thăm dò vòng 2 Chẩn đoán rối loạn đông máu 11/12/2018 130/21 130

XN vòng đầu (the first tests) XN vòng hai (the confirm tests) - SLTC - PT/INR - APTT - Fib - TT XN vòng hai (the confirm tests) - Mix test, D-dimer - Anti Xa - Chức năng TC - Định lượng YTĐM - KĐSL - HIT, - APS...

Xin chân thành cảm ơn! MÁY XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU ACL TOP 11/12/2018

11/12/2018 Xin chân thành cảm ơn! 11/12/2018