Explorări și tipuri de afecțiuni hepatice UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” din DIN BUCUREŞTI, FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA FIZIOPATOLOGIE II Explorări și tipuri de afecțiuni hepatice 2016-2017

Cuprins Introducere: noțiuni de anatomie hepatică Explorarea hepatică: 2.1.explorarea funcțională: 2.1.1 funcția metabolică: - metabolism protidic - metabolism glucidic - metabolism lipidic - tulburările EAB și EHE 2.1.2. funcția de excreție 2.1.3. funcția de detoxifiere 2.2. explorarea morfologică (puncție-biopsie hepatică, laparoscopie) 2.3. explorarea radio-imagistică (ecografie, CT, RMN) 3. Tipuri de afecțiuni hepatice (hepatita virală acută, hepatita alcoolică, hepatita cronică, ciroza hepatică, boala autoimună hepatică, ciroza biliară primitivă)

1. Introducere Noțiuni de anatomie hepatică

1. Noțiuni de anatomie hepatică Vascularizația hepatică Funcțională - vena portă -80% din debitul hepatic Nutritivă - artera hepatică 20% din debitul hepatic Vena portă și artera hepatică http://www.daviddarling.info/encyclopedia/P/portal_vein.html

1. Noțiuni de anatomie hepatică Ficatul în funcție de vascularizația venoasă : -2 lobi, -8 segmente. -vena hepatică medie împarte ficatul în: - lob drept - lob stâng -vena hepatică stângă împarte lobul stang în: -sector lateral -sector medial http://healthfixit.com/location-and-pictures-of-different-organs-in-the-abdomen/

1. Noțiuni de anatomie hepatică vena hepatică dreaptă împarte lobul drept în: -sector anterior -sector posterior fiecare sector este împărțit de o linie ce trece prin cele două ramuri portale în: -1 segment superior -1 segment inferior -segmentele sunt numerotate începând din dreptul venei cave inferioare. http://healthfixit.com/location-and-pictures-of-different-organs-in-the-abdomen/

1. Noțiuni de anatomie hepatică Arhitectura hepatică Lobulul clasic (Malpighi) -forma hexagonală -vena centrolobulară (în centru) -spațiile Kiernan(spații porto-biliare) - la unirea mai multor lobuli (colțurile hexagonului, spații portobiliare) nt http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342

1. Noțiuni de anatomie hepatică Spațiile Kiernan (spații porto-biliare) Conțin triada portă : -ramuri din vena portă, artera hepatică, -ductul biliar -ramuri ale nervului vag -capilare limfatice Canalicule biliare: - rețea de canale înguste situate între membranele hepatocitelor adiacente. - nu au membrane proprii - formează ductulele biliare Capilarele sinusoide => vena centrolobulară http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342

1. Noțiuni de anatomie hepatică Arhitectura hepatică 2. Lobulul portal Sabourin -forma de triunghi -aria din parenchim a cărei bilă este tributară aceluiași canal interlobular -vene centrolobulare (în vârfuri -de la trei lobuli clasici diferiți ) nt http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342

1. Noțiuni de anatomie hepatică Arhitectura hepatică 3. Acinul hepatic forma de romb ( două triunghiuri adiacente) axul lung al rombului între 2 vene centrolobulare axul scurt între 2 spații portale - 3 zone funcționale cu dispoziție concentrică nt http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342

1. Noțiuni de anatomie hepatică Arhitectura hepatică 3. Acinul hepatic -hepatocitele - gradient metabolic, marime și activitate enzimatică diferite (în funcție de localizarea în cele trei zone) -caracteristicile diferite – aport de oxigen în concentrații diferite -zona 1 hepatocite active metabolic, aport crescut de oxigen -zona 3-aport scazut în oxigen, primele afectate în ischemie http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342

2. Explorarea hepatică 2.1. Explorarea funcțională: 2.1.1. funcția metabolică: - metabolism protidic - metabolism glucidic - metabolism lipidic - tulburările EAB și EHE 2.1.2. funcția de excreție 2.1.3. funcția de detoxifiere 2.2. Explorarea morfologică (puncție-biopsie hepatică, laparoscopie exploratorie) 2.3. Explorarea radio-imagistică (ecografie, CT, RMN)

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice - evaluarea metabolismelor protidic, lipidic și glucidic - ficatul participă la metabolismul elementelor chimice din aproape toate clasele: Carbohidrați, grăsimi, proteine, vitamine, enzime http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/i_nurse/classes_stud/en/BSN-(4y)/3%20year/2%20sem/Biochemistry/Biochemical%20functions%20of%20liver.%20Metabolism%20of%20porphyrins.htm

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism protidic Dozarea proteinemiei totale Dozarea aminoacidemiei Evaluarea timpilor de coagulare

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism protidic 1. Proteinemia totală Valori scăzute - deficit de sinteză hepatică (insuficiența hepatică) -interesare în special a fracţiunii albuminice în: -hepatitele acute (cu afectare a 75-80% din parenchimul hepatic - la 14-18 zile de la debutul afecţiunii (T1/2 al albuminei) -hepatitele cronice decompensate -ciroze - deficit de absorbție (sindrom de malabsorbție secundar stazei venoase în sistemul port) - sechestrare în lichidul de ascită - pierdere ( hemoragii digestive superioare) - deficit de aport ( inapetenta si regim hipoproteic)

Metabolism protidic Proteinemia totală Valori normale / crescute - hepatite acute la debut cu sau fără insuficiență hepatică - hepatitele cronice compensate

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism protidic 2. Aminoacidemia Valori crescute - insuficiența hepatică acută: -deficit de captare hepatocitară a aminoacizilor absorbiți -deficit de metabolizare hepatică a aminoacizilor -mobilizare excesivă a aminoacizilor din depozite ( sub acțiunea cortizolului și a altor hormoni de stres) Valori scăzute - insuficiența hepatică cronică -deficit de aport alimentar, -deficit de absorbție intestinală, -deficit de sinteză hepatică, -epuizarea rezervelor de aminoacizi

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism protidic 3. Evaluarea timpilor de coagulare Valori crescute - în insuficiența hepatică ─ deficit de sinteză a factorilor de coagulare – reprezintă markerii care se modifică precoce în insuficiența hepatică acută ( ex. factorul VII are T ½ = 4-5 ore) ─ alterarea calitatativă a factorilor de coagulare ─ deficit de vitamina K

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism glucidic: Determinare glicemie (VN= 70-100mg/dL) Determinare glucozurie Test de toleranță la glucoză Determinare hemoglobina glicată (HbA1c<6.5%)

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism glucidic: Valori scăzute (hipoglicemie) – insuficiențele hepatice severe prin: -scăderea glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice (număr redus de hepatocite funcționale); -scăderea aportului (inapetență); -scăderea absorbției intestinale (edem parietal intestinal secundar stazei în sistemul port)

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism glucidic: Valori crescute (hiperglicemie) – insuficiența hepatică ( inițial) prin: -scăderea toleranței la glucoză (downregulation pe receptorii insulinici) -creșterea nivelului de cortizol și glucagon (scăderea inactivării lor hepatice) -intensificarea gluconeogenezei (hipercorticism) -distrugerea progresivă a hepatocitelor cu eliberarea de cantități importante de glucoză în plasmă -stimularea glicogenolizei hepatice (hipercorticism; exces de glucagon) -scăderea capacității hepatocitelor de a depozita excesul de glucoză plasmatică (scade glicogenogeneza) -efect secundar al medicamentelor -cortizon (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic) -diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei și a edemelor sistemice

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism lipidic: Dozarea lipidelor totale ( VN= 400-800 mg/dl) Dozarea colesterol total ( VN= 120-200 mg/dl) Dozarea trigliceridelor (VN= 50-150 mg/dl) Dozarea acizilor grași liberi (AGL) Dozarea HDL colesterol (VN= 45-65 mg/dl), LDL colesterol (VN= 30-130 mg/dl)

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Metabolism lipidic – insuficiența hepatică severă Lipidele totale scăzute - mecanisme: - deficit de absorbție (edem parietal intestinal) - deficit de sinteză hepatică Colesterol total scăzut- mecanisme: -scăderea sintezei hepatice -scăderea sintezei de apoproteine Trigliceride, acizi grași liberi - crescute – mecanisme: -scăderea captării la nivel hepatic a componentei chilomicronice -șuntarea pasajului hepatic -efectul lipolitic al glucocorticoizilor HDL, LDL scăzute – mecanism: defcit de sinteză hepatică

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Tulburările echilibrului acido-bazic Determinarea pH-ului (VN=7.35-7.45) Determinarea presiunii parțiale a O2 (VN=75-100 mmHg) Determinarea presiunii parțiale a CO2 (VN=45 mmHg)

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Tulburările echilibrului acido-bazic Alcaloza - respiratorie – hiperventilație reflexă secundară hipoxiei (reducerea volumului toracic secundară ascensionării hemidiafragmelor) - metabolică – hiperaldosteronism secundar, vărsături (pierdere de H+) Acidoza - respiratorie - efect toxic asupra centrilor respiratori (encefalopatie hepatică) - metabolică - acumulare de acid lactic (scăderea gluconeogenezei) - sindrom hepatorenal cu reducerea eliminării H+ - creșterea producției de corpi cetonici (DZ, β-oxidare de AGL cu producere de acetil-CoA care nu intră în ciclul Krebs).

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Tulburările echilibrului hidroelectrolitic Hiperhidratare normotonă – secundară hiperaldosteronismului secundar Volum sangvin circulator eficace (VSCE) redus - secundare scăderii presiunii coloidosmotice (apariția ascitei, pleureziei, pericarditei și edemelor) Hiperhidratare hipotonă – secreție de ADH secundară reducerii VSCE

2. Explorarea hepatică 2.1.1.Explorarea funcției metabolice Tulburările echilibrului hidroelectrolitic Hipersodemie ─ hiperaldosteronism secundar ─ insuficiența renală cu oliganurie Hiposodemie ─ regim hiposodat ─ administrare diuretice ─ secreție crescută de hormon antidiuretic (hiponatremie relativă) Hipopotasemia ─ alcaloză metabolică severă ─ hiperaldosteronismul secundar ─ administrare de diuretice ─ deficit de absorbție intestinală Hiperpotasemie ─ acidoza metabolică ─ insuficiența renală

2. Explorarea hepatică 2.1.2.Explorarea funcției de excretie Evaluarea activității enzimatice Fosfataze alcaline hepatobiliare 5 Nucleotidaza (5-NT) Gamma-glutamiltranspeptidaza (GGT) Leucinaminopeptidaza (LAP) Evaluarea produşilor de excreţie Bilirubina totală (BT) Bilirubina indirectă (Bi) Bilirubina directă (Bd)

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei – etape: I. Formarea bilirubinei – în sistemul reticulohistiocitar (ficat, maduva osoasă, splina) prin: - degradarea hemoglobinei (hematii îmbătrânite = eritroliza) - degradarea mioglobinei, citocromilor, peroxidazelor (doar 1-5%). - prin reacții succesive rezultă fier și biliverdina, - sub acţiunea biliverdin reductazei, biliverdina se transformă în bilirubină indirectă (Bi). II. Transportul bilirubinei indirecte în sange - liposolubilă – circulă în sange legată de albumină http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei – etape: III. Metabolismul hepatic al bilirubinei 1. Captarea Bi – la nivelul membranei hepatocitare complexul Bi-albumină disociază; Bi pătrunde în celulă prin transport activ. 2. Transportul intrahepatocitar al Bi – proteina Y (ligandina). 3. Glucuronoconjugarea – în reticulul endoplasmatic - cu una/două molecule de acid glucuronic sub acțiunea glucuronil transferazei => bilirubina directă (Bd). 4. Secreția din hepatocite a Bc – proces activ, prin polul biliar al hepatocitului. http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei – etape: IV. Excreția intestinală a bilirubinei directe: - transformarea Bd în urobilinogen, sub acțiunea enzimelor florei intestinale, - urobilinogenul urmează două căi: - se absoarbe parțial şi este eliminat renal ca urobilină; - ramâne în intestin și este degradat până la stercobilină. http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei Valori normale plasmatice: BT = 0.8 - 1,2 mg/dl BI = 0,2-0,7 mg/dl BD =0,1- 0,3 mg/dl Tipuri de icter: Prehepatic Hepatic Posthepatic http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei Icterul prehepatic Cauze: - dobândite -hemoliză ( afecțiuni hematologice, autoimune, transfuzii, siclemie, hematom mare în resorbție, etc.) - mioliză - infecții severe (sepsis) - congenitale: - sindromul Gilbert (deficit genetic al glucuronil-transferazei) - sindromul Crigler Najjar (deficit genetic al glucuronil-transferazei) http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/

Sindrom Gilbert 3-12% din populatie Creste bilirubina neconjugata Icter discret sau deloc Mecanism- activitate scazuta a glucuronil transferazei Sindrom Criegler Najar AR Icter sever ( nonhemolitic) Are doua forme Deficit absolut/relativ de glucuronil transferaza

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei Icterul prehepatic Bi  - crescută; Bd crește foarte puțin prin creșterea substatului (Bi) urobilină crescută (N = 0-5 mg/24h); stercobilină crescută (N = 50-300 mg/24h); Bilirubina urinară absentă (bilirubina urinară este Bc; Bi este legată de albumină și nu se ultrafiltrează)

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei Icterul hepatic Cauze dobândite – afecțiuni care afectează etapele metabolismului bilirubinei în hepatocit: - hepatite (virală, toxică, autoimună) - ciroza hepatică (virală, toxică, autoimună) - tumori hepatice. congenitale - sindrom Dubin Johnson (sindrom ereditar, bilirubina conjugată nu este eliminată) - sindrom Rotor (sindrom ereditar, bilirubina conjugată nu este eliminată) - boala Wilson (acumularea cuprului la nivelul parenchimului hepatic împiedică excreția bilirubinei conjugate în canaliculele biliare) http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/

(celulele hepatice nu sunt pigmentate Icter nonpruriginos Sindrom Dubin-Johnson genetic, AR Sindromul ficatului negru ( hepatocitele nu secreta BC in bila) Asimptomatic Descoperit in copilarie la investigatii de rutina Nu necesita tratament Coproporfirina urinara este normala cu mai mult de 80 % izomer 1 Sindromul Rotor genetic, AR Ficatul nu este negru (celulele hepatice nu sunt pigmentate Icter nonpruriginos Coproporfirina urinara scazura, cu sub 70% izomer 1

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei Icterul hepatic Bd, Bi, BT (B totala) şi BD (delta) crescute (BD=bilirubina delta= biliportina= este Bc legată de albumină, atunci cand Bc crește foarte mult în sânge) stercobilină scăzută (prin reducerea funcţiei excretorii hepatice); urobilina scazută; Bilirubina urinară - absentă/prezentă în funcţie de fracţiunea care predomină. ! In sindromul icteric hepatic BT poate crește atât cu dominanța Bd cât și dominanța Bi în funcție de mecanismul mai sever afectat (transport / captare / conjugare / excreție)

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei Icterul posthepatic Cauze - obstrucţie biliară: - calculi veziculari, coledocieni - stricturi - neoplasme (hepatic, pancreatic, ampulom, colangiocarcinom, metastaze) - sepsis (angiocolita) http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Metabolismul bilirubinei Icterul posthepatic Bd, BT şi BD crescute stercobilină scăzută   urobilină scăzută Bilirubina urinară prezentă

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Tipuri de sindroame Sindromul inflamator - BT, Bd, Bi cresc; - cauze: - creșterea Bd: - pierderea selectivității de permeabilitate membranară (citokine, sepsis, acidoză, scăderea ATP prin stoparea glicolizei de către virusuri cu tropism hepatic) - compresiune asupra canaliculelor biliare (edemul cauzat de inflamație), scăderea eliminării bilei. - creșterea Bi: -numărul celulelor funcționale, capabile de conjugare este depășit de sarcina de bilirubină indirectă

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Tipuri de sindroame Sindromul obstructiv - BT, Bd cresc -cauze: - creșterea Bd: - capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normală, însă canaliculele biliare sunt blocate

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Tipuri de sindroame 3. Sindromul tumoral - BT, Bd, Bi cresc; - cauze: - creșterea Bd: - capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normală, însă canaliculele biliare sunt blocate, - creșterea permeabilității membranare (citokine proinflamatorii) - creșterea Bi: -scăderea producției de ATP cu scăderea conjugării Bi

2.1.2. Explorarea funcției de excreție Tipuri de sindroame 4. Sindromul toxic-nutritional - BT, Bd, Bi cresc; - cauze: - creșterea Bd - creșterea permeabilității membranare - toxicele pot bloca procesul de conjugare a bilirubinei - creșterea Bi: - numărul celulelor funcționale, capabile de conjugare este depășit de sarcina de bilirubină indirectă

2. Explorarea hepatică 2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere Dozarea amoniemiei (NH3) Investigarea capacităţii de epurare a ficatului -Testul cu bromsulfonftaleina (BSP) -Testul cu verde de indocianină -Proba acidului hipuric

2. Explorarea hepatică 2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere Amoniacul (NH3) Valori normale 1,9-9,4 mg/dl Rezultă în urma proceselor catabolice Este preluat de acidul glutamic (care se transformă în glutamină) Are efect toxic - poate traversa bariera hematoencefalică (este liposolubil) - encefalopatie portală Valori crescute - orice afecţiune ce interferă cu procesul de metabolizare al NH3 - orientează diagnosticul către o cauză hepatică Disfuncția hepatică nu este întotdeauna asociată cu o creștere a amoniemiei

2. Explorarea hepatică 2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere Testul cu bromsulfonftaleină (BSP) Principiu: explorează capacitatea de conjugare, stocare și funcţia excretorie a ficatului, acest compus având același traseu metabolic cu bilirubina. -colorantul injectat intravenos este transportat de albumină, preluat la polul sinusoidal al hepatocitului, conjugat reversibil și eliminat prin bilă, de unde este parțial resorbit în intestin.   Excreţia colorantului este influențată de : factori extrahepatici - albuminemie - debit sangvin - medicamente care inhibă preluarea, conjugarea secreția BSP factori intrahepatici -vascularizația hepatică, -gradul de insuficiență hepatică -permeabilitatea căilor biliare (în bolile hepatobiliare, colorantul e preluat în alte țesuturi care prezintă şi ele capacitate de fixare și conjugare, (mai redusă decât ficatul) – rinichi)

2. Explorarea hepatică 2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere Testul cu bromsulfonftaleină (BSP) Metoda : Se recoltează o probă martor înaintea testului Se injectează i.v. 5mg BSP/kg corp Se recoltează sânge venos la 2 minute şi la 45 minute după injectare cu raportarea intensităţii culorii obţinute la 45 minute la cea de la 2 minute (considerată maximă). Valori normale la 45 min : 5-8% din valoarea de la 2 minute. La o valoare a BSP de : 9-15 % - afectare uşoară 15-25 % - afectare medie 25-50% - afectare severă peste 50 % - stare terminală   Determinarea clearance-ului BSP după injectare cu urmărirea curbei de dispariţie a colorantului din plasmă -tehnică abandonată în ultimul timp datorită complexităţii, costului și reacţiilor adverse la BSP.

2. Explorarea hepatică 2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere Testul cu verde de indocianină Principiu - investighează specific procesul de traversare hepatică : colorantul se leagă rapid de albumină fără a se fixa şi la nivelul altor ţesuturi este eliminat exclusiv la nivel hepatic nu refluează în sinusoide după preluarea hepatică se excretă fără a fi metabolizat nu se resoarbe din intestin   Metoda : se injectează i.v. 0,5 mg/kg corp, se recoltează şi se calculează clearance-ul la fel ca pentru BSP. Se utilizează pentru studiul fluxului sangvin hepatic.

2. Explorarea hepatică 2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere Proba acidului hipuric Principiu: transformarea acidului benzoic de către ficat în acid hipuric, care este apoi eliminat prin urină. Metoda 1: Se administrează bolnavului 6 g benzoat de sodiu p.o. (dimineaţa, à jeun, postmicţional); se recoltează urina în următoarele 4 ore. Valori normale : excreţie urinară > 4 g acid hipuric Valori <4 g - Insuficienţă hepatocitară Metoda 2 (proba intravenoasă): Se injectează intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat în 20 ml apă, lent timp de 5 minute (după evacuarea completă a vezicii) Se dozează apoi acidul hipuric în urina colectată după 1 oră de la injectare. Valori normale: excreţie urinară 0,75 g acid hipuric în prima ora Valori <0,75 g - Insuficienţă hepatocitară  

2. Explorarea hepatică 2.2.Explorarea morfologică Puncţia-biopsie hepatică unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic utilă atunci când leziunile sunt difuze sau de dimensiuni suficient de mari pentru a permite realizarea acesteia (peste 2 cm) Pregatirea puncției -etape: Pregătire psihică a bolnavului Determinarea timpilor de sângerare şi coagulare, evaluarea trombocitelor Administrare de vitamina K, CaCl şi hemostatic cu 2 zile înainte de efectuarea puncţiei Clismă evacuatorie înainte de puncţie Administrare de antialgic Dezinfecţie locală Anestezie locală în planuri anatomice Utilizarea preferabila de ace atraumatice - Menghini cu pistol automat Pungă cu gheaţă după puncţie timp de 2 ore şi repaus la pat Monitorizare puls şi tensiune arteriala

2. Explorarea hepatică 2.2.Explorarea morfologică Puncţia-biopsie hepatică Contraindicaţii: sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombină sub 60% trombocite sub 90 000 chist hidatic, abces hepatic hemangioame hepatice, malformaţii vasculare Complicaţii : hemoragia prin plaga de puncţie hemoragia în pleură sau în peritoneu pleurezia pneumotorax peritonita biliară puncţionarea altor organe (colon,rinichi) puncţia alba ruperea acului de puncţie http://www.hivandhepatitis.com/hep_c/hepc_news_liver_biopsy.html

2. Explorarea hepatică 2.2.Explorarea morfologică Laparoscopia exploratorie este o metodă de examinare a suprafeţei ficatului cu ajutorul laparoscopului pot fi explorate faţa inferioară şi marginea anterioară permite de asemenea efectuarea unei biopsii dirijate (în leziunile circumscrise) Indicații: - neoplasme - hepatomegalii asociate cu icter - afecțiuni ale colecistului sau ale căilor biliare

2. Explorarea hepatică 2.3.Explorarea rdio-imagistică Ecografia Metoda de screening pentru ficat Se utilizează sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz; Abordurile folosite pot fi subcostal sau intercostal; Modul «tissue harmonic» permite ameliorarea rezoluţiei în profunzime şi diminuarea artefactelor. Ficatul este ecogen, cu ecostructură omogena. Ecografia Doppler color: permite aprecierea sensului de deplasare a sângelui şi vitezele medii de flux. Tehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor sanguine. Ecografia cu substanţă de contrast (microparticule de aer) cuplată cu modul Doppler permite aprecierea vascularizaţiei intratumorale şi o detectare mai facilă a metastazelor hepatice. Ecografia intraoperatorie Ecografia intervenţionala - se pot realiza sub ghidaj ecografic puncţii bioptice tumorale, puncţii aspirative/drenaj de colecţii hepatice, tratament ecoghidat percutanat în CHH, tumori.

2. Explorarea hepatică 2.2.Explorarea morfologică Computertomografia - examinare nativă şi cu substanţă de contrast iodată administrată IV în faze multiple (timp arterial, venos şi parenchimatos): - detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice; - ghidarea de puncţii sau efectuarea de drenaje. Dezavantaje - metodă de evaluare iradiantă şi necesită în unele tipuri de patologii administrarea de substanţă de contrast iodată, cu posibile reacţii alergice (pot fi prevenite dacă se efectuează în prealabil o desensibilizare a pacientului). Avantajele faţă de ecografie sunt multiple: acurateţea diagnostică mai mare, reproductibilitatea examenului independentă de operator, timpul mai redus necesar examinării.

2. Explorarea hepatică 2.2.Explorarea morfologică CT ficat http://nucmed.w3.kanazawa-u.ac.jp/NMC/PrepCase0805.html

2. Explorarea hepatică 2.2.Explorarea morfologică Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) Permite detecţia şi caracterizarea proceselor focalizate şi difuze hepatice. Avantaje față de CT: folosirea de contrast paramagnetic, care nu determină reacții alergice contrast specific pentru hepatocite şi celulele Kupffer – care permite diferenţierea nodulilor benigni (conţin celule Kupffer, care captează contrastul de tip SPIO – small particles iron oxide - şi apar în hiposemnal, la fel ca parenchimul hepatic indemn) de cei maligni (nu conţin celule Kupffer şi vor apare în hipersemnal faţă de restul parenchimului hepatic indemn). Dezavantajele acestei metode sunt legate de timpul relativ lung de examinare, de necesitatea unei complianţe mari din partea pacientului (eventual anestezie) şi de obligativitatea lipsei dispozitivelor metalice feromagnetice sau de tip pacemaker.

2. Explorarea hepatică 2.2.Explorarea morfologică IRM ficat Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) http://proimagingservices.com/bp_howmriworks.html

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.1. Hepatita virală acută 3.2. Hepatita alcoolică 3.3. Hepatita cronică 3.4. Ciroza hepatică 3.5. Boala autoimuna hepatică 3.6. Ciroza biliara primitivă

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.1. Hepatita virală acută Afecțiune inflamatorie difuză a ficatului poate evolua cu insuficiență hepatică acută - Proteine totale normale; - Modificări electroforeză: - albuminele - pot fi scăzute, în funcție de severitatea afectării hepatice (au un turn-over de 21 zile, scăderea sintezei hepatice poate fi mascată de nivelul de albumine existent în momentul declanşării bolii) - beta globulinele –crescute – creșterea IgM (pot migra şi în zona alfa 2 și în beta, eventual asociate cu creșterea IgA în hepatitele alcoolice) - gama globuline crescute (policlonal) - Modificări enzimatice: - transaminaze mult crescute – ordinul sutelor (TGP >>TGO) - LDH total crescut (LDH4, LDH5) - BT crescută (Bd, Bi crescute) - Timpi de coagulare prelungiți în hepatitele acute severe (insuficiența hepatică severă); - Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate redusă; - Computer tomografie – ficat hipodens, hipocaptant

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.2. Hepatita alcoolică alcoolul se metabolizează sub acţiunea acool dehidrogenazei => acetaldehida (efect depolimerizant asupra proteinelor și grăsimilor intracelulare) hialin hepatic – glicoproteina sintetizata de hepatocit; eliberat în circulaţie => apar autoAc; Ac anti HH la titru sub 1/80 în faza acută şi peste 1/500 în faza cronică; - Proteine totale normale - Modificari electroforeză – similare hepatita virală acută. IgA crescute – alcoolul produce vasodilataţie enterală, cu creşterea permeabilităţii mucoasei și accesul Ag la locul de sinteză al IgA din lamina propria şi ggl mezenterici - Modificări enzimatice: - transaminaze crescute (TGO>TGP) - Fosfataza alcalină crescută, GGT crescut; - BT crescută (Bd, Bi crescute) - valorile pot fi peste 15 mg/dl) – domină icterul colestatic;. - Timpi de coagulare prelungiți în hepatitele acute severe (insuficiența hepatică); - Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescută (steatoza hepatică) - Computer tomografie – ficat hipodens, cu densităţi fluide/parafluide (steatoza hepatică), cu aspect spontan hiperdens al vaselor intrahepatice

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.3. Hepatita cronică caracterizată prin infiltrare predominant portală (PMN, limfocite și plasmocite) și prin dezvoltarea anormala a țesutului conjunctiv; se poate vindeca sau evoluție catre ciroză. - Proteine totale – normale (pot fi scăzute în forma însoțită de insuficiența hepatică) - Modificări electroforetice: -albumine pot fi scăzute în hepatita cronică cu insuficiența hepatică -beta globuline – normale sau crescute (hepatita cronică acutizată) - gama globuline – crescute policlonal (etiologie virală). - Modificări enzimatice: - transaminaze puțin crescute –ordinul zecilor de unități - BT crescută În formele acutizate-poate aparea insuficiența hepatică (modificări electroforetice, ale psudocolinesterazei și factorilor de coagulare ) - Ecografie – ficat cu ecostructura granulară, de dimensiuni variabile

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.4. Ciroza hepatică Stadiul final al hepatopatiilor cronice; evoluează cu fibroză, necroză hepatocitară și noduli de regenerare Este însoțită frecvent de insuficiență hepatică => deficit de sinteză a proteinelor Proteine totale – scăzute Modificari electroforetice: - albumine –scăzute prin scăderea sintezei sau posibilă sechestrare în lichidul de ascită; - beta globuline – crescute în patologii virale; - gama globuline – creştere policlonală (IgG, IgA, IgM în patologii virale sau autoimune); Ig crescute – catabolism scăzut și șuntarea pasajului hepatic; Modificări enzimatice: - transaminaze - nu au importanţă diagnostică (echipament enzimatic scăzut) - BT, GGT, Fosfaza alcalina crescute În formele cu insuficiența hepatică sunt alungiți timpii de coagulare și scade activitatea pseudocolinesterazei - Ac antiHH dacă ciroza a evoluat din hepatita alcoolică; - AFP peste 20μg – indică asocierea cu un hepatom;

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.4. Ciroza hepatică Ecografie - ficat cu structură alterată, contur, volum şi formă modificate (ecogenitate crescută, contururi boselate, suprafaţă nodulară, uneori aspect heterogen); - venele hepatice dislocate, colabate; semne de HTP. - Computer tomografie (CT) - semne variate, fără specificitate: - hepatomegalie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat; - contururi hepatice deformate şi boselate; incizuri adânci; - plaje steatozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză: ficat hiperdens peste 90UH - benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice; - semne de hipertensiune portală (HTP). - CT- rol: evidenţierea grefării CHC la nivelul ficatului cirotic. - nodulii siderotici: hiperdenşi spontan, neiodofili. - Rezonanța magnetică (IRM) - cea mai sensibilă în caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic. - noduli de regenerare siderotici: dimensiuni10 mm, cu hiposemnal accentuat T2. - noduli de regenerare cu conţinut lipomatos (TG): hipersemnal T1 - nodul în hipersemnal T2 într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară. - fibroza: benzi în hiposemnal T1, hipersemnal T2.

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.4. Ciroza hepatică Ciroza hepatică și circulația colaterală http://depts.washington.edu/hepstudy/definitions/?let=c

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.5. Boala autoimună hepatică (hepatita autoimună) afecţiune cu caracter inflamator-distructiv ce asociază tulburări autoimune complexe cu caracter sistemic şi trebuie diferenţiată de hepatita cronică postinfecţioasă ce evoluează din hepatita virală; - Proteine totale – normale; - Modificari electroforetice: - hipergamaglobulinemie; - Modificari enzimatice: - transaminaze crescute (in special, hepatita cronica acutizata); - BT crescută. - Hepatita autoimună tip 1: Ac antinucleari (ANA), ac anti muşchi neted (ASMA). - Hepatita autoimună tip 2 : Ac anti microzomiali hepatici şi renali (anti-LKM tipul 1 şi mai rar tipul 3), ac anti citosol hepatic tip 1 (anti-LC1) - AAA (Ac anti albumină alterată) – prezenţa lor se corelează cu prezenţa în ficat de leziuni piece meal necrosis, când hepatocitele sintetizează o albumină polimerizată, faţă de care apar Ac; - CIC (complexe imune circulante) – testul PEG (polietilen glicol) – normal sub 0,07

3. Tipuri de afecțiuni hepatice 3.6. Ciroza biliară primitivă tip particular de ciroză (afectare autoimună), cu leziuni ale canaliculelor biliare intrahepatice (afectarea hepatică e secundară), fără afectarea căilor biliare extrahepatice - Proteine totale – normale; - Modificari electroforetice - hipergamaglobulinemie; - Modificari enzimatice: - fosfataza alcalină crescută; - BT crescută (peste 5mg/dl); - transaminaze 150-300 UI/L; - IgM (1000 mg/dl) - prezenţa AMA (Ac antimitocondriali - se fixează pe un determinant neenzimatic al complexului ATP-azic de pe membrana internă mitocondrială, care are o configuraţie asemănătoare cu anvelope virale/bacteriene); - Ac antimicrozomiali – au afinitate pentru TCP; - fractiune C3 a complementului scăzută - consum crescut - Ac antiduct biliar - Hiperlipemie (8000mg/dl) - incapacitatea ficatului de a elimina lipidele prin bilă

Bibliografie selectivă Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, Kathleen Deska Pagana, Timothy j. Pagana, Elsevier, third edition. Analize de laborator si alte explorari diagnostice, Editura MedicArt, 2007. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Drew Provan, Oxford University Press, third edition, 2010. Differential Diagnosis by Laboratory Medicine , a quick reference for physicians, Marks V., Cantor Th., Mesko D., Pullman R., Nosalova Gabriela , Springer, 2002. Fiziopatologie - Note de curs si lucrari practice, Daniela Adriana Ion. Compendiu de fiziopatologie speciala, Badescu M., Ciocoiu M. , Editura Pim, 2001. Curs de Fiziopatologie Generala , Marcela Dinu, Veronica Colev , Magda Badescu, editia a III-a, litografia I.M.F. Iasi, 1988. Pathologic basis of disease ,Cotran R.S., Kumar V., Collins T., eighth edition, Saunders Elservier, 2010. Essential Pathology, Rubin E., Farber J.L., third edition. Emanuel Rubin, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Interpretarea testelor de diagnostic, Jaques Wallach, editia a VIIa, Editura Stiintelor Medicale, 2007.