FARMAKOTERAPIJA BOLESTI GASTROINTESTINALNOG TRAKTA PEPTIČKI ULKUS, GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS, INFLAMATORNE BOLESTI CREVA, SINDROM IRITABILNOG KOLONA

PEPTIČKI ULKUS Definicija, epidemiologija i etiologija Peptički ulkus je stanje oštećene sluznice želudca i dvanaestopalačnog creva kao posledica delovanja hlorovodonične kiseline i pepsina iz želudačnog soka Karcinom, limfom, Crohnova bolest, virusne infekcije, amiloidoza koji mogu biti uzrok nastanka peptičkog ulkusa isključuju se iz prethodne definicije Dispepsija je neprijatan osećaj u gornjem delu trbuha vezan za postojanje peptičkog ulkusa, gastroezofagealne refluksne bolesti, karcinoma želudca, bolesti pankreasa i žučnih puteva, gastritisa, poremećaja motiliteta i raznih neprepoznatih uzroka Epidemiološka slika upućuje na povećanje oboljevanja od ulkusa želudca u odnosu na dvanaestopalačno crevo, podjednako oboljevanje oba pola i češće oboljevanje u nižim socioekonomskim slojevima društva Činioci rizika za nastanak peptičkog ulkusa su: bolesti (hronične plućne bolesti, ciroza jetre, hronična bubrežna insuficijencija, insuficijencija pankreasa), pušenje, psihički stres, genetika, dijeta, Helicobacter pylori infekcija

PEPTIČKI ULKUS Mesto nastanka

PEPTIČKI ULKUS Patogeneza, klinička slika, dijagnostički postupak Nastanak ulkusne bolesti povezuje se sa Helicobacter pylori infekcijom, primenom NSAIL i ređe postojanjem gastrinoma (Zollinger-Ellisonov sindrom), Crohnova bolest, sarkoidoza, limfom, lejomiosarkom, TBC, sifilis, HSV, CMV, ektopično pankreasno tkivo; oko 80% ulkusa želudca i dvanaestopalačnog creva u vezi je sa infekcijom Helicobacter pylori Posledice Helicobacter pylori infekcije su: oštećenje sluznice delovanjem enzima bakterijskog porekla (ureaza, hemolizini, neuraminidaza, fukozidaza) hipergastrinemija i zbog toga povećano lučenje HCl gubitak inhibitornog delovanja somatostatina na gastrin zbog promene u antralnim D ćelijama koje luče somatostatin stimulacija sekrecije gastrina usled oslobađanja inflamatornih citokina Posledice primene NSAIL su: površne erozije i krvavljenje, tihi ulkusi koji se zapažaju endoskopski, ulkusi koji izazivaju kliničke simptome i komplikacije Uzrok je mehanizam delovanja NSAIL, inhibicija COX i smanjena proizvodnja zaštitnika sluznice-prostaglandina (PG)

PEPTIČKI ULKUS Klinička slika, dijagnostički postupak Klasičan simptom ulkusne bolesti je bol u gornjem delu abdomena 1-3 sata posle obroka; simptomi nisu specifični i teško se razlikuju ulkus želudca, dvanaestopalačnog creva i neulcerozna dispepsija Ostali simptomi su: anoreksija, gubitak težine, muka, povraćanje, žgaravica, podrigivanje Komplikacije su: hemoragija, anemija zbog hroničnog deficita gvožđa, stenoza pilorusa i perforacija; relaps ulkusa je čest 70-80% tokom 1-2 godine nakon terapije antisekretornim lekovima, a ređi je nakon izlečenja infekcije H. Pylori Dijagnoza ulkusa se postiže endoskopijom, radiografijom (barijum, gastrografin), test na H. Pylori (urea izdisajni test, biopsijski ureazni test)

PEPTIČKI ULKUS Terapija nekomplikovanog peptičkog ulkusa

PEPTIČKI ULKUS Terapija nekomplikovanog peptičkog ulkusa Konvencionalni antiulkusni lekovi Lek Doza Neželjeno delovanje Interakcija Antagonisti H2 receptora Ranitidin 150mg 2x na dan 300mg uveče Umor, Disfunkcija jetre Teofilin Pojačano delovanje zbog smanjenog izlučivanja Famotidin 40mg uveče Osip, krvni poremećaji / Inhibitori protonske pumpe Omeprazol 20-40mg ujutru Proliv Fotosenzitivnost Metotreksat, fenitoin, benzodi- azepini, vafarin Pantoprazol 40mg ujutru Muka, opstipacija, bol u stomaku, osip, umor, alopecija, parestezije, konfuzija, mialgija / (podaci limitirani) Helatni bizmut 120mg 4x na dan 240mg 2x na dan Tamni jezik, crna stolica, apsorpcija Bi, mučnina Tetraciklini Smanjeno delovanje zbog smanjene resorpcije Sukralfat 1g 4x na dan 2g 2x na dan Opstipacija Mučnina, suvoća usta, osip, glavobolja Varfarin, fenitoin, tiroksin, tetraciklini Smanjeno delovanje zbog smanjene apsorpcije Antacidi Soli Mg(II), Al(III) i kombinacije Proliv, opstipacija

PEPTIČKI ULKUS Dijagnoza, terapija Helicobacter pylori infekcije i praćenje nakon eradikacione terapije Urea izdisajni test-osetljivost 90-100% i specifičnost 80-100% Urea obeležena izotopom 14C (radioaktivan) ili 13C(bez radioaktivnosti) nakon 10-30 min može biti razložena u stomaku bolesnika delovanjem ureaze (H.pylori), a oslobođen CO2 detektuje se scintiloskopom ili masenim spektrometrom Biopsijski ureaza test-osetljivost 80-95% i specifičnost 85-100% Uzorak mukoze uzet biopsijom direktno se kultiviše u medijumu koji sadrži ureu i odgovarajući pH; u prisustvu bakterije i nakon 1h dolazi do promene boje Infekcija H.pylori može se dijagnostifikovati endoskopski-biopsijom i ureaza testom, kao i neinvazivnim urea izdisajnim testom Endoskopski biopsijski test i urea izdisajni test mogu dati lažno negativne rezultate ako je kod bolesnika u toku terapija antibioticima ili inhibitorima protonske pumpe

PEPTIČKI ULKUS Terapija H PEPTIČKI ULKUS Terapija H.pylori infekcije i praćenje nakon eradikacione terapije

PEPTIČKI ULKUS Terapija H PEPTIČKI ULKUS Terapija H.pylori infekcije, edukacija, praćenje bolesnika nakon eradikacione terapije; mogući razlozi neuspeha terapije Upoznati bolesnika sa terapijom i neželjenim dejstvima, potrebom redovne primene terapije (komplijansa), informisati se o pridruženim bolestima, primeni drugih lekova (interakcije), prethodnim alergijama na lekove (penicilini), izabrati odgovarajući farmaceutski oblik leka Sprovesti urea izdisajni test ili endoskopiju

Komplikacije peptičkog ulkusa, Zollinger-Ellisonov sindrom, stres ulkus, “Gastroezofagealna refluksna bolest” Komplikacije peptičkog ulkusa su: krvavljenje (za izazivanje hemostaze endoskopski se daje injekcija adrenalina 1:10000 ili 1:100000) stenoza pilorusa (izlečiti infekciju H.pylori, primeniti supresore kiseline, endoskopska balon dilatacija, hirurški zahvat) nakon hirurške terapije brza sitost sa povraćanjem (pektin), reaktivne hipoglikemije (somatostatin), prolivi (loperamid), gubitak težine, koštane mase, anemija, vazomotorne reakcije (crvenilo, tahikardija, posturalna hipotenzija, palpitacije) Zollinger-Ellisonov sindrom posledica je tumora ne-β ćelija pankreasa koje oslobađaju gastrin; terapija je hirurško uklanjanje gastrinoma i farmakološka terapija, omeprazol 60-80mg na dan, oktreotid, analog somatostatina Stres ulkus posledica je fizioloških stresova (trauma glave, opekotine); smanjena je prokrvljenost sluznice želudca koja se sporije obnavlja, smanjena je proizvodnja PG i postoji hipersekrecija kiseline; terapija antagonisti H2receptora, sukralfat, antacidi

“Gastroezofagealna refluksna bolest” (GERB) Simptomi i histopatološke promene kao posledica refluksa kiseline, pepsina i žuči iz želudca u jednjak; karakteristični simptomi su: žgaravica, podrigivanje kiseline, disfagija; komplikacije: ezofagitis, ulkus jednjaka, Barrettov jednjak (cilindrične ćelije na spoju jednjaka i želudca), anemija, benigno suženje jednjaka (fibrozno tkivo)

“Gastroezofagealna refluksna bolest” (GERB) Cilj je osloboditi bolesnika od simptoma bolesti, zaceljenje erozivnog ezofagitisa, prevencija komplikacija ezofagitisa Modifikovati način života (podignuto uzglavlje, manji i češći obroci), farmakološka terapija (antacidi, H2RA, PPI) Empirijski pristup je korak gore (primeniti prvo H2RA 8 nedelja i ako se simptomi ne povuku prelaziti na PPI) ili korak dole (prvo primena PPI, a onda lek manje efikasnosti u najnižoj dozi) Korak dole (brzo oslobađanje simptoma, izbegnuti troškovi ispitivanja, potencijalna pretretiranost i visoka inicijalna cena lekova); korak gore (nema pretretiranosti, niska inicijalna cena lekova, produženo trajanje simptoma)

INFLAMATORNE BOLESTI CREVA ULCEROZNI KOLITIS, CROHNOVA BOLEST Definicija, epidemiologija, etiologija Crohnova bolest i ulcerozni kolitis su hronične, zapaljenske bolesti creva sa periodima remisije i relapsa Crohnova bolest zahvata GIT celom dužinom od usta do anusa, najčešće ileocekalnu regiju, ulcerozni kolitis zahvata sluznicu rektuma (proktitis), rektum i sigmoidni deo (proktosigmoiditis) i druge delove kolona (kolitis) Crohnova bolest je česta u S.Evropi i S.Americi, broj obolelih se povećava u zadnjih 20 godina, a bolest se najčeše otkriva između 15-40 godine; slični epidemiološki podaci se mogu naći za ulcerozni kolitis uz razliku da se broj obolelih smanjuje u poslednjih 30 godina Uzrok oba oboljenja nije poznat; u Crohnovoj bolesti se diskutuje o imunološkom mehanizmu, dok u ulceroznom kolitisu dokaz o imunom mehanizmu nije dovoljno čvrst; th je palijativna ne kauzalna Etiološki činioci Crohnove bolesti su: imunologija, genetski činioci, ishrana (mleko, vlakna, šećeri), infektivni agensi (uzročna veza nepouzdana) Etiološki činioci u ulceroznom kolitisu su: genetski činioci i faktori sredine (infektivni agensi, ishrana, psihosocijalni stres)-?

CROHNOVA BOLEST Patofiziologija, klinička slika, dijagnostika 60% bolesnika ima ileokoličnu lokalizaciju, 20% ima zahvaćeno debelo crevo, ostali imaju zahvaćen ileum i proksimalne delove tankog creva u Crohnovoj bolesti Klinički najčešća komplikacija u Crohnovoj bolesti je opstrukcija creva kao posledica: - zadebljanja zida creva - submukozne fibroze - suženja lumena - striktura U aktivnoj bolesti može doći do stvaranja apscesa i komunikacije (fistule) između apscesa u abdomenu i kože, mokraćne bešike i vagine (rekurentne infekcije, sepsa). Ostali simptomi Crohnove bolesti: bol u stomaku, anoreksija, gubitak težine, muka, proliv, rektalno krvavljenje, anemija Dijagnoza Crohnova bolesti postavlja se: radiološki (oralna suspenzija Ba i klizme), nalaz suženja lumena creva, egzulcerisana sluznica i proksimalna dilatacija (npr.striktura dvanaestopalačnog creva vodi dilataciji želudca i njegovom usporenom pražnjenju) histološki, uzorak tkiva za histološku potvrdu bolesti dobija se biopsijom rektalne sluznice

ULCEROZNI KOLITIS Patofiziologija, klinička slika, dijagnostika Čvrstih dokaza o imunom mehanizmu u patogenezi bolesti nema, ali postoji: povećana vrednost IgG, antitela na bakterije u crevu i antigene crevnog epitela, taloženje imunog kompleksa u epitelu creva Smanjena je apsorpcija Na, Cl i vode zbog smanjene permeabilnosti sluznice za jone hlora i oštećenog aktivnog transporta natrijuma → disbalans vode i elektrolita Kod spoljašnjeg pregleda anusa uočava se izgrebana koža, stolica je obilnija i u akutnoj aktivnoj fazi bolesti u stolici postoje primese krvi, sluzi i gnoja Mikroskopskim pregledom tkiva mogu se razlikovati aktivna bolest (blaga, umerena, teška, kratka, duga), poboljšanje i bolest u remisiji Simptomi bolesti su: bol, proliv, krvavljenje, kod starijih bolesnika sa zahvaćenim rektosigmoidom zatvor i od opštih simptoma anoreksija, gubitak težine, iscrpljenost, groznica Broj stolica, krv u stolici, anemija, sedimentacija su parametri za porcenu težine bolesti

ULCEROZNI KOLITIS Patofiziologija, klinička slika, dijagnostika Endoskopija podrazumeva sigmoidoskopiju ili kolonoskopiju za potvrdu dijagnoze, praćenje toka bolesti, odgovora na terapiju, razlikovanje ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti; opis sluznice, vaskulature, postojanje krvavljenja; bioptat sluznice Rendgenski snimak se radi uz Ba klizme ili nativni Laboratorijski se uočava: sideropenična anemija, povećan broj leukocita, ubrzana sedimentacija eritrocita i snižen albumin u serumu; potreban mikrobiološki pregled stolice da se isključi infektivni agens kao uzrok proliva Cilj lečenja je postizanje i održavanje remisije tako što će se lečiti akutno pogoršanje, održavati remisija i proceniti rizik od nastanka kolorektalnog karcinoma; najteži oblik pogoršanja je toksična dilatacija creva (perforacija creva, smrt)

ULCEROZNI KOLITIS, CROHNOVA BOLEST Terapija inflamatornih bolesti creva STEROIDI Dnevna doza t1/2 (h) Metabolizam Hidrokortizon 15-250mg klizma 100-400mg u 0,9% NaCl iv 50mg čepići 1.5 Jetra 70% 30% nepromenjen Prednizolon 20-60mg oralno 20mg klizma 5-10mg čepići 3 AMINOSALICILATI Mesalazin 150mg-1.5g čepići 1g klizma 1.2-2.4g oralno 0.7-2.4 Lokalno i sistemski u jetri acetilacija i glukuronidacija Sulfasalazin 3g klizma 1-2g čepić 4-8g oralno 5-8 Kolon azoredukcija, acetilacija lokalno i sistemski, glukuronidacija u jetri ANTIBIOTICI Metronidazol 600mg-1.2g p.o. 2g i.v. 6-26 Jetra IMUNOSUPRESIVI Azatioprin 2mg/kg p.o. Jetra do 6-merkaptopurina Ciklosporin 10-15mg/kg 19-27 Većinom u jetri OSTALO Soli As 250mg-1g rektalno 72 Kumulacija u tkivu, izlučivanje nepromenjeni Soli Bi 200mg-1.2g rektalno 60-80 Isto kao soli As Riblja ulja 3-4g Ništa Ciklus arahidonske kiseline Natrijum hromoglikat 200-800mg p.o. Nepoznato Nikotin 5-15mg transdermalno 0.5-2 Jetra, oksidacija Lidokain 200-800mg rektalno 1-2 Jetra, deetilacija i hidroliza

SINDROM IRITABILNOG KOLONA definicija, epidemiologija, etiologija i patogeneza Motorni poremećaj koga karakteriše bol u abdomenu i poremećaj pražnjenja creva pri čemu nema organskih patolooških poremećaja To je najčešća bolest GIT-a u kliničkoj praksi; oko 20% opšte populacije ispunjava sva dijagnostičke kriterijume za iritabilni kolon, a 10% se javi lekaru Odnos pojave bolestiu žena i muškaraca je 2:1, kod bele rase u odnosu na crnu i javlja se često pre 30 godine Predisponirajući faktori su: psihološki, stresne životne situacije, promene GIT motiliteta, promenjena visceralna senzacija; početak bolesti se vezuje za akutni infektivni proliv ili neku vrstu hrane Karakteristike ličnosti utiču na pojavu sindroma iritabilnog kolona (psihološki poremećaji, depresija, histerija, opsesivno-kompulsivne crte)

SINDROM IRITABILNOG KOLONA Simptomi Distenzija abdomena Bol u abdomenu tipa kolika Česte bolne stolice i prolivi Osećaj nepotpunog praženjenja Gorušica Nadutost Bol u leđima Slabost Nesvestica Poremećaji autonomne inervacije: -glavobolja -palpitacije -znojenje -dismenoreja -umor -učestalo mokrenje Emocionalna napetost-pogoršanje bolesti

SINDROM IRITABILNOG KOLONA Dijagnoza Anamneza (simptomi, tok bolesti) Povezati simptome bolesti sa periodima stresa, isključuju se druge bolesti čiji simptomi liče na sindrom iritabilnog kolona Rektosigmoidoskopija Pregled stolice na krv Analiza krvi (SE, krvna slika, urea, kreatinin, glikemija, gvožđe, elektroliti) Sumnja na druga oboljenja kod starijih od 40 godina pregledi irigografija, kolonoskopija, endoskopija Razlikovati od sindroma iritabilnog kolona: -Inflamatorne bolesti creva -malignitet -lamblijaza -loša apsorpcija žučnih kiselina -deficit crevne laktaze -hipertireoidizam

SINDROM IRITABILNOG KOLONA Terapija Stabilizacija psihičkog stanja i emotivna podrška Terapija zavisi od dominantnih simptoma: bol i nadutost, dijareja, konstipacija

Klinički slučaj 1 Osoba 52 godine, dispepsija, bolovi u stomaku često u jesen i proleće. Bol se smiri uz Ranitidin 150mg 2xdan i antacidi pp. Bol u stomaku se pojačao, podriguje kiseo sadržaj, prisutna melena. Gde nastaju tačno bolovi u stomaku i kad (nakon obroka, noću, sami od sebe) Da li koristi i neke druge lekove? Da li ima pridružene bolesti? Da li puši, pije više od jedne čašice žestokog alkohola dnevno, da li se redovno hrani, da li je hrana kuvana ili suva? Kako ćemo postaviti dijagnozu?Koji pregled se preporučuje u ovom slučaju? Do koje dijagnoze je lekar došao? Ulkus duodenuma Kakva će biti terapija kod ovog bolesnika? Koje savete ćemo dati ovom bolesniku?

Klinički slučaj 2 Osoba 70 godine, koristi Diklofenak duo 75mg 2xdan zbog bolova u kostima i zglobovima. Prisutna je melena i povraća kiseo sadržaj. Da li koristi i neke druge lekove osim Diklofenak duo? Da li ima pridružene bolesti? Da li puši, pije više od jedne čašice žestokog alkohola dnevno, da li se redovno hrani, da li je hrana kuvana ili suva? Kako ćemo postaviti dijagnozu?Koji pregled se preporučuje u ovom slučaju? Do koje dijagnoze je lekar došao? Ulkus želudca H.pylori negativan Kakva će biti terapija kod ovog bolesnika? Koje savete ćemo dati ovom bolesniku?