Παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης Παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης Χρυσούλα Μπουτάρη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Ιπποκράτειο ΓΝ Θεσσαλονίκης Οκτώβριος 2016

Γυναίκα, ηλικίας 63 ετών, διεκομίσθη από το Γ. Ν Γυναίκα, ηλικίας 63 ετών, διεκομίσθη από το Γ.Ν. Κοζάνης, όπου νοσηλευόταν από 2ημέρου, λόγω καταβολής δυνάμεων, εμπυρετου (ως 38,7) με ρίγος και ανορεξίας.

Ατομικό αναμνηστικό Τον 05/16 στις ΗΠΑ (μόνιμος τόπος κατοικίας της) εμφάνισε επιγαστραλγία και ίκτερο. Υποβλήθηκε σε υπέρηχο κοιλίας και MRCP, που ανέδειξαν διάταση της χοληδόχου κύστης, ήπια πάχυνση του τοιχώματός της, συμπυκνωμένη λάσπη εντός αυτής και ήπια πιεστικά φαινόμενα επί του δεξιού ηπατικού πόρου, χωρίς άλλο σημείο διάτασης ή απόφραξης του χοληφόρου δένδρου. Ακολούθησε (23/05): Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή χωρίς κακοήθεια Βιοψία ήπατος έντονη χολόσταση συμβατή με απόφραξη Διεγχειρητική χολαγγειογραφία χωρίς σημείο απόφραξης

Ατομικό αναμνηστικό Ωστόσο, ο ίκτερος επέμενε και μετά την επέμβαση. Ο ανοσολογικός έλεγχος και ο έλεγχος για ιογενείς ηπατίτιδες ήταν αρνητικοί. Σημειώθηκε απώλεια σωματικού βάρους περίπου 9kg σε 2 μήνες. Η ασθενής αρνήθηκε περαιτέρω έλεγχο, καθώς επιθυμούσε να ταξιδέψει στην Ελλάδα.

Ατομικό αναμνηστικό Φαρμακευτική αγωγή Α.Υ. Αρθροπλαστική ΑΡ ισχίου (προ 10ετίας) Αμλοδιπίνη 10mg, s:1x1 Ουρσοδεοξυχολικό οξύ Φαρμακευτική αγωγή

Κλινική εξέταση Α.Π.: 130/80 mmHg, Σφύξεις: 78/min, SpO2: 98% χωρίς Ο2, θ:36,9 OC, ΗΚΓ: SR Επισκόπηση: Ικτερική χροιά σκληρών, δέρματος Ακρόαση πνευμόνων: κ.φ. S1,S2: ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ευαισθησία ΔΕ υποχονδρίου και επιγαστρίου, με εντερικούς ήχους παρόντες και ψηλαφητό ήπαρ Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές Περιφερικοί λεμφαδένες: αψηλάφητοι Έλκος ΑΡ κνήμης που πυορροεί

Ακτινογραφίες θώρακος και κοιλίας Ro θώρακος σε ύπτια θέση. Ατελής εισπνοή Ενεργός πνευμονική νόσος δεν παρατηρείται Χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα

Εργαστηριακά ευρήματα Γενική αίματος WBC 20,100/μl NE 92.2 % LY 2.6% HCT 31.8 % Hb 10.9g/dl MCV 87.1 fl MCH 29.3 pg MCHC 31.3 g/dl PLT 364,000 /μl Εξετάσεις πήξης PT 13,2 sec PTT 34,2 sec INR 1.1 sec Ινωδογόνο 600 mg/dl Γενική ούρων Ειδικό βάρος 1012 pH 5.5 Πυοσφαίρια 2-3 Ερυθρά 0-2

Εργαστηριακά ευρήματα Βιοχημικές εξετάσεις Urea 114 mg/dL Bil total 26.3 mg/dL Cr 3.2 mg/dL Bil direct 13.2 mg/dL SGOT 119 U/L K 4.0 mmol/L SGPT 105 U/L Na 140 mmol/L ALP 172 U/L Ca 8.6 mg/dL γGT 85 U/L Protein total 4.3 g/dL LDH 204 U/L Albumin 2.4 g/dL Amylase 17U/L Uric acid 6.7 mg/dL Glu 89 mg/dL P 3.6 mg/dL CPK 19 U/L CRP 44 mg/L

Triplex σπληνοπυλαίου άξονα Ύπαρξη υγρού πέριξ του ήπατος-σπληνός. Πυλαία φλέβα με φυσιολογικό εύρος ηπατοκεντρομόλο ροή με φυσιολογική ταχύτητα. Σπληνική φλέβα με ροή.

Διαφορική Διάγνωση Οξεία ηπατική ανεπάρκεια Υπερδοσολογία παρακεταμόλης Φαρμακευτικής αιτιολογίας Ιογενείς ηπατίτιδες Αλκοολική ηπατίτιδα Αυτοάνοση ηπατίτιδα Ν. Wilson Ισχαιμική ηπατοπάθεια σ. Budd-Chiari Σύνδρομο οξείας λιπώδους διήθησης στην κύηση/HELLP Μεταστατικό καρκίνωμα Μερική ηπατεκτομή Τοξικής αιτιολογίας Σήψη

Εργαστηριακός έλεγχος για ηπατίτιδες Ιολογικός έλεγχος Εργαστηριακός έλεγχος για ηπατίτιδες Αυστραλιανό Αντιγόνο (HBsAg) AΡNHTIKO (0.20) S/CO Θετικό>1.00 Αντισ. Επιφανείας Ηπατίτιδας Β (Anti-HBs) 0.00 mIU/mL Ανοσία>10.00 Αντισώματα Ηπατίτιδας C (Anti-HCV) ΑΡΝΗΤΙΚΟ (0.06) S/CO Αντιγόνο/Αντίσωμα HIV (HIV Ag-Ab) ΑΡΝΗΤΙΚΟ (0.16) S/CO

Εργαστηριακά ευρήματα

Φαρμακευτική αγωγή iv Σιπροφλοξασίνη 200mg, s:1x2 p.o Ριφαξιμίνη 200mg, s:2x2 iv H. Albumine 100mg, s:1x1 p.o Ουρσοδεοξυχολικό οξύ, s:2x2 iv Τεϊκοπλανίνη 400mg, s:1x1

Εργαστηριακά ευρήματα

Εργαστηριακά ευρήματα

CT AKKO Ήπια αύξηση των ορίων του ήπατος, χωρίς ανάδειξη εστιακής βλάβης. Προσεκβολή του ΑΡ λοβού του ήπατος προς τα ΑΡ (φυσιολογική παραλλαγή). Εύρος πυλαίας εντός φυσιολογικών ορίων (13mm). Η πυλαία φλέβα και οι κλάδοι της απεικονίζονται βατοί. Χολοκυστεκτομή Απουσία διάτασης των ενδο/εξω-ηπατικών χολαγγείων. Ικανοποιητική απεικόνιση του παγκρέατος, επινεφριδίων και νεφρών. Σπλήνας εντός φυσιολογικών ορίων, χωρίς ανάδειξη εστιακής βλάβης. Παρουσία αρκετής ποσότητας υγρού ενδοκοιλιακά (περιηπατικά, περισπληνικά, στις παρακολικές αύλακες, ανάμεσα στις πτυχές του μεσεντερίου και στην ελάσσονα πύελο.

CT AKKO ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ

Ετορικοξίμπη (Arcoxia)

Εργαστηριακά αποτελέσματα εξόδου Γενική αίματος WBC 5,800/μl NE 71% LY 2.6% HCT 29.6 % Hb 10.4 g/dl MCV 91.6 fl MCH 31.4 pg MCHC 34.3 g/dl PLT 364,000 /μl Εξετάσεις πήξης PT 12,7 sec PTT 33,8 sec INR 1.07 sec Ινωδογόνο 489 mg/dl

Εργαστηριακά αποτελέσματα εξόδου Βιοχημικές εξετάσεις Urea 35 mg/Dl Bil total 16.2 mg/dL Cr 1.40 mg/dL Bil direct 9.9 mg/dL SGOT 143 U/L K 3.8 mmol/L SGPT 30 U/L Na 140 mmol/L ALP 99 U/L Ca 9.3 mg/dL γGT 55 U/L Protein total 5.6 g/dL LDH 148 U/L Albumin 3.6 g/dL Amylase 34 U/L Uric acid 6.7 mg/dL Glu 82 mg/dL P 3.1 mg/dL CPK 25 U/L CRP 5.08 mg/L

3 ημέρες αργότερα… Μέλαινες κενώσεις Αιματέμεση Υπόταση (70/40 mmHg)

2η νοσηλεία

Τύπος ιστολογικής βλάβης από φαρμακευτική ηπατοτοξικότητα και παραδείγματα φαρμάκων που την προκαλούν

Τύποι ηπατικής βλάβης από φάρμακα Τύποι ηπατoτοξικότητας από φάρμακα Ηπατοκυτταρική βλάβη Χολοστατική βλάβη Μικτή βλάβη Ενδογενής ή προβλέψιμη: Είναι δοσοεξαρτώμενη, αναπαράγεται σε ζώα, έχει υψηλή επίπτωση και απαιτείται βραχύς χρόνος από τη λήψη του φαρμάκου μέχρι την εμφάνιση της ηπατικής βλάβης. 2. Ιδιοσυγκρασιακή ή μη προβλέψιμη: Είναι μη δοσοεξαρτώμενη, δεν αναπαράγεται σε ζώα, έχει χαμηλή επίπτωση και απαιτείται μεγαλύτερος χρόνος από την έκθεση μέχρι την εμφάνιση της ηπατικής βλάβης. Τύποι ηπατoτοξικότητας από φάρμακα

Παράγοντες κινδύνου για ηπατοτοξικότητα από φάρμακα Ηλικία: άτομα > 60 ετών (π.χ. ισονιαζίδη), τα παιδιά (βαλπροϊκό) Φύλο: Οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερη ευπάθεια στη μεθυλντόπα και τη νιτροφουραντοΐνη, ενώ οι άνδρες στην αζαθειοπρίνη. Γενετικοί παράγοντες: Η ιδιοσυγκρασιακή ηπατοτοξικότητα έχει σχέση με το γενετικό υπόστρωμα του ατόμου. Φυλή Αλκοόλ και ηπατική νόσος: Το αλκοόλ προκαλεί ευπάθεια λόγω διαταραχής των ενζύμων του ηπατικού μεταβολισμού αλλά και εμμέσως λόγω πρόκλησης κίρρωσης του ήπατος, οπότε αλλάζει η φαρμακοκινητική και η φαρμακοδυναμική Δίαιτα: π.χ. η παρακεταμόλη είναι πιο τοξική σε συνθήκες υποθρεψίας. Η αλοθάνη παρουσιάζει μεγαλύτερα ποσοστά ηπατοτοξικότας σε παχύσαρκες γυναίκες. Μορφή φαρμάκου: Τα φάρμακα μακράς δράσης είναι πιο τοξικά από τα βραχείας δράσης.

Κριτήρια για διάγνωση Χρόνος έναρξης της ηπατοτοξικής αντίδρασης από την έναρξη ή από τη διακοπή του φαρμάκου. Χρόνος από τη διακοπή του φαρμάκου για την ομαλοποίηση των βιοχημικών εξετάσεων και δοκιμασία απόσυρσης. Δοκιμασία επανέκθεσης. Αποκλεισμός άλλων αιτίων μη συσχετιζόμενων με φάρμακα. Γνωστή ηπατοτοξικότητα από αναφορές.

Θεραπεία Η ηπατοκυτταρική βλάβη με ίκτερο από φάρμακα έχει κακή πρόγνωση, με θνητότητα που κυμαίνεται σε 10-50% και μεγαλύτερη ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος σε σύγκριση με την χολοστατική ή μικτή βλάβη. Τα μόνα αντίδοτα που έχουν αναγνωρισθεί ως αποτελεσματικά σε περιπτώσεις ηπατοτοξικότητας από φάρμακα είναι η Ν-ακετυλκυστεΐνη για την υπερδοσολογία από παρακεταμόλη και η ενδοφλέβια καρνιτίνη για τη μιτοχονδριακής αιτιολογίας ηπατοτοξικότητα του βαλπροϊκού. Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις η διακοπή του φαρμάκου και η υποστηρικτική αγωγή αποτελούν τη μοναδική θεραπεία.

Ευχαριστώ!