Παθολογική Νοσηλευτική ΙΙ (Θ) Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Παθολογική Νοσηλευτική ΙΙ (Θ) Ενότητα 2: Το Ηλεκτροκαρδιογράφημα ως μέθοδος εκτίμησης καρδιολογικών προβλημάτων Χρυσούλα Τσίου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Τμήμα Νοσηλευτικής Ουρανία Γκοβίνα, Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήμα Νοσηλευτικής Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

ΗΚΓ 12 απαγωγών Το ΗΚΓ είναι η γραφική αναπαράσταση των ηλεκτρικών φαινομένων που συμβαίνουν σε κάθε καρδιακό κύκλο. Αποτελεί απλή και πολύ συνηθισμένη κλινική εξέταση. Έχει σημαντική προγνωστική αξία. Δίνει πληροφορίες για τον καρδιακό ρυθμό (διαταραχές αγωγιμότητας), την παρουσία ισχαιμίας, οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου, περικαρδίτιδας, ηλεκτρολυτικών διαταραχών και τοξικότητας φαρμάκων.

Οι ελάχιστες απαιτούμενες γνώσεις ΗΚΓγραφήματος Αναγνώριση της μορφολογίας των επαρμάτων P,Q,R,S,T. Εκμάθηση των χρόνων που συμβολίζονται με τα διαστήματα P, PQ, QRS, ST & T. Προσδιορισμός της καρδιακής συχνότητας. Αναγνώριση Κανονικότητας ή Ρυθμικότητας του ρυθμού . Εξέταση του κύματος Ρ (ύπαρξη ή μη ύπαρξη Ρ (λειτουργία φλεβόκομβου). Εξέταση της σχέσης P και QRS. Σε κάθε P αντιστοιχεί μόνο ένα QRS. Μέτρηση της διάρκειας των διαφόρων διαστημάτων. Δυνατότητα αναζήτησης παθολογικών ευρημάτων (Έκτακτες συστολές, Ανάσπαση και κατάσπαση του ST).

Ηλεκτροκαρδιογραφία (1 από 4) Ο ΗΚΓράφος μετατρέπει τις ηλεκτρικές διεγέρσεις (εκπόλωση - επαναπόλωση) σε σειρά κυματομορφών. Τα κύματα στο ΗΚΓ εξετάζονται για ανίχνευση αρρυθμιών, μυοκαρδιακής βλάβης, επίδρασης φαρμάκων ή και ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Κλασσικό ΗΚΓ=12 απαγωγές = 6 απαγωγές των άκρων +6 προκάρδιες απαγωγές. Οι απαγωγές των άκρων είναι 3 διπολικές (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ) & 3 μονοπολικές (AVR, AVL, AVF) & μας πληροφορούν για την καρδιά όπως φαίνεται από το μετωπιαίο επίπεδο. Προκάρδιες απαγωγές είναι οι απαγωγές V που είναι 6 μονοπολικές απαγωγές (V1, V2,V3,V4,V5,V6) & μας πληροφορούν για την καρδιά όπως φαίνεται από το οριζόντιο επίπεδο.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG): Ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς Einthoven τρίγωνο, P-P-κύμα – Κόλποι, QRS- κύμα – κοιλίες, T-κύμα- επαναπόλωση. “Ecg einthoven”, από SieBot διαθέσιμη ως κοινό κτήμα

Λήψη Ηλεκτροκαρδιογραφήματος (1 από 3) “ECGcolor”, από Madhero88 διαθέσιμη ως κοινό κτήμα

Λήψη Ηλεκτροκαρδιογραφήματος (2 από 3) ΗΚΓ 12 απαγωγών Προκάρδιες απαγωγές (V1, V2, V3, V4, V5, V6). AVL, AVR, AVF. I, II, III. “Precordial leads in ECG”, από Mikael Häggström διαθέσιμη ως κοινό κτήμα www.southsudanmedicaljournal.com

Λήψη Ηλεκτροκαρδιογραφήματος (3 από 3) “12 lead generated sinus rhythm”, από  Glenlarson διαθέσιμη ως κοινό κτήμα

Ηλεκτρικός άξονας της καρδιάς Ο υπολογισμός του γίνεται με βάση τα ύψος του R και το ισοδιφασικό R/S. Είναι παράλληλος της απαγωγής με το υψηλότερο R και κάθετος προς την απαγωγή με το ισοδιφασικό R/S. Η δεξιά απόκλιση του άξονα εμφανίζεται σε υπερτροφία της δεξιάς καρδιάς και η αριστερή απόκλιση του άξονα εμφανίζεται σε υπερτροφία της αριστερής καρδιάς. unm.edu

Κατεύθυνση του ερεθίσματος και καταγραφή “ECG Vector”, από Remember the dot διαθέσιμη μα άδεια CC BY-SA 3.0

Φυσιολογικά επάρματα στις προκάρδιες “ECG Principle fast”, από Kalumet διαθέσιμη με άδεια CC BY-SA 3.0

Ηλεκτροκαρδιογραφία (2 από 4) Απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας = ευθεία γραμμή= ισοηλεκτρική γραμμή. 1 Τετραγωνάκι στο χαρτί του ΗΚΓ=1 mm. Μια ταχεία καταγραφή ΗΚΓ είναι 25 mm/sec. 1 Μικρό τετραγωνίδιο αντιστοιχεί σε 0,04 sec. Πέντε μικρά τετραγωνίδια οριζοντίως & καθέτως σχηματίζουν ένα μεγάλο τετραγωνίδιο που αντιστοιχεί σε 0,20 sec. Πέντε μεγάλα τετραγωνίδια αντιστοιχούν σε χρόνο ενός δευτερολέπτου. Στον κάθετο άξονα κάθε μικρό τετραγωνίδιο αντιστοιχεί σε 0,1 millivolt (mV).

Απεικόνιση επαρμάτων ΗΚΓτος “SinusRhythmLabels”, από Atom cz διαθέσιμη ως κοινό κτήμα

Φυσιολογία της καρδιάς (1 από 4) Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG) Το ECG αποτελείται από σειρά τριών κυμάτων : Κύμα P: ενδοκολπική εκπόλωση που αρχίζει από τον φλεβόμβο, QRS σύνθετο: κοιλιακή εκπόλωση, Κύμα Τ: επαναπόλωση κοιλιών.

Φυσιολογία της καρδιάς (2 από 4) Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ηλεκτρικά ρεύματα που παράγονται και διαβιβάζονται μέσω της καρδιάς και διαδίδονται σε όλο το σώμα και μπορεί να ανιχνευθούν. Η γραφική καταγραφή των ηλεκτρικών αλλαγών κατά τη διάρκεια της καρδιάς δραστηριότητας καλείται ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG ή EKG).

Φυσιολογία της καρδιάς (3 από 4) Ηλεκτροκαρδιογράφημα Διάστημα (p-Q): χρόνος από αρχή της ενδοκολπικής διέγερσης ως την αρχή της κοιλιακής διέγερσης και περιλαμβάνει τη συστολή των κόλπων και η μετάβαση του κύματος εκπόλωσης μέσω του λοιπού συστήματος διέγερσης.

Φυσιολογία της καρδιάς (4 από 4) Ηλεκτροκαρδιογράφημα Κύμα Τ: κοιλιακή επαναπόλωση , Q-T διάστημα: χρόνος από την αρχή κοιλιακής εκπόλωσης μέσω της επαναπόλωσης και περιλαμβάνει τη συστολή των κοιλιών.

Ηλεκτροκαρδιογραφία (3 από 4) Ο καρδιακός κύκλος αποδίδεται από τα κύματα P,Q,R,S,T. P=Εκπόλωση & Συστολή Κόλπων (ερέθισμα φλεβόκομβου. Απουσιάζει όταν το ερέθισμα προέρχεται από άλλο κέντρο) Η επαναπόλωση των κόλπων συμβαίνει ταυτόχρονα με την κοιλιακή εκπόλωση γι αυτό δεν φαίνεται στο ΗΚΓ . PR=χρόνος διάβασης ερεθίσματος φλεβόκομβου μέσα από τον κΚ κόμβο=0,12-0,20 sec. Χρόνος πάνω από 0,20 sec δείχνει καθυστέρηση αγωγής από το φλεβόκομβο μέχρι τις κοιλίες.

Ηλεκτροκαρδιογραφία (4 από 4) QRS=Εκπόλωση & Συστολή Κοιλιών=0,06-0,10 sec. Χρόνος πάνω από 0,10 sec δείχνει καθυστέρηση αγωγής μέσα στο κοιλιακό σύστημα ST=Αρχή Επαναπόλωσης Κοιλιών. Πρέπει να είναι ισοηλεκτρική γραμμή. Τυχόν ανάσπαση ή κατάσπαση είναι παθολογική T=Επαναπόλωση Κοιλιών. Κύμα ομαλό, ύψους ως 10 mm. Τυχόν ανωμαλία του Τ πιθανόν δείχνει ισχαιμία ή βλάβη μυοκαρδίου QT=Κοιλιακή Εκπόλωση & Επαναπόλωση=0,32-0,44 sec. Μεγαλύτερο QT δείχνει παράταση σχετικής ανερέθιστης περιόδου= Κίνδυνος διαταραχών ρυθμού. Βράχυνση QT= ηλεκτρολυτικές διαταραχές ή φάρμακα

Ύψος ή βάθος αποκλίσεων (millivolt –mV) P =<+2,5 mm, διάρκεια 0.08-0.10 sec, R =+7mm, S =-5mm, T=+1mm, διάρκεια 0,06-0,08 sec, Q=0.04sec, QRS=0.12sec, PQ=0.20sec, QT=0.32-0.40sec. **Το μέγεθος της παραγόμενης απόκλισης εξαρτάται από τη μυϊκή μάζα της ίνας και την απόσταση του ηλεκτροδίου από τη μυϊκή ίνα.

Εκτίμηση ΗΚΓτος (1 από 2) Αξιολογούνται: Ο καρδιακός ρυθμός και οι ίσες αποστάσεις των διαστημάτων μεταξύ των R (R-R) Η συχνότητα. Σε φυσιολογικό ρυθμό μετρώνται τα μεγάλα τετράγωνα μεταξύ δύο R και διαιρούνται με το 300 Ύπαρξη P πριν από κάθε QRS. Αξιολόγηση των P ως προς το μέγεθος και το σχήμα Το διάστημα P-R (χρόνος από τη συστολή των κόλπων έως ότου το ερέθισμα περάσει τον κολποκοιλιακό κόμβο) που φυσιολογικά είναι από0,12-0,20sec QRS έπαρμα. Φυσιολογικά είναι οξύ με εύρος περίπου 0,10 sec. Παρατηρείται διευρυμένο σε αποκλεισμούς σκελών, υπερκαλιαιμία, έκτακτες συστολές, δράση φαρμάκων (π.χ. κινιδίνη)

Εκτίμηση ΗΚΓτος (2 από 2) Διάστημα ST. Είναι στο ίδιο επίπεδο με την ισοηλεκτρική γραμμή. Όταν είναι υψηλότερα ή χαμηλότερα της ισοηλεκτρικής γραμμής μπορεί να υπάρχει ισχαιμία μυοκαρδίου Έπαρμα T. Είναι η επαναπόλωση των κοιλιών με φυσιολογική διάρκεια 0,06-0,08sec. Διαφορές παρατηρούνται σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές (οξύαιχμο σε υπερκαλιαιμία) Σε υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου: Παρατήρηση για κύματα Q Παρατήρηση για ανεστραμμένα T Παρατήρηση για ανυψωμένα τμήματα ST

Βιβλιογραφία Lemone P, Burke K. Παθολογική-Χειρουργική Νοσηλευτική, τομ. 3, Ιατρ. Εκδ. Δ. Λαγός, Αθήνα 2004, Dewit S. Παθολογική-Χειρουργική Νοσηλευτική, τ.1, Ιατρ. Εκδ. Π. Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα 2009, Osborn K., Wraa C., Watson A. Παθολογική-Χειρουργική Νοσηλευτική. Προετοιμασία για την κλινική πρακτική. Εκδ. Πασχαλίδη, Αθήνα 2012, Στέφα Μ. Καρδιολογική Νοσηλευτική, 3η έκδοση, Αθήνα 2002.

Τέλος Ενότητας

Σημειώματα

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Χρυσούλα Τσίου, Ουρανία Γκοβίνα 2014. Χρυσούλα Τσίου, Ουρανία Γκοβίνα. «Παθολογική Νοσηλευτική ΙΙ (Θ). Ενότητα 2: Το Ηλεκτροκαρδιογράφημα ως μέθοδος εκτίμησης καρδιολογικών προβλημάτων». Έκδοση: 1.0. Αθήνα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο ως κοινό κτήμα χωρίς σήμανση Συνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.