ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΙΣΚΙΤΙΔΕΣ: 3o Συνέδριο Παθολογίας Κεντρικής Ελλάδας Μάρτιος 2011 ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΙΣΚΙΤΙΔΕΣ: ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΙΑΣ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑΣ ΣΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Χ. Σπυριδωνίδου, Δ. Στοϊμένης , Θ. Τσιριγώτη, Ν. Παπαϊωάννου Α΄ Παθολογική Κλινική, Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

Αυτόματη βακτηριακή σπονδυλοδισκίτιδα Πρόκειται για βακτηριακή λοίμωξη της ΣΣ που εμφανίζεται χωρίς προηγειθήσα χειρουργική επέμβαση ή τραύμα στη ΣΣ και αντιστοιχεί σε 2 - 7% των περιπτώσεων οστεομυελίτιδας. Συχνότερος μικροοργανισμός Staph. Aureus (55 -90%). Ακολουθούν: Streptococcus, Enterococcus, E.coli, Salmonella, Ps.aeruginosa, Klebsiella sp. Grau SB, Aliaga F, Lieberman G, 2009. Infectious Spondylodiscitis, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Advanced Radiology Clerkship, viewed 10/2/2011.

Επιδημιολογία Επίπτωση 1/250.000/έτος έως 1/100.000/έτος. 3:1 άνδρες / γυναίκες. 1η αιχμή στην παιδική ηλικία, 2η στην 6η – 7η δεκαετία. Σταθερή αύξηση της επίπτωσης τα τελευταία χρόνια εξαιτίας: Αύξησης της νοσοκομειακής βακτηριαιμίας Ενδοφλέβιας χορήγησης φαρμάκων Γήρανσης του πληθυσμού Acosta FL, Galvez LF, Ames C, 2006. Recent advances: infections of the spine. Curr Infect Dis Rep; 8:390–393.

Παθοφυσιολογία Κατά συνέχεια ιστού από παρακείμενη λοίμωξη: Τοπική διασπορά από ενδοκοιλιακές ή οπισθοπεριτοναϊκές λοιμώξεις. Αιματογενής διασπορά από απομακρυσμένες εστίες λοίμωξης: Λοιμώξεις δέρματος - μαλακών μορίων, ενδαγγειακοί καθετήρες, λοιμώξεις ουροποιητικού. Venous theory Arteriolar theory Tay B, Deckey J, Hu S., 2002.Spinal infection, J Am Acad Orthop Surg;10:188-197.

Αυτόματη βακτηριακή σπονδυλοδισκίτιδα Προδιαθεσικοί παράγοντες: Σακχαρώδης διαβήτης • Ανοσοκαταστολή Επεμβάσεις ουροποιητικού • Μεγάλη ηλικία Καθυστέρηση στη διάγνωση λόγω: Μη έγκαιρης προσέλευσης του ασθενούς στον ιατρό. Διαγνωστικής σύγχυσης με τα συνήθη ορθοπεδικά προβλήματα των ατόμων 3ης ηλικίας στα αρχικά στάδια της νόσου. Απουσία παθογνωμονικών κλινικών σημείων και ειδικών εργαστηριακών ευρημάτων. Quinones-Hinojosa A, Jun P, Jacobs R et al. General principles in the medical and surgical management of spinal infections: a multidisciplinary approach. Neurosurg Focus 2004; 17: E1.

Δεδομένα Δημογραφικά (φύλο, ηλικία). Ατομικό ιστορικό/ προδιαθεσικοί παράγοντες. Κλινική συμπτωματολογία. Εργαστηριακός έλεγχος: γενική αίματος, βιοχημικοί δείκτες, δείκτες φλεγμονής, ορολογικές εξετάσεις. Καλλιέργειες αίματος. Βιοψία ΣΣ. Απεικονιστικός έλεγχος ΣΣ (Rö, CT, σπινθηρογράφημα, MRI). Επίπεδο βλάβης και συνοδές αλλοιώσεις. Είδος και διάρκεια θεραπείας. Τελική έκβαση.

Αποτελέσματα Εξαιρέθηκαν περιπτώσεις φυματιώδους σπονδυλοδισκίτιδας. 10 ασθενείς στην πενταετία 2006 - 2010, 7 άνδρες και 3 γυναίκες. Εύρος ηλικίας 48 έως 85 ετών (διάμεσος τιμή 69 έτη). Προδιαθεσικοί παράγοντες: 1 ασθενής με ελεύθερο ιστορικό. 2 ασθενείς με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. 5 ασθενείς με προϋπάρχουσα λοίμωξη (μελιταίος πυρετός, ενδοκαρδίτιδα, ουρολοίμωξη - νεφρικό απόστημα, διαπύηση σε fistula). 3 ασθενείς με ανοσοκαταστολή (Ca παχέος, ν. Wegener, Ψωριασική Αρθρίτιδα). Εξαιρέθηκαν περιπτώσεις φυματιώδους σπονδυλοδισκίτιδας.

Κλινικές εκδηλώσεις (%) 1 Πυρετός > 37,8C 100 Οσφυαλγία - Ραχιαλγία Δυσχέρεια έγερσης και βάδισης 2 80 Αιμωδίες άκρων 20 Άλγος κατ’ ώμου αρθρώσεων Χαλαρή παραπληγία 3 1 Διάμεση διάρκεια συμπτωμάτων 40 ημέρες (25 έως 90 ημέρες). 2 H δυσχέρεια έγερσης και βάδισης ήταν μόλις υποσημαινόμενη στην είσοδο του ασθενούς και σταδιακά έβαινε επιδεινούμενη όσο η νόσος παρέμενε αδιάγνωστη / υποθεραπευόμενη. 3 Η παραπληγία εγκαθίστατο αργά στην πορεία της νόσου.

Εργαστηριακά ευρήματα (εισόδου) Γενική αίματος* Αιματοκρίτης 1 32% (25,6 - 41%) Λευκά 2 10.600 κκχ (4000 - 14.100) Ουδετερόφιλα 3 81% (45% - 93%) 1 9/10 ασθενείς παρουσίαζαν αναιμία με ορθόχρωμους δείκτες. 2 Μόνο 6/10 εμφάνιζαν λευκοκυττάρωση. 3 Οι 8/10 παρουσίαζαν πολυμορφοπυρήνωση. Φυσιολογικό τύπο λευκών είχαν οι ασθενείς με λοίμωξη από Brucella sp. *medians (range)

Εργαστηριακά ευρήματα (εισόδου) Δείκτες φλεγμονής ΤΚΕ 107 mm/h (52 - 130) CRP 9,6 mg/dl (4 - 14,5) Φερριτίνη 450 μg/L (172 - 814) * PCT: μη διαγνωστικός δείκτης, δεν διακρίνει τη λοιμώδη από την άσηπτη φλεγμονή, ούτε αποτελεί αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησης της πορείας της νόσου. Maus U, Andereya S, Gravius S, Ohnsorge JA, Miltner O, Niedhart C, 2009. Procalcitonin (PCT) as diagnostic tool for the monitoring of spondylodiscitis. Z Orthop Unfall. J;147(1):59-64.

Εργαστηριακά ευρήματα Υπερσφαιριναιμία – αναστροφή του λευκωματικού πηλίκου (8/10), που αντανακλά στη χρονιότητα της λοίμωξης. Βιοχημικός έλεγχος Ολικά λευκώματα Αλβουμίνη Σφαιρίνες A/G 7,3 mg/dl 3,2 mg/dl 3,6 mg/dl 0,88 (0,6-1,1)

Υπεύθυνα παθογόνα βακτήρια Viridans (Mitis) & Bovis 2 MRSA - Στους 9/10 απομονώθηκαν με καλλιέργειες αίματος οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί και σε 2 περιπτώσεις έγινε βιοψία ΣΣ, εκ των οποίων η μία ήταν αρνητική. - Σε μία περίπτωση αρνητικές καλλιέργειες αίματος και αρνητική βιοψία → η διάγνωση βασίστηκε σε (+) Wright.

Απεικονιστικός έλεγχος Rö ΣΣ: κοινά, μη ειδικά ευρήματα → εκφυλιστικές αλλοιώσεις σπονδύλων ± στένωση ΜΔ. CT ΣΣ (4/10): διάβρωση σωμάτων - endplates, στένωση μεσοσπονδύλιου διαστήματος, παρασπονδυλικές μάζες - αποστήματα. Σπινθηρογράφημα (99m Tc, 67 Ga, 111 In WBC) (2/10): ↑ καθήλωση ραδιοφαρμάκου, μη ειδική στη διάκριση βλάβης λοιμώδους αιτιολογίας και στην απεικόνιση ανατομικών βλαβών.

CT θώρακα Διάβρωση Θ5 σπονδυλικού σώματος Παρασπονδυλι-κή επέκταση Grau SB, Aliaga F, Lieberman G, 2009. Infectious Spondylodiscitis, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Advanced Radiology Clerkship, viewed 10/2/2011.

Απεικονιστικός έλεγχος MRI (10/10) → Μέθοδος εκλογής, ανιχνεύει τις βλάβες σε πρώιμα στάδια της νόσου. Ελάττωση ή καταστροφή ΜΔ, αnnulus bulging. Καταστροφή των end - plates, διάβρωση σωμάτων. Παρασπονδυλικό σώμα (3/10), αποστήματα λαγονοψοΐτη (2/10) και επισκληρίδια επέκταση (5/10). Επίπεδο βλάβης Θ5 - Θ12, ΟΜΣΣ. 5/10 μονήρης εντόπιση, 5/10 πολλαπλές εντοπίσεις.

MRI T1W οβελιαία με σκιαστικό: Προσβολή δίσκου Επέκταση στο κανάλι Προσβολή σπονδύλου Προσβολή δίσκου Εικόνες ληφθείσες από Ακτινολογικό Εργαστήριο, Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου, ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου» , 2011

MRI T1W εγκάρσια με σκιαστικό: Προσβολή σπονδύλου Επέκταση στο κανάλι T1W εγκάρσια με σκιαστικό: Προσβολή δίσκου Εικόνες ληφθείσες από Ακτινολογικό Εργαστήριο, Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου, ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου» , 2011

MRI T2W οβελιαία χωρίς σκιαστικό: Προσβολή σπονδύλου Προσβολή δίσκου Εικόνες ληφθείσες από Ακτινολογικό Εργαστήριο, Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου, ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου» , 2011

MRI T1W οβελιαία χωρίς σκιαστικό: Δεν διακρίνονται ο δίσκος και οι σπόνδυλοι μεταξύ τους Εικόνα ληφθείσα από Ακτινολογικό Εργαστήριο, Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου, ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου» , 2011

Απεικονιστικός έλεγχος Ακτινολογική Απεικόνιση ΣΣ Ευαισθησία (%) Ειδικότητα Ακρίβεια CT 68 97 80 99m Tc 90 78 86 67 Ga 89 85 111 In WBC 17 100 31 67 Ga and99m Tc 94 MRI 96 92 *Rö ΣΣ: χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα, ανεπαρκής να αναδείξει τις πρώιμες βλάβες των σπονδύλων. An H, Seldomridge J, 2006. SPINAL INFECTIONS DIAGNOSTIC TESTS AND IMAGING STUDIES. Clinical Orthopaedics and Related Research;444:27-3.

Θεραπεία Συντηρητική αντιμετώπιση σε όλους τους ασθενείς Η θεραπεία άρχιζε με εμπειρικά σχήματα αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Μετά την θετικοποίηση των καλλιεργειών (συνήθως κατά την 1η - 2η εβδομάδα νοσηλείας) η επιλογή γινόταν βάσει αντιβιογράμματος και επιλέγονταν διπλά ή τριπλά αντιβιοτικά σχήματα.

Θεραπεία → Σε μελιταίο πυρετό: Στρεπτομυκίνη im για 20 ημέρες + Δοξυκυκλίνη + Ριφαμπικίνη per os για 3 μήνες. → Στις υπόλοιπες περιπτώσεις: Διάρκεια θεραπείας: 1 – 2 μήνες ενδοφλέβια αγωγή που συνεχίζονταν με per os αγωγή μέχρι τη συμπλήρωση 3 ή 4 μηνών αντιβίωσης. 2/10 Β – λακτάμη + Αμινογλυκοσίδη 4/10 Γλυκοπεπτίδιο + Κινολόνη 1/10 Αμινογλυκοσίδη + Κινολόνη Αμινογλυκοσίδη + Γλυκοπεπτίδιο + Κινολόνη

Έκβαση Η οριστική διάγνωση έπονταν της θεραπείας που άρχιζε νωρίτερα βάσει εμπειρικού σχήματος ή καλλιεργειών. Ετεροχρονισμένη διάγνωση: Ο διάμεσος χρόνος από την εμφάνιση συμπτωμάτων μέχρι τη διενέργεια MRI ήταν 60 ημέρες, ενώ μεταξύ εισόδου και διενέργειας MRI ήταν 20 ημέρες.

Έκβαση Διάμεση διάρκεια νοσηλείας 50 ημέρες – μεγαλύτερη διάρκεια (70 ημέρες) σε σταφυλοκοκκική λοίμωξη. Η παράταση της νοσηλείας οφειλόταν σε επιπλοκές της λοίμωξης, όπως σηψαιμία σε 3/10 ασθενείς (ΔΕΠ και ΟΝΑ). 2/3 ασθενείς με σηψαιμία → Σηπτικό Shock, ΑΑ → διασωλήνωση και νοσηλεία σε ΜΕΘ → Επέζησαν και οι δύο.

Έκβαση Η ακτινολογική εικόνα δε συμβάδιζε με την κλινική βελτίωση. 9/10 ανέκτησαν πλήρη κινητικότητα - στήριξη με κηδεμόνα boston τους πρώτους 2 μήνες. 1/10 εγκατέστησε παραπληγία (είχε σαφή ένδειξη χειρουργικής επέμβασης → δεν κατέστη δυνατή λόγω συνοσηρότητας). Ελλιπής διαχρονική παρακολούθηση (6 μήνες), χωρίς υποτροπή της λοίμωξης στο διάστημα αυτό.

1η MRI σε ασθενή με σπονδυλοδισκίτιδα από MSSA – 3 επίπεδα βλάβης: Σπονδυλίτις Θ7 - Θ8 με σφηνοειδή παραμόρφωση Θ7. Αρχόμενη σπονδυλίτις σε Θ11 – Θ12. Σπονδυλίτις Ο2 – Ο3 με συνοδό παρασπονδυλική μάζα και μικρό απόστημα στο δεξιό ψοΐτη μυ.

2η MRI 50 μέρες αργότερα (κλινική βελτίωση, ↓ δεικτών φλεγμονής): Αμετάβλητη η εικόνα σπονδυλίτιδος στο ύψος Θ7 - Θ8. Πρόπτωση δίσκου Θ11 – Θ12, # δοκίδωσης Θ12. Βελτίωση της εικόνας στο ύψος Ο2 – Ο3. Ελάττωση της παρασπονδυλικής μάζας. Επανελέγχεται το απόστημα στο δεξιό ψοΐτη μυ.

Έκβαση Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης: Τα αποστήματα τείνουν να αντιμετωπίζονται συντηρητικά, παρακολούθηση για πιθανή υποτροπή. Αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής Εμμένουσα κλινική συμπτωματολογία Υπολειμματική νευρολογική σημειολογία Μηχανική αστάθεια ΣΣ Chen WH, Jiang LS, Dai LY, 2007. Surgical treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with spinal instrumentation. Eur Spine J; 16: 1307–16. Siddiq F, Chowfin A, Tight R , 2004. Medical vs surgical management of spinal epidural abscess. Arch Intern Med; 164: 2409–12.

Συμπεράσματα Η καθυστέρηση στη διάγνωση αντανακλά στη μακρά διάρκεια της νοσηλείας. Η βιοψία της ΣΣ δε συνιστά αναγκαία διαγνωστική πράξη για την τεκμηρίωση της λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας όταν: Υπάρχει ανίχνευση του παθογόνου μικροβίου (2 τουλάχιστον θετικές καλλιέργειες αίματος ή ορολογικές δοκιμασίες). Η MRI εμφανίζει συμβατή εικόνα. Υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία (κλινική βελτίωση, ↓ δεικτών φλεγμονής).

Συμπεράσματα Ταχεία κλινική βελτίωση, ωστόσο βραδεία υποχώρηση των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) και των ακτινολογικών ευρημάτων. Περισσότερο ευαίσθητος και ειδικός δείκτης ανταπόκρισης στη θεραπεία και πορείας της λοίμωξης αποτελεί η CRP. Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για το είδος και τη διάρκεια θεραπείας. Η δική μας εμπειρία → Ικανοποιητικά αποτελέσματα με αντιβιοτική αγωγή για 3 έως 4 μήνες, εκτός και αν υπάρχει ένδειξη χειρουργικής επέμβασης. Απαιτείται μεγάλη διάρκεια παρακολούθησης (>1 έτος) για πιθανή υποτροπή.

Ευχαριστώ!