Προβλήματα λοιμωδών νόσων Πνευμονία της κοινότητας Σήψη

Επιδημιολογία Έχοντας αποκληθεί κάποτε «ο αρχηγός των ανδρών του θανάτου», η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) παραμένει ένα από τα συνηθέστερα αίτια εισαγωγής σε ΜΕΘ Η ΠΚ είναι το έβδομο συνηθέστερο αίτιο θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες και είναι το συνηθέστερο λοιμώδες αίτιο θανάτου Η πνευμονία είναι επίσης ένα από τα κύρια αίτια της βαριάς σήψης

Παράγοντες κινδύνου Ηλικία (δεν αποτελεί νόσο μόνο των ηλικιωμένων αφού το 50% των θανάτων από μικροβιαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία εμφανίζεται σε ασθενείς ηλικίας ετών) Συνυπάρχουσες νόσοι (καρδιακή ανεπάρκεια) Προηγούμενη λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού Αλκοολισμός (επηρεάζει αρνητικά τους πνευμονικούς μηχανισμούς άμυνας) Θρέψη και σωματότυπος (δυσθρεψία, παχυσαρκία) Γενετικοί παράγοντες

Συμπτώματα Τα κύρια συμπτώματα της πνευμονίας είναι βήχας, πυρετός και δύσπνοια Η αιμόπτυση σχετίζεται κλασσικά με την πνευμονιοκοκκική πνευμονία Το θωρακικό άλγος μπορεί να προκληθεί είτε λόγω φλεγμονής του υπεζωκότα είτε λόγω μυοσκελετικής δυσφορίας Η βαριά δύσπνοια και η σύγχυση προβλέπουν κακή έκβαση, ενώ το θωρακικό άλγος έχει συσχετιστεί με καλή πρόγνωση

Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση μπορεί να υποστηρίξει την κλινική υποψία της ΠΚ, αλλά δεν επιτρέπει μία οριστική διάγνωση Η ακτινογραφία είναι αναγκαία προκειμένου να επιβεβαιωθεί η κλινική υποψία της πνευμονίας Η αρχική τοποθέτηση στο τμήμα με επακόλουθη μεταφορά στη ΜΕΘ σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα Η προσεκτική μέτρηση του αναπνευστικού ρυθμού από μόνη της μπορεί να είναι το σημαντικότερο συστατικό της κλινικής εξέτασης Μετρώνται επίσης νοητική σύγχυση και αρτηριακή πίεση

Διάγνωση (1/2) Μία ακτινογραφική διήθηση είναι το μείζον κριτήριο το οποίο διακρίνει την ΠΚ από άλλες νόσους της διαφορικής διάγνωσης (οξεία βρογχίτιδα) Το γεγονός ότι δύο ακτινολόγοι συμφωνούν μεταξύ τους μόνο στο 57,7% των περιπτώσεων………….. Η CT θώρακος δεν είναι σπάνιο να ζητείται σε ασθενείς

Διάγνωση (2/2) Όλοι οι ασθενείς με βαριά ΠΚ θα πρέπει να υποβάλλονται σε αιμοκαλλιέργειες Η απόδοση των αναρροφήσεων από την τραχεία επίσης εμφανίζεται αρκετά υψηλή ώστε να δικαιολογήσει σαν ρουτίνα τόσο τη χρώση κατά gram όσο και την καλλιέργεια Οι ενδείξεις για τη χρήση περισσότερο επεμβατικών τεχνικών (βρογχοσκόπηση), είναι λιγότερο σαφείς Οι διαγνωστικές τεχνικές χωρίς καλλιέργεια πιθανώς θα παίξουν έναν ολοένα αυξανόμενο ρόλο στην ΠΚ Ήδη υπάρχει διαθέσιμη μία ταχεία εξέταση αντιγόνων στα ούρα, κατάλληλη για επιβεβαίωση του πνευμονιόκοκκου

Αντιμετώπιση Μέχρι και το 40% των ασθενών με βαριά ΠΚ εισάγονται αρχικά σε ένα περιβάλλον μη-ΜΕΘ και απαιτούν μεταφορά εντός των πρώτων 24 ωρών (έχουν υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας) = η εισαγωγή στη ΜΕΘ θα βελτίωνε την θνησιμότητα Η θεραπεία εκλογής είναι τα αντιβιοτικά (συνήθως συνδυασμός δύο φαρμάκων) Χορήγηση υγρών, οξυγόνωση Αποφυγή καπνίσματος-αλκοόλ, εμβόλιο

Ορισμοί Σήψη ορίζεται σαν η συστηματική απάντηση του ξενιστή σε μία διεισδυτική λοίμωξη Λοίμωξη ορίζεται σαν η διείσδυση ζώντων μικροοργανισμών σε φυσιολογικά στείρους οργανισμούς του ξενιστή Η βαριά σήψη είναι σήψη η οποία σχετίζεται με οργανική δυσλειτουργία (υποξαιμία) Σηπτικό shock ορίζεται σαν σήψη η οποία συνοδεύεται από υπόταση Κριτήρια του SIRS (σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης) Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, θερμοκρασία >38, αριθμός λευκοκυττάρων >11000 (2 ή περισσότερα)

Επίπτωση και θνησιμότητα Η σήψη είναι μία συνήθης ένδειξη για την εισαγωγή στη ΜΕΘ Υφίσταται κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ στο 10-30% των ασθενών Έχει επίπτωση κατά την παραμονή στη ΜΕΘ τουλάχιστον 22% Μεταξύ των ασθενών με σήψη στη ΜΕΘ, το 47-58% έχουν μόνο σήψη και το 18-36% σηπτικό shock Οι συνηθέστερες περιοχές της λοίμωξης σε ασθενείς της ΜΕΘ περιλαμβάνουν την αναπνευστική οδό (40- 65%), την κοιλία (15-30%), την ουροφόρο οδό (10-15%) και την αιματική κυκλοφορία (2-20%)

Κλινικά χαρακτηριστικά Η κλινική εικόνα της σήψης ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό Καρδιαγγειακή δυσλειτουργία (υπογκαιμία) Πνευμονική δυσλειτουργία Ηπατική δυσλειτουργία (αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών) Γαστρεντερική δυσλειτουργία (ειλεό, έλκος βλεννογόνου και αιμορραγία) Νεφρική δυσλειτουργία (ολιγουρία, ΟΝΑ) Μεταβολική δυσλειτουργία (αυξημένο μεταβολισμό) Νευρικό σύστημα (αλλοιωμένο επίπεδο συνείδησης)

Διάγνωση Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της σήψης ποικίλλουν και είναι μη ειδικά Υποδηλώνουν την πιθανότητα της λοίμωξης σαν αίτιο, αλλά η απόδειξη απαιτεί την απομόνωση ενός υπεύθυνου παθογόνου παράγοντα Θα πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 2 καλλιέργειες αίματος (περιφερική φλεβοκέντηση-αγγειακή πρόσβαση) Δείγματα, όπως εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ούρα, εξιδρώματα τραύματος ή τραχειακές εκκρίσεις, θα πρέπει να λαμβάνονται αναλόγως του πως προτείνεται από την κλινική εκδήλωση Οι απεικονιστικές τεχνικές όπως η αξονική τομογραφία είναι ανεκτίμητες για την αναγνώριση των εν τω βάθει εστιών λοιμώξεως

Αντιμετώπιση Η βαριά σήψη και το σηπτικό shock αποτελούν ιατρικές επείγουσες καταστάσεις Η πρώιμη διάγνωση και η επιθετική αντιμετώπιση είναι ζωτικής σημασίας για την ελαχιστοποίηση της οργανικής δυσλειτουργίας και την βελτιστοποίηση της έκβασης Οι αρχικές προτεραιότητες κατά την αντιμετώπιση του σηπτικού shock είναι: 1. καθιέρωση επαρκούς ενδαγγειακής πρόσβασης και η έναρξη χορήγησης υγρών 2. η εκτίμηση της ανάγκης για τραχειακή διασωλήνωση και η παροχή αναπνευστικής υποστήριξης αναλόγως των αναγκών 3. η χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών 4. ο καθορισμός της πηγής της λοιμώδους διεργασίας και η ανάληψη μέτρων ελέγχου της πηγής

Πρόγνωση Ο κίνδυνος θνησιμότητας της σήψης είναι παρατεταμένος Μία ταχεία και δυνητικά θανατηφόρα πορεία εμφανίζεται σπάνια Οι ασθενείς επιβιώνουν από την αρχική προσπάθεια αναζωογόνησης αλλά πεθαίνουν μέσα στις επόμενες εβδομάδες ή μήνες λόγω οργανικής δυσλειτουργίας που δεν υποχωρεί και των επιπλοκών που εμφανίζονται (ενδονοσοκομειακή λοίμωξη) Οι επιζήσαντες μίας βαρείας νόσου βιώνουν σημαντικά μεγαλύτερη νοσηρότητα (νευρομυική αδυναμία, σωματικών περιορισμών και κατάθλιψης)