Pyoderma Gangrenosum Viêm da mủ hoại thư BSNT Trần Thị Vân Anh

Đại cương Cơ chế bệnh sinh Lâm sàng-cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị Tiên lượng

1.Đại cương PG là một bệnh loét da mạn tính hiếm gặp mà nguyên nhân vẫn chưa được biết rõ Được mô tả lần đầu tiên năm 1930 tại Trung Tâm Da Liễu, bệnh viện Mayo và khi đó nó được xem như là một tình trạng nhiễm trùng da (Liên cầu hoặc Tụ Cầu ) Tổn thương đặc trưng bởi vết loét đau, hoại tử tiến triển nhanh

Có ít nhất 50 % bệnh nhân có bệnh lý liên quan tới bệnh hệ thống : Viêm đại tràng, bệnh Crohn, viêm đa khớp … Chẩn đoán bệnh chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các bệnh lý khác có tổn thương loét Trên 30% bệnh nhân xuất hiện tổn thương sau sang chấn hoặc chấn thương trên da Bệnh nói chung tiên lượng tốt, tuy nhiên có thể tái phát Điều trị chủ yếu là sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch

Bệnh hiếm gặp, ở Mỹ tỉ lệ khoảng 1/100.000 dân mỗi năm Không có sự khác nhau giữa các khu vực Có thể xảy ra ở cả 2 giới, nữ thường bị nhẹ hơn nam Tuổi nào cũng có thể gặp, nhưng thường gặp ở bệnh nhân 40-50 tuổi Tỷ lệ tử vong thường thấp, nếu có thì thường liên quan đến các bệnh lý hệ thống đi kèm

2.Cơ chế bệnh sinh Căn nguyên của bệnh chưa được biết rõ, có nhiều giả thuyết liên quan đến cơ chế miễn dịch Hiện tượng pathergy: xuất hiện tổn thương mới hoặc nặng thêm tổn thương cũ sau một chấn thương nhỏ là thường gặp ở bệnh nhân PG Rối loạn chức năng BCĐNTT (thiếu tính hóa ứng động hoặc tăng nhạy cảm quá mức) cũng là một giả thuyết được đưa ra. Thể hiện ở sự bất thường của quá trình di chuyển và chuyển hóa của BCĐNTT trên invitro, nhưng còn đang nghiên cứu tiếp

3.Lâm sàng Bệnh nhân thường mô tả tổn thương ban đầu giống như một sẩn nhỏ màu đỏ hoặc mụn mủ, vết côn trùng cắn (vết nhện cắn ) sau đó tiến triển tạo thành vết loét sâu, hoại tử Đau là triệu chứng thường gặp ở các bệnh nhân Thường xuất hiện sau các sang chấn nhỏ, phẫu thuật (hiện tượng pathergy ) Một số có biểu hiện đau khớp hoặc mệt mỏi

Có biểu hiện của các bệnh hệ thống có liên quan : Các bệnh nhiễm trùng đường ruột (IBD )Bệnh crohn và viêm loét đại tràng : Khoảng 2 % số bệnh nhân IBD có biểu hiện PG Khoảng 30% bệnh nhân PG có hoặc sẽ phát triển thành IBD Bệnh khớp :Thường gặp viêm khớp dạng thấp , bệnh lý viêm cột sống huyết thanh âm tính Bệnh Gan: viêm gan cấp, mạn tính, viêm gan C, viêm gan ứ mật tiển phát Bệnh máu ác tính: u lympho, bạch cầu cấp…

Biểu hiện có 2 thể chính :thể điển hình và thể không điển hình Thể điển hình: Ban đầu tổn thương như một mụn mủ hoặc nodule, sẩn nhỏ sau đó vỡ ra tạo thành vết loét sâu, ranh giới rõ, bờ gờ cao, màu hơi tím, xung quanh hơi phù nề và đáy hoại tử. Vết loét rất đau, sau đó tiến triển để lại sẹo Thường gặp ở cẳng chân hoặc thân mình Thường liên quan đến tiền sử chấn thương

Thể không điển hình Có thể là tổn thương chảy dịch ướt, màu hơi tím, thường chỉ có viền xung quanh hoặc giống như vết xước Hay gặp ở bàn tay hoặc mặt duỗi của cánh tay

Một số thể khác Vết loét thường xuất hiện xung quanh các lỗ trên thành bụng hoặc lỗ thoát, đặc biệt là vị trí sau mổ ở bệnh nhân làm hậu môn nhân tạo, nối đoạn ruột ) Peristomal PG PG quanh các lỗ

Một số thể khác Vết loét nông trên bề mặt, bờ thường không rõ tím hoặc cũng không có viền đỏ xung quanh rõ ràng như trong PG điển hình Thường gặp trên người khỏe mạnh không có bệnh lý hệ thống PG nông PG nông (vegetative PG )

Thương tổn là những bọng nước nông, lan rộng nhanh, vỡ ra tạo thành vết loét. Nhưng tổn thương này nông hơn trong PG điển hình Thường liên quan đến các bệnh lý hệ tạo máu: tăng bạch cầu, u nguyên bào dòng tủy cấp Bollous PG Bullous PG

Bệnh cải thiện khi điều trị bệnh nhiễm trùng đường ruột đi kèm Thương tổn là các mụn mủ xung quanh có viền màu đỏ hoặc tím, thường đi kèm triệu chứng sốt và đau khớp Bệnh cải thiện khi điều trị bệnh nhiễm trùng đường ruột đi kèm Pustular PG Pustular PG

Tổn thương là vết loét sâu ở thành bên dương vật gần rãnh quy đầu, bờ không đều màu hơi tím Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Behcet và nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục khác Genital PG

Cận lâm sàng Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm chủ yếu để phát hiện các bệnh hệ thống đi kèm và loại trừ các nguyên nhân khác Xét nghiệm : công thức máu Marker viêm gan loại trừ viêm gan Protein niệu, điện gải đồ, sinh thiết tủy xương để loại trừ các bệnh máu Nuôi cấy dịch tại tổn thương tìm nấm,vi khuẩn, mycobacterium không điển hình, virus…

Xét nghiệm CĐHA: Nội soi đại tràng XQ tim phổi Siêu âm doppler mach máu nếu nghi ngờ viêm tắc động, tĩnh mạch P-anca, C-anca có thể dương tính Sinh thiết tổn thương: hình ảnh mô bệnh học không điển hình với sự thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, xuất huyết, hoại tử ở thượng bì

Hình ảnh mô bệnh học

Chẩn đoán xác định :2 chính +ít nhất 2 phụ Vết loét da đau, bờ màu tím hơi gờ cao, hoại tử, tiến triển nhanh Loại trừ những nguyên nhân gây loét da khác Tiền sử liên quan đến chấn thương hoặc có triệu chứng chỉ điểm có tổn thương sẹo cũ Có bệnh hệ thống liên quan tới PG Mô bệnh học (viêm không đặc hiệu, thâm nhập bạch cầu đa nhân, hỗn hợp tế bào viêm,lympho quanh mach máu ) Đáp ứng với điều trị (corticoid toàn thân Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

Tiến triển nhanh: bờ lan rộng từ 1-2 cm/ngày hoặc tăng 50 % S vết loét trong 1 tháng Đau tại vị trí vết loét Tiến triển điển hình : sẩn,mụn mủ,hoặc bọng nước Vết loét xuất hiện ở vị trí chấn thương nhẹ Bệnh hệ thống liên quan : Viêm đại tràng, đau khớp, hoặc bệnh ác tính khác Đáp ứng với liều corticoid từ 1-2mg/kg/ngày với diện tích tổn thương giảm 50% trong 1 tháng

Chẩn đoán phân biệt Bệnh behcet Bệnh nhiễm trùng : Vi khuẩn: chốc loét, gome lao, lupus lao, mycobacterium avium Virus: loét do herpes Nấm sâu: sporotrichosis Bệnh mạch máu: Loét do suy động, tĩnh mạch Viêm mao mạch( hội chứng kháng phospholipid, lupus ban đỏ hệ thống, …) Bệnh behcet

Chẩn đoán phân biệt Bệnh lý ác tính Ung thư tế bào gai U lympho ở Da Côn trùng đốt (nhện cắn ) Loét tự tạo Hội chứng Sweet Bệnh Hạ Cam Loét Apthous miệng

Điều trị Không có bệnh pháp điều trị cụ thể và duy nhất nào có hiệu quả đối với bệnh nhân bị PG Điều trị là sự phối hợp của việc chăm sóc vết loét và dùng các thuốc ức chế miễn dịch Mục đích của điều trị là chống nhiễm trùng và chăm sóc vết loét, tạo điều kiện cho quá trình liền sẹo, giảm đau, và giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ của thuốc Điều trị các bệnh lý hệ thống đi kèm nếu có

Điều trị tại chỗ Chăm sóc vết loét : Đắp gạc ẩm là điều rất quan trọng: gạc vaselin, nâng cao chi bị tổn thương Có thể sử dụng Corticoid bôi tại chỗ Triamcinolone diacetate 5mg/mL tiêm tại bờ vết loét 2 lần/1 tuần Có thể sử dụng các thuốc mới: tacrolimus, pimecrolimus có tác dụng trong một số trường hợp Chống nhiễm khuẩn

Điều trị toàn thân Corticoid : Có hiệu quả khi sử dụng liều cao từ 60-200mg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Hoặc dùng biện pháp truyền bolus Methylprednisolone 1g/ngày trong 3-5 ngày.Biện pháp này là liệu pháp được lựa chọn ở nhiều trung tâm.Và sau đó có thể tiếp tục dùng corticoid đường uống để giảm tác dụng phụ do dùng corticoid kéo dài. Bệnh nhân cần được theo dõi đầy đủ tác dụng phụ và bổ sung canxi, vitamin D nếu cần

Điều trị Các thuốc nhóm sulfa: Dapsone, sulfapyridine, và sulfasalazine có lợi, nhưng không tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng.  Theo kinh nghiệm của các tác giả, sulfasalazine là hiệu quả hơn cả. Ban đầu hàng ngày liều từ 4 đến 6 g và dần dần giảm xuống duy trì mức 0,5-1 g.  Có thể kết hợp với cocorticoids hệ thống, đặc biệt là trong giai đoạn đầu điều trị là cần thiết.  Có thể dùng Dapson 200 mg / ngày đơn trị liệu cũng có tác dụng

Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Cyclosporine : Đã chứng tỏ là một liệu pháp thay thế rất hữu ích cho bệnh nhân PG kháng với corticosteroid hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng. Bệnh có thể cải thiện trong vòng vài tuần điều trị cyclosporine đường uống liều từ 6 -10 mg/ kg/ ngày, và có thể lành trong 1-3 tháng. Một số bệnh nhân đòi hỏi duy trì liều thấp, một số có thể dừng thuốc hoàn toàn. Bệnh nhân có thể dùng đồng thời liều glucocorticoid thấp đến TB.  Azathioprin, cyclophosphamid, mycophenolate mofedil

Một số báo cáo nhấn mạnh tác dụng của clofazimine (Lamprene ®) trong mủ da hoại thư.  Liều 200-300 mg /ngày dường như ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương trong vòng 1-2 tuần và giảm bệnh hoàn toàn hoặc một phần trong vòng 2-5 tháng. Infliximab: một chất ức chế thụ thể của TNF-α đã được thử nghiệm hiệu quả ở những bệnh nhân PG, với liều 5mg/kg P Ngoài ra còn một số thuốc khác :Alefacept, colchicin

Vấn đề phẫu thuật Phẫu thuật nên tránh bởi vì có thể làm khởi phát bệnh khi đang ổn định hoặc làm tổn thương lâu lành Nếu vết loét quá lớn có thể ghép da Một vài bệnh nhân có viêm loét đại tràng có thể đáp ứng tốt với phẫu thuật cắt đại tràng tuy nhiên cũng có thể làm xuất hiện bệnh (thể Peristomal PG )

Tiên lượng Nói chung bệnh tiên lượng tương đối tốt, nhưng hay tái phát và thường để lại sẹo Nhiều bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng các thuốc ƯCMD, tuy nhiên một số bệnh nhân thất bại với điều trị thì cần điều trị lâu dài và theo dõi sau điều trị Chấn thương là một yếu tố làm khởi phát bệnh vì thế bảo vệ khỏi sang chấn là điều quan trọng để phòng tránh tái phát

Ca Lâm Sàng Bệnh nhân nam 35 tuổi Địa chỉ: Giao Thủy - Nam Định Nghề Nghiệp: Thợ xây Vào viện: 5/7/2011 Lý do vào viện: loét vùng hậu môn, sinh dục

Bệnh sử Bệnh 3 năm , xuất hiện tổn thương giống u nhú vùng hậu môn. Sau điều trị bằng laser xuất hiện vết loét vùng hậu môn, quy đầu dương vật, đau, lâu liền khám tại bv k, bv DLTW làm sinh thiết nhiều 3 lần, cđ Loét mạn tính CRNN điều trị bằng corticoid và colchicin bệnh đỡ, ra viện .

Đợt này bệnh cách vào viện 1 tuần, xuất hiện vết loét ở quanh hậu môn và quy đầu dương vật trên nền tổn thương sẹo cũ , đau nhiều ,chảy dịch bẩn >> vào viện Tiền sử :khỏe mạnh Tiền sử gia đình :không ai bị giống bn

Lâm sàng TTCB: Vết loét sâu, bờ không đều, nham nhở, hơi gờ cao, màu hơi tím có viền hoại tử xung quanh, nền bẩn, hoại tử chảy dich mùi hôi Vị trí: Quanh lỗ hậu môn,kích thước khoảng 4x4cm Quy đầu dương vật, kích thước 2x3 Hạch bẹn 2 bên không to Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Xét Nghiệm CTM : HC 5.89 ; Hb:153 BC 6.9 TT 75.6% TC 228 SH : Ure 3.5 Glucose 5.2 AST 65 ,ALT 104 Na 135 ;K 4.7 ; Cl 106

HIV ( - ), HBsAG ( - ), RPR (- ) Nuôi cấy không có nấm, vi khuẩn gây bệnh mọc Nhuộm soi tìm ducreyi ( - ) PCR HSV (-) Siêu âm ổ bụng :không phát hiện bất thường Xq :không phát hiện thấy bất thường Soi Đại Tràng :Loét ngoài hậu môn CRNN, Trĩ nội độ I, phì đại Papilla, không nghĩ tới bệnh Crohn Sinh thiết : 2 vị trí có hình ảnh mô bệnh học giống nhau :Viêm da không đặc hiệu, xâm nhập hỗn hợp tế bào viêm, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào

Chẩn đoán Pyoderma gangrenosum

Điều trị Thay băng, đắp gạc ẩm, chiếu hene Pesancort bôi tổn thương loét Medrol 64mg/ngày Azathioprine 100mg/ngày Kháng sinh Phun insulin tại tổn thương

Sau điều trị ngày thứ 6 (11-7)

Em xin chân thành cảm ơn !