CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG Giáo sư Nguyễn Thụ

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm Phản ứng TKNT Giao cảm Sốc mất máu Thương tổn do chấn thương Phân bố lại máu Thiếu máu – tái tưới máu Gốc oxy tự do Rối loạn chức năng tế bào nội mạc Mediator viêm TNFα, IL1b,IFNγ Yếu tố tổ chức Hoạt hóa bạch cầu Dãn mạch Ứ trệ máu TM Tụt HA Hệ chống viêm giảm Miễn dịch Ngưng kết tập tiểu cầu Tắc mạch CIVD Tăng tính thấm thành mạch Phân phối máu kém Thiếu oxy tổ chức SUY TẠNG

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm Lipid peroxydation Hủy hoại màng Thương tổn DNA Apoptosis Hoại tử Thiếu ATP THIẾU MÁU ATP Ca2+ OH . - AMP H2O2 SOD O2. - O2. - O2 O2 Hypoxanthine Xanthine Acid uric Xanthine oxydase Xanthine oxydase TÁI TƯỚI MÁU Quá trình thiếu máu – tái tưới máu

Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự do Superoxyde O2. - Peroxyde nitric ONOO. Peroxyde hydro H2O2 Hydroxyl tự do OH2.

Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ GỐC OXY TỰ DO Cytokin viêm NO Dãn mạch Trợ với thuốc co mạch Bạch cầu dính vào nội mạc Tăng tính thấm thành mạch Giảm thể tích tuần hoàn Tụt huyết áp C1YD

Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ HỆ CHỐNG VIÊM Cân bằng viêm Giảm miễn dịch Dễ nhiễm trùng (Chấn thương) Giảm hoạt động lympho – mono T helper: T h2 sản xuất các cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ) Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan), giảm khả năng trình diện kháng nguyên cho lympho T

Ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch So sánh kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương của bệnh viện Bicêtre qua hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 )   Giai đoạn 1989 - 1991 (n = 163) Giai đoạn 1996 - 1998 (n = 254) ISS 33 ± 1 34 ± 1 Lượng dịch truyền (l/ngày) 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 * HATT< 80mmHg (%) 37 48 * Thuốc co mạch (%) 7 51 * Suy đa tạng sau 48 giờ (%) 17 4 * Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 * Tỷ lệ tử vong (%) 15 10 ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn * : P < 0.05

TIÊN LƯỢNG Phụ thuộc: Hạ thân nhiệt Toan Rối loạn đông máu

TIÊN LƯỢNG vòng biến loạn luẩn quẩn Chảy máu lớn Sốc tế bào Rối loạn đông máu Truyền máu Khối lượng lớn Hạ thân nhiệt Dập nát tổ chức Toan chuyển hóa Yếu tố Tiếp xúc Bệnh đi kèm Yếu tố Đông máu

Hạ thân nhiệt (<36o /4h) Loạn nhịp Giảm lưu lượng tim Tăng sức cản ngoại biên Đường phân ly HbO2 chuyển trái Ức chế quá trình đông máu Giảm khả năng miễn dịch

Toan chuyển hóa Ức chế co bóp tim lưu lượng tim giảm Toan tăng khi: Truyền nhiều máu Sử dụng thuốc co mạch Cặp động mạch chủ Tim hoạt động kém Loạn nhịp báo hiệu sắp chết Ernest. Excepta Medica 1996 E. Moore. Am J. Surg 1996 Alicia M Morh. ITACCS 2005

Rối loạn đông máu Pha loãng yếu tố đông máu Tiêu sợi huyết Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do hạ thân nhiệt

XỬ LÝ HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R) CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH (D.C.S)

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006 HỒI SỨC BAN ĐẦU Chẩn đoán sốc nặng: Lâm sàng: Dấu hiệu thiếu oxy ngoại biên HATT < 90mmHg Mạch (và; hay) > 130/phút Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy) HATT ≥ 90 mmHg Mạch <130/phút Hb ≥ 10g/dl

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006 HỒI SỨC BAN ĐẦU Sơ đồ xử trí ban đầu: sốc chấn thương 1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em) Khí máu HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l ổn định CVP CVP > 15 mmHg CVP < 10mmHg Hồi sức dịch, máu Tìm: Tràn khí phế mạc Chèn ép tim Đụng dập tim Hb ≥ 10g/dl CVP ≥ 15 mmHg ổn định

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006 HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ Mục tiêu: Hồi sức tối ưu Điều trị: hạ thân nhiệt toan chuyển hóa rối loạn đông máu Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch Sơ đồ tiến hành B/n: HA< 90 KD ≥ 6 Suy tạng ( nước tiểu,v.v…) Đặt catete Swanganz Đo khí máu, Hb Đặt NKQ (nếu cần)

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006 HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ Sơ đồ tiến hành: Đặt catete Swanganz Đo khí máu, Hb ĐặT NKQ (nếu cần) CI > 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 % không Có 1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu) 2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg không Có 3) Tối ưu hóa PCWP - CI không 4) Liều thấp Dobutamine 5) Co mạch: Noadrenaline 0.05 – 0.2 µg/kg/f Siêu âm tim

CHỌN LOẠI DỊCH Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép bụng) Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu). Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006 HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu. Peter Rhee. J Trauma 2003 Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII) Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu) Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII) HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½ Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa): 200 mg/kg 100 mg/kg sau đó một giờ 200 mg/kg sao đó hai giờ

KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Nguyên tắc: Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi khi chỉ là chèn gạc); mổ ngắn ít sang chấn Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt thở Dẫn lưu tụy Điều chỉnh: Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền Toan: Bica Na (pH < 7.2) Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình huống

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT KiỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG: MỔ CẦM MÁU NHANH NÚT MẠCH Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng Thương tổn: Thương tổn mạch máu lớn Đa chấn thương vỡ xương chậu tạng đặc Thương tổn bụng lớn, tạng đặc (vỡ gan), vỡ tạng rỗng Thương tổn ngực (tràn khí phế mạc, nghẹt thở, đứt mạch máu lớn)

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng Biến đổi sinh lí: HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút) Thân nhiệt < 34o pH < 7,2 (KD > 14, CO3H < 15) Tổng lượng máu truyền > 4 lít Tổng lượng máu + sản phẩm máu > 5 Tổng lượng dịch truyền ( cả máu) > 12 lít Tốc độ truyền 2 đơn vị khối hồng cầu/ giờ Truyền 1 lít dịch mà CVP < 5 mmHg

CẬP NHẬT VỀ SỐC NHIỄM TRÙNG Giáo sư Nguyễn Thụ

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) Hồi sức ngay khi HA tụt hay lactat máu > 4mmol/lít Mục tiêu: CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy) HATB ≥ 65mmHg Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ ScVO2 ≥ 70%, hay SVO 2 ≥ 65%

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) Tiến hành: Truyền dung dịch tinh thể đẳng trương, hoặc keo (500ml/15 phút) Truyền máu để Hct ≥ 30% Dobutamine đến 20 µg/kg/phút Nếu HATTR < 40mmHg, HATT < 70mmHg: dùng thuốc co mạch Noradrenaline Chẩn đoán: Nguyên nhân nhiễm khuẩn Giải quyết nguyên nhân nếu có thể Kháng sinh

HỒI SỨC TIẾP THEO Mục tiêu như hồi sức ban đầu Bồi phụ nước dựa vào test CVP Test 30 phút Hoặc 1000 ml dung dịch điện giải Hoặc 500 ml dung dịch keo CVP chỉ giá trị khi < 5 cm H2O Test động : Δ down > 5mmHg Nâng chân 45o / 4 phút: tăng áp lực mạch (PP) > 10 %

HỒI SỨC TIẾP THEO Thuốc co mạch Khi đủ dịch mà HA không lên, nước tiểu không cải thiện Khi HA thấp < ngưỡng tự điều chỉnh Noradrenaline: trước Adrenaline, phenylephrine, vasopressine: sau Vasopresine 0.03 đ/vi/phút Thuốc cường co bóp tim: dobutamine khi CVP đạt chuẩn mà lưu lượng tim thấp Hydrocortisone khi HA không đáp ứng với truyền dịch, thuốc co mạch (liều < 300 mg/ngày) Bỏ hydrocortisone khi không cần dùng thuốc co mạch nữa rhAPC (protein C người hoạt hóa tái tổ hợp) khi APACHII >25

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC MÁU, SẢN PHẨM MÁU Thở máy khi có ALI/ARDS Khối hồng cầu khi Hb < 7g/dl để đạt 7-9 g/dl (mức cao hơn khi b/n có bệnh thiếu máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, chảy máu nhiều, bện nhân tím bẩm sinh, toan lactic nặng) Huyết tương đông lạnh khi có chảy máu, thủ thuật xâm lấn Khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50 000 mm3 Thở máy khi có ALI/ARDS Vt: 6ml/kg Pp: < 30 cm H2O PCO2 có thể cao hơn bình thường một ít PEEP Thay đổi tư thế nằm sấp, giữ đầu giường cao 30 - 45o trừ khi có chống chỉ định An thần cho b/n Hạn chế dùng giãn cơ

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC Kiểm soát đường huyết: < 150 mg/dl (8.3 mmol/l) Lọc máu: Lọc chu kỳ hay siêu lọc liên tục Siêu lọc liên tục khi HA không ổn định, thấp Bicarbonat: duy trì pH máu > 7.15 để duy trì HA , giảm thuốc co mạch Đề phòng tắc tĩnh mạch sâu Cho heparin thường hay trọng lượng phân tử thấp Đề phòng loét dạ dày do stress Ức chế H2 hay ức chế proton

Xin cám ơn sự chú ý theo dõi của Quý vị!