Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Λουκία Ζέρβα Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας Αττικό Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο Αθηνών.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Λουκία Ζέρβα Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας Αττικό Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο Αθηνών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Λουκία Ζέρβα Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας Αττικό Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο Αθηνών

2 Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος 1. Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA 2. Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση 3. Ανοσοανεπάρκειες 4. Λοίμωξη από HIV

3 1. Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA

4 Παθογόνα → Αντιγόνα → μπορούν να προκαλέσουν ανοσολογική αντίδραση μόνον εάν τα πεπτίδιά τους παρουσιασθούν απο τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα ως σύμπλεγμα με μόρια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας, στα Τ-λεμφοκύτταρα και αναγνωρισθούν από τον υποδοχέα των τελευταίων. Παθογόνα → Αντιγόνα → μπορούν να προκαλέσουν ανοσολογική αντίδραση μόνον εάν τα πεπτίδιά τους παρουσιασθούν απο τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα ως σύμπλεγμα με μόρια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας, στα Τ-λεμφοκύτταρα και αναγνωρισθούν από τον υποδοχέα των τελευταίων. Major Histocompatibility Complex, MHC Major Histocompatibility Complex, MHC «Γνώθι σαυτόν» «Γνώθι σαυτόν»

5 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Μείζον Σύστημα Ιστοσυμβατότητας (MHC)  Στον άνθρωπο: αρχική περιγραφή στα λευκοκύτταρα → «Σύμπλεγμα λευκοκυτταρικών αντιγόνων του ανθρώπου» ( Human Leukocyte Antigens, HLA )  Περιέχει γονίδια τάξης Ι και τάξης ΙΙ  Αλλα γονίδια που σχετίζονται με την φυσική και ειδική ανοσιακή απάντηση → Καθοριστική σημασία στην ανοσιακή απάντηση → Αφορά την κλινική έκβαση της μεταμόσχευσης και τη προδιάθεση για ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα προδιάθεση για ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα

6

7

8 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Λοιμογόνοι παράγοντες και πολυμορφισμός των HLA γονιδίων  “Αντίσταση” στα παθογόνα → πιθανώς διαφέρει ανάλογα με τον γονότυπο HLA  Αντιγονικά πεπτίδια που συνδέονται με συγκεκριμένα μόρια ΗLA → είναι ικανά να διεγείρουν την ειδική Τ-κυτταρική απόκριση  Πεπτίδια που ΔΕΝ συνδέονται με συγκεκριμένα μόρια ΗLA → δεν παρουσιάζονται στα Τ-κύτταρα → δεν αποτελούν ανοσογόνα  ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ: συγκεκριμένα γονίδια HLA → αντίσταση σε ελονοσία, αντίσταση στην εξέλιξη της λοίμωξης HIV, εμμονή λοίμωξης απο hepatitis B virus

9 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA  Η ποικιλομορφία των παθογόνων → κύρια πίεση επιλογής που ευνοεί τον πολυμορφισμό των HLA  Πολυμορφισμός HLA → αύξηση πιθανότητας αναγνώρισης ↑↑παθογόνων από τα μόρια HLA → ανάπτυξης προστατευτικής ανοσίας

10 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Τυποποίηση ΗLA: Εφαρμογές στη Διαγνωστική Ιατρική  Συσχέτιση συνύπαρξης συγκεκριμένων γονιδίων HLA με αυτοάνοσα ή άλλου τύπου νοσήματα → διαπίστωση γενετικής προδιάθεσης του ατόμου («ευπάθεια» εκδήλωσης της νόσου)  Ουσιώδης ρόλος στη μεταμόσχευση ιστών και οργάνων → έλεγχος ιστοσυμβατότητας δότη και λήπτη → αποφυγή απόρριψης μοσχεύματος

11 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Τυποποίηση ΗLA: Ταυτοποίηση των αντιγόνων ή των αντίστοιχων γονιδίων τους  Διαχωρισμός μεταξύ των πολυάριθμων αλληλόμορφων μεταβλητών οποιουδήποτε μορίου ΜΗC  Τα περισσότερα άτομα κληρονομούν μια ομάδα αλληλόμορφων από κάθε γονέα  Αυτή η σειρά συνδεδεμένων γονιδίων ονομάζεται «ΗLA απλότυπος»  Η στενή γενετική σύνδεση των γονιδίων μπορεί να καταγραφεί εξετάζοντας τα μέλη μίας οικογένειας (→ γενετική τυποποίηση)  Ορολογική ανάλυση → η κύρια μέθοδος αντιγονικής τυποποίησης  Μεθοδολογία: χαρακτηρισμός αντιγόνων με χρήση αντισώματος (προτυποποιημένοι αντι-οροί ή μονοκλωνικά αντισώματα), συμπληρώματος και χρωστικής

12

13 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Ορολογική τυποποίηση ΗLA Μελών μίας Οικογένειας Πατέρας → [DR7, B13, A30] και [DR4, B44, A24] Μητέρα → [DR3, B8, A1] και [DR2, B7, A3] 25% των παιδιών → [DR7, B13, A30] και [DR3, B8, A1] 25% των παιδιών → [DR7, B13, A30] και [DR2, B7, A3] 25% των παιδιών → [DR4, B44, A24] και [DR3, B8, A1] 25% των παιδιών → [DR4, B44, A24] και [DR2, B7, A3]

14 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Τυποποίηση ΗLA: Ταυτοποίηση Γονιδίων  Για τον καθορισμό της ακριβούς δομικής ταυτότητας μορίων ΜΗC (ιδιαίτερα σε μη συγγενικά άτομα) → τα ορολογικά αντιδραστήρια δεν είναι αρκετά ειδικά  «Λεπτομερής» εξακρίβωση της ταυτότητας των αλληλόμορφων ΜΗC → άμεση δομική ανάλυση των γονιδίων  Μεθοδολογία : πολλαπλασιασμός κάθε γενετικής περιοχής με PCR → υβριδισμός με σεσημασμένους ανιχνευτές ολιγονουκλεοτιδίων

15

16 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Συσχέτιση HLA με Νοσήματα (ιδίως αυτοάνοσα)  Σύγκριση συχνότητας αλληλίων μεταξύ ασθενών με νόσο και ομάδας υγιών → μεγάλος αριθμός συσχετισμών  Εκφραση συσχέτισης με τον όρο « σχετικός κίνδυνος » (relative risk, RR)  → στατιστικός κίνδυνος εμφάνισης νόσου σε άτομα που φέρουν τους συγκεκριμένους γενετικούς δείκτες (συγκριτικά μέ άλλα άτομα)  Και οι πλέον ισχυρές συσχετίσεις (RR=10) → εμπλέκουν «φυσιολογικά» αλλήλια  Τα περισσότερα άτομα δεν εμφανίζουν την νόσο  Το γονίδιο HLA είναι επιδεκτικό για τη νόσο → ωστόσο, η πλήρης διεισδυτικότητα προϋποθέτει συνύπαρξη άλλων παραγόντων (περιβαλλοντικών ή γενετικών)  Ενδέχεται → το «πραγματικό» γονίδιο προδιάθεσης να μην ανήκει στα HLA γονίδια, αλλά απλώς να συνδέεται με αυτά

17 Αντιδράσεις που σχετίζονται με το Σύστημα HLA Σημαντικότερες συσχετίσεις των ΗLA τάξης Ι και τάξης ΙΙ με νόσο ΝόσοςΔείκτηςΓονίδιοΙσχύς συσχέτισης Αγκυλωτική σπονδυλίτιδαΒ27Β *2702,-04, Σύνδρομο ReiterΒ Ψωριασική σπονδυλίτιδαΒ27+++ Ρευματοειδής αρθρίτιδαDR4DRB1*0401,-04, Σύνδρομο SjogrenDR3++ Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙDR4 DR3 DR2 DQB1*0302 DQB1* Υπερθυρεοειδισμός (Graves)B8+ Βαριά μυασθένειαB8 DR Σκληρυνση κατά πλάκαςDR2DRB1*1501 DRB5* Σύνδρομο GoodpastureDR2++

18 2. Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση

19 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση  Μεταμόσχευση: θεραπεία χρόνιων, σοβαρών νοσημάτων → νεφρού, ήπατος, καρδιάς, πνεύμονα, μυελού των οστών, δέρματος, κερατοειδούς  Εμπόδιο → η ανοσολογική απόκριση κατά του μοσχεύματος Μετάγγιση αίματος (ερυθρών αιμοσφαιρίων)  Παράδειγμα αντιγόνων: σύστημα ΑΒΟ και Rhesus (και όχι αποκλειστικά)  Σε ασυμβατότητα δότη/δέκτη → καταστροφή ερυθρών (ισο-αιμοσυγκολλητίνες) Μεταμόσχευση: εμπύρηνα κύτταρα που φέρουν πολυμορφικά MHC μόρια  Ανοσολογική απόκριση → καταστροφή μοσχεύματος ( απόρριψη )  Απαιτείται ↑↑συμβατότητα MHC δότη/δέκτη για επιτυχία μεταμόσχευσης  Δυνατή μόνο μεταξύ συγγενών (βέλτιστο: μονοωογενής δίδυμος)  Απαιτείται ταυτόχρονη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής

20 Είδη Μοσχευμάτων - Αυτομόσχευμα - Αυτομόσχευμα - Ισομόσχευμα : μεταξύ μονοωογενών διδύμων - Ισομόσχευμα : μεταξύ μονοωογενών διδύμων - Αλλομόσχευμα: από άλλο άνθρωπο (συγγενικό ή όχι) - Αλλομόσχευμα: από άλλο άνθρωπο (συγγενικό ή όχι) - Ξενομόσχευμα: από άλλου είδους ζώο - Ξενομόσχευμα: από άλλου είδους ζώο Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση

21 Πειράματα σε ποντικούς → αλλομοσχεύματα δέρματος  Μόσχευμα γίνεται αρχικά δεκτό  Απορρίπτεται μετά από ημέρες ( απόρριψη 1 ης επαφής )  Σε «γυμνά» αθυμικά ποντίκια: απόρριψη με μεταφορά Τ-κυττάρων  Σε επαναμόσχευση ίδιου δέκτη – ίδιου δότη  Απόρριψη μετά από 6-8 ημέρες ( απόρριψη 2 ης επαφής )  Ειδική ανοσολογική απόκριση (CD4, CD8 κύτταρα και αντισώματα)  Μοιάζει με την απόκριση κατά των αυτόλογων ιστών στην αυτοανοσία

22 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση  Η (ταχύτατη) απόρριψη οφείλεται στη ↑↑συχνότητα αλλο-ειδικών Τ- κυττάρων → απαιτείται ικανού βαθμού HLA «συμβατότητα» για αποφυγή αποτυχίας  Αλλο-ειδικά Τ-κύτταρα → περίπου 1%-10% των Τ κυττάρων του περιφερικού αίματος, στον άνθρωπο  Ακόμα και σε HLA συμβατότητα → ελάσσονα αντιγόνα συμβατότητας → απόρριψη → απαιτείται χορήγηση ανοσοκαταστολής  Απόρριψη Μοσχεύματος → αναγνώρισή του ως «ξένου» → λύση μεταμοσχευθέντων κυττάρων / ιστών από Τ-λεμφοκύτταρα, σύνδεση αντισωμάτων-ενεργοποίηση συμπληρώματος, ενεργοποίηση μακροφάγων

23 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση 1. Υπεροξεία απόρριψη (Hyperacute Rejection)  Οφείλεται στην παρουσία προσχηματισμένων αντισωμάτων  Το όργανο απορρίπτεται εντός ωρών ή ημερών από την μεταμόσχευση  Εκτεταμένη αγγειακή θρόμβωση και αιμορραγία (χωρίς κυτταρική διήθηση)  Οφείλεται σε ήδη υπάρχοντα αντισώματα (έναντι MHC, έναντι ερυθρών αιμοσφαιρίων, έναντι αντιγόνων ενδοθηλίου) λόγω προηγούμενης μεταμόσχευσης, μετάγγισης, ή κύησης, ή φυσικά αντισώματα κατά του ενδοθηλίου του ξενομοσχεύματος  Σύνδεση αντιγόνου-αντισώματος και ενεργοποίηση καταρράκτη συμπληρώματος και πήξης αίματος  Δεν υπάρχει θεραπεία, αλλά αποτελεί σπάνια οντότητα  Πρόληψη: Διενέργεια εξέτασης διασταύρωσης πριν την μεταμόσχευση

24 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση 2. Πρώιμη Απόρριψη από Επαγώμενα Αντισώματα (Accelerated Rejection)  Οφείλεται συνήθως, στην ταχεία επαγωγή της παραγωγής προϋπαρχόντων αντισωμάτων (πριν την εμφάνιση Τ κυτταρικής απόκρισης)  Συμβαίνει εντός 5 ημερών από την μεταμόσχευση  Εξίσου σπάνια με την υπεροξεία απόρριψη  Υπαρξη μη ανιχνεύσιμων (αλλά υπαρχόντων) αντισωμάτων ?  Εκτεταμένη αγγειακή θρόμβωση και αιμορραγία (χωρίς κυτταρική διήθηση)  Συνήθως συμβαίνει σε ξενομοσχεύματα  Θεραπεία με πλασμαφαίρεση και ανοσοκαταστολή (αντι-Β λεμφοκυτταρική)

25 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση 3. Απόρριψη που οφείλεται σε Τ λεμφοκύτταρα (Acute Rejection)  Εμφανίζεται από το τέλος της 1 ης εβδομάδας, έως τους πρώτους 3 μήνες μετά την μεταμόσχευση  Δεν ανιχνεύονται αντισώματα κατά του δότη, αλλά κυτταρική διήθηση (βιοψία μεταμοσχευμένου οργάνου)  Οφείλεται στη δράση των Τ λεμφοκυττάρων  Αλλοδραστικά CD4 Τ λεμφοκύτταρα → αναγνωρίζουν αλλογενή μόρια MHC τάξης ΙΙ του δότη και παρέχουν βοήθεια σε CD8 Τ λεμφοκύτταρα που αναγνωρίζουν αλλογενή μόρια MHC τάξης Ι του δότη → κυτταροτοξική δράση  Θεραπεία με ανοσοκαταστολή

26 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση 4. Χρόνια Απόρριψη που οφείλεται σε Β ή/και Τ λεμφοκύτταρα (Chronic Rejection)  Αναφέρεται στην απόρριψη που συμβαίνει μετά το πρώτο έτος της μεταμόσχευσης (καθυστερημένη καταστροφή του μοσχεύματος)  Αποτελεί τη σημαντικότερη μορφή απόρριψης ( → βελτιστοποίηση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής)  Πιθανώς, η αιτιολογία δεν είναι αποκλειστικά ανοσολογικής φύσης (ισχαιμία, απονεύρωση οργάνου, παρενέργειες ανοσοκατασταλτικής αγωγής, χρόνιες ιογενείς λοιμώξεις)  Μεγάλη διαφορά συχνότητας μεταξύ συγγενικών και αλλογενών μοσχευμάτων  Συχνή ανίχνευση και αντισωμάτων κατά του δότη  Χωρίς ανταπόκριση στην αύξηση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής

27 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση Μεταμόσχευση μυελού οστών / αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων  Πάσχοντες από συγγενή ανοσοανεπάρκεια (μη παραγωγή/μη λειτουργικότητα Τ και Β λεμφοκυττάρων)  Πάσχοντες από αιματολογική κακοήθεια (λευχαιμία, λέμφωμα), ή άλλου τύπου κακοήθειες  Ιδιαιτερότητα: «καταστροφή» αιματολογικού/ανοσοποιητικού συστήματος πριν την μεταμόσχευση  Ανοσοποιητικό σύστημα δέκτη: «ανοχή» στα αλλοαντιγόνα του δότη

28 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση Μεταμόσχευση μυελού οστών / αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων Νόσος μοσχεύματος κατά του ξενιστή (graft versus host disease, GVHD)  Ο μεταμοσχευμένος μυελός του δότη παράγει ανοσο-ικανά Τ λεμφοκύτταρα που στρέφονται κατά των ιστών του δέκτη, στον οποίο μεταμοσχεύθηκαν  Προφύλαξη με χορήγηση ανοσοκαταστολής  Ενδεχομένως, προφύλαξη με αφαίρεση των Τ λεμφοκυττάρων του μοσχεύματος (αλλά, απώλεια Graft versus Malignancy Effect )

29 Αντιδράσεις κατά τη Μεταμόσχευση Μεταμόσχευση μυελού των οστών / αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων Νόσος μοσχεύματος κατά του ξενιστή (graft versus host disease, GVHD)  Σοβαρή νόσος, ↑ θνητότητα και θνησιμότητα  Οξεία (πρώτοι 3 μήνες) ή χρόνια μορφή Κοιλιακό άλγος, ναυτία, εμετοί, διάρροιες Κοιλιακό άλγος, ναυτία, εμετοί, διάρροιες Ίκτερος Ίκτερος Εξανθήματα, ερυθρότητα δέρματος Εξανθήματα, ερυθρότητα δέρματος Ξηροφθαλμία, ξηροστομία Ξηροφθαλμία, ξηροστομία Απώλεια βάρους Απώλεια βάρους  Χορήγηση προφυλακτικής αγωγής (κυκλοσπορίνη, ± μεθοτρεξάτη)

30 3. Ανοσοανεπάρκειες

31 Ανοσοανεπάρκειες Ταξινόμηση Ανοσοανεπαρκειών Πρωτοπαθείς  Συγγενείς, περισσότερες από 130, σπάνιες (1: γεννήσεις)  Ταξινόμηση: τύπος κληρονομικότητας, εάν αφορά Τ λεμφοκύτταρα, Β λεμφοκύτταρα, ΝΚ κύτταρα, φαγοκύτταρα, συμπλήρωμα Δευτεροπαθείς  Λοίμωξη από HIV (Human Immunodeficiency Virus)→ AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)  Κακοήθειες του λεμφοδικτυακού ιστού (νόσος Hodgkin), ακτινοθεραπεία, θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, χρήση αντιλεμφοκυτταρικών αντισωμάτων  Συχνότερη αιτιολογία: υποσιτισμός

32 Κλινικά Χαρακτηριστικά Ανοσοανεπαρκειών  Ασυνήθιστη ευπάθεια σε λοιμώξεις  Ενδεχομένως, παρουσία αυτοάνοσων νοσημάτων ή κακοήθειας του λεμφοδυκτιωτού ιστού  Ο τύπος της λοίμωξης → υποδεικνύει την φύση του ελλείματος Διαταραχές της Χυμικής Ανοσίας  υποτροπιάζουσες ή χρόνιες λοιμώξεις κυρίως του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού, μηνιγγίτιδα και βακτηριαιμία  συνήθως από πυογόνα βακτήρια ( Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ) Ουδετεροπενία ή Διαταραχές Συμπληρώματος  ομοίως, λοιμώξεις από πυογόνα βακτήρια (και Neisseria spp.), ιδιαίτερα αυτών που παρουσιάζουν έλυτρο  Ουδετεροπενία: λοιμώξεις από μύκητες

33 Ανεπάρκεια αντισωμάτων με άθικτη κυτταρική ανοσία  Iογενείς λοιμώξεις: κλινική πορεία πρωτοπαθούς ιογενούς λοίμωξης (ιός ιλαράς, ιός ανεμευλογιάς) δεν διαφέρει από φυσιολογικά άτομα  Ωστόσο, εμφάνιση πολλαπλών επεισοδίων ιλαράς, ανεμευλογιάς → Τ-λεμφοκύτταρα επαρκούν για εξουδετέρωση του ιού → προστατευτική ανοσία εξαρτάται από παρουσία αντισωμάτων Eξαίρεση: ασθενείς με Αγαμμασφαιριναιμία  Αδυνατούν να εξαλείψουν από την κυκλοφορία τον ιό της ηπατίτιδας Β → προοδευτική, θανατηφόρος πορεία λοίμωξης  Χορήγηση εμβολίου πολυομυελίτιδας (ζωντανός ιός) → νόσος  Εμφάνιση χρόνιας εγκεφαλίτιδας (αδενοïοί, ιοί Echo)

34 Διαταραχές της Κυτταρικής Ανοσίας  Προδιάθεση σε διάσπαρτες ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα από λανθάνοντες ιούς (κυτταρο-μεγαλοïός, ιός του απλού έρπητα, ιός ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα)  Βλεννογονο-δερματική καντιντίαση και συστηματικές μυκητιάσεις  Πνευμονία από Pneumocystis jirovecii  Βαριές εντερικές λοιμώξεις από Cryptosporidium  Η ανεπάρκεια των Τ λεμφοκυττάρων συνοδεύεται από κάποιου βαθμού διαταραχή της αντισωματικής απόκρισης  Εξηγεί τη προδιάθεση σε (ανεξέλεγκτες) βακτηριακές λοιμώξεις

35 Ταυτόχρονη απώλεια Χυμικής και Κυτταρικής Ανοσίας Παράδειγμα: Βαριά Συνδυασμένη Ανοσοανεπάρκεια (Severe Combined ImmunoDeficieny, SCID)  Βαρύτερη μορφή ανοσοανεπάρκειας  Ευπάθεια σε όλο το φάσμα των λοιμωδών παραγόντων  Ευπάθεια σε παράγοντες που δεν θεωρούνται παθογόνοι  Πολλαπλές λοιμώξεις από βακτήρια και μύκητες, συχνά ταυτόχρονα  Μετάγγιση αίματος: κίνδυνος πρόκλησης θανατηφόρου νόσου μοσχεύματος κατά του ξενιστή (GVHD)

36 Βαριά Συνδυασμένη Ανοσοανεπάρκεια (Severe Combined ImmunoDeficieny, SCID)  Φυλοσύνδετος ή αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρκτήρας  Συχνότητα 1: :10 6, επιβίωση μέχρι ηλικία < 1έτους (χωρίς θεραπεία)  Μεταλλάξεις γονιδίων σχετιζόμενων με φυσιολογική διαφοροποίηση Τ, Β, ΝΚ κυττάρων ΔιαταραχήΓονίδιο ή τόποςΧρωμόσωμα Ανεπάρκεια της απαμινάσης της αδενοσίνης ADA20q13.1 Ανεπάρκεια ArtemisARTEMIS10p Ανεπάρκεια CD45CD451q31-32 Ανεπάρκεια της DNA εξαρτώμενης πρωτεϊνικής κινάσης PRKDC8q11 Ανεπάρκεια της γ αλυσίδας του υποδοχέα της ιντερλευκίνης IL2RGXq13 Ανεπάρκεια της Janus κινάσης 3JAK319p13.1 Ανεπάρκεια του γονιδίου ενεργοποίησης της ρεκομπινάσης RAG1, RAG211p13

37 Βαριά Συνδυασμένη Ανοσοανεπάρκεια -Ανεπάρκεια της απαμινάσης της αδενοσίνης  Έλλειψη ενζύμου που συμμετέχει στον μεταβολισμό των πουρινών  Ενδοκυττάρια συσσώρευση νουκλεοτιδίων αδενοσίνης και δεοξυ-αδενοσίνης  Πυροδότηση απόπτωσης Τ και Β λεμφοκυττάρων -Ανεπάρκεια της γ αλυσίδας του υποδοχέα ιντερλευκίνης  Κωδικογραφεί κοινή γ-αλυσίδα των υποδοχέων διαφόρων κυτοκινών (IL-2, -4, -7, - 9, -15) → αναστολή της δράσης τους  Ανεπιτυχής διαφοροποίησης θυμοκυττάρων, απουσία Τ και ΝΚ στο περιφερικό αίμα, ελαττωματική λειτουργία Β-λεμφοκυττάρων -Ανεπάρκεια Artemis -Ανεπάρκεια της DNA εξαρτώμενης πρωτεϊνικής κινάσης  Αναδιάρθρωση γονιδίου V(D)J -Ανεπάρκεια του γονιδίου ενεργοποίησης της ρεκομπινάσης  Δράση απαραίτητη για ανασυνδυασμό V(D)J

38 Εργαστηριακή Αξιολόγηση Ασθενών (1) Αρχικές Δοκιμασίες Ελέγχου  Πλήρες αιμοδιάγραμμα με τύπο  Επίπεδα ανοσοσφαιρινών ορού: IgM, IgG, IgA, IgD, IgE  Ποσοτικός προσδιορισμός μονοπύρηνων περιφερικού αίματος με μονοκλωνικά αντισώματα: Τ λεμφοκύτταρα (CD3, CD4, CD8, TCRαβ, TCRγδ) Τ λεμφοκύτταρα (CD3, CD4, CD8, TCRαβ, TCRγδ) Β λεμφοκύτταρα (CD19, CD20, CD21, Ig/μ,δ,γ,α,κ,λ) Β λεμφοκύτταρα (CD19, CD20, CD21, Ig/μ,δ,γ,α,κ,λ) Δείκτες ενεργοποίησης (HLA-DR, CD25, CD80, CD154) Δείκτες ενεργοποίησης (HLA-DR, CD25, CD80, CD154) ΝΚ κύτταρα (CD16/CD56) ΝΚ κύτταρα (CD16/CD56) Μονοκύτταρα (CD15) Μονοκύτταρα (CD15)

39 Εργαστηριακή Αξιολόγηση Ασθενών (2) Λειτουργικές δοκιμασίες Τ λεμφοκυττάρων Δερματικές δοκιμασίες επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας (PPD, Candida, ιστοπλασμίνη, τοξίνη τετάνου) Δερματικές δοκιμασίες επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας (PPD, Candida, ιστοπλασμίνη, τοξίνη τετάνου) Πολλαπλασιασμός παρουσία μιτογόνων (αντι-CD3, φυτοαιμοσυγκολλητίνη, κονκαβαλίνη Α) και παρουσία αλλογενών κυττάρων (μικτή λεμφοκυτταρική απάντηση) Πολλαπλασιασμός παρουσία μιτογόνων (αντι-CD3, φυτοαιμοσυγκολλητίνη, κονκαβαλίνη Α) και παρουσία αλλογενών κυττάρων (μικτή λεμφοκυτταρική απάντηση) Παραγωγή κυτταροκινών Παραγωγή κυτταροκινών Λειτουργικές δοκιμασίες Β λεμφοκυττάρων Ανίχνευση φυσικών ή επίκτητων αντισωμάτων: ισοαιμοσυγκολλητίνες, αντισώματα κατά κοινών ιών (γρίπης, ερυθράς, ιλαράς) και μικροβιακών τοξινών (διφθερίτιδας, τετάνου) Ανίχνευση φυσικών ή επίκτητων αντισωμάτων: ισοαιμοσυγκολλητίνες, αντισώματα κατά κοινών ιών (γρίπης, ερυθράς, ιλαράς) και μικροβιακών τοξινών (διφθερίτιδας, τετάνου) Απάντηση σε ανοσοποίηση με πρωτεïνικά αντιγόνα (ανατοξίνη τετάνου) και υδατανθρακικά αντιγόνα (εμβόλιο πνευμονιόκοκκου, εμβόλιο κατά Haemophilus influenzae ) Απάντηση σε ανοσοποίηση με πρωτεïνικά αντιγόνα (ανατοξίνη τετάνου) και υδατανθρακικά αντιγόνα (εμβόλιο πνευμονιόκοκκου, εμβόλιο κατά Haemophilus influenzae ) Ποσοτικός προσδιορισμός IgG υποτάξεων Ποσοτικός προσδιορισμός IgG υποτάξεων

40 Εργαστηριακή Αξιολόγηση Ασθενών (3) Ελεγχος Συμπληρώματος CH 50 (κλασική και εναλλακτική οδόας) CH 50 (κλασική και εναλλακτική οδόας) C3, C4 και άλλες πρωτεΐνες C3, C4 και άλλες πρωτεΐνες Ελεγχος Λειτουργίας Φαγοκυττάρων Αναγωγή του κυανού του τετραζολίου Αναγωγή του κυανού του τετραζολίου Προσδιορισμός χημειοταξίας Προσδιορισμός χημειοταξίας Μικροβιοκτόνος δράση Μικροβιοκτόνος δράση

41

42 Σύνδρομα Ανεπάρκειας Ανοσοσφαιρινών  Φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία (Bruton)  Αυτοσωματική υπολειπόμενη αγαμμασφαιριναιμία  Παροδική υπογαμμασφαιριναιμία των βρεφών  Ανεπάρκεια IgA  Ανεπάρκεια υποτάξεων της IgG  Κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια  Φυλοσύνδετη ανοσοανεπάρκεια με υπερ-IgM

43 Πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια των Τ-κυττάρων  Σύνδρομο DiGeorge  Ανεπάρκεια του υποδοχέα των Τ-κυττάρων  Ανεπάρκεια μορίων MCH τάξης II  Ανεπάρκεια της τυροσινικής κινάσης ZAP70  Ανεπαρκής φωσφορυλίωση της νουκλεοσίδης της πουρίνης  Αταξία τελαγγειεκτασία

44 Διάφορα Σύνδρομα Ανοσοανεπάρκειας  Ανεπάρκεια του υποδοχέα της ιντερφερόνης-γ  Ανεπάρκεια του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-12  Ανοσοανεπάρκεια με θύμωμα  Σύνδρομο Wiskott-Aldrich  Φυλοσύνδετο λεμφο-υπερπλαστικό σύνδρομο  Σύνδρομο υπερ-IgE

45 Θεραπεία Πρωτοπαθών Ανοσοανεπαρκειών  Θεραπεία υποκατάστασης με χορήγηση ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης  Γονιδιακή Θεραπεία  Μεταμόσχευση μυελού των οστών  Προφυλακτική χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας  Απαγορεύεται χορήγηση εμβολίων με ζώντες, εξασθενημένους μικροοργανισμούς  Σε μετάγγιση αίματος, απαιτείται προηγούμενη ακτινοβολία

46 4. Ιός Ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας (Human Immunodeficiency Virus, HIV) ↓ Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (Aquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS)

47 HIV / AIDS Εισαγωγή Οικογένεια: Retroviruses (Οncovirinae, Lentivirinae, Spumavirinae)  1970, Baltimore και Temin → οι ρετρο-ιοί κωδικοποιούν το ένζυμο αντίστροφη μεταγραφάση (1975, Βραβείο Nobel)  1980, σύνδρομο ανοσοανεπάρκειας σε νεαρούς ομοφυλόφιλους άνδρες, χρήστες ηρωίνης, αιμοφιλικούς, Αϊτινούς → θάνατος από καιροσκοπικές λοιμώξεις  Απομόνωση «νέου» ιού (1983) Human Immunodeficiency Virus: HIV-1 και HIV-2 Human Immunodeficiency Virus: HIV-1 και HIV-2 (2008, L. Montagnier και F. Barre-Sinoussi, Γαλλία, Βραβείο Nobel) (2008, L. Montagnier και F. Barre-Sinoussi, Γαλλία, Βραβείο Nobel)

48 Human Immunodeficiency Virus: HIV-1 και HIV-2  Iικά σωματίδια, διάμετρος 100 nm  Εξωτερικός φάκελλος από λιπίδια και ιικές γλυκοπρωτεϊνες  Το βίριο περιέχει: 2 μόρια ιικού RNA (  νουκλεοτίδια), το ένζυμο αντίστροφη μεταγραφάση (reverse transcriptase), και άλλες πρωτείνες  Οργάνωση γονιδιώματος: γονίδια gag (goup specific antigen), pol (polymerase), env (envelope), και γονίδια που κωδικοποιούν ρυθμιστικές και βοηθητικές πρωτείνες (tat, rev, nef, vpr, vif, vpu)

49

50

51

52 Human Immunodeficiency Virus: HIV 1 και HIV 2 Ποικιλoμορφία νουκλεοτιδικών αλληλουχιών HIV 1: Ταξινόμηση σε 4 γονότυπους (Μ, Ν, Ο, P) - Γονότυπος Μ (main) διακρίνεται σε 11 υπότυπους (Α-Κ) με διαφορές 20%-30% νουκλεοτιδικής αλληλουχίας - Διαφορετική γεωγραφική κατανομή, κατανομή σε ομάδες κινδύνου - Υπότυπος Β συχνότερος στις δυτικές χώρες - Υπότυποι C (Ν. Αφρική, Ασία), E (Ταϋλάνδη), F (Νότια Αμερική) HIV 2: διακρίνεται σε 5 υπότυπους (Α-F)

53 Παθογένεση και Ανοσολογία  Τροπισμός για τα κύτταρα που εκφράζουν CD4 (Τ λεμφοκύτταρα και κύτταρα μυελικής σειράς) (Τ λεμφοκύτταρα και κύτταρα μυελικής σειράς)  Σύνδεση gp120 με CD4 και ένα δεύτερο υποδοχέα, αρχικά της χημοκίνης CCR5 (εκφράζεται σε μακροφάγα, κύτταρα μυελικής σειράς, δενδριτικά κύτταρα, Τ κύτταρα), και αργότερα της CXCR4 (εκφράζεται σε Τ κύτταρα)  Η σύνδεση προκαλεί σύντηξη κυττάρου και βίριου ( δράση της gp41 )  Η ανοσοκαταστολή προκαλείται από την ελάττωση των CD4 Τ λεμφοκυττάρων (κεντρικός ρόλος στην λειτουργία του ανοσοποιητικού)

54 HIV: Μηχανισμοί Ανοσοκαταστολής  Mολύνει κυρίως CD4 Τ λεμφοκύτταρα και τα κύτταρα της μυελικής σειράς (μονοκύτταρα, μακροφάγα, κυψελιδικά μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα, κύτταρα μικρογλοίας)  Προκαλεί λυτική λοίμωξη, ή επάγει την απόπτωση των CD4 Τ κυττάρων  Προκαλεί λανθάνουσα λοίμωξη των κυττάρων της μυελικής σειράς και των μνημονικών κυττάρων  Προκαλεί τον σχηματισμό συγκυτίων Τ λεμφοκυττάρων που εκφράζουν υψηλή συγκέντρωση CD4, ενώ ακολουθεί λύση τους  Επηρεάζει την λειτουργία των Τ κυττάρων και των μακροφάγων HIV: Αποφυγή Ελέγχου της Λοίμωξης  Μεταλλάξεις, αλλαγή αντιγονικότητας, αποφυγή εξουδετέρωσης  Εμμένουσα λοίμωξη μακροφάγων και CD4 Τ λεμφοκυττάρων  Καταστροφή CD4 Τ λεμφοκυττάρων

55 Επιδημιολογία  HIV: προέλευση από τον Simian Immunodeficiency Virus (SIV)  Αρχική μόλυνση ανθρώπου, πριν από το 1930 στην Αφρική  Μετά το 1960 → μ ετανάστευση (μολυσμένων) πληθυσμών σε πόλεις, χρήση μη αποστειρωμένων συριγγών, πορνεία → ευρεία μετάδοση → παγκόσμια επιδημία → παγκόσμια επιδημία Γεωγραφική κατανομή  HIV-1 → παγκόσμια κατανομή, διάφοροι υπότυποι  HIV-2 → κυρίως στη Δυτική Αφρική

56 35.3 million [32.2 million – 38.8 million] 32.1 million [29.1 million – 35.3 million] 17.7 million [16.4 million – 19.3 million] 3.3 million [3.0 million – 3.7 million] 2.3 million [1.9 million – 2.7 million] 2.0 million [1.7 million – 2.4 million] [ – ] 1.6 million [1.4 million – 1.9 million] 1.4 million [1.2 million – 1.7 million] [ – ] Number of people living with HIV People newly infected with HIV in 2012 AIDS deaths in 2012 Total Adults Women Children (<15 years) Total Adults Children (<15 years) Total Adults Children (<15 years) Global summary of the AIDS epidemic  2012

57 Total: 35.3 million [32.2 million – 38.8 million] Western & Central Europe [ – ] Middle East & North Africa [ – ] Sub-Saharan Africa 25.0 million [23.5 million – 26.6 million] Eastern Europe & Central Asia 1.3 million [1.0 million – 1.7 million] South & South-East Asia 3.9 million [2.9 million – 5.2 million] Oceania [ – ] North America 1.3 million [ – 1.9 million] Latin America 1.5 million [1.2 million – 1.9 million] East Asia [ – 1.2 million] Caribbean [ – ] Adults and children estimated to be living with HIV  2012

58 Estimated number of adults and children newly infected with HIV  2012 Western & Central Europe [ – ] Middle East & North Africa [ – ] Sub-Saharan Africa 1.6 million [1.4 million – 1.8 million] Eastern Europe & Central Asia [ – ] South & South-East Asia [ – ] Oceania2100 [1500 – 2700] North America [ – ] Latin America [ – ] East Asia [ – ] Caribbean [9400 – ] Total: 2.3 million [1.9 million – 2.7 million]

59 Επιδημιολογία / Μετάδοση  Παρουσία ιού στο αίμα, σπέρμα, κολπικές εκκρίσεις → μετάδοση μέ σεξουαλική πράξη, με έκθεση σε αίμα / παράγωγα αίματος  Λοίμωξη εμβρύου ή νεογνού από την μητέρα  ΔΕΝ μεταδίδεται με τη συνήθη επαφή Πληθυσμοί υψηλού κινδύνου για μετάδοση  Σεξ. ενεργά άτομα (ετερο-***, ομοφυλόφιλοι), ↑ αριθμός συντρόφων  Χρήστες iv ναρκωτικών ουσιών***, και σεξ. σύντροφοι  Νεογνά HIV (+) γυναικών  Χρήση βελονών για τατουάζ (μη αποστειρωμένων)  Πριν από το 1985: μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του (ιδιαίτερα αιμοφιλιακοί), μεταμόσχευση οργάνων  Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό (ατύχημα από αιχμηρά, έκθεση βλενογόνου ή σε περιοχή λύσης του δέρματος)

60

61

62 Κλινικά Σύνδρομα / Χαρακτηριστικά  Συμπτωματολογία οξείας φάσης  Εμφάνιση 2-4 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη  Κλινική εικόνα ως γριππώδης συνδρομή ή λοιμώδη μονοπυρήνωση, ± άσηπτη μηνιγγίτιδα, ± εξάνθημα (μέχρι 3 μήνες μετά τη λοίμωξη)  Συμπτωματολογία υφίεται αυτόματα σε 2-3 εβδομάδες  Εναλλακτικά, η πρωτολοίμωξη παραμένει κλινικά σιωπηρή  Ακολουθεί ασυμπτωματική περίοδος λοίμωξης  Ενδέχεται να εμφανισθεί γενικευμένη λεμφαδενοπάδεια  Κατά την περίοδο αυτή → πολλαπλασιασμός ιού στους λεμφαδένες και σταδιακή ελάττωση των CD4 κυττάρων

63 Συσχέτιση κλινικής εικόνας με αριθμό CD4 T λεμφοκυττάρων

64 Συσχέτιση κλινικής εικόνας, αριθμού CD4 T κυττάρων και RNA ιού

65 Κλινικά Σύνδρομα / Χαρακτηριστικά  Εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων → CD4, Τ κύτταρα < 350/μl  Πλήρης έκπτυξη AIDS → CD4, Τ κύτταρα < 200/μl  HIV wasting syndrome (απώλεια βάρους, διάρροια)  Λεμφαδενοπάθεια, πυρετός, κόπωση, νυχτερινοί ιδρώτες  Λοιμώξεις από ευκαιριακά παθογόνα  Κακοήθειες σχετιζόμενες με AIDS  Εγκεφαλοπάθεια σχετιζόμενη με AIDS

66 Ευκαιριακές Λοιμώξεις και AIDS Ιογενείς  Νόσος από CMV  Λοίμωξη HSV (εμμένουσα, διάσπαρτη)  Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (JC ιός)  Τρχωτή λευκοπλακία (EBV) Μυκητιακές  Καντιντίαση (οισοφάγου, τραχείας, πνευμόνων)  Pneumocystis jirovecii (πνευμονία)  Kρυπτοκόκκωση (εξωπνευμονική)  Ιστοπλάσμωση (διάσπαρτη)  Κοξιδιοιδίαση (διάσπαρτη) Από Πρωτόζωα  Τοξοπλάσμωση ΚΝΣ  Κρυπτοσποριδίωση (με διάρροια)  Ισοσπορίαση (με διάρροια) Από Βακτήρια  Μycobacterium avium-intracellulare (διάσπαρτη)  Οποιοδήποτε άτυπο μυκοβακτηρίδιο  Εξωπνευμονική φυματίωση  Βακτηριαιμία από Salmonella (υποτροπιάζουσα)  Λοιμώξεις από πυογόνα βακτήρια (πολλαπλές ή υποτροπιάζουσες)

67 Κλινικά Σύνδρομα / Χαρακτηριστικά «Ευκαιριακές» Νεοπλασίες  Σάρκωμα Kaposi  Πρωτογενές λέμφωμα εγκεφάλου  Αλλα non-Hodgkin’s λεμφώματα Aλλα Νοσήματα  Σύνδρομο «φθίσης»  Εγκεφαλοπάθεια HIV

68 Εργαστηριακή Διάγνωση Εφαρμογή διαφόρων εξετάσεων, με στόχο:  Ανίχνευση μολυσμένων ατόμων ώστε να χορηγηθεί θεραπεία  Ανίχνευση μολυσμένων ατόμων για πρόληψη μετάδοσης (αιμοδότες, δότες οργάνων, έγκυες, σεξουαλικοί σύντροφοι)  Παρακολούθηση πορείας νόσου  Ελεγχος δραστικότητας θεραπείας

69 Εργαστηριακή Διάγνωση  Ορολογική διάγνωση Ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό ή σε βιολογικά υγρά με μεθόδους διαλογής (ELISA, ταχεία ανοσοχρωματογραφία) και επιβεβαίωσης (Western Blot) Ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό ή σε βιολογικά υγρά με μεθόδους διαλογής (ELISA, ταχεία ανοσοχρωματογραφία) και επιβεβαίωσης (Western Blot) Ανίχνευση αντιγόνου p24 στον ορό Ανίχνευση αντιγόνου p24 στον ορό  Μοριακή διάγνωση ποιοτική και ποσοτική μέθοδος ανίχνευσης γενώματος ιού με RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction) ποιοτική και ποσοτική μέθοδος ανίχνευσης γενώματος ιού με RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)  Απομόνωση ιού σε κυτταροκαλλιέργειες  Προσδιορισμός αριθμού κυττάρων CD4 και CD8

70 Λοίμωξη HIV: χρονοδιάγραμμα ανίχνευσης γενετικού υλικού και αντισωμάτων

71

72 Ορολογική Διάγνωση HIV-Λοίμωξης  Τεχνική ELISA (αρχική εξέταση, screening test)  Tεχνική Western blot (επιβεβαιωτική εξέταση, confirmatory test)

73 Πρόληψη και Ελεγχος Ενημέρωση, Επιμόρφωση γενικού πληθυσμού  Ενημέρωση πληθυσμού για τρόπους μετάδοσης και μέτρα πρόληψης  Μονογαμικές σχέσεις, πρακτικές ασφαλούς σεξ, χρήση προφυλακτικών  Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών δεν μπρέπει να μοιράζονται τις σύριγγες ( → παροχή συριγγών σε χρήστες)

74 Πρόληψη και Ελεγχος Λοιμώξεων Ελεγχος Αίματος, Παραγώγων Αίματος και Δοτών Οργάνων  Οι αιμοδότες και οι δότες οργάνων πρέπει να ελέγχονται Ελεγχος Λοιμώξεων στο Νοσοκομείο  Ολοι οι ασθενείς θεωρούνται εν δυνάμει μολυσματικοί (HΙV και άλλα αιματογενώς μεταδιδόμενα παθογόνα) → καθολικές προφυλάξεις  Χρήση προστατευτικού ρουχισμού (γάντια, μάσκα, ποδιά)  Οι σύριγγες/άλλος ιατρικός εξοπλισμός δεν πρέπει να ξαναχρησιμοποιούνται  Εκτεθειμένες επιφάνειες απολυμαίνονται (10% οικιακή χλωρίνη, 70% αιθανόλη ή ισοπροπανόλη, 2% γλουταραλδεϋδη, 4% φαρμαλδεϋδη, 6% υπεροξείδιο υδρογόνου)  Πλύσιμο ιματισμού σε καυτό νερό με απορρυπαντικό

75 Εναρξη Θεραπείας  CD4+ > 500 & HIV RNA 500 & HIV RNA < 5000 ?  CD4+ > 500 & HIV RNA > 5000  CD4+ = 200 – 500 & HIV RNA > 5,000  CD4+ < 200

76 Αντι-ρετροϊκά Φάρμακα Ταξινόμηση ανάλογα με το σημείο του κύκλου αναπαραγωγής του ιού που προσβάλλουν: Αναστολείς της αντίστροφης τρανσκριπτάσης (RT) Αναστολείς της αντίστροφης τρανσκριπτάσης (RT) Noυκλεοσιδικά ανάλογα Noυκλεοσιδικά ανάλογα Μη νουκλοεοσιδικοί αναστολείς Μη νουκλοεοσιδικοί αναστολείς Αναστολείς της πρωτεάσης (ΡΙ) Αναστολείς της πρωτεάσης (ΡΙ)

77 Αντι-ρετροϊκά Φάρμακα Nucleoside RTIs Zidovudine (ZDV,AZT,Retrovir) Didanosine (ddI, Videx) Zalcitabine (ddC, HIVID) Stavudine (d4T, Zerit) Lamivudine (3TC, Epivir) Abacavir (Ziagen) Combivir (ZDV + 3TC) Adefovir (Preveon) Non-nucleoside RTIs Nevirapine (Viramune) Delaviridine (Rescriptovir) Efavirenz (Sustiva) Protease Inhibitors Saquinovir (Fortovase) Indinavir (Crixivan) Ritonavir (Norvir) Nelfinavir (Viracept) Amprenavir (Agenerase)


Κατέβασμα ppt "Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Διαταραχές Ανοσολογικού Συστήματος Λουκία Ζέρβα Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας Αττικό Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο Αθηνών."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google