Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Θωρακικός πόνος Νάσος Μαγγίνας Επεμβατικός Καρδιολόγος Νοσοκομείο Mediterraneo.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Θωρακικός πόνος Νάσος Μαγγίνας Επεμβατικός Καρδιολόγος Νοσοκομείο Mediterraneo."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Θωρακικός πόνος Νάσος Μαγγίνας Επεμβατικός Καρδιολόγος Νοσοκομείο Mediterraneo

2 Θωρακικός πόνος Διαφοροδιάγνωση –Στηθάγχη (ισχαιμία μυοκαρδίου) –Αλλες καρδιοπάθειες Στένωση αορτής, πνευμονική υπέρταση, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής κλπ –Κοιλιακή παθολογία Ελκος, παλινδρόμηση, χοληδόχος, έντερο –Μυοσκελετικός πόνος Αρθρίτιδες, μυικά αίτια –Πνευμονολογικά αίτια Πνευμονία, πνευμονική εμβολή, πλευρίτιδα

3 Θέματα Τι είναι η στηθάγχη Τι πρέπει να κάνω αν μεταβληθεί η στηθάγχη μου Ποιός εμφανίζει στηθάγχη Εκλυτικοί παράγοντες Εξετάσεις για τη στηθάγχη Θεραπεία στηθάγχης Πως πρέπει να διαχειρίζεται η στηθάγχη Οδοντιατρικά ενδιαφέροντα

4 Στηθάγχη Χιλιάδες ασθενείς στην Ελλάδα υποφέρουν από στηθάγχη (Δυστυχώς πολλοί καρδιοπαθείς δεν αισθάνονται το πρόβλημα τους) Το σύμπτωμα αυτό περιορίζει τις δραστηριότητες τους και τους οδηγεί συχνά στο Νοσοκομείο Είναι αναγκαία η εξοικείωση των ασθενών και των συγγενών τους με τους τρόπους αντιμετώπισης της

5 Στηθάγχη Τι προκαλεί τη στηθάγχη; –Ελλειψη αίματος και οξυγόνου στο μυοκάρδιο –Στενώσεις των αρτηριών της καρδιάς (στεφανιαίες αρτηρίες) από αθηρωμάτωση –Περισσότερη όταν η καρδιά χρειάζεται πολύ οξυγόνο (άσκηση, stress κλπ)

6 Ανατομία της καρδιάς

7 Το αίτιο της στηθάγχης

8 Διαφορετική από ασθενή σε ασθενή Περιγράφεται σαν: –Πίεση κάτω από το στέρνο (προκάρδιο) –Σφίξιμο –Δυσφορία ή πόνος στην γνάθο, δόντια, ώμους ή ράχη –Δυσφορία ή μούδιασμα στα χέρια –Κάψιμο (σαν οισοφαγίτιδα) –Δυσκολία στην ανάσα ή εύκολη κόπωση Στηθάγχη

9 Διάρκεια λίγων λεπτών ( αν > 30 λεπτά, ίσως πρόκειται για έμφραγμα) Υποχωρεί με τη ξεκούραση ή την διακοπή της δραστηριότητας μετά από λίγα λεπτά Συνήθως προκαλείται από τις ίδιες δραστηριότητες σε κάθε ασθενή. Αυτό όμως μπορεί να αλλάξει (ασταθής στηθάγχη = χειρότερη πρόγνωση)

10 Εμφραγμα μυοκαρδίου Αίτιο –Απότομη απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβωση του αγγείου Συμπτώματα –Παρατεταμένος πόνος στο προκάρδιο (σφίξιμο, πίεση, κάψιμο, δύσπνοια, εφίδρωση, έμετος) –Αντανάκλαση στο χέρι, σιαγόνα, πλάτη Αποτέλεσμα –Νέκρωση μυοκαρδίου, αρρυθμίες, θνητότητα ~5-15%

11 Στηθάγχη Ολοι οι ασθενείς πρέπει –Να γνωρίζουν ποιες δραστηριότητες τους προκαλούν ή χειροτερεύουν τη στηθάγχη –Να αναγνωρίζουν πότε η στηθάγχη συνολικά χειροτερεύει ή γίνεται συχνότερη –Να ξέρουν πότε να σταματούν τη δραστηριότητα τους και να παίρνουν υπογλώσσια φάρμακα –Να έχουν ένα γιατρό επικοινωνίας σε περίπτωση ανάγκης

12 Στηθάγχη Τι πρέπει να κάνει ο ασθενής αν χειροτερέψει η στηθάγχη του –Να έχει πάντα μαζί του υπογλώσσια φάρμακα νιτρογλυκερίνης –Να ξεκουρασθεί και να πάρει ένα υπογλώσσιο –Να περιμένει 3-5 λεπτά. Αν δεν περάσει η στηθάγχη να πάρει 2ο υπογλώσσιο –Αν πάλι δεν ανακουφισθεί σε ~ 3-5 λεπτά να επικοινωνήσει με τον γιατρό του ή να τηλεφωνήσει στο «166»

13 Ερώτηση 1 Ποιό σύμπτωμα δεν μοιάζει με στηθάγχη –Προκάρδιο άλγος για 5 λεπτά –Τσιμπήματα δευτερολέπτων στο θώρακα –Σφίξιμο στη σιαγόνα στην κόπωση –Δύσπνοια μετά την κόπωση

14 Ποιος εμφανίζει στηθάγχη Οι περισσότεροι ασθενείς με στηθάγχη έχουν αθηρωματικές στεφανιαίες αρτηρίες Η αθηρωμάτωση προκαλείται από πολλούς παράγοντες κινδύνου (γνωστούς και άγνωστους) Η εξέλιξή της είναι αργή, αλλά καμμιά φορά επιδεινώνεται απότομα (ασταθής στηθάγχη)

15 Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες που μπορούν να ελεγχθούν –Κάπνισμα –Πίεση > 140/90 mmHg –Πρόβλημα χοληστερόλης LDL > mg/dl HDL < 50 mg/dl Yψηλά τριγλυκερίδια > 150 mg/dl –Υψηλό σάκχαρο >100 mg/dl –Παχυσαρκία –Έλλειψη άσκησης, stress

16 Παράγοντες κινδύνου Κληρονομικότητα –Ιστορικό καρδιοπάθειας σε συγγενείς 1ου βαθμού, άντρες <60 και γυναίκες <65

17 Στηθάγχη Εκλυτικοί παράγοντες –Βαρύ φαγητό –Άσκηση ή έντονη φυσική δραστηριότητα –Συναισθηματικό stress –Πολύ κρύο

18 Εξετάσεις για τη στηθάγχη ΗΚΓ –Υπερτροφία καρδιάς –Ισχαιμία –Παλιό έμφραγμα –αρρυθμίες Τοιχώματα Πλάγιο κατώτερο πρόσθιο

19 Εξετάσεις για τη στηθάγχη Τεστ κοπώσεως –Σε τάπητα, ποδήλατο, σκαλιά –Αντοχή, πίεση, σφυγμούς, ΗΚΓ ST

20 Τεστ με θάλλιο Φυσιολογικό Ισχαιμία

21 Τεστ με θάλλιο Εμφραγμα

22 Εξετάσεις για τη στηθάγχη Υπερηχοκαρδιογράφημα –Εικόνα με μηχάνημα υπερήχων –Καρδιά σε κίνηση –Μελέτη διαστάσεων καρδιάς, λειτουργίας, βαλβίδων –Ροής αίματος

23 Αξονική στεφανιογραφία Αξονική τομογραφία σε εξωτερική βάση 15 min, χωρίς αναισθησία Σκιαγραφικό υλικό, ακτινοβολία Ικανοποιητική απεικόνιση σε ασθενείς χωρίς σοβαρή αθηρωμάτωση Κόστος

24 Εξετάσεις για τη στηθάγχη Στεφανιογραφία –Σκιαγράφηση των στεφανιαίων αρτηριών –Σκιαγραφικό υλικό –Τοπική αναισθησία –Νοσηλεία για 1 ημέρα –Η πιο λεπτομερής απεικόνιση

25 Ερώτηση 2 Ποία είναι η ακριβέστερη λειτουργική εξέταση για ισχαιμία μυοκαρδίου –Τεστ κόπωσης –Κλασσική στεφανιογραφία –Τεστ θαλλίου –Αξονική στεφανιογραφία

26

27 Θεραπεία στηθάγχης Αλλαγή τρόπου ζωής και συνηθειών Φάρμακα από το στόμα Επεμβάσεις

28 Θεραπεία στηθάγχης Φάρμακα από το στόμα –Νιτρώδη Αγγειοδιασταλτικά των στεφανιαίων, ανακουφίζουν τη στηθάγχη –Β-αναστολείς Μειώνουν την πίεση και τους σφυγμούς και η καρδιά δεν χρειάζεται πολύ οξυγόνο –Αναστολείς ασβεστίου Μειώνουν τον σπασμό των αρτηριών και την πίεση. Κάποια μειώνουν και τους σφυγμούς –Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη)

29 Επεμβάσεις Αγγειοπλαστική (μπαλονάκι). Διάνοιξη των στενώσεων με το φούσκωμα ενός μικρού μπαλονιού Τοποθέτηση στεντ –Συμβατικό μεταλλικό Χαμηλό κόστος, επαναστένωση 20% –Φαρμακευτικό Ακριβό, επαναστένωση 5% Τοπική αναισθησία Νοσηλεία 1-2 ημέρες

30 Στεφανιαία (και άλλα) stents 1856: οδοντικό αποτύπωμα με καουτσούκ, ταλκ και κόκκινη χρώση

31 Αγγειοπλαστική- στεντ

32

33 Τοποθέτηση στεντ Ανάγκη αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας –Συμβατικά στεντ (απλά μεταλλικά στεντ) 30% Ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για ένα μήνα Ασπιρίνη για πάντα (ελλείψει παρενεργειών) –Φαρμακευτικά στεντ (drug eluting stents) 70% Ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για ένα χρόνο Ασπιρίνη για πάντα (ελλείψει παρενεργειών) Ο επεμβατικός καρδιολόγος είναι υπεύθυνος για την επιλογή του στεντ, ανάλογα με την ενδεχόμενα προγραμματισμένη ανάγκη για οδοντιατρικές (ή άλλες) επεμβάσεις/εγχειρήσεις

34 Επεμβάσεις Εγχείρηση bypass –Οταν υπάρχουν πολλές στενώσεις που δεν ανοίγουν εύκολα με μπαλονάκι/στεντ –Εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς με γενική αναισθησία –Πιο συχνά αναγκαία σε διαβητικά άτομα –Νοσηλεία 7-10 ημέρες

35 Φλεβικό μόσχευμα

36 Ερώτηση 3 Τι πρέπει να κάνει ένας ασθενής με στηθάγχη στην προσπάθεια –Να πάρει αντιισχαιμικά φάρμακα –Να ρυθμίσει την πίεση, τη χοληστερόλη, το σάκχαρο και να διακόψει το κάπνισμα –Και τα 2 ανωτέρω –Να κάνει αγγειοπλαστική –Να κάνει bypass

37 Διαχείριση στηθάγχης Καταγραφή συμπτωμάτων –Κάθε πότε –Πόση διάρκεια –Με τι δραστηριότητα –Με τι χαρακτήρα –Πως φεύγει και σε πόση ώρα Διαβάθμιση στηθάγχης

38 Στάδιο 1 –Ηπια στηθάγχη στην πολύ έντονη κόπωση που φεύγει γρήγορα με την ξεκούραση Στάδιο 2 –Κάπως χειρότερη με στάδιο1. Σε μέτρια κόπωση. Φεύγει με υπογλώσσιο ή ξεκούραση Στάδιο 3 –Εντονη στηθάγχη σε ήπια δραστηριότητα (ακόμα και μέσα στο σπίτι). Χρειάζεται υπογλώσσια και ξεκούραση για να υποχωρήσει Στάδιο 4 –Εντονη στηθάγχη στην ελάχιστη προσπάθεια ή ακόμα και σε ηρεμία ή στον ύπνο

39 Οδοντιατρικά ενδιαφέροντα Εκτίμηση της βαρύτητας οδοντιατρικών επεμβάσεων και του αιμορραγικού κινδύνου Ιατρικό ιστορικό –Παράγοντες κινδύνου (ΣΔ, Υ, Χ, Κ, Οικ ιστ.) –Ανασκόπηση φαρμάκων (αντιισχαιμικά φάρμακα, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα) –Ανασκόπηση καρδιολογικών επεμβάσεων (αγγειοπλαστικές, στεντ, εγχείρηση bypass) –Γνώση των πρόσφατων τεστ κόπωσης Χαρακτηριστικά στηθάγχης –Σταθερή στηθάγχη –Ασταθής στηθάγχη (επιδείνωση, στάδια 3-4)

40 Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Αναστολείς κυκλοοξυγενάσης –Ασπιρίνη (Salospir, Aspirin) Αναστολείς υποδοχέων ADP –Κλοπιδογρέλη (Plavix, Iscover) –Πρασουγρέλη (Efient) –Τιγαγρελόρη (Brilique)

41 Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα μετά τοποθέτηση στεφανιαίου στεντ Συμβατικά (απλά μεταλλικά) στεντ –1 μήνας ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη –Μετά τον 1 ο μήνα μόνο ασπιρίνη επ’ αόριστον Φαρμακευτικά (αντιυπερπλαστικά) στεντ –12 μήνες ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη –Μετά τον 12 ο μήνα μόνο ασπιρίνη επ’ αόριστον Επί αμφιβολίας επικοινωνία με τον Καρδιολόγο

42 Τοποθέτηση στεντ Επιπλοκές απότομης διακοπής αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) –Αιφνίδια θρόμβωση στεντ > 20% έμφραγμα τον πρώτο μήνα μετά από συμβατικό στεντ > 20% τους πρώτους 6 μήνες μετά από φαρμακευτικό στεντ –Θνητότητα ~ 50%

43 Συνέχιση ή διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣΣΤΕΝΤ

44 Curr Treat Options Cardiovasc Med.Curr Treat Options Cardiovasc Med Feb;13(1): How Should Patients Requiring Dual Antiplatelet Therapy be Managed When Undergoing Elective Endoscopic Gastrointestinal Procedures? Sherwood MWSherwood MW, Wang TY, Becker RC.Wang TYBecker RC Source Division of Cardiology, Duke University School of Medicine, DUMC 3850, Durham, NC, 27710, USA, Abstract OPINION STATEMENT: The following are general guidelines for the management of patients on dual antiplatelet therapy as they undergo gastrointestinal procedures with potential for bleeding complications: Avoid cessation of all antiplatelet therapies after percutaneous coronary intervention (PCI) with stent placement when possible. Avoid cessation of clopidogrel (even when aspirin is continued) within the first 30 days after PCI and either drug-eluting stent (DES) or bare metal stent placement. Defer elective endoscopic procedures, possibly up to 12 months, if clinically acceptable from the time of PCI and DES placement. Perform endoscopic procedures, particularly those associated with bleeding risk, 5 to 7 days after thienopyridine drug cessation. Aspirin should be continued when possible. Resume thienopyridine and aspirin drug therapy after the procedure once hemostasis is achieved. A loading dose of the former should be considered among patients at risk for thrombosis. Continue platelet-directed therapy in patients undergoing elective endoscopy procedures associated with a low risk for bleeding.

45 Am J Cardiol.Am J Cardiol Oct 1;108(7): Epub 2011 Jul 23. Safety of dental extractions during uninterrupted single or dual antiplatelet treatment. Lillis TLillis T, Ziakas A, Koskinas K, Tsirlis A, Giannoglou G.Ziakas AKoskinas KTsirlis AGiannoglou G Source Department of Dentoalveolar Surgery, Implant Surgery and Radiology, Aristotle University Dental School, Thessaloniki, Greece. Abstract Optimal dental management in patients on long-term antiplatelet treatment is not clearly defined. Antiplatelet discontinuation increases the risk of thrombotic complications, whereas uninterrupted antiplatelet therapy, which is the currently recommended approach, is assumed to increase the bleeding hazard after dental procedures. We sought to prospectively compare the risk of immediate and late postextraction bleeding in patients receiving uninterrupted single or dual antiplatelet therapy. We recruited 643 consecutive patients referred for dental extractions. In total 111 (17.3%) were on clinically indicated antiplatelet therapy: aspirin (n = 42), clopidogrel (n = 36), and aspirin and clopidogrel (n = 33). Controls (n = 532, 82.7%) were not on antiplatelet treatment. Immediate and late bleeding complications were recorded. Compared to controls the risk of prolonged immediate bleeding was higher in patients on dual antiplatelet therapy (relative risk [RR] 177.3, 95% confidence interval [CI] 43.5 to 722, p <0.001) but not in patients on aspirin alone (RR = 6.3, 95% CI 0.6 to 68.4, p = 0.2) or clopidogrel alone (RR = 7.4, 95% CI 0.7 to 79.5, p = 0.18); however, all immediate bleeding complications in all treatment groups were successfully managed with local hemostatic measures. No patient developed any late hemorrhage. In conclusion, dental extractions may be safely performed in patients receiving single or dual antiplatelet therapy when appropriate local hemostatic measures are taken, thus averting thrombotic risk of temporary antiplatelet discontinuation.

46 Due to the high risk of catastrophic thromboembolic events in patients taking dual antiplatelet therapy (aspirin plus clopidogrel, aspirin plus prasugrel) following stent insertion they should not have their antiplatelet medication altered or stopped without consulting the interventional cardiologist. Bleeding complications following dental procedures, while inconvenient, do not carry the same risks as thromboembolic complications. Postoperative bleeding after dental procedures can be controlled using local haemostatic measures in patients taking mono or dual antiplatelet therapy Surgical management of the primary care dental patient on antiplatelet medication United Kingdom National Health Service. Surgical management of the primary care dental patient on antiplatelet medication. National Electronic Library of Medicines. Accessed April 27, 2011.Surgical management of the primary care dental patient on antiplatelet medication

47 Τοποθέτηση στεντ Συστάσεις για αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα –Συμβατικά στεντ 1ος μήνας  καμία διακοπή, αναβολή οδοντιατρικής επέμβασης Μετά τον 1ο μήνα (έχει ήδη διακοπεί η κλοπιδογρέλη) –Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος »Διακοπή ασπιρίνης για 5-7 ημέρες και επανέναρξη 1 ημέρα μετά –Χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος »Χωρίς διακοπή ασπιρίνης

48 Τοποθέτηση στεντ Συστάσεις για αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα –Φαρμακευτικά στεντ Πρώτους 6 μήνες  καμία διακοπή, αναβολή οδοντιατρικής επέμβασης (αναγκαίες επεμβάσεις χωρίς καμία διακοπή) 6-12 μήνες (ασθενής σε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) –Υψηλού αιμορραγικού κινδύνου »Διακοπή μόνο κλοπιδογρέλης (όχι ασπιρίνης) για 5 ημέρες, επανέναρξη 1 ημέρα μετά –Χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου »Χωρίς διακοπή κλοπιδογρέλης > 12 μήνες (έχει διακοπεί η κλοπιδογρέλη, ασθενής σε ασπιρίνη) –Υψηλού αιμορραγικού κινδύνου »διακοπή ασπιρίνης για 5-7 ημέρες και επανέναρξη 1 ημέρα μετά –Χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου »Χωρίς διακοπή ασπιρίνης

49 Τοποθέτηση στεντ Συστάσεις για διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων –Επί αμφιβολίας  επικοινωνία με τον επεμβατικό καρδιολόγο

50 Εγχείρηση bypass Συστάσεις για διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων –Διακοπή ασπιρίνης για 5-7 ημέρες και επανέναρξη 1-2 ημέρες μετά

51 Ερώτηση 4 Τι είναι σωστό –Τα συμβατικά και τα φαρμακευτικά στεντ έχουν την ίδια ανάγκη για αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα –Όλα τα στάδια στηθάγχης έχουν την ίδια πρόγνωση –Η διακοπή ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης μετά τοποθέτηση στεντ, για οδοντιατρικές επεμβάσεις, είναι ασφαλής –6 μήνες μετά τοποθέτηση στεντ και σε ασθενή για επέμβαση υψηλού αιμορραγικού κινδύνου, συνιστάται η διακοπή μόνο της κλοπιδογρέλης για 5 ημέρες

52 Τοπική αναισθησία Αναισθητικά με αδρεναλίνη –Πιο αποτελεσματική αναισθησία και για μεγαλύτερο χρόνο –Ενδεχόμενα προκαλούν ταχυκαρδία (σε μεγάλη δόση), υπέρταση ή μπορεί να οδηγήσουν σε ισχαιμία καρδιάς –Προσοχή στη χορήγηση τους σε ασθενείς με Σοβαρή στηθάγχη (στάδιο 3 και 4) Πρόσφατο (< 1 μήνας) έμφραγμα Σημαντική υπέρταση Αρρυθμίες –Εκτίμηση για σταδιοποίηση επεμβάσεων

53 Χημειοπροφύλαξη Τάση για χαλάρωση ενδείξεων Συνυπολογίζουμε την πιθανότητα ενδοκαρδίτιδας, την πιθανότητα ανάπτυξης ανθεκτικών λοιμώξεων Σε αμφιβολία  χορήγηση ή επικοινωνία με θεράποντα γιατρό

54 Στηθάγχη στο οδοντιατρείο Παροδικό σύμπτωμα (λίγων λεπτών) –Πιθανά στηθαγχικό επεισόδιο –Καθησυχάζουμε τον ασθενή, διακοπή επέμβασης –Υπογλώσσιο Χ 3, κάθε 3-5 λεπτά Παρατεταμένο σύμπτωμα (>15-30 λεπτά) –Πιθανό έμφραγμα –Καθησυχάζουμε τον ασθενή, διακοπή επέμβασης –Υπογλώσσιο Χ 3, κάθε 3-5 λεπτά, οριζόντια θέση –Οξυγόνο 4-6 l/min –«166» για ΗΚΓ και διακομιδή –Επικοινωνία με θεράποντα γιατρό

55 Ερώτηση 5 Τι πρέπει να κάνετε αν ο ασθενής σας έχει θωρακικό σύμπτωμα για > 15 λεπτά –Ηρεμήστε τον ότι θα περάσει –Συνεχίστε την επέμβαση –Δώστε του υπογλώσσιο και καλέστε το «166» –Κάντε το σταυρό σας

56 Συμπεράσματα Η στηθάγχη είναι ένα συνηθισμένο σύμπτωμα σε ασθενείς με στεφανιαία αθηρωματική νόσο Προειδοποιεί τους ασθενείς για την ισχαιμία μυοκαρδίου της Είναι κατά κανόνα ένα σταθερό ενόχλημα με καλή πρόγνωση, υπό φαρμακευτική αγωγή Οι ασθενείς και όλοι οι επιστήμονες υγείας πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τα χαρακτηριστικά της στηθάγχης Απότομη αλλαγή (επιδείνωση) πρέπει να οδηγεί σε καρδιολογική επανεκτίμηση Προσοχή στη διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων


Κατέβασμα ppt "Θωρακικός πόνος Νάσος Μαγγίνας Επεμβατικός Καρδιολόγος Νοσοκομείο Mediterraneo."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google