Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Προβλήματα Αεραγωγού Αναπνευστική Δυσχέρεια Επείγουσες Καταστάσεις στην Πνευμονολογία Ευδοξία Τσίγκου Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Α. Ανάργυροι»

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Προβλήματα Αεραγωγού Αναπνευστική Δυσχέρεια Επείγουσες Καταστάσεις στην Πνευμονολογία Ευδοξία Τσίγκου Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Α. Ανάργυροι»"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Προβλήματα Αεραγωγού Αναπνευστική Δυσχέρεια Επείγουσες Καταστάσεις στην Πνευμονολογία Ευδοξία Τσίγκου Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Α. Ανάργυροι» Μάιος 2015

2 Αεραγωγός-Αρχική προσέγγιση Έλεγξε το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς και την παρουσία εισπνευστικής προσπάθειας Σε ασθενείς με γνωστή κάκωση ή υποψία κάκωσης της ΑΜΣΣ, όλες οι προσεγγίσεις και οι χειρισμοί πρέπει να γίνονται με ακινητοποιημένη σε ουδέτερη θέση την ΑΜΣΣ

3 Ασθενής απνοϊκός χωρίς συνείδηση Διάνοιξη αεραγωγού: Chin – lift, Jaw-thrust Καθάρισε τον αεραγωγό από εκκρίσεις, αίμα, εμέσματα, κ.τ.λ Μετακίνησε κάθε μεγάλο ξένο σώμα με τα χέρια σου ή με μια λαβίδα Magill Αερισμός μέσω ασκού ή με εμφυσήσεις Αν είναι δυνατό ενδοτραχειακή διασωλήνωση Οξυγόνο σε υψηλή ροή

4 Chin-lift Jaw-thrust

5

6 Ασθενής με αναπνευστική προσπάθεια Οξυγόνο με υψηλή ροή Καθάρισε και διασφάλισε τον αεραγωγό Σημεία απόφραξης ανώτερου αεραγωγού: ρηχές και γρήγορες αναπνοές, συριγμός, δυσφωνία, βήχας? Επάρκεια αναπνοής: αναπνευστικός ρυθμός, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, επίπεδο συνειδήσεως, χρώμα του δέρματος, stridor, παλμική οξυμετρία, αέρια αίματος, ακτινογραφία θώρακος

7 Αναγνώριση δύσκολου αεραγωγού Εκτεταμένο τραύμα προσώπου Νοσηρή παχυσαρκία, κοντό παχύ λαιμό, κοντό πηγούνι Αδυναμία έκτασης αυχένα, ευρείας διάνοιξης στόματος ή επισκόπησης του οπισθίου φάρυγγα Πιθανότητα ανατομικής δυσμορφίας ή απόφραξης λάρυγγα

8 Χειρισμός δύσκολου αεραγωγού  Αέρισε τον ασθενή  Διαθέσιμα 1.LMA 2.Combitube  Ινοπτικό βρογχοσκόπιο?  Κρικοθυρεοειδοτομή  Τραχειοστομία

9 Ερώτηση 1 Ποιο από τα παρακάτω δεν αποτελεί μέθοδο αντιμετώπισης του δύσκολου αεραγωγού? 1.Η λαρυγγική μάσκα 2.Η διασωλήνωση της τραχείας με ινοπτικό βρογχοσκόπιο 3.Ο αερισμός με μάσκα με ασκό (ambu) 4.Η κρικοθυρεοειδοτομή

10 Ερώτηση 1 Ποιο από τα παρακάτω δεν αποτελεί μέθοδο αντιμετώπισης του δύσκολου αεραγωγού? 1.Η λαρυγγική μάσκα 2.Η διασωλήνωση της τραχείας με ινοπτικό βρογχοσκόπιο 3.Ο αερισμός με μάσκα με ασκό (ambu) 4.Η κρικοθυρεοειδοτομή

11 Ενδείξεις διασωλήνωσης Αναπνευστική ανεπάρκεια Άπνοια Υποξία, υποαερισμός Απόφραξη αεραγωγού Ξένο σώμα, μάζα Τραύμα, έγκαυμα Συνεχής αιμορραγία, εκκρίσεις ή εμέσματα Ανικανότητα προστασίας του αεραγωγού Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης Απώλεια φυσιολογικών αντανακλαστικών αεραγωγού Ανάγκη για υπεραερισμό Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Μεταβολική οξέωση σε τραυματισμένο ασθενή ή βαρέως πάσχοντα ασθενή Επικείμενος ή προβλεπόμενος επαπειλούμενος αεραγωγός Shock Πολυτραυματίας, έγκαυμα Ανάγκη για καταστολή ή μυϊκή παράλυση

12 Απαραίτητος εξοπλισμός για τη διαχείριση του αεραγωγού Οξυγόνο Ρινικός καθετήρας Μάσκες μη επανεισπνοής ποικίλλων μεγεθών Αναρρόφηση-σκληρή φαρυγγική, εύκαμπτη Στοματικοί και ρινοφαρυγγικοί αεραγωγοί-διάφορα μεγέθη Σετ αναπνευστικός ασκός –βαλβίδα-μάσκα (μεγέθη ενηλίκων και παιδιών) Υδατοδιαλυτό λιπαντικό Τοπικά αναισθητικά (με τη μορφή σπρέι ή γέλης) Λάμες λαρυγγοσκοπίων –ποικιλία μεγεθών (με κυρτή λάμα ή με ευθεία ανάλογα με τη προτίμηση του ιατρού) Ενδοτραχειακοί σωλήνες ποικίλλων μεγεθών με cuff χαμηλής πίεσης Σύριγγα Λαβίδα Μagill Οδηγός τραχειοσωλήνα (bougie) Εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής

13 Σχετικές αντενδείξεις διασωλήνωσης Μηχανική απόφραξη στον υποφάρυγγα ή στις φωνητικές χορδές Σοβαρό λαρυγγικό ή τραχειακό τραύμα Ασυνήθη ανατομικά χαρακτηριστικά Απώλεια στήριξης λόγω κατάγματος της γνάθου

14 Προετοιμασία για διασωλήνωση Προ-οξυγόνωση με 100% οξυγόνο για 2-3 λεπτά (προστασία ενάντια στην υποξία για 6-7 λεπτά) Αναρρόφηση Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός σε αναίσθητο ασθενή Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός σε ασθενή με αισθήσεις Αερισμός με θετική πίεση - αυτογεμιζόμενος ασκός (ο ασκός λαμβάνει 15 λίτρα/λεπτό ροή οξυγόνου- βαλβίδα μη επανεισπνοής)  Παρακολούθησε την αποτελεσματικότητα του αερισμού με συχνές εκτιμήσεις των κινήσεων του στήθους και ακρόαση  Έλεγχος για εμφάνιση γαστρικής διάτασης

15 Πρωτόκολλα διασωλήνωσης Προοξυγόνωση με 100% οξυγόνο (χρήση μάσκας-ασκού-βαλβίδας για επιβοήθηση αερισμού μόνο αν είναι αναγκαίο) Γρήγορη ενδοφλέβια έγχυση αναισθητικών φαρμάκων Για πολυτραυματίες: -ακινητοποίησε τη σπονδυλική στήλη και τοποθέτησε αυχενικό κολάρο -γρήγορη ενδοφλέβια έγχυση καταστολής, αναλγησίας, νευρομυϊκών αποκλειστών) Εφαρμογή πίεσης στον κρικοειδή χόνδρο και σταμάτημα του αερισμού με ασκό-βαλβίδα-μάσκα Άμεση διασωλήνωση μετά την παρεμβολή της άπνοιας Βάλτε αέρα στον αεροθάλαμο και απελευθερώστε τον κρικοειδή χόνδρο Επιβεβαιώστε τη θέση του σωλήνα κλινικά (ακροαστικά και τελοεκπνευστικό διοξείδιο) Ασφαλίστε το σωλήνα Δώστε επιπρόσθετη καταστολή και μυοχάλαση όπως ενδείκνυται

16

17 Χειρισμός Sellick

18  ενήλικας άνδρας: 8.0, 8.5  ενήλικη γυναίκα: 7.0, 7.5, 8.0  βάθος συνήθως cm στα δόντια

19

20 Άλλοι αεραγωγοί Οισοφαγικός-τραχειακός αεραγωγός Combitube Λαρυγγική μάσκα (LMA) Οισοφαγικοί αεραγωγοί με πώμα (EOA, EGTA) Φωτιζόμενοι στυλεοί

21 Combitube®

22 Οισοφαγικός-τραχειακός αεραγωγός Combitube Πλεονεκτήματα: ευκολία τοποθέτησης, προστασία αεραγωγού από εισρόφηση και αποφυγή κακών χειρισμών της ΑΜΣΣ στον πολυτραυματία Αντενδείξεις: ασθενείς με συνείδηση, σε μικρά παιδιά και ενηλίκους με ύψος μικρότερο από 120 εκ, γνωστή βλάβη οισοφάγου ή κατάποση καυστικών ουσιών Επιπλοκές: λάθος τοποθέτηση στο φάρυγγα, οισοφαγικό ή φαρυγγικό τραύμα, συμπίεση τραχείας, ρήξη αεροθαλάμων, πρόκληση εμέτου, ρήξη στομάχου

23 Λαρυγγική μάσκα

24 λαρυγγική μάσκα με αυλό για διασωλήνωση Φωτιζόμενος στυλεός

25 Κρικοθυρεοειδοτομή Ενδείξεις Απόλυτη ανάγκη για μόνιμο αεραγωγό ΚΑΙ Αδυναμία διατραχειακής διασωλήνωσης λόγω ανατομικών ή λειτουργικών λόγων ΚΑΙ Κίνδυνος μη εξασφάλισης αεραγωγού > χειρουργικού κινδύνου Ή Απόλυτη ανάγκη για μόνιμο αεραγωγό ΚΑΙ – Αδυναμία αποκατάστασης απόφραξης αεραγωγή ΚΑΙ – Πολλαπλές αποτυχημένες προσπάθειες ΚΑΙ – Ανυπαρξία μεθόδων που να επιτρέπουν επαρκή οξυγόνωση και αερισμό Σχετικές αντενδείξεις Ηλικία < 8 έτη (κάποιοι λένε 10 ή 12) Ενδείξεις κατάγματος λάρυγγα ή κρικοειδούς χόνδρου Ενδείξεις διατομής αορτής

26

27 Διατραχειακός jet αερισμός – Αερισμός για 1 sec και παύση 3-5 sec – Πιθανή υπερκαπνία – Προσωρινό μέτρο για mins – Υψηλός κίνδυνος βαροτραύματος

28 Ερώτηση 2 Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό: 1.Ο χειρισμός chin-lift ενδείκνυται για πολυτραυματίες με πιθανή κάκωση ΝΜ 2.Ο διατραχειακός jet αερισμός εξασφαλίζει τον αερισμό του ασθενούς για μεγάλο χρονικό διάστημα 3.Οι νευρομυϊκοί αποκλειστές δεν χορηγούνται ως ρουτίνα προ της διασωλήνωσης 4.Η λαρυγγική μάσκα μπορεί να παραμείνει έως και μίας εβδομάδα

29 Ερώτηση 2 Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό: 1.Ο χειρισμός chin-lift ενδείκνυται για πολυτραυματίες με πιθανή κάκωση ΝΜ 2.Ο διατραχειακός jet αερισμός εξασφαλίζει τον αερισμό του ασθενούς για μεγάλο χρονικό διάστημα 3.Οι νευρομυϊκοί αποκλειστές δεν χορηγούνται ως ρουτίνα προ της διασωλήνωσης 4.Η λαρυγγική μάσκα μπορεί να παραμείνει έως και μίας εβδομάδα

30 Φαρμακολογική υποβοήθηση διασωλήνωσης “RSI” Καταστολή – μείωση άγχους – αμνησία – καταστολή gag reflex, αυτόματης αναπνοής αντενδείξεις υπερευαισθησία υπόταση

31 Συνήθη κατασταλτικά “RSI” – Βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη) – Ναρκωτικά (φεντανύλη) – Αναισθητικοί παράγοντες Ετομιδάτη Κεταμίνη Προποφόλη

32 Νευρομυϊκοί αποκλειστές Προσωρινή παράλυση σκελετικών μυών – ενδείξεις Σε ασθενείς – ξύπνιους – με gag reflex – ή ανήσυχους, που μάχονται τον αναπνευστήρα Αποπολωτικοί: σουκινυλχολίνη Μη-αποπολωτικοί: πανκουρόνιο, βενκουρόνιο, ροκουρόνιο (esmeron), σιζατρακούριο (nimbex)

33 Νευρομυϊκοί αποκλειστές  Πλεονεκτήματα Επιτρέπει τη δύσκολη διασωλήνωση και ελαχιστοποιεί την αντίσταση του ασθενούς Μειώνει τον κίνδυνο του λαρυγγόσπασμου  Μειονεκτήματα - επιπλοκές Αδυναμία αερισμού σε παραλυμένο ασθενή Δεν παρέχουν καταστολή και αμνησία Εισρόφηση

34 Ερώτηση 3 Ποιο από τα παρακάτω φάρμακα δεν χρησιμοποιείται κατά την συνήθη προετοιμασία για διατραχειακή διασωλήνωση? 1.Μιδαζολάμη 2.Φαιντανύλη 3.Προποφόλη 4.Βήτα-αποκλειστές

35 Ερώτηση 3 Ποιο από τα παρακάτω φάρμακα δεν χρησιμοποιείται κατά την συνήθη προετοιμασία για διατραχειακή διασωλήνωση? 1.Μιδαζολάμη 2.Φαιντανύλη 3.Νευρομυϊκοί αποκλειστές 4.Βήτα-αποκλειστές

36 Φροντίδα μετά τη διασωλήνωση 1. Επιβεβαίωσε την ενδοτραχειακή θέση του τραχειοσωλήνα Ομότιμοι αναπνευστικοί ήχοι Επιβεβαίωση με την τον έλεγχο της τελοεκπνευστικής PCO2 2. Κάνε ακτινογραφία θώρακα 3. Εξασφάλισε συνεχή παρακολούθηση καρδιακής λειτουργίας και παλμικής οξυμετρίας 4. Ρύθμισε τον αναπνευστήρα 5. Χορήγησε επί πλέον καταστολή αναλόγως των αναγκών του ασθενούς έτσι ώστε να νοιώθει άνετα και εσύ να ολοκληρώσεις τη εκτίμηση του

37 Παιδιά και διασωλήνωση Οι τραχειοσωλήνες για παιδιά κάτω των 8 ετών πρέπει να είναι χωρίς cuff για να μην προκληθεί βλάβη στον κρικοειδή χόνδρο. Το σωστό μέγεθος του τραχειοσωλήνα μπορεί να βρεθεί από πίνακες ή να υπολογιστεί με μια από τις 3 ακόλουθες μεθόδους: 1. Το μέγεθος τραχειοσωλήνα πρέπει να προσεγγίζει το μέγεθος του μικρού δακτύλου του παιδιού στην άπω φαλαγγοφαλαγγική άρθρωση. 2. Το μέγεθος του τραχειοσωλήνα πρέπει να προσεγγίζει το μέγεθος των ρουθουνιών του παιδιού. 3. Το μέγεθος του τραχειοσωλήνα είναι ίσο με: (16 + ηλικία του ασθενούς σε χρόνια) ÷ 4. Σε ασθενείς κάτω των 4 ετών πρέπει να χρησιμοποιείται ευθεία λάμα

38

39 Αναπνευστική δυσχέρεια-Αρχική εκτίμηση Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας Ταχύπνοια Κυάνωση Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Εισολκές μεσοπλεύριων διαστημάτων, παράδοξη κίνηση διαφράγματος Εφίδρωση Συριγμός Χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών Ακτινογραφία θώρακα Παλμική οξυμετρία Αέρια αίματος: σε κάθε ασθενή με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια και ειδικότερα όταν κατά την παλμική οξυμετρία ανακαλύπτεται σημαντικού βαθμού υποξαιμία παρά τη χορήγηση υψηλών μιγμάτων οξυγόνου Σε κάθε ασθενή με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, πρέπει να χορηγείται οξυγονοθεραπεία ΔΕΝ ΕΊΝΑΙ ΙΣΟΔΥΝΑΜΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

40 Ερώτηση 4 Ποιο από τα παρακάτω δεν ισχύει σε σχέση με την αναπνευστική δυσχέρεια: 1. Η αναπνευστική δυσχέρεια είναι συνώνυμη της αναπνευστικής ανεπάρκειας 2. Η κυάνωση, η χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών και η παράδοξη κίνηση του διαφράγματος είναι σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας 3. Η παλμική οξυμετρία και η ακτινογραφία θώρακα είναι μέθοδοι διαγνωστικής προσπέλασης της αναπνευστικής δυσχέρειας 4. Αέρια αίματος πρέπει να λαμβάνονται σε ασθενείς με πολύ χαμηλή τιμή κορεσμού του οξυγόνου

41 Ερώτηση 4 Ποιο από τα παρακάτω δεν ισχύει σε σχέση με την αναπνευστική δυσχέρεια: 1. Η αναπνευστική δυσχέρεια είναι συνώνυμη της αναπνευστικής ανεπάρκειας 2. Η κυάνωση, η χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών και η παράδοξη κίνηση του διαφράγματος είναι σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας 3. Η παλμική οξυμετρία και η ακτινογραφία θώρακα είναι μέθοδοι ελέγχου της αναπνευστικής δυσχέρειας 4. Αέρια αίματος πρέπει να λαμβάνονται σε ασθενείς με πολύ χαμηλή τιμή κορεσμού του οξυγόνου

42 ΑΑ- Διαγνωστική προσπέλαση 1. Σύντομο ιστορικό που περιλαμβάνει την ύπαρξη συνοδού καρδιοπνευμονικής νόσου, τα πιθανά αίτια παρόξυνσης, τα προηγούμενα ανάλογα επεισόδια, την αναγκαιότητα μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής στο παρελθόν και τη χρονική διάρκεια του παρόντος επεισοδίου. 2. Ελέγξτε λεπτομερώς την φαρμακευτική αγωγή του ασθενή (πρόσφατη και παλαιά), συμπεριλαμβανομένων της δοσολογίας και του ιστορικού λήψης στεροειδών. 3. Προβείτε σε κλινική εξέταση κατά συστήματα. 4. Εργαστηριακές εξετάσεις όπως, γενική αίματος, γενική ούρων, κρεατινίνη ορού ή άζωτο ουρίας, ηλεκτρολύτες ορού και σάκχαρο αίματος 5. Παρακολουθήστε τον ασθενή με τη βοήθεια της παλμικής οξυμετρίας και του ροόμετρου και εκτιμήστε τον βαθμό της δύσπνοιας με ειδικές κλίμακες βαθμολόγησης. Εξετάστε τα αέρια αίματος εφόσον αυτό υποδηλώνεται από τα ευρήματα της παλμικής οξυμετρίας και της κλινικής εξέτασης. 6. Ζητήστε ακτινογραφία θώρακα και ηλεκτροκαρδιογράφημα. 7. Ζητήστε επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις όπως D-dimer ή άλλες απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική τομογραφία, αγγειογραφία, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης).

43 Εισρόφηση Πτώση επιπέδου συνείδησης, δυσλειτουργία καταποτικής συσκευής Επιπλοκή κατά τη διάρκεια των διαφόρων μεθόδων διαχείρισης του αεραγωγού Υποξία, ταχύπνοια και αναπνευστική δυσχέρεια Πυρετός και ταχυκαρδία  Θεραπεία: αντιβιοτικά ? κορτικοστεροειδή?

44 Ερώτηση 5 Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό σε σχέση με την εισρόφηση? 1.Όλα τα άτομα μπορεί να αναπτύξουν σοβαρή εισρόφηση 2.Η αντιμετώπισή της είναι κατά κύριο λόγο υποστηρικτική 3.Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν βασικό τρόπο αντιμετώπισης 4.Τα αντιβιοτικά βελτιώνουν την πρόγνωση του συνδρόμου

45 Ερώτηση 5 Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό σε σχέση με την εισρόφηση? 1.Όλα τα άτομα μπορεί να αναπτύξουν σοβαρή εισρόφηση 2.Η αντιμετώπισή της είναι κατά κύριο λόγο υποστηρικτική 3.Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν βασικό τρόπο αντιμετώπισης 4.Τα αντιβιοτικά βελτιώνουν την πρόγνωση του συνδρόμου

46 Οξύ πνευμονικό οίδημα υγροί ρόγχοι, συριγμός αμφοτερόπλευρα διηθήματα διάμεσου ή κυψελιδικού τύπου, καρδιομεγαλία σπάνια πυρετός ταχυκαρδία, διάταση των τραχηλικών φλεβών, ηπατοσφαγιτιδικό σημείο, περιφερικό οίδημα έντονος 3ος τόνος ασθενείς μεγάλης ηλικίας συχνά με ιστορικό καρδιακού νοσήματος, όπως καρδιομυοπάθεια, στεφανιαία νόσο ή βαλβιδοπάθεια υποξαιμία BNP (Brain Natriuretic Peptide) τιμές BNP>100pg/dL είναι συμβατές με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια τα επίπεδα των τιμών του BNP συμβαδίζουν με τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας

47 Οξύ πνευμονικό οίδημα – Αντιμετώπιση Οξυγόνο Φουροσεμίδη ενδοφλεβίως σε αρχική δόση 40mg. Εάν ο ασθενής λαμβάνει ήδη διουρητικά σε χρόνια βάση ή έχει γνωστό ιστορικό νεφρικής ανεπάρκειας, τότε η φουροσεμίδη θα πρέπει να χορηγηθεί σε μεγαλύτερες δόσεις (80-160mg) Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης: ενδοφλέβια χορήγηση νιτρογλυκερίνης (ξεκινώ με δόση 5-10μg/min και τιτλοποιώ αναλόγως) Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης χρησιμεύουν για την μακροχρόνια αντιμετώπιση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας Οι αναστολείς των β-υποδοχέων φαίνεται ότι έχουν θέση στην θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά καλό είναι να αποφεύγονται στις περιπτώσεις του οξέος πνευμονικού οιδήματος Nesiritide (Β τύπος του νατριοδιουρητικού πεπτιδίου) ? Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός με BiPAP (bilevel positive airway pressure)

48

49 Βρογχικό Άσθμα - ΧΑΠ Βρογχικό άσθμα Βήχας, συρίττουσα αναπνοή, σφύξιμο στο θώρακα, συχνά επιδείνωση κατά τις νυκτερινές ώρες Φυσική εξέταση: παράταση εκπνοής ή συρίττοντες αμφοτερόπλευρα, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υποξαιμία Συμπτώματα και σημεία αναστρέψιμα μετά χορήγηση βρογχοδιασταλτικών Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Εμφάνιση δύσπνοιας σε καπνιστή με χρόνιο παραγωγικό βήχα Αυξημένη παραγωγή πτυέλων, συρίττοντες αμφοτερόπλευρα, μουσικοί και μη μουσικοί ρόγχοι

50 Παρόξυνση ΧΑΠ ή Βρογχικού Άσθματος Ο βήχας είναι συχνός, ενώ η απόχρεμψη ποικίλει. Συριγμός κατά την ακρόαση Ταχύπνοια, ταχυκαρδία, κυάνωση, υπερδιάταση του θωρακικού τοιχώματος και καθολική μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος Σε πολύ σοβαρά επεισόδια μπορεί να εμφανιστεί και παράδοξος σφυγμό Η χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών είναι επίσης συχνή Συχνά αίτια παροξύνσεων: αναπνευστικές λοιμώξεις (ιογενείς ή βακτηριδιακές) ή η έκθεση σε αλλεργιογόνα Εκτίμηση στα ΤΕΠ: μετρήσεις της μέγιστης εκπνευστικής ροής (με τη βοήθεια ροόμετρου) ή του μέγιστου εκπνεόμενου όγκου στο 1ο δευτερόλεπτο (FEV1 με τη βοήθεια του σπιρόμετρου), προκειμένου να εκτιμηθεί η βαρύτητα του επεισοδίου, η ανταπόκριση στη θεραπεία και η περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενή

51 Παρόξυνση ΧΑΠ ή Βρογχικού Άσθματος – Αντιμετώπιση Οξυγονοθεραπεία με ρινικό καθετήρα και παροχή 1 -3 L/min με στόχο SO2 >95% ή PaO2 60 – 80mmHg Προσοχή, κίνδυνος καταστολής του αναπνευστικού κέντρου με επακόλουθη αύξηση των τιμών της PaCO2 β2 διεγέρτες χορηγούνται μέσω νεφελοποιητή, π.χ., σαλβουταμόλη 0.2 – 0.3 mL σε 3 mL διαλύματος φυσιολογικού ορού, η οποία στη συνέχεια χορηγείται μέσω νεφελοποιητή ανά 5 με 30 λεπτά βρωμιούχο ιπρατρόπιο (0.5 mg τρεις φορές ημερησίως)

52 Παρόξυνση ΧΑΠ ή Βρογχικού Άσθματος – Αντιμετώπιση Κορτικοστεροειδή: εντός της πρώτης ώρας από την έναρξη της θεραπείας, σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή με τα βρογχοδιασταλτικά Μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως και σε αρχική δόση 125mg ή 60mg από το στόμα Θειικό μαγνήσιο 1 -2 g ενδοφλεβίως σε 15 με 30 λεπτά?

53

54 Ασταθής θώρακας Μετατραυματικός Επώδυνη παράδοξη κινητικότητα του στέρνου και του θωρακικού κλωβού (εισολκή κατά την εισπνοή, έκπτυξη κατά την εκπνοή) Κριγμός, υποδόριο εμφύσημα και μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος Οξυγονοθεραπεία Ενδέχεται σε περιπτώσεις παρατεταμένης υποξυγοναιμίας (SΟ2<95%) ή εκσεσημασμένου υποαερισμού λόγω έντονης θωρακαλγίας, να χρειαστεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής Χορηγήστε αναλγησία (μορφίνη, 1-4mg ενδοφλεβίως, ή φεντανύλη μg ενδοφλεβίως), με ιδιαίτερη προσοχή και υπό στενή παρακολούθηση για τυχόν σημεία καταστολής του αναπνευστικού κέντρου. Μη χορηγείτε αναλγησία σε περίπτωση επικείμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας.

55

56 Nευρομυïκό νόσημα Yποαερισμός Σύνδρομο Guillain-Barré, μυασθένεια gravis, περιοδική παράλυση, αλλαντιάση Εκτιμήστε την κατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενή με τη βοήθεια της παλμικής οξυμετρίας, των αναλύσεων των αερίων αίματος και του λειτουργικού ελέγχου της αναπνοής (π.χ., ζωτική χωρητικότητα, MIF- maximal inspiratory force)

57 Πνευμοθώρακας υπό τάση Συνήθως εμφανίζεται στα πλαίσια θωρακικών κακώσεων ή κατά τη διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής με θετικές πιέσεις Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί ως επακόλουθο αυτόματου πνευμοθώρακα Κλινική εικόνα - μετατόπιση της τραχείας προς το υγιές ημιθωράκιο - τυμπανικότητα κατά την επίκρουση - απουσία του αναπνευστικού ψιθυρίσματος - υπόταση - διάταση των τραχηλικών φλεβών

58 Πνευμοθώρακας υπό τάση – Αντιμετώπιση Οξυγόνο με μάσκα μη επανεισπνοής και με υψηλή παροχή, 10 –15 L/min Άμεση αποσυμπίεση με εισαγωγή βελόνας μεγάλου εύρους (14 –16 gauge) στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα επί της μεσοκλειδικής γραμμής Τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα

59 Ερώτηση 6 Ποιο από τα παρακάτω δεν ισχύει σε σχέση με τον πνευμοθώρακα υπό τάση? 1.Η άμεση αποσυμπίεση του πνεύμονα μπορεί να επιτευχθεί μέσω βελόνης στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα 2.Συχνά οφείλεται σε τραύμα 3.Η οξυγονοθεραπεία είναι αποδεκτή μέθοδος αντιμετώπισης 4.Η μόνιμη αντιμετώπισή του γίνεται μέσω τοποθέτησης θωρακικού σωλήνα

60 Ερώτηση 6 Ποιο από τα παρακάτω δεν ισχύει σε σχέση με τον πνευμοθώρακα υπό τάση? 1.Η άμεση αποσυμπίεση του πνεύμονα μπορεί να επιτευχθεί μέσω βελόνης στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα 2.Συχνά οφείλεται σε τραύμα 3.Η οξυγονοθεραπεία είναι αποδεκτή μέθοδος αντιμετώπισης 4.Η μόνιμη αντιμετώπισή του γίνεται μέσω τοποθέτησης θωρακικού σωλήνα

61 Πλευριτική συλλογή Μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα Αμβλύτητα κατά την επίκρουση Διαγνωστική παρακέντηση προκειμένου να διαπιστωθεί αν πρόκειται για διίδρωμα ή εξίδρωμα Διίδρωμα: συντηρητική αντιμετώπιση Εξίδρωμα: παροχέτευση Αρχικά αφαίρεση ως 1 L (κίνδυνος πνευμονικού οιδήματος από επανέκπτυξη) Το πλευριτικό υγρό που αφαιρείται πρέπει στέλνεται για εργαστηριακές εξετάσεις (pH, ειδικό βάρος, τύπος λευκών αιμοσφαιρίων, σάκχαρο, πρωτεΐνες, LDH, και αμυλάση), για καλλιέργεια (για Mycobacterium Tuberculosis και άλλα βακτηρίδια) και για κυτταρολογική εξέταση

62

63 Ατελεκτασία Μείωση ή εξαφάνιση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος Δύσπνοια, ταχυκαρδία και κυάνωση Α/α θώρακα: αύξηση της πυκνότητας του προσβεβλημένου πνεύμονα με μείωση του όγκου του σύστοιχου ημιθωρακίου (μείωση των μεσοπλεύριων διαστημάτων, άνωση του ημιθωρακίου και μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την πάσχουσα πλευρά)

64

65 Πνευμονία Πυρετός και βήχας συχνά με πυώδη απόχρεμψη Πλευριτικό άλγος Εντοπισμένοι τρίζοντες, αιγοφωνία, βρογχική αναπνοή Υποστηρικτική θεραπεία και άμεσα αντιμικροβιακή θεραπεία με βάση την κλινική κατάσταση, το πιθανότερο υπεύθυνο παθογόνο και τα αποτελέσματα της Gram χρώσης των πτυέλων

66

67 Απόφραξη των αεραγωγών Αίτια: ξένο σώμα, οι υπερτροφικές αμυγδαλές, το croup, η επιγλωττίτιδα, αναφυλαξία με συνοδό οίδημα λάρυγγα, οπισθοφαρυγγικό απόστημα και όγκοι Εφόσον τίθεται η υπόνοια της επιγλωττίτιδας διενεργείστε ακτινογραφία τραχήλου σε πλάγια θέση πριν την άμεση επισκόπηση των ανώτερων αεραγωγών Σε περίπτωση αναφυλαξίας με συνοδό οίδημα λάρυγγα πρέπει να χορηγείται επινεφρίνη, mg ( mL διαλύματος 1:1000) ενδομυϊκώς ή υποδορίως. Εναλλακτικά ενδοφλεβίως, mg (1-2 mL διαλύματος 1:10000). Επαναλάβετε τη δόση της επινεφρίνης κάθε 3 με 10 λεπτά ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση.

68

69 Ερώτηση 7 Τι ισχύει σε σχέση με την πνευμονική εμβολή: 1.Η μαζική πνευμονική εμβολή κυριαρχείται από τις εκδηλώσεις της αναπνευστικής ανεπάρκειας και δευτερευόντως από τις εκδηλώσεις του shock 2.Η αντιμετώπισή της επιβάλλεται να γίνεται με θρομβόλυση 3.Είναι πιο πιθανή όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου: στάση, βλάβη ενδοθηλίου, υπερπηκτικότητα 4.Το εύρημα SIQ3T3 απαντάται στη πλειονότητα των ασθενών

70 Ερώτηση 7 Τι ισχύει σε σχέση με την πνευμονική εμβολή: 1.Η μαζική πνευμονική εμβολή κυριαρχείται από τις εκδηλώσεις της αναπνευστικής ανεπάρκειας και δευτερευόντως από τις εκδηλώσεις του shock 2.Η αντιμετώπισή της επιβάλλεται να γίνεται με θρομβόλυση 3.Είναι πιο πιθανή όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου: στάση, βλάβη ενδοθηλίου, υπερπηκτικότητα 4.Το εύρημα SIQ3T3 απαντάται στη πλειονότητα των ασθενών

71 Πνευμονική εμβολή Δύσπνοια, ταχύπνοια, άλγος πλευριτικού τύπου, υποξαιμία και υποκαπνία Μπορεί να συνυπάρχουν μικρή πυρετική κίνηση, βήχας, αιμόπτυση και συριγμός Στην ακτινογραφία θώρακα είναι δυνατό να απεικονίζονται πνευμονικά διηθήματα με συνοδό υπεζωκοτική συλλογή Οι ασθενείς με πνευμονική εμβολή χωρίς έμφρακτο εμφανίζουν παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις αλλά, συχνά, απουσιάζουν τα πνευμονικά διηθήματα, ο πυρετός και η αιμόπτυση Στη μαζική πνευμονική εμβολή συχνή είναι η εμφάνιση προκάρδιου άλγους, δύσπνοιας, σοβαρής υποξαιμίας, συγκοπής, shock και καρδιακής ανακοπής Ελικοειδής (spiral) αξονική τομογραφία θώρακα, D-dimer, Doppler υπερηχογράφημα των κάτω άκρων, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, σπάνια πνευμονικής αγγειογραφίας

72 Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε πνευμονική εμβολή Φλεβική στάση Παρατεταμένη ακινησία (όπως κατάκλιση, εγκεφαλικό) Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Βλάβη του ενδοθηλίου των φλεβών Χειρουργική επέμβαση εντός 3μήνου Κατάγματα των μακρών οστών ή των ισχίων Εγκαύματα Τραυματισμός κάτω άκρων Υπερπηκτικότητα Κακοήθης νεοπλασματική νόσος Λήψη αντισυλληπτικών από το στόμα Σημαντική παχυσαρκία Ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C και S Ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ Παρουσία του παράγοντα V Leiden Προηγούμενο ιστορικό εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής

73 Πνευμονική εμβολή - ΗΚΓ Ταχυκαρδία ή διάχυτες μη ειδικού τύπου διαταραχές του ST-T Τα κλασικά ευρήματα από το strain της δεξιάς καρδιάς (S1/Q3/T3, αναστροφή του Τ στις απαγωγές V1-V3) είναι περισσότερο ειδικά, αλλά δεν είναι συνήθη Σπανιότερα ευρήματα ισχαιμίας του μυοκαρδίου

74 Πνευμονική εμβολή - Αντιμετώπιση Οξυγονοθεραπεία και μορφίνη για τον πόνο Αντιμετωπίστε το shock, εφόσον συνυπάρχει Ηπαρίνη το συντομότερο δυνατό, εκτός κι αν υπάρχει ισχυρή αντένδειξη Στους ενήλικες χορηγήστε, αρχικά, 80 units/Kg ηπαρίνης bolus και ακολούθως σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό 18 units/Kg/h, προσαρμόζοντας ανάλογα τη δόση με στόχο τη διατήρηση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης σε επίπεδο 1,5 -2 φορές μεγαλύτερο του φυσιολογικού Ισοδύναμη η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (ενοξαπαρίνη 1mg/kg υποδορίως κάθε 12 ώρες) Θρομβόλυση σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής δυσλειτουργίας της ΔΕ κοιλίας

75 Αιμόπτυση Μαζική αιμόπτυση ορίζεται η αποβολή cc όγκου αίματος σε 24 ώρες Διαφορική διάγνωση από αιματέμεση Αιματολογικός έλεγχος (αιματοκρίτης και αιμοσφαιρίνη) Έλεγχος πηκτικότητας Στους ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια μέτρηση των αερίων του αρτηριακού αίματος

76 Αίτια αιμόπτυσης Νοσήματα πνευμονικού παρεγχύματος Βρογχίτιδα Βρογχεκτασίες Φυματίωση Πνευμονικό απόστημα Πνευμονία Μυκητιασικές λοιμώξεις προϋπάρχουσας κοιλότητας (π.χ ασπεργίλλωμα) Πνευμονικές παρασιτώσεις (ασκαριδίαση, σχιστοστομίαση κ.α) Νεοπλάσματα πνευμόνων Πνευμονικό Έμφρακτο Τραύμα Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες Πνευμονική αγγειίτιδα Σύνδρομο Goodpasture Εξωπνευμονικά νοσήματα Θρομβοκυττοπενία Άλλες διαταραχές πηκτικότητας του αίματος Καρδιακή ανεπάρκεια Στένωση μιτροειδούς Μη Πνευμονική αιμόπτυση Εισρόφηση αίματος από τη μύτη, το στοματοφάρυγγα, το γαστρεντερικό ή άλλες αιμορραγικές εστίες Ψευδοαιμόπτυση Παραγωγή πτυέλων ερυθρού χρώματος, το οποίο δεν οφείλεται στην παρουσία αίματος

77 Αιμόπτυση - Αντιμετώπιση Προτιμότερη η καθιστή θέση, αλλά στις περιπτώσεις, που επιβάλλεται να είναι κατακεκλιμένος, θα πρέπει να τοποθετείται με τον ακτινολογικά φυσιολογικό πνεύμονα (που πιθανά δεν αιμορραγεί) προς τα επάνω Η βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο και η εκλεκτική διασωλήνωση του πνεύμονα, που δεν αιμορραγεί, έχουν θέση στις περιπτώσεις των ασθενών με μαζική αιμόπτυση. Η χρήση τραχειοσωλήνα διπλού αυλού είναι προτιμότερη, αλλά είναι τεχνικά πιο δύσκολη. Σε 90% των περιπτώσεων μαζικής αιμόπτυσης, η αιμορραγία προέρχεται από τη βρογχική κυκλοφορία και όχι από την πνευμονική. Ο εκλεκτικός εμβολισμός του αιμορραγούντος κλάδου της βρογχικής αρτηρίας είναι αποτελεσματικός για τον έλεγχο της αιμορραγίας σε περίπου 90% των ασθενών (κίνδυνος ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού) Χειρουργική εκτομή του προσβεβλημένου λοβού ή πνευμονικού τμήματος μπορεί να είναι απαραίτητη, αλλά εξαρτάται από την εντόπιση της αιμορραγικής εστίας

78 Φυματίωση Πυρετός, απώλεια βάρους, νυχτερινοί ιδρώτες Στην ακτινογραφία θώρακα διόγκωση των πυλαίων λεμφαδένων με διηθήματα στο παρέγχυμα, συχνά στους άνω λοβούς ή τις κορυφές των πνευμόνων Θετική δερματική δοκιμασία κεκαθαρμένης φυματίνης (PPD) και θετική χρώση των πτυέλων για οξεάντοχα μικρόβια Θετική καλλιέργεια πτυέλων για Mycobacterium Tuberculosis θέτει τη διάγνωση

79

80 Φυματίωση Η πρωτοπαθής φυματίωση είναι συνήθως ασυμπτωματική στα άτομα με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα Κίνδυνος αναζωπύρωσης: μόλυνση με HIV, πρόσφατη λοίμωξη από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (εντός 2 ετών), χρήση ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών, σακχαρώδης διαβήτης, παρατεταμένη λήψη στεροειδών, νεφρική νόσος τελικού σταδίου και χρόνια σύνδρομα δυσαπορρόφησης

81 ARDS Πρόσφατη γνωστή έκθεση σε υψηλού κινδύνου αιτιολογικό παράγοντα συστηματικό ή πνευμονικό Οξεία έναρξη αναπνευστικής ανεπάρκειας (PaO2 50%) Απουσία ευρημάτων καρδιογενούς ή πνευμονικού οιδήματος από υπερφόρτωση με υγρά (πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών < 18mmHg) Διάχυτη βλάβη του ενδοθηλίου των πνευμονικών τριχοειδών και βλάβη του επιθηλίου των κυψελίδων, με επακόλουθο την ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος

82 ARDS – Berlin definition ΈναρξηΕντός 1 εβδομάδας από την εμφάνιση γνωστού κλινικού προβλήματος ή νέα ή επιδεινούμενα συμπτώματα από το αναπνευστικό Α/α θώρακαΑμφοτερόπλευρα διηθήματα που δεν μπορούν να αποδοθούν σε πλευριτική συλλογή, ατελεκτασία ή όζους Προέλευση οιδήματοςΑναπνευστική ανεπάρκεια που δεν μπορεί να αποδοθεί σε καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση όγκου Χρειάζεται αντικειμενική εκτίμηση (π.χ., Echo) για τον αποκλεισμό υδροστατικού οιδήματος αν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου Οξυγόνωση ήπιο μέσης βαρύτητας σοβαρό 200 mm Hg < PaO2/FIO2 ≤ 300 mm Hg με ΡΕΕΡ ή CPAP ≥ 5 cm H mm Hg < PaO2/FIO2 ≤ 200 mm Hg με ΡΕΕΡ ≥ 5 cm H20 PaO2/FIO2 ≤ 100 mm Hg με ΡΕΕΡ ≥ 5 cm H20

83 Αίτια ARDS Πνευμονικές διαταραχές Πνευμονία Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Παρ’ολίγον πνιγμός Εισπνοή τοξικών αερίων ή καπνού Πνευμονικές θλάσεις Εμβολική νόσος Πνευμονικό οίδημα από μεγάλο υψόμετρο Εξωπνευμονικές διαταραχές Τραύμα Παγκρεατίτιδα Δηλητηριάσεις (πχ ναρκωτικά, σαλικυλικά, νιτροφουραντοΐνη, υδρογονάνθρακες) Ουραιμία Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη /θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Πολλαπλές μεταγγίσεις Καταπληξία (πιο συνήθης αιτία η σηπτική καταπληξία) Καρδιοπνευμονική παράκαμψη

84 Κλινική εικόνα ARDS Οι ασθενείς παρουσιάζουν δύσπνοια (συνήθως ώρες μετά την επίδραση του αιτιολογικού παράγοντα), ενώ μπορεί να αναπτύξουν ταχέως αναπνευστική ανεπάρκεια, που χρήζει διασωλήνωσης και μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής με θετικές πιέσεις Συμπτώματα της υποκείμενης διαταραχής (πυρετός, τραύμα, έγκαυμα) Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς έχουν συρίττουσα αναπνοή ή παραγωγικό βήχα με αφρώδη ή αιμόφυρτα μη πυώδη πτύελα Σχεδόν πάντοτε κατά την ακρόαση των πνευμόνων διαπιστώνονται μη μουσικοί ρόγχοι

85

86 Θεραπεία ARDS Συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου - Αρχικά χορηγείται οξυγόνο σε υψηλή συγκέντρωση (FiO2 = %), ενώ συνεχίζεται η παρακολούθηση του κορεσμού του αίματος σε οξυγόνο με παλμικό οξύμετρο και γίνεται τιτλοποίηση της μικρότερης δυνατής FiO2, ώστε ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο να διατηρείται μεγαλύτερος από 90%. Διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός Προστατευτικός αεριμός: υψηλή θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) με χαμηλό αναπνεόμενο όγκο, ώστε να περιοριστεί η αύξηση της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών και το επακόλουθο βαρότραυμα. Πρηνής θέση Προσοχή στη χορήγηση υγρών

87 Διάμεσες πνευμονοπάθειες Διάχυτη, προοδευτική φλεγμονώδης αντίδρασης του διάμεσου ιστού των πνευμόνων και ίνωσης Φάρμακα, πνευμονοκονιώσεις, παθήσεις του κολλαγόνου, σαρκοείδωση, οργανικές και ανόργανες κόνεις, καθώς και νοσήματα αγνώστου αιτιολογίας, που χαρακτηρίζονται από την προσβολή κυρίως των πνευμόνων (π.χ ιδιοπαθής διάμεση ίνωση). Σταδιακή έναρξη δύσπνοιας Λεπτοί τρίζοντες στις βάσεις των πνευμόνων, κυάνωση και πληκτροδακτυλία Ο λειτουργικός έλεγχος του αναπνευστικού σε αυτούς τους ασθενείς αποκαλύπτει διαταραχή περιοριστικού τύπου και επηρεασμένη ανταλλαγή των αερίων του αρτηριακού αίματος Α/α: αδρή δικτυοζώδης εικόνα του διάμεσου ιστού των πνευμόνων

88


Κατέβασμα ppt "Προβλήματα Αεραγωγού Αναπνευστική Δυσχέρεια Επείγουσες Καταστάσεις στην Πνευμονολογία Ευδοξία Τσίγκου Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Α. Ανάργυροι»"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google