Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ « » «Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας » ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Λέκτορας Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ « » «Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας » ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Λέκτορας Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ « » «Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας » ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Λέκτορας Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

2 Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας ( MODS: Multiple organ dysfunction syndrome) Συχνά είναι μη αναστρέψιμο Συχνά είναι μη αναστρέψιμο Θνητότητα από 60 έως 98%, όταν δυσλειτουργούν τρία ή περισσότερα όργανα για περισσότερες από 7 ημέρες Θνητότητα από 60 έως 98%, όταν δυσλειτουργούν τρία ή περισσότερα όργανα για περισσότερες από 7 ημέρες 2

3 Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Ι. Ορισμοί 3

4 Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης (SIRS Systemic inflammatory response syndrome): Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης (SIRS Systemic inflammatory response syndrome): Συστηματική φλεγμονώδης απάντηση σε μια ποικιλία σοβαρών κλινικών βλαβών που εκδηλώνεται με δύο τουλάχιστον από τα κάτωθι: α) θερμοκρασία >38º C ή 38º C ή <36 º C β) σφύξεις >90/λεπτό γ) αναπνοές >20/λεπτό ή PaCO2 20/λεπτό ή PaCO2< 32mmHg δ) λευκά WBC >12.000/mm3 ή 10% άωρες μορφές ουδετερόφιλων 4

5 Σύνδρομο Αντισταθμιστικής Αντιφλεγμονώδους Απάντησης (Compensatory Antinflammatory Response Syndrome : CARS) Σύνδρομο Αντισταθμιστικής Αντιφλεγμονώδους Απάντησης (Compensatory Antinflammatory Response Syndrome : CARS) Σύνδρομο της μικτής Ανταγωνιστικής Απάντησης (Mixed Antagonist Response Syndrome : MARS) Σύνδρομο της μικτής Ανταγωνιστικής Απάντησης (Mixed Antagonist Response Syndrome : MARS) 5

6 The relative magnitude of the anti- inflammatory (CARS) response in relation to the proinflammatory (SIRS) response is what is important in determining death in many sepsis patients. N Engl J Med 2003;348(2):47 6

7 Rangel-Frausto, et al. JΑΜΑ

8 Λοίμωξη: φλεγμονώδης απάντηση, που οφείλεται στην παρουσία κάποιου μικροοργανισμού Λοίμωξη: φλεγμονώδης απάντηση, που οφείλεται στην παρουσία κάποιου μικροοργανισμού Σήψη: Συστηματική φλεγμονώδης απάντηση του ανθρώπινου οργανισμού σε σοβαρή λοίμωξη Σήψη: Συστηματική φλεγμονώδης απάντηση του ανθρώπινου οργανισμού σε σοβαρή λοίμωξη (λοίμωξη + 2 ή > κριτήρια SIRS) 8

9 Βαριά σήψη: Σήψη και δυσλειτουργία οργάνου, υπόταση (ΣΑΠ,90mmHg) ή διαταραχή στη μικροκυκλοφορία – υποαιμάτωση (περιφερική ιστική υποάρδευση: γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, ↓ επιπέδου συνείδησης κλπ) Βαριά σήψη: Σήψη και δυσλειτουργία οργάνου, υπόταση (ΣΑΠ,90mmHg) ή διαταραχή στη μικροκυκλοφορία – υποαιμάτωση (περιφερική ιστική υποάρδευση: γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, ↓ επιπέδου συνείδησης κλπ) Σηπτική καταπληξία: Σήψη και υπόταση (που δεν απαντά στη χορήγηση ενδοφλεβίως 500 ml φυσιολογικού ορού) και εκδηλώσεις περιφερικής ιστικής υποάρδευσης Σηπτική καταπληξία: Σήψη και υπόταση (που δεν απαντά στη χορήγηση ενδοφλεβίως 500 ml φυσιολογικού ορού) και εκδηλώσεις περιφερικής ιστικής υποάρδευσης 9

10 Ανθεκτική καταπληξία: καταπληξία που δεν ανταποκρίνεται στην κλασσική θεραπεία (IV υγρά, ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά) μέσα σε 1 ώρα Ανθεκτική καταπληξία: καταπληξία που δεν ανταποκρίνεται στην κλασσική θεραπεία (IV υγρά, ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά) μέσα σε 1 ώρα Σύνδρομο Πολλαπλής Οργανικής Δυσλειτουργίας (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – MODS): Διαταραχή στη λειτουργία ενός ή περισσοτέρων οργάνων σε τέτοιο βαθμό που η ομοιόσταση δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρέμβαση Σύνδρομο Πολλαπλής Οργανικής Δυσλειτουργίας (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – MODS): Διαταραχή στη λειτουργία ενός ή περισσοτέρων οργάνων σε τέτοιο βαθμό που η ομοιόσταση δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρέμβαση 10

11 Παθογένεση της βαριάς σήψης - MODS ΛΟΙΜΩΞΗ Μικροβιακά προϊόντα (εξωτοξίνη / ενδοτοξινη) Κυτταρικές απαντήσεις Οξειδάσες Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Κινίνεςσυμπλήρωμα Υπερπηκτικότητα / DIC Αγγειακή/Οργανική βλάβη ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Βλάβη του ενδοθηλίου Ενεργοποίηση της πήξης Κυτταροκίνες TNF, IL-1, IL-6 ΘΑΝΑΤΟ 11

12 3 (τρία) πράγματα συμβαίνουν: Αγγειοδιαστολή (που θα προκαλέσει υπόταση) τριχοειδική διαπερατότητα/ θρόμβωση. ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ ΥΠΟΤΑΣΗ ΟΙΔΗΜΑ ΥΠΟΑΡΔΕΥΣΗ ΥΠΟΞΙΑ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ 12

13 Κατάταξη MODS Πρωτοπαθές : αυτό οφείλεται απευθείας στον προκλητικό παράγοντα (πχ τραύμα). Δευτεροπαθές: η οργανική δυσλειτουργία δεν αποτελεί απευθείας προσβολή της αρχικής βλάβης αλλά είναι συνέπεια της αντίδρασής του ξενιστή στη φλεγμονή σε απομακρυσμένα όργανα από την περιοχή της βλάβης. ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ SIRS ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ 13

14 Δείκτες οργανικής δυσλειτουργίας: Διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης Αρτηριακή υποξαιμία (Pa02/FI02 <300) Οξεία ολιγουρία <0.5 ml/kg/hr για τουλάχιστον δύο ώρες Κρεατινίνη >2.0mg/dL Διαταραχές πήξης (INR >1.5 ή aPTT >60 sec) Θρομβοκυττοπενία Υπερχολερυθριναιμία 14

15 MODS ΣΤΑΔΙΟ 1ΣΤΑΔΙΟ 2ΣΤΑΔΙΟ 3ΣΤΑΔΙΟ 4 Γενική εικόνα φυσιολογικός η μέτρια ανήσυχος όψη πάσχοντα, ανήσυχος Ασταθής Καρδιαγγειακή λειτουργία αυξημένη απαίτηση σε ενδαγγειακό όγκο υπερδυναμική (εξαρτώμενη από τον όγκο) ο ιδή ματα, shock εξαρτώμενη από φάρμακα Αναπνευστική λειτουργία ήπια αναπνευστική αλκάλωση ταχύπνοια, υποκαπνία, υποξαιμία σοβαρή υποξαιμία, ARDS υπερκαπνία, βαρότραυμα. Νεφρική λειτουργία Ολιγουρία- περιορισμένη ανταπόκριση στα διουρητικά ελάχιστη αζωθαιμίααζωθαιμία, ένδειξη για RRT ανουρία, αστάθεια υπό RRT. ΓΕΣ διάτασηδυσανεξία στην εντερική διατροφή ειλεός,έλκος από stress διάρροια, ισχαιμική κολίτις Ηπατική δυσλειτουργία φυσιολογική η ήπια χολόσταση Υπερχολερυθριναιμία παράταση PT κλινικά εμφανής ίκτερος βαθύς ίκτερος, ανεβασμένη SGOT SGPT Μεταβολισμός υπεργλυκαιμίασοβαρός καταβολισμός οξέωση, υπεργλυκαιμία γαλακτική οξέωση, απώλεια μυϊκής μάζας ΚΝΣ σύγχυσηΛήθαργοςκατατονίακώμα Αιματολογικά ποικίλη εικόναθρομβοκυττοπενία, λευκοπενία. υπερπηκτικότηταμη διορθωνόμενη υπερπηκτικότητα. 15

16 Χρονολογική σειρά έκπτωσης Το πρώτο σημάδι οργανικής δυσλειτουργίας είναι συνήθως πνευμονική δυσλειτουργία με την παρουσία ALI ή ARDS. Αυτή ακολουθείται από Ηπατική ανεπάρκεια Γαστρεντερική αιμορραγία και τελικά Νεφρική ανεπάρκεια Η καταστολή του μυελού των οστών και η μυοκαρδιακή δυσλειτουργία είναι συνήθως όψιμες εκδηλώσεις 16

17 Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας ΙΙ. Φλεγμονώδης Αντίδραση 17

18 Βλαπτικοί Παράγοντες Μικροοργανισμοί, Μηχανικοί (τραυματισμοί, ξένο σώμα) Φυσικοί (ιονίζουσα ακτινοβολία, θερμότητα, ψύχος) Χημικοί (οξέα, αλκάλεα, δηλητήρια) Μεταβολικοί (υποξία, υποθρεψία) Ανοσολογικοί (αλλεργιογόνα, ανοσοσυμπλέγματα) Τοπική φλεγμονώδης απάντηση Συστηματική Φλεγμονώδης Απάντηση (SIRS) Σύνδρομο πολυοργανικής Δυσλειτουργίας (MODS) Αντισταθμιστική Αντιφλεγμονώδης Απάντηση (CARS) 18

19 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Τοπική βλάβη Ενεργοποίηση μαστοκυττάρων και ιστικών μακροφάγων Απελευθέρωση προφλεγμονωδών μεσολαβητών (πχ ισταμίνη) Ενεργοποίηση πρωτεϊνικών συστημάτων πλάσματος (συμπλήρωμα, σύστημα κινίνης – βραδυκινίνης και πήξη) Έκλυση κυτταροκινών (TNFa, IL-1, IL-6, ICAM, VCAM, ELAM) Έκλυση τελικών μεσολαβητών (ΝΟ, ROS, PAF, λευκοτριένια 19

20 Μαστοκύτταρα Πρώιμη αντίδραση Όψιμη αντίδραση Έκλυση προσχηματισμένων μεσολαβητών: Ισταμίνη Παράγοντας χημειοταξίας των ουδετερόφιλων Ηωσινοφιλικό χημειοτακτικό παράγοντα αναφυλαξίας Σύνθεση μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος: Προσταγλανδίνες Λευκοτριένια ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ ΑΙΜΑ Μονοκύτταρα – Μακροφάγα (Μετά 24 ώρες) Ουδετερόφιλα (6-12 ώρες) Έξοδος των ουδετερόφιλων από τα αγγεία: Περιφεροποίηση και προσκόλληση Μετανάστευση λευκοκυττάρων Χημειοταξία Φαγοκυττάρωση 20

21 Βλάβες ενδοθηλίου Αύξηση της διαπερατότητας Απώλεια υγρών και πρωτεϊνών περιαγγειακά Μεσολαβητές της φλεγμονής Απώλεια των αντιθρομβωτικών ιδιοτήτων Ενεργοποίηση της εξωγενούς οδού της πήξης Σχηματισμός θρόμβων στη μικροκυκλοφορία Διαταραχές αιμάτωσης των οργάνων Ενεργοποίηση της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης Διάμεσο οίδημα των ιστών Επιδείνωση της κυτταρικής υποξίας 21

22 Μεσολαβητές της φλεγμονής Πρωτεϊνικά συστήματα πλάσματος: Πρωτεϊνικά συστήματα πλάσματος: - Το σύστημα του συμπληρώματος - Το σύστημα της πήξης και της ινωδόλυσης - Το σύστημα κινίνης - καλλικρεϊνης Κυτταροκίνες Κυτταροκίνες Τελικοί μεσολαβητές της φλεγμονής Τελικοί μεσολαβητές της φλεγμονής 22

23 Σύστημα Συμπληρώματος 30 πρωτεΐνες που κυκλοφορούν στο πλάσμα Ανοσοσυμπλέγματα Πολυσακχαρίτες βακτηρίων Πυροδότηση συμπληρώματος Παραγωγή αναφυλατοξινών Διευκόλυνση φαγοκυττάρωσης Έκλυση ισταμίνης Αγγειοδιατολή και Αύξηση διαπερατότητας Χημειοταξία Καταστροφή κυτταρικής μεμβράνης στόχου 23

24 Σύστημα Πήξης Ενδογενής οδόςΕξωγενής οδός Κυτταρική βλάβη Ενεργοποίηση παράγοντα ΧΙΙ (παράγοντα Hageman) Ενεργοποίηση παράγοντα ΧΙ Κυτταρόκίνες Ενδοθήλιο και μονοκύτταρα Παραγωγή ιστικού παράγοντα Σύμπλεγμα με τον παράγοντα VII Σύμπλεγμα ενεργοποίησης της προθρομβίνης ΠροθρομβίνηΘρομβίνη 24

25 Λειτουργίες Θρομβίνης 25

26 Θρομβίνη Ινωδογόνο Ινώδες Δίκτυο ινικής και θρόμβος ινικής Σύστημα Ινωδόλυσης αντιρρόπηση SIRS πήξη Ινωδόλυση 26

27 27

28 28

29 Σύστημα Κινίνης - Καλλικρείνης Παράγοντας Hageman ΠροκαλλικρείνηΚαλιικρείνη Βραδυκινίνη Άλγος Αγγειοδιαστολή Αύξηση διαπερατότητας Αύξηση Χημειοταξίας 29

30 Μικρές διαλυτές γλυκοπρωτείνες Μικρές διαλυτές γλυκοπρωτείνες Ανοσορρυθμιστικά μόρια Ανοσορρυθμιστικά μόρια Ασκούν αυτοκρινική (στα κύτταρα από τα οποία παράγονται), παρακρινική (σε γειτονικά κύτταρα) και ενδοκρινική (σε απομακρυσμένα κύτταρα) δράση Ασκούν αυτοκρινική (στα κύτταρα από τα οποία παράγονται), παρακρινική (σε γειτονικά κύτταρα) και ενδοκρινική (σε απομακρυσμένα κύτταρα) δράση Σε κυτταρικό επίπεδο, η σύνθεση των κυτταροκινών ρυθμίζεται από τον παράγοντα NF- κΒ Σε κυτταρικό επίπεδο, η σύνθεση των κυτταροκινών ρυθμίζεται από τον παράγοντα NF- κΒ Κυτταροκίνες 30

31 Κυτταροκίνες 31

32 Κυτταροκίνες 32

33 Κυτταροκίνες 33

34 Ο ρόλος της Απόπτωσης 34

35 Η απόπτωση αποτελεί μια ενεργητική διαδικασία γενετικά ελεγχόμενη, κατά την οποία μη απαραίτητα κύτταρα ή κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη αυτοκαταστρέφονται Η απόπτωση αποτελεί μια ενεργητική διαδικασία γενετικά ελεγχόμενη, κατά την οποία μη απαραίτητα κύτταρα ή κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη αυτοκαταστρέφονται 35

36 Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας ΙΙΙ. Κλινικές Εκδηλώσεις 36

37 37

38 Συστήματα ή όργανα που μπορεί να ανεπαρκούν Καρδιαγγειακό Καρδιαγγειακό Αναπνευστικό Αναπνευστικό Ουροποιητικό – Νεφρά Ουροποιητικό – Νεφρά Ήπαρ Ήπαρ Αιματολογικό Αιματολογικό Νευρολογικό – ΚΝΣ Νευρολογικό – ΚΝΣ Γαστρεντερικό Γαστρεντερικό Ενδοκρινικό Ενδοκρινικό 38

39 Προσβολή (βλάβη) Πρωτογενές MODSSIRS Δευτερογενές MODS 39

40 Καρδιαγγειακό σύστημα Ταχυκαρδία, υπόταση και χαμηλές συστηματικές αντιστάσεις Ταχυκαρδία, υπόταση και χαμηλές συστηματικές αντιστάσεις Διάμεσο οίδημα ιστών και σχηματισμός μικροθρόμβων Διάμεσο οίδημα ιστών και σχηματισμός μικροθρόμβων Υποξία του μυοκαρδίου και μυοκαρδιακή δυσλειτουργία Υποξία του μυοκαρδίου και μυοκαρδιακή δυσλειτουργία 40

41 Αναπνευστικό Σύστημα Αυξημένη διαπερατότητα της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης με αποτέλεσμα διάμεσο ή κυψελιδικό οίδημα Αυξημένη διαπερατότητα της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης με αποτέλεσμα διάμεσο ή κυψελιδικό οίδημα Οξεία πνευμονική βλάβη (Acute lung injury – ALI) Οξεία πνευμονική βλάβη (Acute lung injury – ALI) Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute respiratory distress syndrome - ARDS) Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute respiratory distress syndrome - ARDS) Σοβαρή υποξαιμία (PaO2/FiO2 = 200mmHg), και αμφοτερόπλευρες διηθήσεις ακτινολογικά Σοβαρή υποξαιμία (PaO2/FiO2 = 200mmHg), και αμφοτερόπλευρες διηθήσεις ακτινολογικά 41

42 Γαστρεντερικό: Υποάρδευση και διάμεσο οίδημα Υποάρδευση και διάμεσο οίδημα Βακτηριακή διαμετάθεση Βακτηριακή διαμετάθεση Διαταραχές κινητικότητας του ανώτερου πεπτικού Διαταραχές κινητικότητας του ανώτερου πεπτικού Ειλεός Ειλεός Αιμορραγία από stress ulcers Αιμορραγία από stress ulcers Ήπαρ – Χοληφόρα Αύξηση άμεσης χολερυθρίνης και τρανσαμινασών 42

43 Νεφροί Υπόταση, υπογκαιμία και αγγειοσύσπαση Υπόταση, υπογκαιμία και αγγειοσύσπαση Ολιγουρία, ανουρία και αζωθαιμία Ολιγουρία, ανουρία και αζωθαιμία Μεταβολικές διαταραχές Υπεργλυκαιμία Πρωτεόλυση Λιπόλυση Διαταραχές αερόβιου μεταβολισμού 43

44 Αιμοποιητικό / πήξη Θρομβοκυττοπενία Θρομβοκυττοπενία Παράταση χρόνου προθρομβίνης Παράταση χρόνου προθρομβίνης Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Λευκοκυττάρωση αλλά και λευκοπενία Λευκοκυττάρωση αλλά και λευκοπενία Αναιμία Αναιμία Μείωση ανοσοσφαιρινών Μείωση ανοσοσφαιρινών Νευρικό Σύστημα Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Πυρετός Νευρομυϊκή δυσλειτουργία 44

45 Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας IV. Αξιολόγηση και Σταδιοποίηση 45

46 Συστήματα εκτίμησης της Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας Γενικά συστήματα βαθμολογίας της κλινικής κατάστασης των αρρώστων στη ΜΕΘ: - APACHE: Acute Physiological and Chronic Health Evaluation - SAPS: Simplified Acquired Physiological Score - MPM: Mortality Probability Model 46

47 SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment 47

48 MODS: Multiple Organ Dysfunction Score 48

49 LODS: Logistic Organ Dysfunction System 49

50 Ειδικά εργαλεία για την εκτίμηση της δυσλειτουργίας ή ανεπάρκειας οργάνων: SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment MODS: Multiple Organ Dysfunction Score LODS: Logistic Organ Dysfunction System 50


Κατέβασμα ppt "ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ « » «Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας » ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Λέκτορας Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google