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第 4 章 健康保險支付制度Ⅱ Source: 楊志良,健康保險, Ch 4 , pp.95-108.

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1 第 4 章 健康保險支付制度Ⅱ Source: 楊志良,健康保險, Ch 4 , pp

2 醫療費用總額支付制度 意義:就健康保險特定範圍的服務,於 年度開始之前,由保險人與相關醫事團 體預先協定其年度總預算總額,以規範 該醫事團體,藉以達成合理控制醫療費 用之目的。 可依「部門別」或分「區域」訂定 是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用 仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或 論人等支付制度,將預算分配給各院所

3 總額支付制度之財務處理方式 支出目標( expenditure target /soft budget ) 支付標準之點值固定且預先公告 支出上限( expenditure cap /hard budget ) 支付標準採相對點值,點值是浮動的 點值=預算 ÷ 服務總點數 可鼓勵醫事團體透過支付制度及審查制度之改革以 減少浪費

4 總額支付制度之優點 前瞻性支付制度,可藉預算引導醫療服 務之提供( budget driven delivery ) 同儕制約 最具成本效益 績效基準支付制度( performance-based payment system )

5 總額支付制度之影響 對醫療費用控制之影響 OECD 國家 西德 加拿大 對醫療品質之影響 健康指標 民眾的滿意度 留意:採個別醫院總額、支付標準與醫院績效無關之 影響 小結:宏觀面的總額支付制度必須以微觀面的支付基 準改革為配套

6 (補充資料) 總額支付制度之現況:法律依據 年度醫療費用總額範圍六個月前由主管機關報請行政院核 定( §47 ) 設醫療費用協定委員會協定及分配醫療費用總額( §48 ) 總額得依地區、住院、門診(醫師、中醫師、牙醫師、藥 事服務、藥品費用)設定及分配比例( §49 ) 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除( §50 ) 總額支付制度得分階段實施,日期由主管機關定之( §54 )

7 總額支付制度之現況:主要策略 商議式民主決策模式、權責對等之制度 以財務誘因引導醫療行為 藉資源重新分配提昇資源配置效率與公 平性

8 總額支付制度之現況:年度協商 由付費者、特約院所代表、及政府代表各 1/3 (共 27 人),組成醫療費用協定委員會(費協 會),負責協商及分配醫療費用。 費協會於年度開始三個月前,就現有的給付範 圍,考量因保險對象人數、人口結構、物價指 數、給付範圍、醫療品質、其他醫療利用 / 密 集度之改變、以及政策之影響協定之。 若無法達成協議,則報請主管機關核定。 協商程序流程圖

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10 總額支付制度之現況:區域預算 之分配 依據健保局六個分局分配 依據校正風險後的論人計酬分配各分局的預 算(依公式計算) 採漸進方式

11 醫療給付費用總額設定公式 年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數 年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 × (1 + 人口結構改變率 + 醫療服務成本指數改變率 + 協商因素 ) 年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數 年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 × (1 + 人口結構改變率 + 醫療服務成本指數改變率 + 協商因素 ) 15

12 ( 補充資料 ) 總額支付制度實施概況

13 總額設定公式 NHIE t+1 =ΣNHIEP (t+1)i × NHIP t+1 NHIEP (t+1)i = NHIEP ti ×(1+ △ EMO i + △ PI i + △ IB i + △ OT i ) △ NHIE t+1 ≦ △ WTP NHIE :全民健康保險醫療給付費用總額 t :基期年 ( 實施總額前一年 ) NHIEP :全民健康保險每人醫療給付費用 i :牙醫門診 (i=1), 中醫門診 (i=2), 西醫基層 (i=3), 醫院 (i=4), 其他 (i=5) NHIP :全民健康保險實際保險對象人數 △ EMO :投保人口組成結構改變對醫療給付費用影響率 △ PI :醫療服務成本指數改變率 △ IB :保險給付範圍改變對醫療給付費用影響率 △ OT :其他協商因素 △ WTP :付費者意願的成長率 i

14 總額支付制度之現況:醫療費用 之控制 支出上限、分區預算、分部門預算、支 付制度及支付標準改革、審查制度之設 計 同儕制約

15 總額支付制度之現況: 共同管理 支付制度及審查制度,由健保局與醫事團體 共同管理 提升效率與專業自主性 行政審查由健保局執行 專業審查由健保局委託醫療團體負責 品質確保及提升 品質確保方案 將執行績效 (performance) 納入預算協定之依據

16 總額支付制度之改革目標 總額支付制度 導正醫療生態與體制 提昇醫療品質與效率 財務責任自主管理

17 總額支付制度之現況:部門區分 與實施進度 民 87 年 7 月:牙醫門診 民 89 年 7 月:中醫門診 民 90 年 7 月:西醫基層 民 91 年 7 月:醫院 (民 91 年 7 月起全面實施)

18 總額協定與分配 年度醫療給付費用總額範圍 年度醫療給付費用總額 醫院 總額 西醫基層 總 額 中醫 總額 牙醫 總額 其他部門 總 額 行政院 衛生署 費協會


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