Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Διαβητική Νεφροπάθεια Π. Πασαδάκης Καθηγητής Νεφρολογίας ΔΠΘ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Διαβητική Νεφροπάθεια Π. Πασαδάκης Καθηγητής Νεφρολογίας ΔΠΘ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαβητική Νεφροπάθεια Π. Πασαδάκης Καθηγητής Νεφρολογίας ΔΠΘ

2 ΜακροαγγειακέςΜικροαγγειακές Οφθαλμική νόσος (αμφιβληστροειδοπάθεια - καταράκτης) Νεφροπάθεια Νευροπάθεια προβλήματα ποδιού Αγγειοεγκεφαλικό επεισόδιο Καρδιακή νόσος και υπέρταση προβλήματα ποδιού Περιφερική αγγειακή νόσος Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29. Σακχαρώδης Διαβήτης: Επιπλοκές

3 Διαβητική Νεφροπάθεια Αποτελεί μια μικροαγγειοπαθητική επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη, που χαρακτηρίζεται από την λευκωματινουρία και την συνεχή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μέχρι την νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

4 Νεφρική ανεπάρκεια Λευκωματουρία (proteinuria-protein excretion) Μικρολευκωματινουρία (microalbuminuria) Υπερδιήθηση (hyperfiltration) 12 ml/min/year GFR Διαβητική Νεφροπάθεια

5 Στο κλινικό αυτό σύνδρομο περιλαμβάνονται[1-4]: Σταθερή λευκωματουρία (>300 mg/24 ή >200 μg/min) Eλάττωση του GFR (2-20 mL/min/έτος) Αύξηση αρτηριακής πίεσης Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Απουσία (κλινική-εργαστηριακή) άλλης υπεύθυνης διαταραχής [1]. Deckert T, Parving H-H, Andersen AR, et al: Advances in Diabetes Epidemiology. Elsevier Biomedical Press, Amsterdam, 1982,. [2]. Parving H-H, Smidt UM, Friisberg B, et al: Diabetologia 20: , [3]. Malins JM: Clinical Diabetes Mellitus. Eyre & Spottiswoode, London, 1968 [4]. Mogensen CE:. Scand J Clin Lab Invest 36: , 1976.

6 Σε τι ποσοστό διαβητικών ασθενών εμφανίζεται η Διαβητική Νεφροπάθεια(ΔΝ)?

7 EΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΔΝ σε διαβητικούς τύπου 1 και 2 τύπος 1(IDDM)35-40%ΔΝ τύπος 2 (NIDDM)25-30%ΔΝ Ο κίνδυνος για ΔΝ είναι παρόμοιος (ισοδύναμος) στους διαβητικούς τύπου 1 και τύπου 2. στο 35% των ασθενών η ΔΝ θα προχωρήσει σε ΧΝΝΤΣ (ESRD) George L Bakris, 2002, Ritz, E, N Engl J Med 1999; 341:1127, Rossing P, et al.Diabetes, 1993.

8 Εμφάνιση ΔΝ σε διαβητικούς ασθενείς περίπου 20-30% των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 ή 2 θα εμφανίσουν ΔΝ, τύπος 1 τύπος 2 Διαβητική Νεφροπάθεια 80% 20% 1/3 1/3 30% 60-90% των διαβητικών είναι τύπου 2 Diabetic Nephropathy, American Diabetes Association Diabetes Care 26:S94-S98, 2003

9 αιτία της ΧΝΝ σε Νέους Ασθενείς (%) % DM HTN GN GN2 IP CH NT MC USRDS 2001 Diabetes (DM) Hypertension (HTN) Glomerulonephritis (GN) Secondary GN/vasculitis (GN2) Interstitial nephritis/pyelonephritis (IP) Cystic/hereditary/congenital disease (CH) Neoplasms/tumors (NT), and Miscellaneous conditions (MC)

10

11

12

13 USRDS 2001 ADR Incident patients with diabetic nephropathy

14 Percent of incident patients with diabetes, 2004 USRDS 2006 ADR Data presented only for those countries from which relevant information was available. All rates are unadjusted. Incident data from Israel, Jalisco, Japan, Pakistan, the Philippines, & Taiwan are dialysis only.

15 USRDS 2009 ADR Percentage of incident patients with ESRD due to diabetes, 2007 Figure 12.4 (Volume 2)

16 USRDS 2010 ADR Percentage of incident patients with ESRD due to diabetes, 2008 Figure 12.4 (Volume 2)

17 Vol 2, ESRD, Ch 1017 vol 2 Figure 10.3 Percentage of incident ESRD patients with diabetes as the primary ESRD cause, by country, in 2012

18 USRDS 2011ADR Incident counts & adjusted rates of ESRD, by primary diagnosis Figure 1.8 (Volume 2) Incident ESRD patients. Adj: age/gender/race; ref: 2005 ESRD patients.

19 Vol 2, ESRD, Ch 119 vol 2 Figure 1.7 Trends in (a) ESRD incident cases, in thousands, and (b) adjusted* ESRD incidence rate, per million/year, by primary cause of ESRD, in the U.S. population, (a) Incident Cases(b) Incidence Rates Data Source: Reference tables A.1, A.2(2). *Adjusted for age, sex, and race. The standard population was the U.S. population in Abbreviation: ESRD, end-stage renal disease.

20 «Ποιά είναι η Φυσική Πορεία της Διαβητικής Νεφροπάθειας ?»

21 Φυσική πορεία ΔΝ Έναρξη ΣΔ 0 Χρόνια ΔΟΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ πάχυνση ΒΜ διάταση μεσαγγείου Λευκωματουρία XNA ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ νεφροί GFR ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ υπερδιήθηση ατελής έλεγχος σακχάρου υπέρταση microalbuminuria Κρεατινίνης GFR 12ml/min/y ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

22 Microalbuminuria η αυξημένη έκκριση λευκωματίνης στα ούρα, κάτω από το επίπεδο κλινικής λευκωματουρίας (Albustix), [1].Parving H-H, Oxenbøll B, Svendsen PA, et al: Acta Endocrinol, [2].Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, et al: Lancet i: , [3].Mogensen CE, Christensen CK: N Engl J Med 311:89-93, [4].Mogensen CE: N Engl J Med 310: , [5].Nelson RG, Knowler WC, Pettitt DJ, et al: Arch Intern Med 151: , [6].Ravid M, Savin H, Jutrin I, et al: Ann Intern Med 118: , η M προβλέπει την ανάπτυξη ΔΝ και στους δύο τύπους ΣΔ, 1 [1-3 ] και 2, [4-6].

23 «Ποιές είναι οι Ιστολογικές αλλοιώσεις της Διαβητικής Νεφροπάθειας ?» Βαθμιαία και προοδευτική συσσώρευση εξωκυττάριας ουσίας (ECM) στο Μεσάγγειο και τη Σπειραματική Βασική Μεμβράνη. Francesco P. Schena* and Loreto Gesualdo† Pathogenetic Mechanisms of Diabetic Nephropathy J Am Soc Nephrol 16: S30–S33, 2005

24 Φυσιολογικό Σπείραμα

25 Ιστολογικές Αλλοιώσεις ΔΝ 3 μείζονες ιστολογικές αλλαγές: Διάταση Μεσαγγείου διάχυτος τύπος όζοι Kimmelstiel-Wilson (ακυτταρική συσσώρευση) Πάχυνση GBM, TBM Σπειραματοσκλήρυνση GBM = glomerular basement membrane TBM = tubular basement membrane 17. Fioretto, P, Steffes, MW, Brown, DM, Mauer, SM. An overview of renal pathology in insulin-dependent diabetes mellitus in relationship to altered glomerular hemodynamics. Am J Kidney Dis 1992; 20: Adler, S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int 2004; 66:2095. ίσως μέσω αυξημένης παραγωγής matrix ή glycosylation των matrix πρωτεϊνών προκαλείται από σπειραματική υπέρταση (από τη διάταση των προσαγωγών αρτηριδίων ή από ισχαιμική βλάβη που προκαλείται από την υαλοειδή στένωση των αγγείων που αιματώνουν το σπείραμα).

26 Ιστολογικές Αλλοιώσεις ΔΝ Κοινό μικροσκόπιο: Διάταση Μεσαγγείου διάχυτος τύπος όζοι Kimmelstiel-Wilson Πάχυνση GBM, TBM Σπειραματοσκλήρυνση diffuse mesangial hypercellularity and expansion with only small nodule formation. Periodic acid-Schiff stain, original magnification X200. GBM = glomerular basement membrane TBM = tubular basement membrane 17. Fioretto, P, Steffes, MW, Brown, DM, Mauer, SM. An overview of renal pathology in insulin-dependent diabetes mellitus in relationship to altered glomerular hemodynamics. Am J Kidney Dis 1992; 20: Adler, S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int 2004; 66:2095.

27 Ιστολογικές Αλλοιώσεις ΔΝ Light micrograph of a normal glomerulus. There are only 1 or 2 cells per capillary tuft, the capillary lumens are open, the thickness of the glomerular capillary wall (long arrow) is similar to that of the tubular basement membranes (short arrow), and the mesangial cells and mesangial matrix are located in the central or stalk regions of the tuft (arrows). Φυσιολογικό Σπείραμα Light micrograph in advanced diabetic nephropathy shows diffuse and nodular mesangial expansion and characteristic hyaline thickening of the arteriole at the glomerular hilum (arrow). Although not shown, diabetes typically affects both afferent and efferent arterioles; in comparison, only the afferent arteriole is usually involved with hypertensive injury. Προχωρημένη Διαβητική Σπειραματοσκλήρυνση

28 Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο: Η τριχοειδική σπειραματική βασική μεμβράνη (GBM) είναι παχύτερη του φυσιολογικού Διάταση Μεσαγγείου (κατάληψη μεγαλύτερου τμήματος του θυσάνου). [1].Steffes MW, et al: Diabetes 41: , [2].Mauer SM, et al: J Clin Invest 74: , Ιστολογικές Αλλοιώσεις ΔΝ η πρώτη αποδείξιμη απόκλιση από κανονικό οι μεσαγγειακές αλλαγές συσχετίζονται περισσότερο με τη λειτουργική επιδείνωση [ 1.2 ]

29 Μέγεθος σπειραμάτων - νεφρών Τα σπειράματα και οι νεφροί είναι συνήθως αρχικά φυσιολογικά ή αυξημένα σε μέγεθος, γεγονός που διακρίνει τη διαβητική νεφροπάθεια από τις περισσότερες άλλες μορφές της ΧΝΝ, όπου το μέγεθος των νεφρών μειώνεται (εκτός από νεφρική αμυλοείδωση και πολυκυστική νόσος των νεφρών).

30 Αλλοιώσεις Ποδοκυττάρων σε ΔΝΝ (a) Φυσιολογικά (b) Μερικά υφίστανται apoptosis slit diaphragm is disrupted (c) Υπερτροφία - Ελάττωση του συνολικού αριθμού Π J A Jefferson, S J Shankland and R H Pichler Proteinuria in diabetic kidney disease: A mechanistic viewpoint Kidney International 74, 22–36 (1 July 2008) |

31 Διαβητική Νεφροπάθεια

32 Ποια είναι η παθογένεια της ΔΝ?

33 παθογενετικοί παράγοντες ΔΝ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ αυξημένη παραγωγή matrix γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών matrix αναστρέψιμα πρόωρα προϊόντα γλυκοζυλίωσης αυξημένα τελικά προϊντα γλυκοζυλίωσης (AGES), Σπειραματική υπέρταση & υπερδιήθηση Αυξητικοί παράγοντες -cytokines, Σορβιτόλη (polyol pathway) Ενεργοποίηση πρωτεϊνικής κινάσης C(PKC), Γενετική ευαισθησία* * mediated by TGF-ß, Congenital mutations in nephrin

34 Mechanisms of Diabetic Microvascular disorder

35 profibrotic elements inflammation Hyperglycemia PKC-MAPK hypothesis cultured glomerular mesangial cells (ECM) ERK* *extracellular-signal regulated-protein kinase (ERK) TGFβ Oxidative Stress Inflammation

36 «Ποιοι παράγοντες καθορίζουν τον ρυθμό επιδείνωσης της νεφρικής νόσου?»

37 Παράγοντες που καθορίζουν τον ρυθμό επιδείνωσης της νεφρικής νόσου NORMOALBUMINURIAMICROALBUMINURIAMACRO-ALB GFR ml/min % 65% ΤΡΙΤΟΓΕΝΗΣΠΡΟΛΗΨΗΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ Progression Promoters

38 ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΉ ΝΕΦΡΟΠΆΘΕΙΑ Γενετική ευαισθησία type 2 diabetes DD polymorphism, inheritance of one allele of the aldose reductase gene Κίνδυνος υπέρτασης important in patients with HbA1c > 12 %,increased production of vasodilator PGs Σπειραματική υπερδιήθηση in GFR > 150 ml/min the risk for overt nephropathy is increased Κακός γλυκαιμικός έλεγχος type 1 with HbA1c < 8.1 % are at much lower risk for renal disease Φυλή (Black, Mexican, Pima indians) Δραστηριότητα προρενίνης πλάσματος Na-Li & Na-H + αντιμεταφορείς (type 1) Υπερλιπιδαιμία, Μικρολευκωματινουρία Fioretto, P, Steffes, MW, Brown, DM, Mauer, SM. Am J Kidney Dis 1992; 20:549. Mogensen, CE. Diabetes 1990; 39:761.

39 Στοχευμένη θεραπεία ΔΝ εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος ελεγχος αρτηριακής υπέρτασης - RAAS

40 Primary prevention intensive vs conventional glycemic control DCCT σε ΣΔΤ1& UKPDS σε ΣΔΤ2 έδειξαν ότι εντατική vs συμβατική θεραπεία μείωσε τον αριθμό των ασθενών ανάπτυξη de novo microalbuminuria* Η αθροιστική συχνότητα εμφάνισης microalbuminuria ήταν 34.5% vs 21.4% in the DCCT 25.4% vs 19.2% and UKPDS. [1]. The Diabetes Control and Complications Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med ; 329: [2]. UKPDS 33. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in NIDDM. Lancet ;352: defined as AER > 28 mcg/min DCCT and an albumin concentration > 50 mg/L in the UKPDS. AER = albumin excretion rate * defined as AER > 28 mcg/min DCCT and an albumin concentration > 50 mg/L in the UKPDS. AER = albumin excretion rate

41 DCCT Diabetes Control Complications Trial intensive insulin therapy can delay the development of microalbuminuria The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) N Engl J Med ;329; * insulin pump or (>3/ D ) insulin injections, 1441 patients were followed for 6.5 years of microalbuminuria by 39% of macro-54% p < 0.04 HbA1c from 9.0% to 7.0% Type 1 DM

42 UKPDS 33: relative risk reduction with intensive treatment Relative risk reduction for intensive treatment (%) Intensive treatment reduced HbA 1c by 0.9% (7.9% to 7.0%) in 3,867 pts type 2 diabetes for a median of 10 years * p < 0.05 ** p < 0.01 Any diabetes endpoint Microvascular endpoint MI Cataract extraction Retinopathy (12 years) Albuminuria (12 years) * ** * * UKPDS 33. U.K. Prospective Diabetes Study Lancet 1998 ;352(9131): Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes Type 2 DM (diet, sulfonylurea, metformin, and insulin)

43 Primary prevention Blood Pressure control δεν υπάρχουν σημαντικά στοιχεία να δείχνουν ότι αντιυπερτασική θεραπεία μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη μικρολευκωματινουρίας. Οι μελέτες EUCLID σε ΣΔΤ1 & MICROHOPE έδειξαν μη σημαντική μείωση του ρυθμού έκκρισης λευκωματίνης (AER) & του λόγου albumin/creatinine, αντίστοιχα. [3]. EUCLID Study Group. Randomized placebo controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. Lancet ;349: [4]. HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE and MICROHOPE sub study. Lancet ;355: Type 1 DM

44 Secondary prevention glycemic control ? σε ασθενείς με microalbuminuria, αρχικές σκανδιναβικές βραχυπρόθεσμες μελέτες πρότειναν ότι η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου εμπόδισε την αύξηση της λευκωματουρίας, Τα αποτελέσματα αυτά δεν έχουν επιβεβαιωθεί από τη DCCT [7] ή τη Συνεργατική ομάδα μελέτης μικρολευκωματινουρίας UK [8] [7]. DCCT. Effect of intensive therapy on the prevention and development of diabetic nephropathy in the diabetes control and complications trial. Kidney Int. 1995:42: [8]. Microalbuminuria Collaborative Study Group UK. Intensive therapy and progression to clinical albuminuria in patients with insulin dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. BMJ. 1995;311:

45 Secondary prevention Blood Pressure control Τα στοιχεία για δευτερογενή πρόληψη* ευνοούν την αντιυπερτασική θεραπεία, ειδικά χρησιμοποιώντας αποκλεισμό του συστήματος RAS με α-ΜΕΑ (ACE-i) σε ΣΔΤ1 angiotensin II receptor blockers (ARB) σε ΣΔΤ2. * secondary prevention an increase in albuminuria to the clinically proteinuric range

46 Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) and Type 2 Diabetes 70% reduction in the risk of progression (IR) reduce the incidence of 25 % a doubling of the plasma Cr by 25 % and 28 % ESRD by 28 % (LO) RENAAL RENAAL IR = irbesartan 300mg, LO = losartan 100mg 20% - 23% reduction in the risk of progression of advanced DN (IR) Lewis EJ, Hunsicker LG, et al: Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N EJ M 2001; 345: 851–860. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N EJ M 2001; 345: 861–9. Tertiary prevention Type 2 DM Tertiary prevention

47 retrospective,158 type1DM with proteinuria: with HbA1c 8.7±1.6%, BP=143/82±15/7 mmHg, the decline in GFR was 3.8±3.7 ml/min/year in pts with HbA1c <8.0% and DAP<85 mmHg the decline in GFR was 1.7±2.3 ml/min/year Tertiary prevention Type 1 DM,DN Tertiary prevention glycemic control

48 no restrictions on glucose-lowering treatments to reach glycemic targets, Rosiglitazone > 90% 75% receiving aspirin & 88% receiving statins intensive-control group required to receive the sulfonylurea gliclazide at initiation. Thiazolidinedione < 20% 50% receiving aspirin & 50% receiving statins median follow-up yrs, adults with T2D, mean age, ys, D duration 8-10ys, HbA % treatment goal of a mean HbA1C < 6.0% 6.5%, risk of cardiovascular events Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) Type 2 DM, * Lower rates of onset or progression of early stage microvascular complications in intensive glycemic control arm vs Conv. *

49 the Steno type 2 randomised study Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria Patients in the intensive group had significantly lower rates of nephropathy (odds ratio 0.27), retinopathy (0.45), and autonomic neuropathy (0.32) than those in the standard group.Gaede, P, Vedel, P, Parving, H-H, Pedersen, O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353:617. stepwise implementation of – behaviour modification, – pharmacological therapy targeting hyperglycaemia, – hypertension, – dyslipidaemia, and – Microalbuminuria Optimal treatment = Combined Treatment

50


Κατέβασμα ppt "Διαβητική Νεφροπάθεια Π. Πασαδάκης Καθηγητής Νεφρολογίας ΔΠΘ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google