Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής ΚΑΛΙΟ - ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής ΚΑΛΙΟ - ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής ΚΑΛΙΟ - ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

2 98% ενδοκυττάρια (60-75% στα μυϊκά κύτταρα) 2% εξωκυττάρια Κατανομή καλίου-Ι ( mEq/L) (3,5-5 mEq/L)

3 ΕΡΥΘΡΑ (~250 mEq) ΟΛΙΚΟ ΚΑΛΙΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ (~3300 mEq) ΜΥΕΣ (~2700 mEq) 50 mEq/Kg ΣΒΗΠΑΡ (~300 mEq) (~3400 mEq)ΟΣΤΑ (~300 mEq) ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ (~65 mEq) Κατανομή καλίου-ΙΙ Το Κ + του οργανισμού μειώνεται με την πρόοδο της ηλικίας κατά 2 mEq/Kg ΣΒ

4 Πρόσληψη Προσλαμβάνονται καθημερινά 0,75-1,25 mEq/KgΣΒ ( mEq/ημέρα) Κατανομή Απορροφάται και κατανέμεται ταχύτατα ( ενδο - εξωκυττάρια) Απέκκριση Μέσα σε ώρες κυρίως από τους νεφρούς Πρόσληψη ΕΝΧ=98% ΕΞΧ=2% Na ++ -K + -ATPάση Na + K+K+ K+K+ 92% νεφροί Αποβολή 8% έντερο K+K+ K+K+ Ομοιόσταση καλίου

5 ορμονικοί υποδοχείς 3Na + 2K+2K+ ινσουλίνη επινεφρίνη αλδοστερόνη γλυκόζη cAMP ATP ADP Na + -K + -ATPάση Οξεία  Κ + πάγκρεας επινεφρίδια Μηχανισμοί : 1. Απ΄ ευθείας διέγερση αντλίας Na + -K + -ATPάσης 2. Ηλεκτρογεννητικά Μετακίνηση Κ + (κυτταρικές επιδράσεις)

6 % Φορτίο Κ + 50% ώρες Ορμονική ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ + Νεφρική αποβολή Κ + Κατανομή και νεφρική αποβολή φορτίου Κ +

7 Προσαρμογή νεφρών σε χρόνια υψηλά επίπεδα Κ + Η προσαρμογή πετυχαίνεται με αύξηση της ALD και λόγω αύξησης του Κ + του πλάσματος

8 Νεφρικός χειρισμός Κ + 10% 40-50% Αύξηση αποβολής 1.Κορτικοειδή 2.ALD 3.ADH 4.Αλκάλωση 5.Αυξημένη ροή ούρων 6.Υπερωσμωτικότητα Μείωση αποβολής 1.Κατεχολαμίνες 2.Οξέωση Κ+Κ Παθητική μεταφορά 2. Νa + -2CI-K + μεταφορέας 3. Na + -K + -ATPάση 4. H + -ATPάση 4 3 1

9 Principal cell Αίμα Σωληναριακός αυλός Αυξημένη πρόσληψη Na + Μειωμένη πρόσληψη Na +  ALD  ALD Na + 2K + Na + K+K+  K+ K+  K+ K mEq/L 15 mEq/L Ηλεκτρική κλίση Χημική κλίση Na + -K + -ATPάση 3Na +

10 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

11 Ιδιαιτερότητες υπερκαλιαιμίας 1.Το πρώτο σύμπτωμα της υπερκαλιαιμίας είναι ο θάνατος 2.Υπάρχουν φυσιολογικές τιμές για το κάλιο του ορού; 3.Υπάρχουν κλασικά βιβλία που να περιλαμβάνουν σαφή οδηγό για τη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας; 4.Οι περισσότεροι γιατροί βλέπουν την υπερκαλιαιμία σαν εργαστηριακό εύρημα. Μόνο οι καρδιολόγοι και οι νεφρολόγοι νοιάζονται για την ύπαρξή της 5.Δεν μπορεί να μιλά κανείς για υπερκαλιαιμία όταν δεν αναφέρεται στην οξεοβασική ισορροπία

12 Η υπερκαλιαιμία είναι η συχνότερη και σοβαρότερη εργαστηριακή διαταραχή των ασθενών με ΧΝΑ τελικού σταδίου Μπορεί να παρουσιασθεί σε έναν περιπατητικό ασυμπτωματικό ασθενή, ο οποίος λέει χαρακτηριστικά «αισθάνομαι πολύ κουρασμένος»

13 Εμφάνιση υπερκαλιαιμίας Σπάνια σε αυξημένη πρόσληψη Κ + (νεογνά, ΕΦ χορήγηση) Παροδική επί ανακατανομής Σημαντική και επίμονη μόνο σε διαταραγμένη νεφρική αποβολή του Κ +

14 Αιτίες υπερκαλιαιμίας 1.Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη 2.Ανακατανομή 3.Μειωμένη νεφρική αποβολή Σε κάθε περίπτωση αυξημένης τιμής Κ + ορού πρέπει να αποκλείεται η περίπτωση ψευδούς υπερκαλιαιμίας

15 Αιτίες υπερκαλιαιμίας (ψευδοϋπερκαλιαιμία) 1.Μηχανικό τραύμα (δύσκολη αιμοληψία-ροζέ χρώμα ορού) 2.Παρατεταμένη ή έντονη περίδεση κατά την αιμοληψία (έξοδος Κ + από τους μύες, αιμοσυμπύκνωση) 3.Παρατεταμένη παραμονή δείγματος στο στατό 4. Κληρονομική σφαιροκυττάρωση και οικογενής ψευδοϋπερκαλιαιμία (υπερκαλιαιμία εξαρτώμενη από την θερμοκρασία) 5. Σε έντονη λευκοκυττάρωση (> κκχ) ή θρομβοκυττάρωση (> κκχ) Είναι συνήθως οι περιπτώσεις όπου το Κ + βγαίνει από τα κύτταρα κατά ή μετά την λήψη του από τον ασθενή (στο στατό)

16 Αιτίες υπερκαλιαιμίας (αυξημένη εξωγενής πρόσληψη) 1.Σε βρέφη (χορήγηση καλιούχου πενικιλλίνης) 2.Σε χορήγηση διαλυμάτων με άλατα Κ + 3.Σε χορήγηση συντηρημένου αίματος (αφαιμαξομεταγγίσεις) 4.Χρήση διαλύματος Collins

17 Αιτίες υπερκαλιαιμίας (ανακατανομή) 1.Μεταβολική οξέωση 2.Ανεπάρκεια ινσουλίνης, υπεργλυκαιμία, υπερωσμωτικότητα 3.Αυξημένος ιστικός καταβολισμός (τραύματα, χορήγηση κυτταροτοξικών φαρμάκων, ακτινοθεραπεία) 4.β-αναστολείς (μικρή αύξηση με τους μη εκλεκτικούς) 5.Άσκηση (αποκαθίσταται μετά λίγα λεπτά ξεκούρασης) 6.Άλλα αίτια (υπερδακτυλιδισμός, υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση, σουκκινυλοχολίνη)

18 Εξωκυττάριο κάλιο σε οξέωση Na + Η+Η+ Na + -Η + -ATPάση Επιβράδυνση της αντλίας επί οξέωσης   Na + Na + -Κ + -ATPάση Na + Κ+Κ+ Κύτταρο Επιβράδυνση λειτουργίας της αντλίας

19 Αιτίες υπερκαλιαιμίας (ανακατανομή) 1.Μεταβολική οξέωση 2.Ανεπάρκεια ινσουλίνης, υπεργλυκαιμία, υπερωσμωτικότητα 3.Αυξημένος ιστικός καταβολισμός (τραύματα, χορήγηση κυτταροτοξικών φαρμάκων, ακτινοθεραπεία) 4.β-αναστολείς (μικρή αύξηση με τους μη εκλεκτικούς) 5.Άσκηση (αποκαθίσταται μετά λίγα λεπτά ξεκούρασης) 6.Άλλα αίτια (υπερδακτυλιδισμός, υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση, σουκκινυλοχολίνη)

20 Αιτίες υπερκαλιαιμίας (μειωμένη νεφρική αποβολή) 1.Υποαλδοστερονισμός (και υπορρενιναιμικός) 2.Νεφρική ανεπάρκεια 3.Μείωση δραστικού όγκου κυκλοφορίας ( καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, salt-wasting nephritis ) 4.Πολυπαραγοντικά αίτια (α-ΜΕΑ, σπειρονολακτόνη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια) 5.Υπερκαλιαιμική ΝΣΟ τύπου 1 (διαταραχή της νεφρικής επαναρρόφησης Na + στα αθροιστικά σωληνάρια) 6.Ουρητηρονηστιδοστομία (απορρόφηση Κ + ούρων στον ειλεό) Σχετίζεται με την ALD και την προσφορά Na + στα άπω σωληνάρια

21 Υπερκαλιαιμία σε ουρητηρο-νηστιστιδοστομία

22 Υπερκαλιαιμία σε νεφρική ανεπάρκεια  Σχετικά σπάνια σε ασθενείς με GFR>20 ml/min, μη ολιγουρικούς, χωρίς υποαλδοστερονισμό  Πιο συχνή σε ασθενείς με GFR<20 ml/min, με αυξημένη πρόσληψη Κ +, υπό αγωγή με καλιοσυντηρητικά διουρητικά, α-ΜΕΑ, αναστολείς AT-1 υποδοχέων της AG-II, NSADs, ολιγουρία  Συχνή σε ασθενείς με GFR<5 ml/min

23 H+H+ Νa+Νa+  ALD Οξέωση  ινσουλίνη  επινεφρίνη  ALD Νa+Νa+  K+ K+ K+K+  Ωσμωτικότητα Σουκκινυλοχολίνη Υποθερμία  ALD Δακτυλίτιδα Υπερκαλιαιμική περ. παράλυση Μηχανισμοί υπερκαλιαιμίας Na + -K + -ATPάση Na + -Η + -ATPάση -

24 Αιτίες - ΦάρμακαΣυχνότηταΜηχανισμός Υποκατάστατα Νa + -Συμπλ Κ + Μεταγγίσεις Πενικιλλίνη καλιούχος 3-24%Αυξημένη πρόσληψη Β-αδρενεργικοί αναστολείς Δακτυλίτιδα 1-5% 2-15% Ανακατανομή  δρ. αντλίας Νa + -Κ + -ΑΤΡάσης Μειωμένη νεφρική αποβολή Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά Σπειρονολακτόνη Τριαμτερένη Αμιλορίδη NSADs α-ΜΕΑ – ανταγωνιστές AT 1 Τριμεθοπρίμη – πενταμιδίνη Κυκλοσπορίνη-τακρόλιμους (FK506) Ηπαρίνη 2-19% 10-46% 10-38% (2-7%) 5-20% 10-40% 8-17% Ανταγωνισμός δράσης ALD Αποκλεισμός διαύλων Νa +  Σύνθεσης ALD,  RBF,  GFR Αποκλεισμός διαύλων Νa +  Σύνθεσης ALD,  δρ. Νa + -Κ + -ΑΤΡάσης,  δρ. διαύλων Κ +  Σύνθεσης ALD Υπερκαλιαιμία από φάρμακα

25 Συχνότερες αιτίες υπερκαλιαιμίας 1.Σοβαρού βαθμού ΧΝΑ 2.Λήψη καλιοσυντηρητικών διουρητικών, α-ΜΕΑ, αναστολέων ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II 3.Σακχαρώδης διαβήτης με υποαλδοστερονισμό

26 Υπάρχει κίνδυνος σημαντικής υπερκαλιαιμίας στους ασθενείς με :

27 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

28 Λειτουργίες του καλίου Είναι απαραίτητο για πολλές μεταβολικές κυτταρικές λειτουργίες Ρυθμίζει και διατηρεί τον όγκο των κυττάρων (ΩΠ) Ρυθμίζει την φυσιολογική νευρική και μυϊκή λειτουργία Δυναμικό ηρεμίας Φυσιολογικός ουδός φυσιολογικά Χαμηλό Κ + Υψηλό K + Na + x K + Ca ++ x Mg ++

29 Παθογένεια συμπτωμάτων Η σημειολογία της υπερκαλιαιμίας σχετίζεται με την διαταραχή της νευρομυϊκής μεταφοράς του ερεθίσματος κύτταρο Ερέθισμα Μέγεθος δυναμικού ηρεμίας (ισότητα Nernst [Κ + ΕΝΔ /Κ + ΕΞΩ ]) Ενεργοποίηση των καναλιών Na + των μεμβρανών  Κ + ΕΞΩ   [Κ + ΕΝΔ /Κ + ΕΞΩ ] (μερική αποπόλωση) (δυναμικό ηρεμίας λιγότερο αρνητικό) -90 mV Αρχικά αύξηση ερεθισιμότητας μεμβρανών Η επίμονη αποπόλωση αδρανοποιεί τα κανάλια Na +, οπότε μειώνεται η ερεθισιμότητα των μεμβρανών ΜΕΙΩΣΗ ΣΥΣΤΑΛΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ-ΜΥΪΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ-ΠΑΡΑΛΥΣΗ Κανάλι Na +

30 Κλινική εικόνα-επιπτώσεις υπερκαλιαιμίας Καρδιά-αγγεία Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου Πρόκληση αρρυθμιών (μαρμαρυγή, ασυστολία, ανακοπή) Μείωση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων (μέτρια  ΑΠ) Νευρομυϊκό σύστημα Εύκολη διέγερση νεύρων-μυών (μουδιάσματα, παραισθησίες, αδυναμία, παράλυση, αναπνευστική ανεπάρκεια) Νεφροί Μείωση παραγωγής ΝΗ 4 + Νατριούρηση Γαστρεντερικό Ναυτία, έμετοι, κοιλιακά άλγη, παραλυτικός ειλεός Na + x K + Ca ++ x Mg ++

31 Κλινική εκτίμηση υπερκαλιαιμικού ασθενούς Στην προσταγή «σφίξε όσο δυνατά μπορείς τα δύο μου δάκτυλα» συνήθως σας λέει «δεν το πιστεύω, φυσιολογικά είμαι πολύ δυνατότερος, δεν μπορώ πράγματι να σας σφίξω δυνατά τα δάκτυλα» Συμπτώματα δεν υπάρχουν όταν Κ + <7,0 mEq/L (εκτός κι αν εγκαταστάθηκε γρήγορα)

32 ΗΚΓ/κά ευρήματα 1. K + =5,5-6,5 mEq/L (οξυκόρυφα Τ, σμίκρυνση Q-T) 2. K + >7 mEq/L (επιπέδωση p, διεύρυνση QRS) 3. K + πολύ αυξημένο (συγχώνευση QRS με το Τ, κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή)

33 K + ορού 10 8 Τ R S Κοιλιακός πτερυγισμός Παράταση p-Q, υψηλά Τ, διεύρυνση QRS, κατάσπαση ST 7 Τ Οξυκόρυφα Τ 5 Φυσιολογικό ΗΚΓ/μα

34 Κ + =9,2 mEq/L

35 Κ + =12,7 mEq/L, σφύξεις=36/min Κ + =7,4 mEq/L Κ + =3,9 mEq/L Υπερκαλιαιμία σε αιμοκαθαιρόμενη ασθενή

36 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

37 Θεραπεία 1.Να θεραπεύετε την υπερκαλιαιμία και όχι τις ΗΚΓ/κές διαταραχές 2. Οι ΗΚΓ/κές διαταραχές δεν συμβαδίζουν υποχρεωτικά με την τιμή K + του ορού 3. Θεραπεία χρειάζεται όταν :  Κ + >6,5-7 mEq/L, επί παρουσίας μυϊκής αδυναμίας και αξιόλογων ΗΚΓ/κών διαταραχών  Επί παρουσίας υπασβεστιαιμίας και μεταβολικής οξέωσης Επιβάλλεται αρχικά η διακοπή κάθε αιτίας που αυξάνει το Κ + (NSADs, α-ΜΕΑ κ.ά) Na + x K + Ca ++ x Mg ++

38 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ (θεραπεία)

39 Αύξηση αποβολής

40 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-Ι (θεραπεία - ιονταλλακτικές ρητίνες) Kayexalate (20 gr (50) x 4/24h) ml + σορβιτόλη ή λακτουλόζη Ανταλλάσσει Κ + με Na + (σε μικρότερο βαθμό με Ca ++ ή Mg ++ ) Κάθε gr kayexalate ανταλλάσσει 1 mEq Κ + με 1-2 mEq Na + Το ένεμα πρέπει να παραμένει στο έντερο για 30 min-2h Κάθε ένεμα μειώνει το Κ + κατά 0,5-1 mEq/L 1. Οι ιονταλλακτικές ρητίνες πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν το Κ + του ορού είναι υπό έλεγχο 2. Προσοχή στην υπερφόρτωση με Na + (ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια)

41 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-ΙΙ (θεραπεία-διουρητικά αγκύλης) Αυξάνουν την αποβολή του Κ + διαμέσου αύξησης της ροής του διηθήματος στα άπω σωληνάρια 1.Δεν χρησιμοποιούνται συχνά επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας αναφέρονται σε ΧΝΑ 2. Είναι χρήσιμα σε καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνιο υποαλδοστερονισμό

42 1.Αιμοκάθαρση (25-50 mEq/h) 2.Περιτοναϊκή κάθαρση (15 mEq/h) ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-ΙΙΙ (εξωνεφρική κάθαρση) Στην αιμοκάθαρση η αφαίρεση του Κ + εξαρτάται από τα επίπεδα Κ + του ασθενούς και το Κ + του διαλύματος

43 Αυξάνει την δραστηριότητα της Na + -K + -ATPάσης στους σκελετικούς μύες ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-I (θεραπεία- ινσουλίνη + γλυκόζη)

44 -1,5 -1,0 -0, Αιμοκάθαρση Ινσουλίνη + γλυκόζη Λεπτά Μεταβολή καλίου ορού (mEq/L) Περιτοναϊκή

45 Ανακατανομή Όταν υπάρχει υπερκαλιαιμία με αυξημένο χάσμα ανιόντων (υπάρχει μεταβολική οξέωση), η χορήγηση 50 mEq NaHCO 3 είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική

46 Εκτός της δράσης διαμέσου της μεταβολής του pH, τα HCO 3 - ασκούν και απ’ ευθείας δράση ανεξάρτητη του pH ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-II (θεραπεία-NaHCO 3 )

47 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-IIΙ (β 2 -διεγέρτες) Αυξάνει την δραστηριότητα της Na + -K + -ATPάσης στους σκελετικούς μύες 1.Αλμπουτερόλη : mg (amp 4 ml) σε ρινική εισπνοή, μέσα σε 10 min ή 0,5 mg ΕΦ 2.Επινεφρίνη : 0,05 μg/KgΣΒ/min (ΕΦ έγχυση) Αποτέλεσμα : Μείωση Κ + κατά 0,5-1,5 mEq/L Μέγιστο αποτέλεσμα : 30 min σε ΕΦ έγχυση και 90 σε εισπνοή Προσοχή σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο

48 Ανταγωνιστική δράση

49 ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ-I (θεραπεία-γλυκονικό ασβέστιο) Na + x K + Ca ++ x Mg ++ Ενδείκνυται σε ασθενείς με σημαντικές ΗΚΓ/κές διαταραχές Δεν υπάρχει κλινική αντένδειξη για τη χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου, εκτός από την παρουσία υπερασβεστιαιμίας

50 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1.Η υπερκαλιαιμία μπορεί να οφείλεται σε ανακατανομή, αυξημένη πρόσληψη ή μειωμένη αποβολή 2.Είναι ύπουλη κατάσταση αφού δεν έχει σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις παρά την βαρύτητά της 3.Αποτελεί τη συχνότερη εργαστηριακή διαταραχή της ΧΝΑ, η οποία είναι σημαντική και θανατηφόρος 4.Η θεραπεία της περιλαμβάνει την ανακατανομή, την αποβολή (νεφρική, εντερική ή τεχνητή) και την χορήγηση ανταγωνιστικών ουσιών της δράσης του

51 Σας ευχαριστώ που προσέχατε


Κατέβασμα ppt "Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής ΚΑΛΙΟ - ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google