Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος Η σημασία της οξεοβασικής ισορροπίας στη ζωή.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος Η σημασία της οξεοβασικής ισορροπίας στη ζωή."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος Η σημασία της οξεοβασικής ισορροπίας στη ζωή

2 Περί οξέων

3 Ορισμοί οξέων ΘεωρίαΟρισμός Παραδοσιακή αρχική άποψη Η ουσία που έχει όξινη (acidus) γεύση 1887-Arrhenius Η ουσία που παρέχει σε υδατικό διάλυμα Η Lewis Η ουσία που είναι πιθανός δέκτης ζεύγους ηλεκτρονίων 1939-Usanovich Η ουσία που παρέχει κατιόντα ή δέχεται ανιόντα ή ένα ηλεκτρόνιο 1923-Bronsted-Lowry Η ουσία που είναι δότης πρωτονίων

4 Τυπικά παραδείγματα οξέων και βάσεων

5 Πηγές υδρογονοϊόντων

6 Αλήθειες Η κυτταρική λειτουργία (μεταβολισμός) προκαλεί τη συνεχή παραγωγή οξέων (Η + ) Ο οργανισμός παρά το ότι συνεχώς παράγει και προσπαθεί να απαλλαγεί από τα οξέα, τελικά λειτουργεί σε αλκαλικό περιβάλλον (pH=7,37-7,43) Είμαστε δηλαδή αλκαλικά όντα στο σχεδιασμό μας, όμως στη λειτουργία είμαστε παραγωγοί οξέων

7 Ποσότητες παραγόμενων οξέων Πτητικά (CO 2 ) 22,4 Eq (22400 mEq/24ωρο) Μη πτητικά οξέα 1-1,5 mEq H + /kgΒΣ/24ωρο Μεταβολισμός

8 Όμως παράγονται καθημερινά τεράστιες ακόμη ποσότητες Η +, οι οποίες επαναχρησιμοποιούνται σε διάφορες χημικές αντιδράσεις και δεν υπάρχει λόγος αποβολής τους Τέτοια είναι: 1.Γαλακτικό mEq/24ωρο 2.ADP mEq/24ωρο 3.ATP mEq/24ωρο 4.Μιτοχόνδρια mEq/24ωρο ______________________ mEq/24ωρο Επαναχρησιμοποιούμενα οξέα

9 Πτητικά Η μέγιστη πηγή Η + είναι το CO 2 (CO 2 +H 2 O  H 2 CO 3  H + + HCO 3 - ) και προέρχεται από την πλήρη οξείδωση υδατανθράκων και λιπών Μη πτητικά Παράγονται κατά τις ατελείς και μη χημικές αντιδράσεις του οργανισμού: -Καταβολισμός λευκωμάτων (αμινοξέα που περιέχουν θείο-H 2 SO 4 ) -Καταβολισμός φωσφολιπιδίων (παράγει H 3 PO 4 ) -Αναερόβιος μεταβολισμός υδατανθράκων (γαλακτικό οξύ) -β-οξείδωση λιπών (κετονικά σώματα) Τόσο τα πτητικά, όσο και τα μη πτητικά οξέα παράγονται ενδοκυττάρια

10 Πηγές υδρογονοϊόντων CCCCCC HHHHHH HHHHHH

11 "η ζωή δεν είναι μία πάλη ενάντια στην αμαρτία, στη δύναμη του χρήματος και σε κακόβουλα ζώα, αλλά ενάντια στα ιόντα υδρογόνου" H.L. Mencken Δημοσιογράφος-Εκδότης

12 Πηγές υδροξυλίων

13 Όξινες τροφές είναι τα κρεατικά, αυγά, ρύζι, μπύρα, οινοπνευματώδη, ψωμί ολικής αλέσεως, ζυμαρικά κ.ά Τα γαλακτοκομικά είναι ουδέτερα Αλκαλικές τροφές είναι τα φρούτα και τα λαχανικά Τροφές που οδηγούν στη δημιουργία οξέων ή αλκάλεων

14 Αποβολή αλκάλεων 2/3 αποβαλλόμενων βάσεων Τα αλκάλεα αποβάλλονται από τον οργανισμό ως άλατα οργανικών οξέων (κιτρικό ή κετογλουταρικό) του Na + και Κ +

15 Προσοχή!!! Η υγιεινότερη δίαιτα στις Δυτικές χώρες είναι αυτή που περιέχει 80% αλκαλικές τροφές και 20% όξινες Όταν διατηρείται αυτή η αναλογία, υπάρχει ισχυρή αντίσταση του οργανισμού έναντι των νόσων Όταν ο οργανισμός γίνει όξινος είναι επιρρεπής σε χρόνιες νόσους και ιδιαίτερα αρθρίτιδες και καρκίνους

16 Ενδογενής παραγωγή οξέων από μία συνήθη δίαιτα Αμερικανού

17 Έννοια και σημαία του pH

18 Σχέση [Η + ], [OH - ] σε mEq/L και pH [H + ]pH[OH - ] 100, ,110, ,0120, ,00130, ,000140, , , , , , , ,001

19 Έννοια του pH Το pH είναι ο αρνητικός δεκαδικός λογάριθμος της συγκέντρωσης των Η + σε mEq/L ή mol/L

20 pH=pk+log HCO 3 - 0,03xPaCO 2 pH=pk+log Νεφροί Πνεύμονες

21 pH[Η + ] (nEq/L) 7,8016 7,7020 7,6026 7,5032 7,4040 7,3050 7,2063 7,1080 7, , ,80160 Σχέση μεταξύ pH και Η +, μέσα σε πλαίσια συμβατά με τη ζωή Για αποφυγή λαθών κατά την συζήτηση της οξεοβασικής ισορροπίας είναι ασφαλές να αποφεύγονται οι όροι «αύξηση» ή «μείωση» αλλά να χρησιμοποιούνται οι όροι «πιο όξινο» και «πιο αλκαλικό»

22 Σχέση [Η + ] και pH pH[H + ] nEq/L 7,07,0100 7,17,180 7,350 7,440 7,720 8,010 Η μεταβολή αυτή αντιστοιχεί σε μεταβολή της [Η + ] κατά 25% Αντίστοιχα η μεταβολή του ουρικού του ορού από 7,3 στα 7,4 mg% αντιστοιχεί σε μεταβολή μόνο κατά 1,4%

23 Φυσιολογικό όξινο και αλκαλικό pH Σύγχυση προκαλεί στην ερμηνεία των αερίων αίματος, το γεγονός ότι το ουδέτερο pH δεν συμπίπτει με το πραγματικά ουδέτερο που είναι το 7 Έτσι ενώ ουδέτερο είναι το pH=7,4 (που βρίσκεται στην αλκαλική πλευρά), μία τιμή λ.χ. ίση με 7,2 που επίσης βρίσκεται στην αλκαλική πλευρά αντιστοιχεί στην πράξη σε οξυαιμία 7 Αλκαλικό pH 7,4 ΟξυαιμίαΑλκαλαιμία Όξινο pH

24 Σημασία του pH στη ζωή

25 Σημασία των [Η + ] (κυτταρικός θάνατος-Ι) Αν το pH παρεκκλίνει πολύ προς την όξινη ή την αλκαλική πλευρά, τα κύτταρα δηλητηριάζονται από τις δικές τους τοξίνες και τελικά πεθαίνουν

26 Σημασία των [Η + ] (κυτταρικός θάνατος-ΙΙ) Κάθε κύτταρο έχει τη δική του αντλία Na + -K +, η οποία ρυθμίζει την ποσότητα Νa + και K + που θα περιέχει Λειτουργίες που είναι βασικές για την επιβίωση, όπως η αντλία Na + -K + των ερυθρών αδρανοποιούνται σε οξέωση Για τη λειτουργία της αντλίας Na + -K + καταναλώνει το 25% της ημερήσιας ενέργειας

27 27 Η λειτουργία της Νa + -K + -ATPάσης K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Na + H+H+

28 Εξωκυττάριο υγρό Κυτταρόπλασμα Εξωκυττάριο υγρό

29 Σημασία των [Η + ] (ενέργεια κυττάρων-ATP) ADP + iP  ATP H+H+ Η σημαντικότερη λειτουργία των Η + είναι η παραγωγή (γένεση) στα κύτταρα ATP (ενέργειας), που τα επιτρέπει να εκτελούν τις λειτουργίες τους

30 Σημασία των [Η + ] (λευκώματα) Τα λευκώματα περιέχουν στη δομή τους πολλές αρνητικά φορτισμένες ρίζες, οπότε η μεταβολή του pH μπορεί να μεταβάλλει το βαθμό ιονισμού τους, γεγονός που σχετίζεται με την τρισδιάστατη μορφή τους και φυσικά με τον τρόπο αυτό μπορεί να αλλάξει η λειτουργία τους Τονίζεται ότι πολλές λευκωματούχες ουσίες είναι μεταφορείς ουσιών διαμέσου των μεμβρανών

31 Σημασία των [Η + ] (ένζυμα) Τα ένζυμα ασκούν μεγάλο αριθμό λειτουργιών στον οργανισμό, με αποτέλεσμα μεταβολές του pH να έχουν σημαντικές επιπτώσεις Ενζυμική δραστηριότητα 7,4 pH Καμπύλη σχέσης pH και ενζυμικής δραστηριότητας Η μέγιστη απόδοση των ενζύμων διαπιστώνεται μέσα σ’ ένα πολύ στενό εύρος pH ([Η + ]), οπότε κάθε μεταβολή του μεταβάλλει και την απόδοσή τους

32 Σημασία των [Η + ] (μεταφορά μηνυμάτων) Πολλά συστήματα μεταφοράς μηνυμάτων μεταξύ των κυττάρων και μεταξύ ενδοκυττάριων τμημάτων εξαρτώνται από το pH

33 Σημασία των [Η + ] (άλλες επιδράσεις) Οι μεταβολές στην ερεθισιμότητα των νεύρων και μυών περιλαμβάνονται μεταξύ των σημαντικότερων κλινικών εκδηλώσεων των διαταραχών του pH Στην καρδιά (αρρυθμίες, μείωση συσταλτικότητας και απάντησης στα ενδογενή και εξωγενή ινότροπα) Στο ΚΝΣ (η οξέωση προκαλεί μείωση και η αλκάλωση αύξηση της ερεθισιμότητας, κυρίως λόγω μεταβολής της [Ca ++ ])

34 Προσθήκη οξέος στον οργανισμό (λ.χ HCI) 7,4 (Φυσιολογικά) 7,3 (Ταχύπνοια) 7,2 (Κόπωση, ναυτία, κοιλιακά άλγη, ταχυκαρδία, ταχύπνοια) 7,1 (Μείωση ΑΠ, αρρυθμίες) 7,0 (Μείωση επιπέδου συνειδήσεως) 6,8 (Ασύμβατο με τη ζωή) Προσθήκη βάσεως στον οργανισμό (λ.χ. NaOH) 7,4 (Φυσιολογικά) 7,5 (Μείωση αριθμού αναπνοών) 7,6 (Μυϊκές κράμπες, κόπωση, αρρυθμίες) 7,7 (Σπασμοί, τετανία) 7,8 (Ασύμβατο με τη ζωή)

35 Συγκέντρωση ιόντων πλάσματος ΙόνnEq/L H+H+ 40 K+K HCO Ca Mg Na Ο οργανισμός είναι φορές πιο ευαίσθητος σε μεταβολές της [Η + ], σε σχέση με τις μεταβολές της [Κ + ]

36 Και ποια είναι η απάντηση του οργανισμού σε κάθε μεταβολή του pH;

37 ….μία προσπάθεια να το επαναφέρει στα φυσιολογικά επίπεδα με……. Απάντηση

38 ….τρεις διαφορετικούς προστατευτικούς μηχανισμούς Τα ρυθμιστικά συστήματα-διαλύματα Τον πνεύμονα (αναπνευστικό) Τους νεφρούς (μεταβολικό)

39 Ρυθμιστικά συστήματα

40 Εξουδετέρωση ποσότητας οξέος ή βάσης που προστίθεται στον οργανισμό Ρυθμιστικά συστήματα: –Έναρξη δράσης: Κλάσματα του δευτερολέπτου

41 Είναι η πρώτη γραμμή προστασίας του οργανισμού στις διακυμάνσεις του pH Ρυθμιστικά συστήματα

42

43 Δηλαδή το ρυθμιστικό σύστημα ανθίσταται στις σημαντικές μεταβολές του pH και Είναι ικανό να απελευθερώσει ή να συνδεθεί με Η +

44 Σημασία ρυθμιστικών διαλυμάτων (πειράματα Swan & Pitts) Χορηγώντας 14 mEq H + /L σωματικών υγρών (ή nEq/L) διαπίστωσαν μείωση του pH από 7,40 (40 nEq) στα 7,14 (76 nEq H + ), δηλαδή μία αύξηση των Η + κατά 36 nEq Τι συνέβη με τα υπόλοιπα = nEq H + που δόθηκαν; Προφανώς δεν εξαφανίστηκαν μαγικά, αλλά εξουδετερώθηκαν από τη δράση των ρυθμιστικών διαλυμάτων των υγρών του οργανισμού Robert F. Pitts ( ) Φυσιολόγος, ΝΥ Φαίνεται δηλαδή ότι το σύστημα: 1.Έχει πολύ μεγάλες δυνατότητες 2.Είναι άμεσο (msec) και αποτελεσματικό Φυσικά… αυτά τα ρυθμιστικά διαλύματα που καταναλώθηκαν θα ανανεωθούν στη συνέχεια κυρίως από τους νεφρούς

45 Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας Ρυθμιστικά συστήματα –Προστατεύουν από τις αιφνίδιες μεταβολές της οξύτητας – Λειτουργούν με στόχο την ελαχιστοποίηση της μεταβολής του pH του H+H+ OH - H+H+ H+H+ Ρυθμιστικό σύστημα

46 Η άμεσα διαθέσιμη αλκαλική παρακαταθήκη του οργανισμού είναι περίπου 15 mEq/kgΣΒ ή 1200 mEq και αρκεί για την εξουδετέρωση του ημερήσιου φορτίου οξέων (κανονικής δίαιτας) για ημέρες Έχουμε όμως και τα οστά…….

47 Φωσφορικών Λευκωμάτων (Hb, λευκώματα ορού) Διττανθρακικών Οστών Ρυθμιστικά συστήματα

48 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ Εντόπιση ΕνδοκυττάριαΕξωκυττάρια Οργανικού φωσφόρου Πρωτεϊνών Διττανθρακικών Hb (ερυθρά) Αμινοξέων (πρωτεϊνών) Πρωτεϊνών πλάσματος κυταρόπλασμα Διττανθρακικών

49 Ρυθμιστικό σύστημα φωσφορικών ~ Σημαντικό για τον ενδοκυττάριο χώρο και τα ούρα

50 Na 2 HPO 4 + H + NaH 2 PO 4 + Na + –Το πιο σημαντικό ενδοκυττάριο σύστημα Σύστημα φωσφορικών H+H+ Na 2 HPO 4 + NaH 2 PO 4 Κάντε κλικ εδώ Na + +

51 Ρυθμιστικό σύστημα λευκωμάτων ~ Σημαντικό για τον εξωκυττάριο και τον ενδοκυττάριο χώρο

52 Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών Η αιμοσφαιρίνη είναι με διαφορά η σημαντικότερη πρωτεϊνική ρυθμιστική ουσία

53 H + CO 2Η Hb εξουδετερώνει τα H + που προέρχονται από το μεταβολισμό του παραγόμενου CO 2 μόνο στο πλάσμα O 2 H +Όταν η Hb απελευθερώνει O 2 δημιουργείται μεγάλη συγγένεια για τα H + Hb O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 H+H+ Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών

54 Η σύνδεση του H + με την Hb δεν επιτρέπει τη μεταβολή του pH του αίματος Hb O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 H+H+ Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών (Hb)

55 H + HbO 2 Hb O 2 H + O 2Όταν το H + Hb μόριο προσλαμβάνει O 2 από τους πνεύμονες, η Hb η οποία έχει μεγαλύτερη συγγένεια με το O 2 απελευθερώνει H + και παίρνει (φορτώνεται) το O 2 H + H 2 O HCO 3 -Το H + που απελευθερώνεται από το H 2 O συνδέεται με HCO 3 - H + + HCO 3 - H 2 CO 3 CO 2 H + + HCO 3 - H 2 CO 3 CO 2 (εκπνεόμενο) Hb O2O2 O2O2 O2O2 H+H+ O2O2 Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών (Hb)

56 Οι πρωτεΐνες είναι πολύ μεγάλα, σύμπλοκα μόρια σε σύγκριση με το μέγεθος και τη δομή των οξέων και των βάσεων Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών Περιβάλλονται από μεγάλο αριθμό αρνητικά φορτισμένων σημείων στην εξωτερική τους επιφάνεια και από πολυάριθμα θετικά φορτισμένα σημεία σε εσοχές του μορίου τους

57 Τα H + έλκονται από τα αρνητικά φορτισμένα σημεία των πρωτεϊνών H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών

58 Τα OH - που αποτελούν τη βάση της αλκάλωσης έλκονται από τα θετικά φορτισμένα σημεία των πρωτεϊνών OH - Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών

59 OH - H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+

60 Τελικά οι πρωτεΐνες: -Μπορούν και αντιδρούν, τόσο με οξέα, όσο και με βάσεις -Αντιδρούν ακαριαία, καθιστάμενες το ισχυρότερο ρυθμιστικό σύστημα του οργανισμού -Αποτελούν το 75% της ρυθμιστικής ικανότητας του οργανισμού Ρυθμιστικό σύστημα πρωτεϊνών

61 Ρυθμιστικό σύστημα διττανθρακικών Βρίσκεται κυρίως στον εξωκυττάριο χώρο HCO Προσθήκη H + H 2 CO 3 H+H+ HCO 3 - H 2 CO 3

62 Είναι πολύ σημαντικό σύστημα επειδή μπορεί και ρυθμίζεται η συγκέντρωση και των δύο συστατικών του: –Το ανθρακικό οξύ (από τους πνεύμονες) –Τα διττανθρακικά (από τους νεφρούς) Ρυθμιστικό σύστημα διττανθρακικών

63 Ρυθμιστικό σύστημα οστών Τα οστά «καταβολίζονται» και παρέχουν ρυθμιστικά διαλύματα, ικανά να εξουδετερώσουν οξέα στον εξωκυττάριο χώρο

64 Η ανόργανη θεμέλια ουσία των οστών αποτελείται από κρυστάλλους υδροξυαπατίτη [Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ] Τα οστά προσλαμβάνουν H + σε ανταλλαγή με Ca 2+, Na + και K + (ιοντική ανταλλαγή) ή με απελευθέρωση HCO 3 -, CO 3 2- ή HPO 4 2- Το CaCO 3 επίσης αποτελεί το ρυθμιστικό σύστημα που υπάρχει σε πολύ μεγάλες ποσότητες στα οστά (35000 mEq) και συμβάλλει στην εξουδετέρωση οξέων ή βάσεων

65 Πνεύμονες

66 Αναπνευστικό σύστημα -Έναρξη δράσης: 1-3 λεπτά Εξουδετέρωση ποσότητας οξέος ή βάσης που προστίθεται στον οργανισμό

67 Αναπνευστική ρύθμισηΑναπνευστική ρύθμιση – Το CO 2 είναι σημαντικό μεταβολικό προϊόν που παράγεται σταθερά από τα κύτταρα – Το αίμα μεταφέρει το CO 2 στους πνεύμονες όπου και το αποβάλλουν CO 2 Κυτταρικός μεταβολισμός Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας

68 Σχέση πνευμόνων και pH Φαίνεται από δύο ισότητες: 1.pH=pk + log [HCO 3 - /0,03xPaCO 2 ] 2.PaCO 2 =0,863 x [Vco 2 /V A ] Vco 2 : Παραγόμενο CO 2 οργανισμού (ml/min) V A : Κυψελιδικός αερισμός (L/min) Οι πνεύμονες ως αντιρροπιστικά όργανα φθάνουν στο μέγιστο της απόδοσης μετά από ώρες

69 Νεφροί

70 Οι νεφροί -Έναρξη δράσης: ώρες Ο ισχυρότερος ρυθμιστής της οξεοβασικής ισορροπίας Εξουδετέρωση ποσότητας οξέος ή βάσης που προστίθεται στον οργανισμό

71 Σημασία νεφρών στη ρύθμιση του pH Σε περίπτωση οξέωσης Αποβάλλουν ελεύθερα Η + γι’ αυτό και τα ούρα είναι όξινα (και εξοικονομούν HCO 3 - ) Αποβάλλουν Η + συνδεμένα με ρυθμιστικά διαλύματα (PO 4 3- ) Αποβάλλουν Η + συνδεμένα με την ΝΗ 3 των ούρων (και εξοικονομούν HCO 3 - ) Σε περίπτωση αλκάλωσης Αναστέλλουν την έκκριση Η + (μείωση δραστηριότητας ΚΑ) Αναστέλλουν τη σύνθεση ΝΗ 3 Αποβάλλουν αλκαλικά ούρα με υψηλή συγκέντρωση HCO 3 - (σε ανταλλαγή με CI - )

72 Οξινοποίηση των ούρων % απόσταση κατά μήκος του νεφρώνα pH ούρων Εγγύς σωληνάρια Αγκύλη Henle Αθροιστικά σωληνάρια [Η + ]=0, mEq/L [Η + ]=0,09995=0,1 mEq/L [Η + ]=0, mEq/L

73 Φυσιολογικά Ανώτερο φυσιολογικό όριο Μέγιστη διέγερση mEq/24ωρο Τ.Ο. ΝΗ 4 + Τ.Ο. ΝΗ 4 + Τ.Ο. ΝΗ 4 + Η ρυθμιστική ικανότητα των νεφρών ολοκληρώνεται μετά από 3-5 ημέρες (τότε φθάνει στο μέγιστο η παραγωγή NH 4 + )

74 Ήπαρ

75 Ήπαρ και οξεοβασική ισορροπία-Ι Ως μεταβολικά ενεργό όργανο συμμετέχει στην οξεοβασική ισορροπία, αφού μπορεί να παράγει ή να καταναλώνει Η + Αυτό φαίνεται από τα παρακάτω: 1.Παράγει CO 2 από την πλήρη οξείδωση υδατανθράκων και λιπών 2.Μεταβολίζει οργανικά οξέα (γαλακτικό, κετοξέα, αμινοξέα) καταναλώνοντας Η + 3.Μεταβολίζει το ΝΗ Παράγει πρωτεΐνες (λευκωματίνη) και ουρικό (που είναι εξωκυτττάρια ρυθμιστικά διαλύματα)

76 1. Καθημερινά από το μεταβολισμό των ουδέτερων αμινοξέων παράγονται στο ήπαρ περίπου 1000 mEq HCO 3 - και 1000 mEq NH Τα περισσότερα αδρανοποιούνται κατά την παραγωγή ουρίας με την αντίδραση: 2NH HCO 3 -  H 2 N-CO-NH 2 + CO 2 + 3H 2 O Ήπαρ και οξεοβασική ισορροπία-ΙΙ

77 Περί αερίων αίματος

78 Ο κορεσμός της Hb με Ο 2 που μετριέται με παλμικό οξύμετρο (SpO 2 ) ή από τα αέρια (SaO 2 ) είναι καλύτερος δείκτης της περιεκτικότητας του αρτηριακού αίματος σε Ο 2 (σε σύγκριση με την PaO 2 ), αφού περίπου το 97% του Ο 2 μεταφέρεται με το αίμα σε σύνδεση με την Hb Barthwal, JAPI 2004; 52: Περί SaO 2 (κορεσμός Hb με Ο 2 )

79 Ολκή περιεκτικότητα Ο 2 Διαλυμένο O 2 (PaO 2 ) 3% O 2 συνδεμένο με Ηb 97% (SaO 2 )

80 Περί PaO 2

81 Περί υποξίας και υποξαιμίας Ως υποξαιμία ορίζεται η παρουσία PaO 2 <80 mmHg στην επιφάνεια της θάλασσας, σε ενήλικο άτομο που αναπνέει αέρα δωματίου Ως υποξία ορίζεται η ένδεια Ο 2 στους ιστούς και τα κύτταρα Η υποξία σχεδόν πάντοτε σχετίζεται με σοβαρή υποξαιμία (PaO 2 <45 mmHg) Malley, 1990

82 Η PaO 2 μειώνεται από τα 60 έως τα 80 χρόνια κατά 1 mmHg ανά χρόνο Ηλικιακή ομάδαΑποδεκτή PaO 2 (mm Hg) Άτομα< 60 χρόνων & παιδιά> 80 Νεογέννητα χρόνων> χρόνων> χρόνων> 50

83 Η PaCO 2 είναι ο καλύτερος δείκτης εκτίμησης του κυψελιδικού αερισμού Υψηλή PaCO 2 (>45 mmHg) υποδηλώνει την ύπαρξη κυψελιδικού υποαερισμού Χαμηλή PaCO 2 (<35 mmHg) υποδηλώνει κυψελιδικό υπεραερισμό Barthwal, JAPI 2004; 52: Η σημασία της PaCO 2

84 Τι προσφέρουν τα αέρια αίματος;

85 Τα αέρια του αρτηριακού αίματος δίνουν πληροφορίες: 1.Για την οξυγόνωση του αίματος (φόρτιση με Ο 2 του αίματος στους πνεύμονες) 2.Για τον αερισμό (εκφόρτιση από το CO 2 του αίματος στους πνεύμονες) 3.Για την κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας Wall, Vet Clin Norh Am Small Anim Pract 2001; 31: Guyton & Hall, 2006; 477 Irizarry & Reiss, Compendium, 2009; E1-E7

86 Περί αερίων αίματος και οξεοβασικών διαταραχών

87 Δοκιμασία Alen

88 Φυσιολογικές τιμές pH-I pH[H + ] Φυσιολογικές τιμές7,4040x10 -6 mEq/L Φυσιολογικά όρια7,37-7, x10 -6 mEq/L Όρια συμβατά με ζωή6,8-7, x10 -6 mEq/L Το pH είναι ένας τρόπος έκφρασης άκρως μικρών συγκεντρώσεων ενός οξέος σ’ ένα διάλυμα

89 Φυσιολογικές τιμές pH-II ΑρτηριακόΦλεβικό pH7,407,36 HCO 3 - (mEq/L)20-24 PaCO 2 (mmHg) PaO 2 (mmHg)

90 Γενικοί κανόνες

91 Dr. Smith Φυσιολογικά αέρια αίματος δεν ισοδυναμούν με φυσιολογικό άτομο

92 Επισημάνσεις -αιμία αναφέρεται στο pH (αλκαλαιμία, οξυαιμία) -ωση αναφέρεται σε μία διαταραχή (αλκάλωση, οξέωση)

93 Μπορεί να υπάρξει οξέωση χωρίς οξυαιμία και αλκάλωση χωρίς αλκαλαιμία

94 Διαβητικός ασθενής 24 χρόνων με γαστρεντερίτιδα μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο, όπου διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: pH 7,42 PaCO 2 35 mmHg HCO mEq/L Na mEq/L CI - 90 mEq/L Θα τον στέλνατε στο σπίτι; Πρόβλημα

95 ΟΧΙ Διότι είχε ΧΑ=140-(90+23)=27 mEq/L (ΜΟ με ΧΑ) Είχε και ΔΧ=Na + -CI - -39= =+11 (ΜΑ) Η ΜΑ φαίνεται και από τον λόγο Na + /CI - =1,55 Τελικά ο ασθενής είχε:1. ΜΟ με ΧΑ 2. ΜΑ Απάντηση pH7,42 PaCO 2 35 mmHg HCO mEq/L Na mEq/L CI - 90 mEq/L

96 Ασθενής 37 χρόνων μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με εμετούς, νυχτουρία και πολυουρία. Από τα εργαστηριακά του διαπιστώθηκαν τα παρακάτω: Na + =142 mEq/L Κ + =6,6 mEq/L CI - =84 mEq/L pH =7,40 PaCO 2 =40 mmHg HCO 3 - =24 mEq/L ΧΑ=34 mEq/L Είχε διαταραχή της ΟΒΙ; Πρόβλημα

97 Είχε ΧΑ=34 mEq/L, δηλαδή ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Ωστόσο είχε φυσιολογικά επίπεδα HCO 3 - Λόγω εμέτων που προκαλούν ΜΑ Τελικά είχε: 1. Προτελικό στάδιο ΧΝΑ (αιτία ΜΟ) 2. Εμέτους (αιτία ΜΑ) Απάντηση Na mEq/L Κ + 6,6 mEq/L CI - 84 mEq/L pH7,40 PaCO 2 40 mmHg HCO mEq/L ΧΑ34 mEq/L

98 «Πως μπορεί κάποιος να έχει τόσο μεταβολική οξέωση, όσο και μεταβολική αλκάλωση, Robot;» «Δεν μπορώ να απαντήσω!»

99 Ιστορικό Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Αναπνευστική οξέωση Υπογκαιμία, shockΓαλακτική οξέωση ΔιάρροιαΜεταβολική οξέωση Εμετοί, ρινογαστρική αναρρόφηση Μεταβολική αλκάλωση Διουρητικά της αγκύλης ή θειαζιδικά Μεταβολική αλκάλωση Χρόνια νεφρική ανεπάρκειαΜεταβολική οξέωση Σακχαρώδης διαβήτηςΔιαβητική κετοξέωση Ηπατικό κώμα, σήψηΑναπνευστική αλκάλωση ΕγκυμοσύνηΑναπνευστική αλκάλωση Πολλές διαγνώσεις μικτών διαταραχών τίθενται από το ιστορικό του ασθενούς

100 Διάγνωση απλών οξεοβασικών διαταραχών

101 N Αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση Αναπνευστική οξέωση pH PaCO 2 (mmHg) Απλές οξεοβασικές διαταραχές

102 Τα 6 βήματα προσέγγισης για λύση των οξεοβασικών διαταραχών

103 Έξι βήματα για να προσδιοριστεί η οξεοβασική διατααρχή 1. Δες το pH για να προσδιορίσεις αν υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία 2. Προσδιόρισε αν η αιτία είναι αναπνευστική ή μεταβολική 3. Έλεγξε τον βαθμό αντιρρόπησης 4. Υπολόγισε το ΧΑ 5. Έλεγξε το ΔΧ 6. Έλεγξε το ΧΑΟ

104 Οξέωση / αλκάλωση

105 pH=pk+log HCO 3 - 0,03xPaCO 2  pH=pk+log HCO 3 - 0,03xPaCO 2  Αναπνευστικές διαταραχές Μεταβολικές διαταραχές pH=pk+log HCO 3 -  0,03xPaCO 2 pH=pk+log HCO 3 -  0,03xPaCO 2

106 Μεταβολική οξέωση

107

108 Ορισμός Η μεταβολική οξέωση δεν είναι μία νόσος, αλλά μία βιοχημική διαταραχή, που προκαλείται από τη ρήξη της ισορροπίας μεταξύ παραγωγής και αποβολής οξέων στον οργανισμό

109 Συχνότητα - επιδημιολογία - θνητότητα 1.Συχνότητα: Άγνωστη 2.Επιδημιολογία: Δεν υπάρχει προτίμηση της ΜΟ σε φύλο, ηλικία και καταγωγή 3.Θνητότητα: Εξαρτάται από την αιτία και την δυνατότητα αποκατάστασής της

110 Οι εκκρίσεις των οργάνων του πεπτικού είναι αλκαλικές

111 ΠΛΑΣΜΑ ΧΟΛΗ ΠΑΓΚΡΕΑΣ ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ Na + K+K+ CI - HCO 3 -

112 Η κλινική σημειολογία της μεταβολικής οξέωσης αρχίζει όταν pH =7,20-7,25

113 Κλινικές εκδηλώσεις 1.Νευρολογικές εκδηλώσεις 1.Υποτονία 2.Λήθαργος, κώμα 3.Συμφόρηση 4.Σπαστικότητα 3. Άλλες εκδηλώσεις 1. Ναυτία, επίμονοι έμετοι 2. Μυαλγίες 3. Υποθερμία 4. Διέγερση συμπαθητικού 2. Αναπνευστικό 1. Υπεραερισμός (αναπνοή Kussmaul) 2. Δύσπνοια 3.  Αποδέσμευση Ο 2 από Hb και μείωση 2,3-DPG <<<Διαστολή εγκεφαλικών αγγείων <<<Χαμηλό pH

114 Το χαμηλό pH του πλάσματος μειώνει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου διαμέσου ενός αριθμού αδρενεργικών υποδοχέων Συσταλτικότητα καρδιάς σε σχέση με pH Σύσπαση από ισοπροτερενόλη σε σχέση με pH Marsh, Margoli, & Kim 1988 % απάντηση % μεταβολή αριθμός β-υποδοχέων

115 Τα λευκά στη ΜΟ αυξάνουν πολύ (λευχαιμοειδής αντίδραση) και υπάρχει στροφή προς τ’ αριστερά (σφραγίδα διάγνωσης) Αξιοσημείωτα μεταβολής οξέωσης Η αναπνοή Kussmaul είναι βαθιά και εργώδης και όχι συχνή (δεν υπάρχει δηλαδή ταχύπνοια)

116 Αναπνευστική αντιρρόπηση (σε μεταβολική οξέωση) CO 2 Προσθήκη Η + Παρακαταθήκη HCO 3 - pH=pk+log HCO 3 -  0,03xPaCO 2

117 Όρια αντιρρόπησης Η κατώτερα επίπεδα της PaCO 2 είναι τα 8-10 mmHg επειδή στο επίπεδο αυτό: 1.Επέρχεται έντονη κόπωση των αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα την μείωση της προσπάθειας αερισμού που υπήρχε 2.Όταν επιτυγχάνεται η μέγιστη μείωση της PaCO 2, το pH του ΕΝΥ βελτιώνεται αισθητά, με αποτέλεσμα να χάνεται το ερέθισμα που προκάλεσε την ταχύπνοια και την μείωση της PaCO 2 Η αναπνευστική αντιρρόπηση της ΜΟ δεν είναι ποτέ πλήρης

118 Πρόγνωση μεταβολικής οξέωσης Εξαρτάται από την αιτία της Ωστόσο από μόνη της παραμένει σημαντικός κακός προγνωστικός δείκτης

119 Θεραπεία 1.Κλειδί της θεραπείας είναι η ακριβής διάγνωση της αιτίας 2.Χρειάζεται υποστηρικτική θεραπεία

120 Πότε μπορούν να χορηγηθούν τα διττανθρακικά (NaHCO 3 );

121 Στις περισσότερες περιπτώσεις η χορήγηση των διττανθρακικών δεν είναι απαραίτητη στη θεραπεία της ΜΟ. Αντίθετα μάλιστα σε ορισμένες είναι και βλαπτική Kraut & Kurtz, Clin Exp Nephrol 2006; 10:

122 Χορήγηση διττανθρακικών Η χορήγηση διττανθρακικών είναι απαραίτητη: 1. Στη ΧΝΑ 2. Στη χρόνια διάρροια 3. Στα παγκρεατικά συρίγγια 4. Σε άλλες νεφρικής αιτιολογίας οξεώσεις Βασικά χορηγούνται μόνο σε σοβαρή μεταβολική οξέωση (HCO 3 - <5 mEq/L) NaHCO 3 θα πρέπει να δίδονται σχετικά νωρίς, σε ασθενείς με έντονη οξυαιμία, που εμφανίζονται με φυσιολογικό ΧΑ

123 Πρέπει να χορηγούνται σε μορφή ισότονου διαλύματος σε συνεχή ΕΦ έγχυση και όχι αδιάλυτα Χορήγηση διττανθρακικών (άλλες οδηγίες)

124 H επιδείνωση της υποκαλιαιμίας μπορεί να προκαλέσει: 1. Νευρομυϊκές εκδηλώσεις 2. Εκδηλώσεις από την καρδιά (αρρυθμίες) Χορήγηση διττανθρακικών και κάλιο Πριν χορηγηθούν πρέπει να ελέγχεται το Κ + του ορού (υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης της υποκαλιαιμίας)

125 Απλός τρόπος κέρδους HCO 3 - Ο στόμαχος παράγει καθημερινά περίπου 150 mEq NaHCO 3, ποσότητα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτικό εργαλείο

126 Προσοχή!!!! Ασθενείς με ΜΟ που χρειάζονται μηχανικό αερισμό μπορεί να επιδεινώσουν την οξέωση, αν δε ληφθεί υπόψη και δεν διατηρηθεί ο υπεραερισμός των πνευμόνων (κατά τον αερισμό) Μηχανικό αερισμό χρειάζονται όσοι με ΜΟ δεν επιτυγχάνουν την αναμενόμενη αντιρρόπηση

127 Κετοξέωση

128 Σημεία που αξίζουν της προσοχής μας - Το β-υδροξυβουτυρικό δεν ανιχνεύεται με το ketotest ή το acetest (αντίδραση νιτροπρωσσικού) - Το ακετοξικό ψευδώς αυξάνει την κρεατινίνη του ορού (υπάρχει και ανταγωνισμός στην έκκριση της κρεατινίνης) - Λάθος θετικό ketotest: Παραλδεϋδη, δισουλφιράμη, καπτοπρίλη

129 Θεραπευτική προσέγγιση Αρχικός στόχος: Διόρθωση της υπερωσμωτικής κατάστασης και της αφυδάτωσης Θεραπεία με ινσουλίνη μόνο μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς 2 Διότι έτσι αποτρέπεται ο κίνδυνος υπογκαιμικού shock (εξ αιτίας της ενδοκυττάριας μετακίνησης Η2Ο)

130 Μετακίνηση ύδατος εξωκυττάριου χώρου στον ενδοκυττάριο ΕνδοκυττάριαΕξωκυττάρια Διάμεσος Πλάσμα Γλυκόζη Ύδωρ

131 Έτσι λοιπόν …. Η θεραπεία αρχίζει με χορήγηση ορών NaCI 0,9%, για αποκατάσταση του όγκου και κατόπιν χορηγείται ινσουλίνη Προσοχή!! Η διαστολή του ενδαγγειακού όγκου υγρών αυξάνει την αποβολή των κετονικών σωμάτων Προσοχή!! Η χρήση ινσουλίνης είναι επικίνδυνη σε αλκοολικούς και νηστικούς ασθενείς (κίνδυνος υπογλυκαιμίας)

132 Διαβητική κετοξέωση: Θεραπεία Η ινσουλίνη χορηγείται για την αντιμετώπιση της οξέωσης και όχι της υπεργλυκαιμίας –Δεν πρέπει να διακόπτεται ποτέ εάν επιμένει η οξέωση Με την εφαρμογή των μέτρων αυτών, η ΔΚΟ συνήθως διορθώνεται πλήρως μέσα σε ώρες

133 Φυσιολογικός μεταβολισμός γαλακτικών Παραγωγή Κατανάλωση ~ 1 mEq/min = 1500 mEq/24ωρο % ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗ % ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΗΠΑΡ ΝΕΦΡΟΙ ΕΡΥΘΡΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΜΥΕΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ ΓΕΣ ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΝΕΦΡΟΙ ΗΠΑΡ ΚΑΡΔΙΑ

134 Σε πλήρη ανοξία παράγονται 60 mEq γαλακτικού/min Η μαζική χορήγηση NaHCO 3 που χρειάζεται για να αντιμετωπιστεί η γαλακτική οξέωση μπορεί να προκαλέσει υπερογκαιμία (πνευμονικό οίδημα), υπερνατριαιμία, επιδείνωση οξέωσης (ΑΟ) Halperin et al 1969 Γαλακτική οξέωση

135 Η συχνότερη αιτία γαλακτικής οξέωσης είναι το shock, το οποίο μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγία, καρδιακή ανεπάρκεια ή σήψη

136 Θεραπεία γαλακτικής οξέωσης Η διόρθωση της υποκείμενης νόσου παραμένει η κύρια θεραπεία της γαλακτικής οξέωσης Η διόρθωση της κυκλοφορικής ανεπάρκειας θα μειώσει την παραγωγή του γαλακτικού οξέος, ενώ τα πλεονάζοντα ιόντα γαλακτικού θα μετατραπούν σε HCO 3 -

137 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

138 Μεταβολική οξέωση εξ αιτίας ΧΝΝ (αναμενόμενα HCO 3 - ) Κρεατινίνη (mg/dl) mEq/L = 23,7 - 0,6 x (κρεατινίνη ορού) [HCO 3 - ] Widmer et al, Arch Intern Med 1979 [HCO 3 - ]

139 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

140 Σε ΟΝΑ τα HCO 3 - μειώνονται κατά 1 mEq/L/24ωρο

141 Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας στην αιμοκάθαρση

142 Κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines) ΙΙΙ.3. Maintaining acid-base balance (for HD and CAPD patients): 1. Τα HCO 3 - του ορού πρέπει να προσδιορίζονται κάθε μήνα 2. Τα HCO 3 - του ορού πρέπει να είναι πάνω από 22 mEq/L (αυτό επιτυγχάνεται με χορήγηση NaHCO 3 από το στόμα)

143

144

145 Η αιμοκάθαρση είναι η θεραπεία εκλογής για τη μεταβολική οξέωση ασθενών με ΧΝΑ ή ΟΝΑ

146 Μεταβολική αλκάλωση

147 Μεταβολική αλκάλωση (συχνότητα) Είναι συχνή και αποτελεί το 50% των οξεοβασικών διαταραχών

148 Ταξινόμηση αιτίων μεταβολικής αλκάλωσης Συστολή ΕΞΟ υγρών (υπο-Κ, δευτ. αλδοστ.) Γαστρεντερικής αιτίας - Έμετοι και ρινογαστρική παροχέτευση - Συγγενής χλωριoδιάρροια (διάρροια με χλωριούχα) - Λαχνώδες αδένωμα του εντέρου - Χρόνια διάρροια Νεφρική ς αιτίας - Διουρητικά - Οιδηματικές καταστάσεις - Ένδεια μαγνησίου ή καλίου - Υπερασβεστιαιμία και υποπαραθυρεοειδισμός - Μη επαναρροφούμενο ανιόν (πενικιλλίνη, καρβενικιλλίνη) - Αποκατάσταση γαλακτικής οξέωσης ή κετοξέωσης - Σύνδρομα Bartter και Gitelman Αταξινόμητα αίτια - Χορήγηση αλκάλεων - Σύνδρομο Milk-Alkali - Αντιόξινα που δόθηκαν σε ασθενή με ΧΝΑ - Μη παραθυρεοειδική υπερασβεστιαιμία - Μαζικές μεταγγίσεις - Χορήγηση γλυκόζης μετά από νηστεία - Ανάνηψη από οξέωση εξ οργανικών οξέων - Μετα-υπερκαπνική - Μειωμένος GFR Διαστολή ΕΞΟ υγρών Αυξημένη ποσότητα αλατοκορτικοειδών - Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός - Σύνδρομο Cushing - Όγκος που εκκρίνει ACTH - Όγκος που εκκρίνει ρενίνη - Ανδρογεννητικά σύνδρομα - Θεραπεία με φλουοροϋδροκορτιζόνη Φαινομενική αύξηση αλατοκορτικοειδών - Λικορίνη, καρβενοξολόνη - Ένδεια 11β-υδροξυστεροειδούς δεϋδρογενάσης - Υψηλή δόση γλυκοκορτικοειδών - Σύνδρομο Liddle Συνήθως ιατρογενής

149 Αντιρρόπηση μεταβολικής αλκάλωσης Η αλκάλωση στις περισσότερες των περιπτώσεων συμβαίνει σε άτομα με νεφρική δυσλειτουργία ………και για το λόγο αυτό οι νεφροί αντί να ωφελήσουν αντιρροπιστικά, επιδεινώνουν την αλκάλωση

150 ……..οι νεφροί σε μεταβολική αλκάλωση αντιρροπούν κανονικά αν δεν παρεμβληθούν οι γιατροί (με την υπογκαιμία που συνήθως προκαλούν δεν τους επιτρέπουν να αντιρροπήσουν) Ειδικότερα…..

151 Επισήμανση Ένας ασθενής που έχει για μεγάλο διάστημα ρινογαστρικό καθετήρα, μετά από μία επέμβαση, θα χάσει γαστρικά υγρά και μπορεί να εμφανίσει μεταβολική αλκάλωση

152 Τα κλινικά σημεία της μεταβολικής αλκάλωσης είναι ελάχιστα και σχετίζονται με την υποκαλιαιμία, την υποξαιμία και την τετανία Μεταβολική αλκάλωση (κλινική εικόνα) 1.Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας  Μυϊκή αδυναμία, κράμπες  Καρδιακές αρρυθμίες 2. Εκδηλώσεις υποξαιμίας 3. Εκδηλώσεις τετανίας  Αυξημένη νευρομυϊκή ερεθισιμότητα (αισθητική, κινητική οδός)  Παραισθήσεις, αιμωδίες (άκρων, περιστοματικές)  Μυϊκές κράμπες, λαρυγγόσπασμος  Θετικά σημεία Chvostek και Trousseau

153 CO 2 ΥποαερισμόςΦυσιολογικά PaCO 2 Αναπνευστική αντιρρόπηση σε μεταβολική αλκάλωση pH=6,1 + log HCO 3 -  0,03 x PaCO 2

154 pH=6,1 + log HCO 3 -  0,03 x PaCO 2 Επισήμανση Όμως και η αναπνευστική αντιρρόπηση είναι δύσκολη – Περιορίζεται από την υποξαιμία

155 Μπορεί όμως να υπάρχει «υπεραντιρρόπηση», όταν ο τεχνητός αερισμός δεν είναι ο κατάλληλος Μεταβολική αλκάλωση

156 Τελικά στη μεταβολική αλκάλωση σπάνια επιτυγχάνεται πλήρης αναπνευστική αντιρρόπηση…… …….λόγω του ότι, τόσο η υπερκαπνία, όσο και η υποξυγοναιμία που προκαλεί διεγείρουν την αναπνοή Αναπνευστική αντιρρόπηση μεταβολικής αλκάλωσης

157 Όταν η αλκαλαιμία είναι σοβαρή (HCO 3 - >45 mEq/L) -Βεβαιωθείτε ότι η PaO 2 είναι Ο.Κ. -Αποφύγετε τη διέγερση του αναπνευστικού Προσοχή!!!!

158 Γενικά σε ΜΑ δεν υπάρχει αντιρρόπηση σε: 1.Σε συνύπαρξη πόνου (λ.χ. της αρτηριακής παρακέντησης) 2.Σε συμφόρηση των πνευμόνων (αυτή διεγείρει τους ενδοπνευμονικούς υποδοχείς και προκαλεί ταχύπνοια, παύοντας τον αντιρροπιστικό υποαερισμό της ΜΑ) 3.Σε υποξαιμία (PaO 2 =50-55 mmHg διεγείρει τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς και προκαλεί υπεραερισμό) Τα παραπάνω δεν επιτρέπουν τον υποαερισμό (αντιρρόπηση) και τη βελτίωση του pH

159 Θεραπεία ΜΑ Επικίνδυνη για τη ζωή μεταβολική αλκάλωση είναι σπάνια

160 Αναπνευστικές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

161 Αναπνευστική οξέωση

162 Απόφραξη αεροφόρων οδών Καταστολή αναπνευστικού κέντρου Νευρομυϊκές νόσοι Πνευμονικές νόσοι Εξωπνευμονικές θωρακικές νόσοι Ανεπαρκής αερισμός Υπερπαραγωγή CO 2 Αυξημένη λήψη CO 2

163 Αναπνευστική οξέωση Κακοήθης υπερθερμία Επανεισπνοή CO 2 Προσθήκη CO 2 στον εισπνεόμενο αέρα Είσοδος CO 2 εξωγενώς (λαπαροσκοπικά) Υπερπαραγωγή CO 2 Αυξημένη λήψη CO 2

164 Αναπνευστική οξέωση (αίτια) Η συχνότερη αιτία αναπνευστικής οξέωσης είναι η ΧΑΠ

165 Σε χειρουργικούς ασθενείς 1.Επί υποψίας οξείας αναπνευστικής οξέωσης επιβάλλεται η διενέργεια τραχειοστομίας, βρογχοσκόπησης, διασωλήνωσης και μηχανικός αερισμός (αναπνευστήρας) 2. Δεν υπάρχει χρόνος αναμονής για εργαστηριακή επιβεβαίωση της ΟΒΔ από το pH, το οποίο μπορεί να ελαττωθεί στα 7,20 μέσα σε ελάχιστα λεπτά Το πρώτο σημείο αναπνευστικής οξέωσης κατά τη διάρκεια επεμβάσεων είναι η εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής

166 Αναπνευστική οξέωση Επίπεδα PaO 2 <80 mmHg είναι ενδεικτικά υποξαιμίας pH=6,1 + log HCO 3 - 0,03 x PaCO 2

167 Βρογχικό άσθμα Όταν είναι ήπιο:Αναπνευστική αλκάλωση Όταν είναι σοβαρό:Αναπνευστική οξέωση pH=6,1 + log HCO 3 - 0,03 x PaCO 2

168 Ο κίνδυνος προέρχεται κυρίως από την υποξαιμία και όχι από την υπερκαπνία Διακοπή αερισμού για 4 min προκαλεί θάνατο, οπότε αυξάνεται η PaCO 2 κατά 4-5 mmHg Οξεία αναπνευστική οξέωση

169  Εκδηλώσεις της παθολογικής κατάστασης που την προκάλεσε  Η σημειολογία εξαρτάται από την σοβαρότητα της διαταραχής και την ταχύτητα εγκατάστασής της  Εκδηλώσεις υπερκαπνίας (υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια)  Διέγερση αναπνοής  Αγγειοδιαστολή εγκεφαλικών αγγείων (οίδημα εγκεφάλου)  Κεφαλαλγία, υπνηλία, σύγχυση  Διέγερση ΚΝΣ (σε πολύ υψηλά επίπεδα PaCO 2 καταστολή ΚΝΣ)  Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις  Αύξηση καρδιακής παροχής και αγγειοδιαστολή  Ταχυκαρδία, έντονο σφυγμικό κύμα  Αρρυθμίες (οφείλονται κυρίως στην υποξαιμία) Αναπνευστική οξέωση (κλινική εικόνα)

170 Αναπνευστική οξέωση Στην αναπνευστική οξέωση αν η PaCO 2 αυξηθεί πάρα πολύ, ο ασθενής είναι νυσταλέος και δεν απαντά στα ερεθίσματα

171 Αναπνευστική οξέωση Η αναπνευστική οξέωση δεν είναι συνώνυμο της υπερκαπνίας Λ.χ. ασθενής με σοβαρή μεταβολική οξέωση και συνυπάρχουσα αναπνευστική οξέωση μπορεί να έχει PaCO 2 =40 mmHg pH=6,1 + log HCO 3 - 0,03 x PaCO 2

172 Επίπεδα PaCO 2 στην κύηση Στην κύηση αυξάνεται ο κατά λεπτό αερισμός εξ αιτίας της προγεστερόνης (διεγέρτης αναπνευστικού), με αποτέλεσμα να μειώνεται η PaCO 2 (κατά 30%) από την 12 η εβδομάδα και αυτό παραμένει έως το τέλος της κύησης Αυτή η μείωση του CO 2 διευκολύνει την αποβολή του CO 2 του εμβρύου και του πλακούντα

173 Ασθματική έγκυος που έχει: PaCO 2 =40 mmHg δείχνει να έχει σημαντική κατακράτηση CO 2 Lim et al 1976 Επίπεδα PaCO 2 στην κύηση

174 Αναπνευστική οξέωση (θεραπεία) Δεν υπάρχει χρόνος αναμονής για εργαστηριακή επιβεβαίωση της αναπνευστικής οξέωσης

175 Αναπνευστική οξέωση (θεραπεία) Δώστε Ο 2 σε ασθενείς με υπερκαπνία για να αποφύγετε την υποξαιμία, όμως είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι το Ο 2 μόνο του δεν διορθώνει το πρόβλημα Φαντάζομαι ότι όλοι γνωρίζετε από τότε που είσαστε φοιτητές/τριες ότι χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση Ο 2 σε ασθενή με χρόνια αναπνευστική οξέωση Προσοχή στη χορήγηση Ο 2 (<2 L/min, 25%)

176 Σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια (χρόνια κατακράτηση CO 2 ), το αναπνευστικό κέντρο γίνεται μη ευαίσθητο (αναίσθητο) στο CO 2 και η υποξαιμία αποτελεί τον κύριο διεγέρτη της αναπνοής Χορήγηση Ο 2 σε οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση Οξυγόνο μπορεί να δοθεί με ασφάλεια σε υψηλή συγκέντρωση σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια

177 Αναπνευστική οξέωση (βελτίωση της υπερκαπνίας) Σε υπερκαπνικούς ασθενείς που χρειάζονται διασωλήνωση, η ταχεία μείωση του CO 2 (όχι >10 mmHg/ώρα) οδηγεί σε σοβαρή υπόταση: -Η οξεία μείωση του CO 2 μειώνει τη διέγερση του συμπαθητικού και έτσι προκαλείται η υπόταση -Επίσης οι ασθενείς αυτοί είναι και σχετικά υπογκαιμικοί

178 Θεραπεία χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης Διατηρήστε ανοιχτές και χωρίς εκκρίσεις τις αεροφόρες οδούς Προσέξτε τους ασθενείς αυτούς μη τυχόν και έχουν επεισόδιο εισρόφησης

179 Αναπνευστική οξέωση (θεραπεία)  Απαγορεύεται η χρήση κατασταλτικών του ΚΝΣ (είναι συχνά διεγερτικοί)  Συστήνεται αποφυγή αντιϊσταμινικών  Σε κωματώδεις ασθενείς χορήγηση:  Ναλοξόνης (narcan) για την πιθανότητα λήψης ναρκωτικών ουσιών  Φλουμαζενίλης (flumazenil) για τον φόβο λήψης βενζοδιαζεπινών

180 Τι θεωρείται σταθερή κατάσταση για την οξυγονοθεραπεία; Δείγμα αίματος πρέπει να λαμβάνεται για εκτίμηση αερίων αίματος σε περιπτώσεις μηχανικά αεριζόμενων ασθενών ούτε στην έναρξη του αερισμού, αλλά ούτε και στη μεταβολή του αερισμού. Αλλά: α) Μετά από 3-10 λεπτά σε ασθενείς χωρίς πνευμονική νόσο Mathews, Respir Care 1987; 32: Hess et al, Respir Care 1985; 30: β) Σε λεπτά σε ασθενείς με χρόνια απόφραξη αεροφόρων οδών Woolf, Chest 1976; 69:

181 Αναπνευστική αλκάλωση

182 Υποξία Εκούσιος υπεραερισμός (Da Costa) Πνευμονικές νόσοι Μηχανικός αερισμός

183 Η συχνότερη παθολογική αιτία υποκαπνίας είναι η υποξαιμία (PaO 2 <60 mmHg) Αναπνευστική αλκάλωση Η ΑΑ είναι η συχνότερα απαντώμενη ΟΒΔ

184

185 Νοσοκομειακός ασθενής με ανεξήγητο υπεραερισμό και αναπνευστική αλκάλωση πρέπει να ελέγχεται για ενδεχόμενο ύπαρξης σήψης

186 Άλλες συχνές καταστάσεις με αύξηση του αερισμού (αναπνευστική αλκάλωση) 1.Δηλητηρίαση με σαλικυλικά 2.Ηπατική ανεπάρκεια 3.Υποξικές αναπνευστικές νόσοι

187 Η υποκαπνία φαίνεται να είναι ιδιαίτερα κακός προγνωστικός δείκτης σε βαριά πάσχοντες ασθενείς των ΜΕΘ Gennari & Kassirer 1982 Η μέτρια αυτή οξεοβασική διαταραχή είναι πιο σημαντική ως προειδοποίηση παρά ως κάτι που έχει την ανάγκη θεραπείας για τον ασθενή

188 Η σοβαρή αλκαλαιμία (pH>7,60) χαρακτηρίζεται από μείωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου και της καρδιάς, κάτι που είναι πιο έκδηλο σε αναπνευστική αλκάλωση Η μείωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου είναι σημαντική σε αναπνευστική αλκάλωση (η αιμάτωση του εγκεφάλου μειώνεται κατά 4% για κάθε μείωση της PaCO 2 κατά 1 mmHg) Λ.χ. μείωση της PaCO 2 στα 25 mmHg θα μειώσει την αιμάτωση του εγκεφάλου κατά: 4 x (40-15)= 60% Συνέπειες της αλκαλαιμίας

189 Αναπνευστική αλκάλωση Μεγάλο ρόλο στις κλινικές εκδηλώσεις παίζει και η μείωση του ιονισμένου ασβεστίου (κεφαλόπονος, τετανία, αποπληξία, λήθαργος, ντελίριο, κώμα) Η υποκαπνία προκαλεί νευρομυική ευερεθιστότητα Ακόμη και η μέτρια αλκαλαιμία εκμηδενίζει την προσπάθεια απογαλακτισμού ασθενούς από τον αναπνευστήρα

190 Αναπνευστική αλκάλωση (αντιρρόπηση) Η μοναδική οξεοβασική διαταραχή κατά την οποία η αντιρρόπηση είναι σε θέση να αποκαταστήσει πλήρως τα επίπεδα του pH είναι η χρόνια αναπνευστική αλκάλωση

191 Όταν PaCO 2 <20-25 mmHg συνήθως υποκρύπτεται σοβαρή νόσος κι αυτό αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο Αναπνευστική αλκάλωση (πρόγνωση)

192 1.Συνήθως δεν είναι απαραίτητη (pH<7,55) 2.Πρώτη προτεραιότητα αποτελεί η αντιμετώπιση της υποξαιμίας (αν υπάρχει) 3.Επανεισπνοή εκπνεόμενου αέρα σε υστερικό υπεραερισμό (σ. Da Costa) 4.β-αναστολείς σε άτομα με υπερδραστηριότητα ΚΝΣ Αναπνευστική αλκάλωση (θεραπεία-Ι)

193 Αέρια αίματος ασθενούς πριν και μετά την αντιμετώπιση του επεισοδίου ΑΑ

194 Συμπεράσματα

195 Όταν το pH είναι >7,60 ή <7,20 -Πρέπει να τρέχουμε κι όχι απλά να περπατάμε -Να έχουμε το υπόλοιπο προσωπικό σε εγρήγορση -Να μένουμε κοντά στον ασθενή, διότι μπορεί να βρίσκεται σε κατάσταση πριν την ανακοπή Προσοχή!!

196 Σχέση pH και δυνατότητας επιβίωσης

197 Συμπεράσματα-Ι Οξέα είναι οι ουσίες, οι οποίες σε υδατικό διάλυμα παρέχουν πρωτόνια και βάσεις αυτές που προσλαμβάνουν πρωτόνια Ισχυρό είναι το οξύ που παρέχει πολύ εύκολα Η + και ασθενές εκείνο που δεν παρέχει εύκολα Η + Τα οξέα διακρίνονται σε πτητικά και μη (επαναχρησιμοποιούμενα και μη) Η κυτταρική λειτουργία (μεταβολισμός) προκαλεί την συνεχή παραγωγή οξέων (Η + ) Η σημαντικότερη λειτουργία των Η + είναι η γένεση στα κύτταρα ATP, που τα επιτρέπει να εκτελούν τις λειτουργίες τους Ο οργανισμός είναι φορές πιο ευαίσθητος σε μεταβολές της [Η + ], σε σχέση με τις μεταβολές της [Κ + ] Το pH είναι ένας τρόπος έκφρασης ιδιαίτερα μικρών συγκεντρώσεων ενός οξέος σ’ ένα διάλυμα, που έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα

198 Συμπεράσματα-ΙΙ Η οξεοβασική ισορροπία στηρίζεται στη λειτουργία των ρυθμιστικών συστημάτων, των νεφρών και των πνευμόνων Τα ρυθμιστικά συστήματα ολοκληρώνουν τη δράση τους σε λεπτά, οι πνεύμονες σε ώρες και οι νεφροί σε ημέρες Οι οξεοβασικές διαταραχές είναι εύκολο να διαγνωστούν και είναι πολύ συχνές σε νοσοκομειακούς ασθενείς Σε διαβητική κετοξέωση η ινσουλίνη δεν δίδεται για τη μείωση του σακχάρου, αλλά για την αποκατάσταση της οξέωσης

199 Συμπεράσματα-ΙΙΙ Η γαλακτική οξέωση είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπιστεί με χορήγηση διττανθρακικών Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση οξυγόνου σε υπερκαπνικό ασθενή Απαγορεύεται η χορήγηση κατασταλτικού του ΚΝΣ σε υπερκαπνικό ασθενή Η αναπνευστική αλκάλωση είναι κακό προγνωστικό σε νοσηλευόμενο ασθενή, διότι συνήθως υποδηλώνει βαριά υποκείμενη αιτία

200 Σας ευχαριστώ πολύ


Κατέβασμα ppt "Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος Η σημασία της οξεοβασικής ισορροπίας στη ζωή."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google