Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ (ΥΠΕΡΤΑΣΗ), ΤΗΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΑΕΕ) Μάκρω Σονικιάν Κωνσταντοπούλειο ΓΝΝΙ-Πατησίων.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Η ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ (ΥΠΕΡΤΑΣΗ), ΤΗΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΑΕΕ) Μάκρω Σονικιάν Κωνσταντοπούλειο ΓΝΝΙ-Πατησίων."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Η ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ (ΥΠΕΡΤΑΣΗ), ΤΗΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΑΕΕ) Μάκρω Σονικιάν Κωνσταντοπούλειο ΓΝΝΙ-Πατησίων Αθήνα

2 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΜΕΣΑ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ – Κεντρικό ΝΣ Προμήκης μυελός Υποθάλαμος & οπίσθιος λοβός υπόφυσης – Περιφερικό ΝΣ Εγκεφαλικές συζυγίες Αυτόνομο ΝΣ o Προσαγωγό o Απαγωγό  Συμπαθητικό  Παρασυμπαθητικό ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΚΙΝΗΣΗΣ ΝΕΡΟΥ

3 ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΣ : Εγκέφαλος Νωτιαίος μυελός ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΝΣ : Εγκεφαλικές συζυγίες Σπονδυλικά γάγγλια Σπονδυλικά νεύρα

4 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αλληλεπιδρά με το εξωτερικό περιβάλλον του σώματος ΑΥΤΟΝΟΜΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ρυθμίζει το εσωτερικό περιβάλλον του σώματος Προσαγωγά (κεντρομόλα) νεύρα: Μεταφέρουν αισθητικά σήματα από τα εσωτερικά όργανα προς το κεντρικό νευρικό σύστημα Απαγωγά (φυγόκεντρα) νεύρα : Μεταφέρουν κινητικά σήματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα στην περιφέρεια: Συμπαθητικό ΝΣ: Σύστημα μάχης /διέγερσης/ταχείας κινητοποίησης Παρασυμπαθητικό ΝΣ : Σύστημα ανάπαυσης/αναστολής/βραδείας ενεργοποίησης Εντερικό ΝΑ

5 ΝΕΥΡΙΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ: ΝΕΥΡΩΝΑΣ

6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ

7 ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΚΙΝΗΣΗΣ ΝΕΡΟΥ Νευρογλοιακά κύτταρα εγκεφάλου Ολιγοδενδροκύτταρα Μικρογλοιακά Αστροκύτταρα Επενδυματικά

8 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΑΙΜΑΤΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ

9

10 ΝΕΥΡΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΜΟΝΑΔΑ Ενδοθήλιο, περικύτταρα, λείες μυϊκές ίνες, αστροκύτταρα / /νευρογλοία, νευρώνες Βασική μεμβράνη, εξωκυττάρια θεμέλια ουσία Αίμα Ενδοκυττάριο Διάμεσο εγκεφαλικό υγρό (ΔΕΥ) Εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) Διάμεσο εγκεφαλικό υγρό (ΔΕΥ) Θεωρείται ότι παράγεται από το σύμπλεγμα τριχοειδές - αστροκύτταρο ΥΓΡΑ

11 ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΝΥ, ΑΙΜΑΤΟΣ, ΔΕΥ Θεωρείται ότι το ύδωρ μετακινείται - Διαμέσου των ενδοθηλιακών κυττάρων : με απλή διάχυση - Διαμέσου των αστροκυτταρικών αποφύσεων : μέσω των υδατοπορινών (ΥΔΠ)

12 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΥΔΑΤΟΠΟΡΙΝΗ 4 Simard et al, Neuroscience 2004

13 ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΕΤΑΞΥ ΑΙΜΑΤΟΣ, ΔΕΥ ΚΑΙ ΕΝΥ ΔΕΥ ΑΙΜΑ ΧΩΡΟΙ VR ENY αραχνοειδή σωμάτια Χοριοειδές πλέγμα Οι υδατοπορίνες ελέγχουν την ανταλλαγή υγρού μεταξύ ενδοθηλίου, νευρογλοίας και χοριοειδούς πλέγματος Δυναμική διαδικασία επικοινωνίας διπλής κατεύθυνσης ΛΕΜΦΟΣ

14 ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ - ΝΕΥΡΟΫΠΟΦΥΣΗ H αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) και η ωκυτοκίνη (ΩΤ)  Συντίθενται στους υπεροπτικούς και παρακοιλιακούς πυρήνες του υποθαλάμου  Αποθηκεύονται κυρίως στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης σε εκκριτικά κυστίδια  Απελευθερώνονται στη συστηματική κυκλοφορία και δρουν: Ως ορμόνες σε απομακρυσμένα όργανα-στόχους (ADH - νεφροί, ΩΤ - μήτρα & μαστός) Διευκολύνουν την απελευθέρωση ACTH επί stress Δρουν ως νευροδιαβιβαστές προκαλώντας αγγειοσύσπαση, αλλά και αγγειοδιαστολή

15 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ  Κατάσταση ισορροπίας Ωσμωτική πίεση πλάσματος = mOsm/kg  Δείκτης ωσμωτικότητας: Συγκέντρωση Na + πλάσματος  Υπερνατριαιμία: Υπερωσμωτικότητα  Υπονατριαιμία: Υποωσμωτικότητα  Οι διαταραχές ωσμωτικότητας αντανακλούν διαταραχές στο ισοζύγιο Η 2 Ο  Υπερνατριαιμία: Έλλειμμα Η 2 Ο  Υπονατριαιμία: Περίσσεια Η 2 Ο

16 ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ [ΣΕ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΥΔΑΤΟΣ = ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ Na + ΟΡΟΥ] Ωσμωυποδοχείς υποθαλάμου (υπεροπτικοί πυρήνες) Επηρεάζουν τη δίψα και την έκκριση ADH Δεν είναι γνωστό αν η ADH και η δίψα δρουν διαμέσου των ίδιων ή διαφορετικών ωσμωυποδοχέων

17 Robertson et al, Am J Med 1982 Επί ωσμωτικής πίεσης πλάσματος > mOsm/kg στον άνθρωπο: Προοδευτική και σχετικά γραμμική αύξηση της έκκρισης ADH Ωσμωτικός ουδός διέγερσης δίψας: 2-5 mOsm/kg υψηλότερος από αυτόν για την έκκριση ADH ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ, ΔΙΨΑ & ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ADH

18 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΑΥΞΗΣΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αύξηση της δίψας Απελευθέρωση ADH Αύξηση πρόσληψης εξωγενούς νερού Αύξηση επαναρρόφησης Η 2 Ο (κατακράτηση ενδογενούς ύδατος) Ερεθισμός ωσμωυποδοχέων υποθαλάμου ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ΥΔΑΤΟΠΟΡΙΝΗ-2

19 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΑΥΞΗΣΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Ωσμωτική έξοδος ύδατος από τα εγκεφαλικά κύτταρα & συρρίκνωσή τους

20 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΑΥΞΗΣΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Η2ΟΗ2Ο ΔΕΥ ΠΛΑΣΜΑ Η2ΟΗ2Ο Συρρίκνωση ΕΝΥ Η2ΟΗ2Ο Κ +, Na +, … οργανικά ωσμώλια…Η2ΟΗ2Ο Αποκατάσταση ΔΕΥ Ενεργοποίηση μεταφορέων που ευνοούν: Μετακίνηση ύδατος από το ΕΝΥ προς το ΔΕΥ Είσοδο ωσμωλίων από το πλάσμα στο ΔΕΥ και τα κύτταρα με παθητική ωσμωτική είσοδο ύδατος

21 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΜΕΙΩΣΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Ανίχνευση από ωσμωυποδοχείς υποθαλάμου Μειωμένη ωσμωτικότητα πλάσματος Μείωση επαναρρόφησης Η 2 Ο Μείωση απελευθέρωσης ADH Μείωση παραγωγής ADH Μείωση ωσμωτικότητας ούρων (άφθονα υπότονα ούρα)

22 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΜΕΙΩΣΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Η2ΟΗ2Ο ΔΕΥ ΠΛΑΣΜΑ Η2ΟΗ2Ο Εξοίδηση ΕΝΥ Κ +, Na +, … οργανικά ωσμώλια…Η2ΟΗ2Ο Αποκατάσταση Η2ΟΗ2Ο Ενεργοποίηση μεταφορέων που ευνοούν : Μετακίνηση ύδατος από τα κύτταρα προς το ΔΕΥ και το ΕΝΥ Έξοδο ωσμωλίων από τα κύτταρα προς το ΔΕΥ και το πλάσμα με παθητική ωσμωτική έξοδο ύδατος Η2ΟΗ2ΟΔΕΥ

23 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΓΚΟΥ  Οι διαταραχές όγκου αντανακλούν διαταραχές στο ισοζύγιο Na +  Αύξηση δραστικού αρτηριακού όγκου: Περίσσεια Na +  Μείωση δραστικού αρτηριακού όγκου: Έλλειμμα Na +  Δείκτης δραστικού αρτηριακού όγκου : αρτηριακή πίεση Διαταραχές όγκου: Μεταβολές ΑΠ  Υπερογκαιμία Υπέρταση  Υπογκαιμία Υπόταση

24 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΓΚΟΥ Εμπλεκόμενοι υποδοχείς Καρδιοπνευμονικοί υποδοχείς Μεγάλων θωρακικών φλεβών δεξιού κόλπου (απελευθέρωση ωκυτοκίνης & κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου) Καρδιακών κοιλοτήτων (απελευθέρωση νατριουρητικών πεπτιδίων) Νεφρικοί τασεοϋποδοχείς κυττάρων παρασπειραματικής συσκευής (άξονας ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης) Τασεοϋποδοχείς καρωτιδικών κόλπων και αορτικού τόξου (ΣΝΣ - νορεπινεφρίνη) Τασεοϋποδοχείς υποθαλάμου ;;;;

25 Διάταση καρδιακών κόλπων αορτικού τόξου, καρωτίδων Μείωση απελευθέρωσης ρενίνης Μείωση σχηματισμού αγγειοτενσίνης ΙΙ Μείωση GFR Μείωση επαναρρόφησης Na + από τους νεφρούς Αύξηση αποβολής Na + στα ούρα (νατριούρηση) Αυξημένη ωσμωτική απώλεια Η2Ο στα ούρα Μείωση όγκου αίματος Μειωμένη απελευθέρωση αλδοστερόνης Αυξημένη πρόσληψη NaCl Αύξηση [Na + ] ορού Αυξημένη ωσμωτική μετακίνηση Η 2 Ο προς το πλάσμα ΑΥΞΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Διέγερση καρδιοπνευμονικών υποδοχέων Απελευθέρωση νατριουρητικού πεπτιδίου Απελευθέρωση ωκυτοκίνης Υποδοχείς παρασπειραματικής συσκευής Υποδοχείς καρδιοπνευμονικοί

26 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΑΥΞΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΥΞΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Αναστολή αγγειοκινητικού κέντρου Ενεργοποίηση καρδιοανασταλτικού κέντρου Αναστολή ΣΝΣ Διέγερση υποδοχέων αορτικού τόξου & καρωτιδικών κόλπων Μείωση - Καρδιακής συχνότητας - Συσπαστικότητας - Όγκου παλμού - Μείωση ΑΠ Αγγειοδιαστολή, μείωση αντιστάσεων, μείωση ΑΠ Νεφρική αγγειοδιαστολή, αύξηση GFR, διούρησης, μείωση όγκου/ΑΠ Αναστολή παρακοιλιακών πυρήνων υποθαλάμου ADH Αύξηση διούρησης Μείωση όγκου/ΑΠ

27 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Υποδοχείς παρασπειραματικής συσκευής Απελευθέρωση ρενίνης Σχηματισμός αγγειοτενσίνης ΙΙ Απελευθέρωση αλδοστερόνης Υποδοχείς καρωτιδικών κόλπων & αορτικού τόξου Αγγειοσύσπαση Κατακράτηση Na + Διέγερση ΣΝΣ Αναστολή ΠΣΝΣ Διέγερση αγγειοκινητικού κέντρου Ενεργοποίηση καρδιοεπιταχυντικού κέντρου Αγγειοσύσπαση, αύξηση αντιστάσεων, αύξηση ΑΠ Αύξηση - Καρδιακής συχνότητας - Συσπαστικότητας - Όγκου παλμού - Αύξηση ΑΠ Κατακράτηση νερού, μείωση διούρησης Αγγειοσύσπαση ADH Αύξηση όγκου / ΑΠ Ενεργοποίηση παρακοιλιακών πυρήνων

28 ΕΚΚΡΙΣΗ ADH ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ Αύξηση ωσμωτικότητας Μείωση ΔΑΟ / ΑΠ Αύξηση ωσμωτικότηταςΜείωση ΔΑΟ / ΑΠ

29 ΕΚΚΡΙΣΗ ADH ΕΠΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΟΓΚΟΥ / ΑΠ Dunn et al, J Clin Invest 1973 Επί σημαντικής μείωσης όγκου/ΑΠ ADH εκκρίνεται ακόμη και επί χαμηλής ωσμωτικότητας πλάσματος Η ADH αυξάνεται μόνο επί σημαντικής πτώσης της ΑΠ

30 ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ & ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΡΔΕΥΣΗΣ ΑΡΔΕΥΣΗ = ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΡΟΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Αγγειακές αντιστάσεις  Διάμετρος αγγείου Περιεκτικότητα αρτηριακού αίματος σε O 2, CO 2 Hb πλάσματος Πίεση αιματικής παροχής (ΠΕΑΠ)  Μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ)  Ενδοκρανιακή πίεση (ΕΚΠ) ΠΕΑΠ = ΜΑΠ - ΕΚΠ Αγγειοδιαστολή Αύξηση άρδευσης Αγγειοσύσπαση Στένωση Απόφραξη Μείωση ΠΕΑΠ Κίνδυνος ισχαιμίας (Αιμορραγία, καρδιακή ανεπάρκεια…) Αύξηση ΠΕΑΠ Κίνδυνος εγκεφαλικού (Υπερυδάτωση, υπέρταση…) οιδήματος θρόμβωση εμβολή έμφρακτο Μείωση άρδευσης Επί σταθερής ΕΚΠ η άρδευση του εγκεφάλου εξαρτάται από τη διάμετρο των αγγείων και τη ΜΑΠ

31 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ Δυνατότητα εγκεφάλου να διατηρεί την άρδευσή του παρά τις διακυμάνσεις της παροχής αίματος προς αυτόν Στόχος: διατήρηση Προμήθειας οξυγόνου & θρεπτικών ουσιών Απομάκρυνση CO 2 & άχρηστων προϊόντων μεταβολισμού Μείωση όγκου/ΑΠ/ΠΕΑΠΑγγειοδιαστολή Αύξηση όγκου/ΑΠ/ΠΕΑΠΑγγειοσύσπαση

32 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ & ΜΑΠ

33 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ ΣΕ ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΟΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗ Serrador et al, J Appl Physiol 2001 Cipolla, Hypertension 2007

34 ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης ΠΕΑΠ = ΜΑΠ – ΕΚΠ Μείωση εγκεφαλικής παροχής Μείωση εγκεφαλικής ροής ΙΣΧΑΙΜΙΑ

35 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ - ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΑΡΧΙΚΗ (πρώτα λεπτά): ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ Μείωση φωσφορικών υψηλής ενέργειας Μείωση ΑΤΡ / ηλεκτρική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια αντλιών Na + /K + Οξεία είσοδος Na +, CI -, H 2 O Κυτταροτοξικό οίδημα Κυτταρική λύση Κυτταρικός θάνατος (νέκρωση)

36 ΠΕΡΙΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ ΠΡΩΤΗ ΦΑΣΗ (έως 6 ώρες): ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ Μυογενής, νευροδιαβιβαστές /ΠΣΝΣ: χάλαση μυικών ινών εγκεφαλικών αγγείων Αγγειοδιαστολή Απελευθέρωση γλουταμινικού σε συνάψεις, απελευθέρωση ΝΟ από ενδοθήλιο Αγγειοδιαστολή Αγγειογένεση σε ισχαιμούσα περιοχή Αύξηση αιμάτωσης Αύξηση προσφοράς οξυγόνου Απομάκρυνση τοξικών μεταβολιτών οξειδωτικού stress

37 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ - ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΑΠΟΠΤΩΣΗΣ ΔΕΥΤΕΡΗ ΦΑΣΗ (6-72 ώρες) : ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΠΟΠΤΩΣΗ Μείωση ΑΤΡ / ανεπάρκεια ενέργειας Τοξική διεγερσιμότητα νευρώνων Υπέρμετρη παραγωγή γλουταμινικού Διάνοιξη διαύλων για μετακίνηση ιόντων Αύξηση παραγωγής ΝΟ κ ελευθέρων ριζών / φλεγμονή Αποδόμηση κυτταρικών λιπιδίων και πρωτεϊνών Ρήξη έλικας DNA Μιτοχονδριακές βλάβες Ενεργοποίηση παράγοντα απόπτωσης AIF Κυτταρικός θάνατος με απόπτωση

38 PENUMBRA - ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΑΠΟΠΤΩΤΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ


Κατέβασμα ppt "Η ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ (ΥΠΕΡΤΑΣΗ), ΤΗΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΑΕΕ) Μάκρω Σονικιάν Κωνσταντοπούλειο ΓΝΝΙ-Πατησίων."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google