Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Υπονατριαιμία σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Σπ. Μιχαήλ Σπ. Μιχαήλ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Υπονατριαιμία σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Σπ. Μιχαήλ Σπ. Μιχαήλ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Υπονατριαιμία σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Σπ. Μιχαήλ Σπ. Μιχαήλ

2 Άνδρας 32 ετών, ΣΒ 70 kg Πολυτραυματίας Πολυτραυματίας Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκεφαλική αιμορραγία Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκεφαλική αιμορραγία Κατάγματα κάτω άκρων Κατάγματα κάτω άκρων Νοσηλεία στη ΜΕΘ για 1 μήνα Νοσηλεία στη ΜΕΘ για 1 μήνα Μαννιτόλη, κορτικοστεροειδή, βρογχοδιασταλτικά Μαννιτόλη, κορτικοστεροειδή, βρογχοδιασταλτικά Πυρετός, θετικές καλλιέργειες Πυρετός, θετικές καλλιέργειες Διάφορα μικρόβια Διάφορα μικρόβια Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες, κολιστίνη) Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες, κολιστίνη) Διακομιδή στην ορθοπεδική κλινική Διακομιδή στην ορθοπεδική κλινική Από 5ημέρου πολυουρία (9-10 L/24ωρο) Από 5ημέρου πολυουρία (9-10 L/24ωρο) Μάλλον είχε αρχίσει νωρίτερα

3 Αντικειμενική εξέταση Απύρετος, άριστο επίπεδο συνείδησης, πάρεση αριστερού άνω και κάτω άκρου Απύρετος, άριστο επίπεδο συνείδησης, πάρεση αριστερού άνω και κάτω άκρου Σίτιση από γαστροστομία, ουροκαθετήρας Σίτιση από γαστροστομία, ουροκαθετήρας Νάρθηκας στη δεξιά κατά γόνυ άρθρωση Νάρθηκας στη δεξιά κατά γόνυ άρθρωση Πρόσφατη χειρουργική αποκατάσταση κατάγματος Πρόσφατη χειρουργική αποκατάσταση κατάγματος ΑΠ: 110/70 mmHg, σφύξεις: 84/min, μειωμένη σπαργή δέρματος, μη διαγραφή σφαγιτίδων, ξηρότητα βλεννογόνων ΑΠ: 110/70 mmHg, σφύξεις: 84/min, μειωμένη σπαργή δέρματος, μη διαγραφή σφαγιτίδων, ξηρότητα βλεννογόνων ΚΦΠ: 4 cm H 2 O ΚΦΠ: 4 cm H 2 O Αρνητικό ισοζύγιο υγρών 18 L τις τελευταίες 8-9 ημέρες Αρνητικό ισοζύγιο υγρών 18 L τις τελευταίες 8-9 ημέρες

4 Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος Γενική αίματος Ht: 33,2%, Hb: 11,2%, WBC: 7.500/μL, τύπος: κ.φ., PLT: /μL Ht: 33,2%, Hb: 11,2%, WBC: 7.500/μL, τύπος: κ.φ., PLT: /μL Βιοχημικός έλεγχος Βιοχημικός έλεγχος Γλυκόζη: 81 mg%, Ουρία: 8 mg%, Κρεατινίνη: 0,6 mg%, Na + : 129 mEq/L, K + : 4,6 mEq/L, Ca 2+ : 8,5 mg%, PΟ 4 3- :1,9 mg%, μικρή αύξηση SGOT, SGPT Γλυκόζη: 81 mg%, Ουρία: 8 mg%, Κρεατινίνη: 0,6 mg%, Na + : 129 mEq/L, K + : 4,6 mEq/L, Ca 2+ : 8,5 mg%, PΟ 4 3- :1,9 mg%, μικρή αύξηση SGOT, SGPT Γενική ούρων Γενική ούρων Χωρίς παθολογικά ευρήματα Χωρίς παθολογικά ευρήματα Αέρια αρτηριακού αίματος Αέρια αρτηριακού αίματος Ήπια μεταβολική αλκάλωση (HCO 3 - : 26,5 mEq/L) Ήπια μεταβολική αλκάλωση (HCO 3 - : 26,5 mEq/L)

5 Ζητηθείσες εξετάσεις Posm Posm Uosm Uosm Una + Una + Purate Purate TSH TSH Κορτιζόλη ορού Κορτιζόλη ορού Ρενίνη, αλδοστερόνη Ρενίνη, αλδοστερόνη 268 mosm/kg 224 mosm/kg 87 mEq/L 1,9 mg% κ.φ. κ.φ ↓↓

6 Κλινικοεργαστηριακές εκδηλώσεις ασθενούς Πολυουρία Πολυουρία Υποτονική, υπογκαιμική υπονατριαιμία Υποτονική, υπογκαιμική υπονατριαιμία Νατριούρηση Νατριούρηση Δυσανάλογα υψηλή ωσμωτικότητα ούρων Δυσανάλογα υψηλή ωσμωτικότητα ούρων Υπουριχαιμία Υπουριχαιμία Καταστολή του RAAS Καταστολή του RAAS Σπειραματική υπερδιήθηση Σπειραματική υπερδιήθηση Υπολογιζόμενη GFR: 176 ml/min Υπολογιζόμενη GFR: 176 ml/min

7 Αίτια σπειραματικής υπερδιήθησης Διαβητική νεφροπάθεια (πρώιμα) Διαβητική νεφροπάθεια (πρώιμα) Υπερογκαιμία Υπερογκαιμία Αρτηριακή υπέρταση Αρτηριακή υπέρταση Μεγαλακρία Μεγαλακρία Κύηση Κύηση Μονόνεφρος Μονόνεφρος Υπερέκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων Υπερέκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων

8 Πιθανή διάγνωση Cerebral Salt Wasting syndrome (CSW) Υπερέκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων

9 Θεραπευτική αντιμετώπιση Αποκατάσταση όγκου και απωλειών Na + Αποκατάσταση όγκου και απωλειών Na + Ισότονοι οροί NaCl Ισότονοι οροί NaCl Μείωση της αποβολής Na + στα ούρα Μείωση της αποβολής Na + στα ούρα Fludrocortisone (Florinef) Fludrocortisone (Florinef) 0,1mg/12ωρο 0,1mg/12ωρο Έκβαση – Πέμπτη ημέρα Έκβαση – Πέμπτη ημέρα Ρυθμός διούρησης Ρυθμός διούρησης 3 L/24ωρο 3 L/24ωρο Na + ορού Na + ορού 138 mEq/L 138 mEq/L Na + ούρων Na + ούρων 31 mEq/L 31 mEq/L

10 Αίτια υπονατριαιμίας σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Ιατρογενή Ιατρογενή Υπότονα υγρά Υπότονα υγρά Διουρητικά Διουρητικά Απώλειες υγρών Απώλειες υγρών Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια Υποθυρεοειδισμός Υποθυρεοειδισμός SIADH SIADH CSW CSW

11 Συχνότητα υπονατριαιμίας σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Μεγαλύτερη μεταξύ των ενδονοσοκομειακών ασθενών Μεγαλύτερη μεταξύ των ενδονοσοκομειακών ασθενών Υπαραχνοειδής αιμορραγία μετά από ρήξη ανευρύσματος Υπαραχνοειδής αιμορραγία μετά από ρήξη ανευρύσματος 34 – 57% 34 – 57% Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Φυματιώδης μηνιγγίτιδα 70% 70% Διασφηνοειδική εκτομή όγκων της υπόφυσης Διασφηνοειδική εκτομή όγκων της υπόφυσης 25 – 35% 25 – 35% Τραύματα, λοιμώξεις, κακοήθειες, επεμβάσεις στο ΚΝΣ Τραύματα, λοιμώξεις, κακοήθειες, επεμβάσεις στο ΚΝΣ

12 Cerebral Salt Wasting syndrome (CSW) Ορισμός Ορισμός Υποτονική, υπογκαιμική υπονατριαιμία σε ασθενείς με εγκεφαλική νόσο και φυσιολογική νεφρική λειτουργία που προκαλείται από νατριούρηση Υποτονική, υπογκαιμική υπονατριαιμία σε ασθενείς με εγκεφαλική νόσο και φυσιολογική νεφρική λειτουργία που προκαλείται από νατριούρηση

13 Συχνότητα CSW Μικρότερη του SIADH Μικρότερη του SIADH Υπαραχνοειδής αιμορραγία μετά από ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος Υπαραχνοειδής αιμορραγία μετά από ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος 6,5 – 75% 6,5 – 75% Τραυματικές βλάβες εγκεφάλου Τραυματικές βλάβες εγκεφάλου 5 – 10% 5 – 10% Μηνιγγίτιδα Μηνιγγίτιδα Κυρίως SIADH Κυρίως SIADH Διασφηνοειδικές επεμβάσεις στην υπόφυση Διασφηνοειδικές επεμβάσεις στην υπόφυση Κακοήθειες εγκεφάλου Κακοήθειες εγκεφάλου Αρχέγονοι νευροεκτοδερματικοί όγκοι Αρχέγονοι νευροεκτοδερματικοί όγκοι Καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα Καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα Γλοίωμα Γλοίωμα Πρωτοπαθές λέμφωμα Πρωτοπαθές λέμφωμα

14 Ανατομικές συσχετίσεις Δεξιός οπίσθιος θάλαμος, δεξιός βρεγματικός λοβός Δεξιός οπίσθιος θάλαμος, δεξιός βρεγματικός λοβός Ρήξη ανευρύσματος πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας Ρήξη ανευρύσματος πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας Υποθάλαμος Υποθάλαμος Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Υποθάλαμος Υποθάλαμος Πειραματική βλάβη στο μυελό Πειραματική βλάβη στο μυελό

15 Παθοφυσιολογία CSW Σταθερά Σταθερά Νατριούρηση Νατριούρηση Υπογκαιμία Υπογκαιμία Δυσανάλογα υψηλή Uosm Δυσανάλογα υψηλή Uosm Καταστολή RAAS Καταστολή RAAS Υπουριχαιμία Υπουριχαιμία Συχνά Συχνά Σπειραματική υπερδιήθηση Σπειραματική υπερδιήθηση Πολυουρία Πολυουρία

16 Προτεινόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στο CSW Yee et al, Neurosurg Clin N Am2010; 21:

17 Νατριουρητικά πεπτίδια ANP ANP Καρδιακοί κόλποι, κοιλίες Καρδιακοί κόλποι, κοιλίες BNP BNP Εγκέφαλος, καρδιακές κοιλίες Εγκέφαλος, καρδιακές κοιλίες CNP CNP Ενδοθηλιακά κύτταρα αγγείων, νεφρός, υποθάλαμος, τελικός εγκέφαλος Ενδοθηλιακά κύτταρα αγγείων, νεφρός, υποθάλαμος, τελικός εγκέφαλος Urodilatin Urodilatin Νεφρός Νεφρός DNP* DNP* Καρδιακοί κόλποι Καρδιακοί κόλποι * Δηλητήριο φιδιού Αφρικής (green mamba)

18 Δράσεις νατριουρητικών πεπτιδίων Χάλαση των λείων μυικών ινών Χάλαση των λείων μυικών ινών Αγγειοδιαστολή Αγγειοδιαστολή Μείωση αρτηριακής πίεσης Μείωση αρτηριακής πίεσης Σπειραματική υπερδιήθηση Σπειραματική υπερδιήθηση Αύξηση του διηθούμενου Na + και H 2 O Αύξηση του διηθούμενου Na + και H 2 O Μείωση της επαναρρόφησης Na + Μείωση της επαναρρόφησης Na + Μυελικά αθροιστικά σωληνάρια Μυελικά αθροιστικά σωληνάρια Εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια Εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια Καταστολή της απελευθέρωσης ρενίνης Καταστολή της απελευθέρωσης ρενίνης Μείωση της επαναρρόφησης Na + Μείωση της επαναρρόφησης Na + Ανταγωνισμός της δράσης της ADH Ανταγωνισμός της δράσης της ADH

19 Berendes et al, The Lancet 1997; 349 : Ρυθμός διούρησης, αποβολή νατρίου, κλασματική διήθηση Na + και αποβολή K + σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία και όγκους εγκεφάλου

20 Berendes et al, Lancet 1997; 349 : ΒΝΡ, αλδοστερόνη, κορτιζόλη, ADH και ρενίνη πλάσματος σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία και όγκους εγκεφάλου

21 Berendes et al, Lancet 1997; 349 : Συσχέτιση μεταξύ ΒΝΡ, αποβολής νατρίου και ενδοκράνιας πίεσης

22 McGirt et al, Surgical Neurosurgery 2004; 54: Επίπεδα ΒΝΡ πλάσματος σε ασθενείς με και χωρίς εγκεφαλικό αγγειόσπασμο

23 Wijdicks et al, Stroke 1991; 22: ΑΝΡ και ADH κατά την είσοδο και κατά την κορύφωση των τιμών ΑΝΡ σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία

24 Khurana et al, Neurosurgery 2004; 55 (1): DΝΡ σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία

25 Wijdicks et al, J Neurosurg 2001; 94 (2): ADM, ΑΝΡ, BNP, CNP και PRA σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία

26 Κλινικές εκδηλώσεις Χρόνος εμφάνισης υπονατριαιμίας Χρόνος εμφάνισης υπονατριαιμίας Δέκα πρώτες ημέρες Δέκα πρώτες ημέρες Υπογκαιμία Υπογκαιμία Πολυουρία Πολυουρία Σε αρκετούς ασθενείς Σε αρκετούς ασθενείς

27 Διαφορική Διάγνωση CSW ή SIADH; Κοινά χαρακτηριστικά Κοινά χαρακτηριστικά Υποκείμενη παθολογική κατάσταση Υποκείμενη παθολογική κατάσταση Υποτονική υπονατριαιμία Υποτονική υπονατριαιμία ↑ Ωσμωτικότητα ούρων ↑ Ωσμωτικότητα ούρων ↑ Συγκέντρωση Na + ούρων ↑ Συγκέντρωση Na + ούρων ↓Συγκέντρωση ουρικού οξέος ορού ↓Συγκέντρωση ουρικού οξέος ορού Διαφορές Διαφορές Εξωκυττάριος όγκος υγρών Εξωκυττάριος όγκος υγρών Ισορροπία Na + Ισορροπία Na + Ισορροπία υγρών Ισορροπία υγρών Ρυθμός διούρησης Ρυθμός διούρησης Κεντρική φλεβική πίεση Κεντρική φλεβική πίεση

28 CSW ή SIADH; Εκτίμηση κατάστασης όγκου υγρών Εκτίμηση κατάστασης όγκου υγρών Συνδυασμός συμπτωμάτων, σημείων και εργαστηριακών παραμέτρων Σχολαστική καταγραφή ισοζυγίου υγρών

29 CSW ή SIADH; Μεταβολές στην κλασματική απέκκριση ουρικού με τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Μεταβολές στην κλασματική απέκκριση ουρικού με τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Μεταβολές στη συγκέντρωση του Na + του ορού με τη χορήγηση φυσιολογικού ορού Μεταβολές στη συγκέντρωση του Na + του ορού με τη χορήγηση φυσιολογικού ορού

30 Maesaka et al, Kidney Int 2009; 76: Συσχέτιση νατρίου, ουρικού οξέος και κλασματικής απέκκρισης ουρικού οξέος προ και μετά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας σε ασθενείς με SIADH και ασθενείς με νεφρική απώλεια νατρίου

31 Χορήγηση φυσιολογικού ορού Επιδείνωση της υπονατριαιμίας στο SIADH

32 Θεραπευτική αντιμετώπιση Αναπλήρωση απωλειών σε Na + και νερό* Αναπλήρωση απωλειών σε Na + και νερό* Υπογκαιμία Υπογκαιμία Ολικό έλλειμμα Na + >2 mEq/kgΣΒ Ολικό έλλειμμα Na + >2 mEq/kgΣΒ Μείωση της αποβολής νατρίου στα ούρα Μείωση της αποβολής νατρίου στα ούρα Αλατοκορτικοειδή Αλατοκορτικοειδή Φλουντροκορτιζόνη (0,1 – 0,2 mg/ημέρα) Φλουντροκορτιζόνη (0,1 – 0,2 mg/ημέρα) *Συνήθως φυσιολογικοί οροί

33 Βαριά υπονατριαιμία Υπέρτονα διαλύματα NaCl 1,5% 50 – 150 ml/ώρα 50 – 150 ml/ώρα

34 Nobuhiro et al, Surg Neurol 2007; Μεταβολή του Na + του ορού μετά από χορήγηση NaCl με ή χωρίς στεροειδή

35 Nobuhiro et al, Surg Neurol 2007; Μεταβολή στην αποβολή νατρίου και στο ρυθμό διούρησης με χορήγηση στεροειδών

36 Συμπεράσματα Το CSW είναι συχνή αιτία υπονατριαιμίας σε παθήσεις του ΚΝΣ Το CSW είναι συχνή αιτία υπονατριαιμίας σε παθήσεις του ΚΝΣ Νατριούρηση Νατριούρηση Υπογκαιμία Υπογκαιμία Νατριουρητικά πεπτίδια Νατριουρητικά πεπτίδια Διαφορική διάγνωση από το SIADH Διαφορική διάγνωση από το SIADH Θεραπευτική αντιμετώπιση Θεραπευτική αντιμετώπιση Αντικατάσταση απωλειών σε Na + και νερό Αντικατάσταση απωλειών σε Na + και νερό Αλατοκορτικοειδή Αλατοκορτικοειδή


Κατέβασμα ppt "Υπονατριαιμία σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Σπ. Μιχαήλ Σπ. Μιχαήλ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google