Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος

2 1.ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 2.ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 3.ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ 4.ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ 5.ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΝΕΦΡΩΝ 6.ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ 7.ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ-ΚΟΥΠ 8.ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ 9.ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ 10.ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ 11.ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΩΝ-ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

3 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ 1.Διαταραχή στη μεμβρανική μεταφορά του Na + -Αύξηση νατριοευασθησίας 2.Αύξηση εξωκυττάριου όγκου 3.Διέγερση ΣΝΣ 4.Διέγερση συστήματος ΡΑΑ 5.Ανεπάρκεια αγγειοδιασταλτικών ουσιών (σύστημα καλλικρεϊνης, προστακυκλίνη, ΝΟ)

4 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

5 Συχνότητα: ■ <1-3% των υπερτασικών έχει νεφραγγειακή υπέρταση Anderson et al, J Hypertens 1994 ■ 30% αυτών που έρχονται στο νοσοκομείο με συμφορητική ΚΑ Α. Ινομυϊκή δυσπλασία 1.Συχνότητα: ■ 3-6% μεταξύ των νορμοτασικών ατόμων ■ 16% των ατόμων με ανθιστάμενη υπέρταση 2.Φύλο: Συχνότερα απαντά σε γυναίκες ετών Krijnen et al, Ann Int Med 1998 Neymark et al, Radiology 2000 Β. Αθηροσκληρυντική δυσπλασία Συχνότητα: ■ Σημαντική στένωση (>60% του αυλού) διαπιστώνεται στο 6,8% των ασθενών >65 ετών (Α/Γ=9/5,5) ■ Απαντά στο 18-20% αυτών που χρειάζονται στεφανιογραφία ■ Απαντά στο 35-50% αυτών που κάνουν περιφερική αγγειογραφία Olin et al, Am J Med 1990 Hansen et al, J Vasc Surg 2002 Rihal et al, Mayo Clin Proc 2002 MacDowall et al, Lancet 1998

6

7 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διάγνωση-Ι) Νορμοτασικοί ασθενείς >60 ετών έχουν στένωση νεφρικής σε ποσοστό 45% Eyler et al, Radiology 1962 Νεφραγγειακή υπέρταση προκύπτει όταν η στένωση της νεφρικής οδηγεί σε ισχαιμία και αύξηση της ΔΡΠ από τον σύστοιχο νεφρό Goldblat et al, J Exp Med 1934 Anderson et al, Hypertension 1990 Δύο ερωτήσεις τίθενται σε κάθε ασθενή με πιθανή νεφραγγειακή υπέρταση: 1.Είναι κατάλληλος για χειρουργική ή διαδερμική διόρθωση; 2.Σε τι θα αποσκοπεί η θεραπεία; Ασθενείς με καλά ρυθμισμένη ΑΠ και σταθερή νεφρική λειτουργία δεν έχουν κάποιο λόγο να ελεγχθούν για νεφραγγειακή υπέρταση

8 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διάγνωση-ΙΙ) Κλινικά-εργαστηριακά ευρήματα: Υποκαλιαιμία, μεταβολική αλκάλωση Συνύπαρξη ΧΝΑ (  ουρίας,  κρεατινίνης) Αύξηση κρεατινίνης μετά από καπτοπρίλη Απουσία οικογενειακού ιστορικού ΑΥ Πρόσφατη εμφάνιση υπέρτασης (άτομα >50 ετών) Φυσήματα Ανθιστάμενη ΑΥ στην αγωγή (3 φάρμακα) Σοβαρές βλάβες στα όργανα-στόχου Ύπαρξη περιφερικής αρτηριοπάθειας Ασύμμετροι νεφροί (διαφορά μεγέθους) Ο έλεγχος διαγνωστικά αφορά σε δοκιμασίες που σχετίζονται με: 1. Την ΔΡΠ (προσοχή σε παράγοντες που την επηρεάζουν) Είναι υψηλότερη σε ινομυϊκή δυσπλασία και λιγότερο χρήσιμη σε ηλικιωμένους με ευαισθησία 57% και ειδικότητα 66% (Rudnick et al 1984) Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυξάνονται με τη χορήγηση καπτοπρίλης 2. Απεικονιστικές εξετάσεις που δείχνουν την ύπαρξη της στένωσης

9 Απεικονιστικές εξετάσεις που δείχνουν την ύπαρξη της στένωσης 1.Doppler: -Άμεση εκτίμηση νεφρικών αρτηριών -Μέτρηση διαστάσεων νεφρών -Ταχύτητα ροής αίματος στις νεφρικές αρτηρίες -Μέτρηση resistive index -Έχει ευαισθησία 90-95% και ειδικότητα 60-90% 2. Σπινθηρογράφημα νεφρών με καπτοπρίλη -Ευαισθησία 83% και ειδικότητα 93% Formmei et al, Eur J Nucl Med MR αγγειογραφία και CT αγγειογραφία (με Gadolinium) -Ευαισθησία % και ειδικότητα 92-97% -Προβλήματα: Κόστος υψηλό, δεν γίνεται παντού από έμπειρους Postma et al, Am J Hypertens 1997 Leung et al, Radiol Clin North Am 2002 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διάγνωση-ΙΙΙ) 4. Νεφραγγειογραφία -Δίνει άμεση απάντηση στο ερώτημα αν υπάρχει ή όχι στένωση -Με μικρή δόση σκιαστικού δίνει εικόνες ψηφιακής-αφαιρετικής απεικόνισης -Δίνει δυνατότητα άμεσης διόρθωσης (αγγειοπλαστική)

10 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διαφορική διάγνωση) Οι ασθενείς με ινομυϊκή δυσπλασία : Είναι νεαρές γυναίκες Συνήθως δεν έχουν νεφρική ανεπάρκεια Αντιμετωπίζονται καλά με διαδερμική αγγειοπλαστική Οι ασθενείς με αθηρωματική νόσο : Είναι ηλικιωμένοι Συνήθως έχουν ιδιοπαθή υπέρταση και ΧΝΑ Η διαδερμική αγγειοπλαστική ή χειρουργική αντιμετώπιση δεν έχουν καλά αποτελέσματα (επιρρέπεια σε επιπλοκές) Όσοι έχουν αθηρωματική στένωση νεφρικής δεν έχουν υποχρεωτικά και ΝΥ και όσοι έχουν στένωση ΝΑ αυτή δεν αποτελεί υποχρεωτικά αιτία της ΑΥ

11 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία-Ι) Στόχοι θεραπείας: 1.Η ρύθμιση της αρτηριακή πίεσης 2.Η διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας 3.Η αποφυγή επιπλοκών και ανεπιθύμητων ενεργειών από την αγωγή Τρόποι θεραπείας: 1.Φάρμακα 2.Διαδερμική αγγειοπλαστική (με ή χωρίς τοποθέτηση stent) 3.Χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης 1.Ενδαρτηρεκτομή 2.Αορτο-νεφρικό Bypass 3.Άλλο Bypass Η διαδερμική ή χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται μόνο όταν αποδεδειγμένα η στένωση της νεφρικής είναι η αιτία της ΑΥ Bloch & Basile, J Clin Hypertens 2003

12 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (επιλογή τρόπου αντιμετώπισης) Στένωση ΝΑ άγνωστης αιτίας Ινομυϊκή δυσπλασία Διαδερμική αγγειοπλαστική Αθηροσκληρυντική νόσος Κίνδυνος από την παρέμβαση < Πιθανή ωφέλεια Κίνδυνος από την παρέμβαση > Πιθανή ωφέλεια Εκτίμηση κινδύνου αντιμετώπισης + αντιαιμοπεταλιακά Αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent Φάρμακα Αν δεν ρυθμίζεται η ΑΠ ή αν προχωρά η ΧΝΑ Συνέχιση θεραπείας αν ρυθμίζεται η ΑΠ και δεν επιδεινώνεται η ΧΝΑ J Clin Hypertens 2003

13 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία-ΙΙ) Φαρμακευτική αγωγή 1.Αντιυπερτασικά 1.α-ΜΕΑ 2.Αναστολείς ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II 2.Αντιαιμοπεταλιακά 3.Υπολιπιδαιμικά Προσοχή στην ΟΝΑ Επιβάλλεται πάντοτε διακοπή καπνίσματος Σχεδόν το 50% των ασθενών υπό φαρμακευτική αγωγή οδηγείται στην αγγειοπλαστική λόγω μη ρύθμισης της ΑΠ Bloch & Basile, J Clin Hypertens 2003

14 ΕΡΕΥΝΗΤΗΣ ΕΤΟΣ n ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (%) ΒΕΛΤΙΩΣΗ (%) ΣΤΑΘΕΡΟ- ΠΟΙΗΣΗ (%) ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ Rees et al ,753,535,7- Hennequin et al ,314,285,700 Raynaud et al ,947,1 0 Van de Ven et al ,722,74,5 Iannone et al ,23,735,253,77,4 Dorros et al Blum et al ,261,822- Tuttle et al Αποτελέσματα τοποθέτησης stent σε στένωση νεφρικής αρτηρίας Bloch & Basile, J Clin Hypertens 2003

15 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία) Δεδομένα που προβλέπουν αποτυχία της αγγειοπλαστικής και της τοποθέτησης stent 1.Μέγεθος νεφρού (μήκος <8 εκατοστά) 2.Κρεατινίνη ορού >3,5-4 mg/dl 3.Συνύπαρξη και άλλης αιτίας που επιδεινώνει τη νεφρική λειτουργία (διαβήτης, αμυλοείδωση) 4.Μακρόχρονη παρουσία ιδιοπαθούς υπέρτασης 5.Μακρόχρονη ύπαρξη ΧΝΑ 6.Εκτεταμένη αθηρωμάτωση J Clin Hypertsens 2003

16

17

18

19 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ ΟΠΟΙΑΣΔΗΠΟΤΕ ΑΙΤΙΑΣ

20 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ Η συχνότητα της υπέρτασης εξαρτάται: 1.Από τον τύπο της νεφρικής νόσου 2.Από τον βαθμό της ΧΝΑ

21 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (αίτια-Ι) Ridao et al, NTD 2001; 16(Suppl 1): N=1921

22 MDRD study, Ηυπερτενσιον 1997 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (αίτια-ΙΙ)

23 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΒΑΘΜΟ ΧΝΑ Ridao et al, NTD 2001; 16(Suppl 1): 79-73

24 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ Vntr Lek 2003; 49:

25 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (παθοφυσιολογία) Σε ΧΝΑ οι νεφροί αδυνατούν να: 1.Ρυθμίσουν ικανοποιητικά το ισοζύγιο των υγρών του εξωκυττάριου χώρου 2.Να μεταβολίσουν τις αγγειοσυσπαστικές ουσίες, όπως η ενδοθηλίνη 3.Να παράγουν αγγειοδιασταλτικές ουσίες, όπως το ΝΟ 4.Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός της ΧΝΑ οδηγεί σε αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου, το οποίο ευθύνεται για αγγειοσύσπαση Malhorta et al, ASH 2001, 5-6 Είναι βασικά ογκοεξαρτώμενη, χαμηλής ρενίνης

26 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (σκοπός αντιυπερτασικής αγωγής) 1.Η μείωση της ΑΠ 2.Η μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου 3.Η επιβράδυνση του ρυθμού εξέλιξης της νεφρικής βλάβης K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290 Επίπεδα στόχου αρτηριακής πίεσης σε : Σε ασθενείς με νεφροπάθεια: <130/85 mmHg Σε ασθενείς με νεφροπάθεια και λευκωματουρία: <125/75 mmHg

27 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (συστάσεις για αλλαγές τρόπου ζωής) 1.Μείωση νατρίου διαιτολογίου ημέρας (<2,4 γραμμάρια) 2.Απώλεια βάρους αν BMI>25 Kg/m 2 3.Καθημερινή άσκηση και αύξηση φυσικής δραστηριότητας 4.Μείωση κατανάλωσης αλκοόλ 5.Διακοπή καπνίσματος K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290

28 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (φαρμακευτική αγωγή) 1.Κάθε αντιυπερτασικό είναι κατάλληλο για τη ρύθμιση της ΑΠ σε ΧΝΑ, όμως οι α-ΜΕΑ (και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων) είναι προτιμότερα για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας (ιδίως όταν υπάρχει λευκωματουρία) 2.Οι μη διυδροπυριδίνες προστατεύουν επίσης τη νεφρική λειτουργία 3.Τα διουρητικά πρέπει να αποτελούν το δεύτερο φάρμακο σ’ όσους δεν ρυθμίζονται με α-ΜΕΑ ή μη διυδροπυριδίνες Lewis et al, NEJM 1993; 329: Remuzzi et al, NEJM 1998; 339: Raggenenti et al, Lancet 1999; 354:

29 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (διουρητικά) 1.Τα θειαζιδικά διουρητικά πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν GFR>30 ml/min 2.Τα διουρητικά της αγκύλης πρέπει να δίδονται 1-2 φορές την ημέρα σε ασθενείς με GFR<30 ml/min 3.Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά πρέπει να δίδονται με προσοχή σε : 1.Ασθενείς με GFR<30 ml/min 2.Σ’ όσους παίρνουν α-ΜΕΑ ή αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II 3.Σε ασθενείς που έχουν πρόσθετους λόγους υπερκαλιαιμίας K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290

30 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

31 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (συχνότητα υπέρτασης) 1.Οι διαβητικοί έχουν δύο φορές συχνότερα υπέρταση έναντι των μη 2.Η υπέρταση απαντά στο 20-60% των διαβητικών 3.Διαβήτης τύπου Ι % αυτών με μικρολευκωματινουρία έχει υπέρταση % αυτών με έκδηλη νεφροπάθεια έχει υπέρταση 4.Διαβήτης τύπου ΙΙ % των νεοδιαγνωσθέντων έχει υπέρταση κατά τη διάγνωση Jndelier-Dahm et al, Curr Opin Npehrol Hypertens 2002; 11: Arauz-Pacheco et al, Diabetes Care 2003; 26(Suppl 1): S80-S82 Mogensen et al, Med Clin North Am 1988; 72: Remuzzi et al 2002; 346:

32 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (παθογένεια υπέρτασης-Ι) Velasquez et al, Metabolism 1998; 47(Suppl 1): 7-11 Hall, Am J Hypertens : 103S-115S Rocchini, Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000; 10(5): Wang et al Circulation 2004; 109(5): Διαβήτης τύπου Ι 1.Αύξηση δραστηριότητας ΣΝΣ 1.Διέγερση υποθαλαμικής υδροξυλάσης της τυροσίνης 2.Υπερινσουλιναιμία 3.Υπερλεπτιναιμία 2.Υπεργλυκαιμία-Ινσουλινοαντοχή (πρωτεϊνική κινάση C, αγγειοσ., PGs) 3.Αύξηση δραστηριότητας ΡΑΑ 4.Άπνοιες κατά τον ύπνο 1.Διαταραχή ισορροπίας αγγειοσυσπαστικών-αγγειοδιασταλτικών ουσιών 2.Ενίσχυση δραστηριότητας ΣΝΣ 5.Μείωση αγγειοδιασταλτικών ουσιών (ΝΟ) 6.Διαταραχή ισοζυγίου Na + και Η 2 Ο 1.Διέγερση ΣΝΣ 2.Διέγερση άξονα ΡΑΑ 3.Μείωση επιπέδων νατριουρητικού πεπτιδίου 7.Δυσκαμψία τοιχώματος αρτηριών 1.Υπερινσουλιναιμία (αύξηση πολ/σμού λείων μυϊκών ινών) 2.Αύξηση παραγωγής προφλεγμονωδών κυτοκινών 8.Υπερουριχαιμία

33 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (παθογένεια υπέρτασης-ΙΙ) Διαβήτης τύπου ΙΙ 1.Αύξηση δραστηριότητας συστήματος ΡΑΑ 2.Έντονη δυσκαμψία αγγείων 3.Διαταραχή ισοζυγίου Na + και Η 2 Ο 1.Διέγερση ΣΝΣ 2.Διέγερση άξονα ΡΑΑ 3.Μείωση επιπέδων νατριουρητικού πεπτιδίου Velasquez et al, Metabolism 1998; 47(Suppl 1): 7-11 Lit & Meyer, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006

34 Υπέρταση : Συστήνεται ρύθμιση σε επίπεδα <130/80 mmHg Υπέρταση + ΧΝΑ : Στόχος πίεσης <125/75 mmHg Υπέρταση + ΧΝΑ + Νεφρωσικό σύνδρομο : Στόχος πίεσης <110/75 mmHg US Renal Data System April 2000 Diabetes Association, Diabetes Care, 1999; 22: S66-S69 K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290 Θεραπεία υπέρτασης διαβητικών (στόχος)

35 Αρχική θεραπεία Τροποποίηση τρόπου ζωής (απώλεια βάρους,  αλάτι, άσκηση) Φάρμακα εκλογής 1. α-ΜΕΑ 2. Αναστολείς ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II Θειαζίδη αν Cr<1,8 mg/dl, φουροσεμίδη αν Cr>1,8 mg/dl Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος Προσθέστε αναστολείς διαύλων ασβεστίου (όχι διυδροπυριδίνες) Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος Προσθέστε β-αναστολέα ή άλλης ομάδας αναστολέα διαύλων ασβεστίου Αν δεν επιτευχθεί ο στόχοςΣτείλτε τον ασθενή σε ειδικό υπερτασιολόγο Θεραπεία υπέρτασης (βήματα)

36 Οι β-αναστολείς περιορίζουν τις μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές, ΔΕΝ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ την έκβαση από τα συμβάματα εξ αιτίας των μακροαγγειακών προβλημάτων US Prospective Diabetes Study Group, BMJ 1998; 317: Θεραπεία υπέρτασης Οι μη διυδροπυριδίνες (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) μειώνουν τη λευκωματουρία και ασκούν νεφροπροστασία Bakris GL et al, Kidney Int 1998; 54: Bakris GL et al, Kidney Int 1996; 50: ALLHAT, JAMA 2002; 288: 298 Οι α 1 -αναστολείς αν και δεν έχουν μεταβολικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις και ρυθμίζουν σχετικά εύκολα την ΑΠ, δεν ασκούν καμία επίδραση στις αγγειακές επιπλοκές του διαβήτη Rachmani et al, Nephron 1998; 80: Τα διουρητικά είναι απαραίτητα πολλές φορές για τη ρύθμιση της ΑΠ (50 mg θειαζίδης ημερησίως) Η κλονιδίνη, η διυδραλαζίνη και η μινοξιδίλη αποτελούν το τελευταίο όπλο για ρύθμιση της ΑΠ διαβητικών με νεφρική νόσο

37 ΑΝΑΓΚΗ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠ ABCD-Estacio et al, NEJM 1998; 38: UKPDS BMJ 1998; 317: REENAL, ASH 2001 IDNT ASH 2001

38 ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ

39 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΥ ΣΕ Σ/Ν Ridao et al, NTD 2001; 16(Suppl 1): 79-73

40 Σ/Ν (παθογένεια υπέρτασης) 1.Η υπερογκαιμία είναι η κύρια αιτία της υπέρτασης σε σπειραματονεφρίτιδες (λόγω μείωσης του GFR διαπιστώνεται κατακράτηση Na + και Η 2 Ο) 2.Παράλληλα διαπιστώθηκε απρόσφορα αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ΡΑΑ Gruskin et al 1994 Birkenhager et al, 1970 Jankauskiene et al 2005

41 ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ (θεραπεία αρτηριακής υπέρτασης) 1.Μείωση Na + τροφών 2.Διουρητικά 3.α-ΜΕΑ

42 ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΚΝ) ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

43 ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 1.Η πρώτη συσχέτιση ΑΥ και ΠΚΝ έγινε το Συχνά αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της ΠΚΝ 3.Με την πρόοδο της νεφρικής βλάβης (ΧΝΑ) όλο και περισσότεροι ασθενείς (>90%) έχουν υπέρταση 4.Είναι συνήθως ήπιας έως μέτριας βαρύτητας

44 ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα κατά φύλο-Ι) Kelleher et al, AJH 2004; 17:

45 ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα κατά φύλο-ΙΙ) Kelleher et al, AJH 2004; 17: P<0,0001 P<0,005 p<0,0001 n ΠΚΝ=516 n ΓΕΝ. ΠΛΗΘ.=6207 p<0,0001

46 ΠΚΝ και ΑΥ Α Γ ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΚΝ ΑΥ ΚΙ ΚΝ Μαυροματίδης και συν, Ελληνική Νεφρολογία 1991; 2: ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα κατά φύλο-ΙΙΙ)

47 Sedman et al 1987 Fick et al 1994 ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα σε παιδιά)

48 ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (παθοφυσιολογία) 1.Χειρισμός του Na + και Η 2 Ο (ογκοεξαρτώμενη) 1.Υπάρχει Valvo et al 1985 Gabow et al Δεν υπάρχει Bell et al Σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης 1.Διεγερμένο Chapman et al 1990 Torres et al Μη διεγερμένο Valvo et al Συμπαθητικό νευρικό σύστημα 1. Διεγερμένο Iversen et al 1996 Klein et al Μη διεγερμένο Bell et al Ενδοθηλίνη/NO Ciusti et al 1995 Metra M et al Σύστημα PGs Schneider et al 1985 Sorensen et al 1990

49 ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία) 1.Μείωση Na + διαιτολογίου 2.Διουρητικά 3.α-ΜΕΑ ή αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II 4.Αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (διεγείρουν τη δραστηριότητα ΣΝΣ) 5.β-αναστολείς 6.Αποσυμπίεση νεφρών από τις κύστεις (Μέθοδος Rovsing) Reubi et al 1985 Bennett et al 1987 Frang et al 1988 Schwenger & Ritz 1998 Watson et al 1999 Ecder et al 2001

50 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ή ΑΛΛΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΚΥΣΤΕΩΝ

51 ΧΡΟΝΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ – ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

52 ΧΡΟΝΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Η σχέση αρτηριακής υπέρτασης και πυελονεφρίτιδας είναι βέβαιη εδώ και πολλά χρόνια Weiss et al, Medicine 1939; 18: Bulter A, J Clin Invest 1937 Παθογένεια υπέρτασης 1.Η AG-II (είναι αυξημένα τα επίπεδά της σε διάμεσες νεφροπάθειες) διεγείρει την επαναρρόφηση του Na + και του Η 2 Ο με επίδραση τόσο στα σπειράματα, όσο και στα εγγύς σωληνάρια (ογκοεξαρτώμενη υπέρταση) 2.Κυκλοφορούντα κύτταρα και άλλα που διηθούν το νεφρικό παρέγχυμα παράγουν μεγάλες ποσότητες ROS, οι οποίες ευθύνονται για υπέρταση Αντιμετώπιση 1.α-ΜΕΑ 2.Διουρητικά Stratta et al, Am J Kidney Dis 1991; 18: Berry et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10:

53 ΚΥΣΤΕΟ-ΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ Παθογένεια 1.Αυξημένη δραστηριότητα συστήματος ΡΑΑ 2.Διαταραχή ή αναστολή λειτουργίας Na + -K + -ATPάσης (αύξηση διαπερατότητας μεμβρανών στο Na + )

54 ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Hari et al 1999 Η υπέρταση ήταν η αιτία διάγνωσης της ΚΟΥΠ σε 5/30 παιδιά

55 Wyszynska et al 1992 Gill et al 1976 Arar et al 1994 Hari et al 1999 Παθογένεια υπέρτασης (αποφρακτική) 1.Διαταραχή στο ισοζύγιο Na + και Η 2 Ο 2.Διέγερση του άξονα ΡΑΑ ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

56 Παθογένεια υπέρτασης 1.Διαταραχή στο ισοζύγιο Na + και Η 2 Ο 2.Διέγερση του άξονα ΡΑΑ ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (ενήλικες)

57 ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΟΣ 1.Αιφνίδια εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης με νεφρική ανεπάρκεια 2.Συμβαίνει στο 10-20% των ασθενών με σκληρόδερμα, μέσα στα 5 χρόνια από τη διάγνωση της νόσου 3.Οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια μέσα σε λίγες ημέρες έως εβδομάδες 4.Συνήθως η υπέρταση είναι κακοήθης 5.Θεραπεία εκλογής είναι οι α-ΜΕΑ 6.Η αιμοκάθαρση και η επιτυχής μεταμόσχευση βοηθούν επίσης στην επίλυση του προβλήματος 7.Απαγορεύεται η χρήση μεγάλων δόσεων κορτικοειδών σε ασθενείς με σκληρόδερμα (προδιαθέτει σε νεφρική κρίση σκληροδέρματος) Med J Aust 2002 Clin Rheumatol 2004 Intern Med 2004 Rheumatol Int 2005 J Rheumatol 2005 Η νεφρική κρίση του σκληρδέρματος αποτελεί επείγουσα κατάσταση

58 ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ (συχνότητα υπέρτασης) Συχνότητα: 1.Μακροσκοπική και μικροσκοπική πολυαρτηριϊτιδα: Η σοβαρή υπέρταση είναι συχνή 2.Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο :Υπέρταση είναι συχνή 3.Οζώδης πολυαρτηριϊτιδα :Υπέρταση είναι συχνή 4.Σύνδρομο Churg Strauss :Υπέρταση είναι συχνή 5.Αγγειίτιδα εξ υπερευαισθησίας : Δεν υπάρχει συνήθως υπέρταση 6.Κοκκιωμάτωση Wegener’s : Η υπέρταση είναι σπάνια Herbert CR et al, 2003 Smoller BR 1996 Mandell BF 2003 Παθογένεια: Οι αγγειϊτιδες έχουν ως παθοφυσιολογικό μηχανισμό υπέρτασης την ενεργοποίηση του συστήματος ΡΑΑ

59 ΟΥΡΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 50% των ασθενών με ουρική νεφροπάθεια έχουν υπέρταση Brenner 1986 Παθογένεια Το ουρικό σε επίμυς: Ευθύνεται για ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και το οξειδωτικό stress (μείωση παραγωγής ΝΟ) Διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών Διεγείρει την παραγωγή ρενίνης Αυξάνει την νατριοευαισθησία Η υπερουριχαιμία ανθρώπους: Επιδημιολογικά φαίνεται ότι σχετίζεται συχνότερα με υπέρταση (ιδιαίτερα σε νέους) Είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση υπέρτασης Διαπιστώθηκε ότι σχετίζεται με τη δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος Farquharson et al, Circulation 2002 Watanabe et al, Hypertension 2002 Mazzali et al, Hypertension 2001 Jahnson et al, NEJM 2002 Brand et al, Am J Epidemiol 1985 Selby et al, Am J Epidemiol 1990 Saito et al, J Am Geriatr Soc 1978

60 ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΩΝ - ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η υπέρταση διαπιστώνεται στο 15-70% των ασθενών με νεφροπάθεια από αναλγητικά Brenner 1986 Οι περισσότεροι ασθενείς με υπερασβεστιαιμία έχουν ήπια υπέρταση, αν και δεν είναι γνωστό αν αυτό αποτελεί αιτία ή αιτιατό Jacobson et al 1991

61


Κατέβασμα ppt "ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google