Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Επείγουσα Υπερκαλιαιμία Αντώνιος Λ. Σχοινάς Επιμελητής Νεφρολογικού Τμήματος 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Επείγουσα Υπερκαλιαιμία Αντώνιος Λ. Σχοινάς Επιμελητής Νεφρολογικού Τμήματος 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Επείγουσα Υπερκαλιαιμία Αντώνιος Λ. Σχοινάς Επιμελητής Νεφρολογικού Τμήματος 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών

2 Κλινικό σενάριο Γυναίκα 65 ετών με ΣΔ τύπου ΙΙ από 10ετίας, αρτηριακή υπέρταση και χρονία νεφρική νόσο (Cr=1.6mg/dl) εισάγεται στη Χειρουργική κλινική για φλεγμονή μαλακών μορίων Γυναίκα 65 ετών με ΣΔ τύπου ΙΙ από 10ετίας, αρτηριακή υπέρταση και χρονία νεφρική νόσο (Cr=1.6mg/dl) εισάγεται στη Χειρουργική κλινική για φλεγμονή μαλακών μορίων Ο θεράπων προσθέτει Εναλαπρίλη p.o. Ο θεράπων προσθέτει Εναλαπρίλη p.o. μετά 3 ημέρες η νοσηλεύτρια καλεί τον εφημερεύοντα Χειρουργικής διότι η ασθενής «δεν είναι καλά»... μετά 3 ημέρες η νοσηλεύτρια καλεί τον εφημερεύοντα Χειρουργικής διότι η ασθενής «δεν είναι καλά»... εφημερεύων : ζητά ζωτικά σημεία και ΗΚΓ/μα εφημερεύων : ζητά ζωτικά σημεία και ΗΚΓ/μα

3 ΗΚΓ/μα: η ασθενής εμφανίζει οξυκόρυφα Τ και ευρύ QRS ΗΚΓ/μα: η ασθενής εμφανίζει οξυκόρυφα Τ και ευρύ QRS K=6,8mEq/L

4 1. Κακή αιμοληψία? (αιμόλυση) 2. Κλήση του εφημερεύοντος Νεφρολόγου

5 Ερωτήματα Είναι αληθής η υπερκαλιαιμία; Είναι αληθής η υπερκαλιαιμία; Είναι πραγματικά επείγουσα η κατάσταση; Είναι πραγματικά επείγουσα η κατάσταση;

6 Πιθανότητα θανάτου εντός του 1 ου 24ώρου μετά απο επεισόδιο υπερκαλιαιμίας The Frequency of Hyperkalemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease Lisa M. Einhorn, BS et al. Arch Intern Med. 2009;169 (12):

7 Συχνότητα ηλεκτρολυτικών διαταραχών The Frequency of Hyperkalemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease Lisa M. Einhorn, BS et al. Arch Intern Med. 2009;169 (12):

8 Ορισμός επείγουσας υπερκαλιαιμίας  Είναι η υπερκαλιαιμία που έχει δυνητικά απειλητικές για τη ζωή συνέπειες Όταν η συγκέντρωση του Καλίου [Κ + ] υπερβαίνει τα 6mEq/L ή Όταν η συγκέντρωση του Καλίου [Κ + ] υπερβαίνει τα 6mEq/L ή υπάρχει: υπάρχει: Ταχεία άνοδος της [Κ + ] Ταχεία άνοδος της [Κ + ] Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (ΟΝΑ ή ΧΝΑ) Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (ΟΝΑ ή ΧΝΑ) Μεταβολική οξέωση Μεταβολική οξέωση Ηλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) αλλοιώσεις Ηλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) αλλοιώσεις Greenburg A, Cheung AK; National Kidney Foundation. Primer on kidney diseases. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005

9 Υπερκαλιαιμία με απουσία ΗΚΓ αλλοιώσεων Acker CG et al Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment,and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med 1998;158: % των ασθενών με Κ + >6mEq/L εμφανίζει ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις 46% των ασθενών με Κ + >6mEq/L εμφανίζει ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις μόνο 55% των ασθενών με Κ + >6,8mEq/L είχε αλλοιώσεις συμβατές με υπερκαλιαιμία μόνο 55% των ασθενών με Κ + >6,8mEq/L είχε αλλοιώσεις συμβατές με υπερκαλιαιμία Wrenn KD et al. The ability of physicians to predict hyperkalemia from the ECG. Ann Emerg Med 1991;20: μελέτη με στόχο να αξιολογήσει την ικανότητα των ιατρών να διαγνώσουν την υπερκαλιαιμία με βάση μόν ο τα ΗΚΓ/ κά ευρήματα μελέτη με στόχο να αξιολογήσει την ικανότητα των ιατρών να διαγνώσουν την υπερκαλιαιμία με βάση μόν ο τα ΗΚΓ/ κά ευρήματα ευαισθησία 35%-43% και ειδικότητα 85%-86% ευαισθησία 35%-43% και ειδικότητα 85%-86%

10 Ομοιοστασία Καλίου Φυσιολογικό εύρος [Κ + ]=3,5–5mEq/L Φυσιολογικό εύρος [Κ + ]=3,5–5mEq/L Κ + : το κατεξοχήν ενδοκυττάριο κατιόν του οργανισμού Κ + : το κατεξοχήν ενδοκυττάριο κατιόν του οργανισμού Νa + -K + -ATPάση κυτταρικής μεμβράνης: έξοδος Νa + και είσοδος Κ + Νa + -K + -ATPάση κυτταρικής μεμβράνης: έξοδος Νa + και είσοδος Κ + Μετακίνηση ιόντων ενάντια στη διαφορά συγκέντρωσης ανάμεσα στα 2 διαμερίσματα (ενδο- εξωκυττάριο) Μετακίνηση ιόντων ενάντια στη διαφορά συγκέντρωσης ανάμεσα στα 2 διαμερίσματα (ενδο- εξωκυττάριο) δαπάνη ενέργειας (μορίων ΑΤΡ) δαπάνη ενέργειας (μορίων ΑΤΡ) Αποβολή από νεφρούς (90-95%) και πεπτικό (5- 10%) Αποβολή από νεφρούς (90-95%) και πεπτικό (5- 10%) Sarah Faubel, Joel Topf: The Fluid, Electrolyte And Acid-base Companion, Alert & Oriented Pub, 1 st edition, 1999

11 Ομοιοστασία Καλίου Ημερήσια πρόσληψη 100mEq Κ + Ημερήσια πρόσληψη 100mEq Κ + 1 η απάντηση στο φορτίο του Κ + →ανακατανομή εντός του κυττάρου 1 η απάντηση στο φορτίο του Κ + →ανακατανομή εντός του κυττάρου ινσουλίνη ινσουλίνη κατεχολαμίνες κατεχολαμίνες Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int.1989 Jan;35(1):1-13 Rosa RM et al. Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal. N Eng J Med 302:431, 1980

12 Ομοιοστασία Καλίου Jeremy Hughes. Clinical Chemistry Made Easy, 1st edition. Churchill Livingston Elsevier, 2008

13 Ομοιοστασία Καλίου 2 η απάντηση σε φόρτιση με Κ + →απομάκρυνση μέσω των νεφρών 2 η απάντηση σε φόρτιση με Κ + →απομάκρυνση μέσω των νεφρών λειτουργία άπω νεφρώνα λειτουργία άπω νεφρώνα ρυθμός σπειραματικής διήθησης ρυθμός σπειραματικής διήθησης  Σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης παρασπειραματική συσκευή:απελευθέρωση ρενίνης ↓ μετατροπή αγγειοτενσινογόνου σε αγγειοτενσίνη Ι ↓ αγγειοτενσίνη ΙΙ ↓ επινεφρίδια: παραγωγή αλδοστερόνης Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-88

14 Floege et al,Comprehensive Clinical Nephrology,4 th ed,Elsevier,2010 Kumar and Clark’s Clinical Medicine,7 th ed,Saunders,2009

15 Ομοιοστασία Καλίου-Αλδοστερόνη Δράση αλδοστερόνης στα θεμέλια κύτταρα του αθροιστικού σωληναρίου: Δράση αλδοστερόνης στα θεμέλια κύτταρα του αθροιστικού σωληναρίου: Αυξάνει τον αριθμό των ανοικτών διαύλων Na + και K + στην αυλική επιφάνεια Αυξάνει τον αριθμό των ανοικτών διαύλων Na + και K + στην αυλική επιφάνεια Αυξάνει τη δραστηριότητα της Νa + -K + -ATPάσης στη βασικοπλάγια επιφάνεια Αυξάνει τη δραστηριότητα της Νa + -K + -ATPάσης στη βασικοπλάγια επιφάνεια Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-88

16 Ομοιοστασία Καλίου-ροή στον άπω νεφρώνα Αυξημένη ροή στον άπω νεφρώνα ↓ Αυξημένη προσφορά Na + και Η 2 Ο ↓ Αυξημένη ανταλλαγή Na + με Κ + ↓ Απομάκρυνση Κ + Velazquez H et al: Luminal influences on potassium secretion: Chloride, sodium, and thiazide diuretics. Am J Physiol 1992; 262:F1076 –F1082

17 Αίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίας Λύση κυττάρων Λύση κυττάρων ραβδομυόλυση ραβδομυόλυση έγκαυμα μεγάλης έκτασης έγκαυμα μεγάλης έκτασης σ. λύσης όγκου σ. λύσης όγκου Μαζική μετάγγιση αίματος Μαζική μετάγγιση αίματος Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικό Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικό Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ) Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ) Αυξημένη προσφορά Κ + Μειωμένη ικανότητα νεφρικής αποβολής

18 Μείωση λειτουργικών νεφρώνων σε ΧΝΝ Sarah Faubel, Joel Topf: The Fluid, Electrolyte And Acid-base Companion, Alert & Oriented Pub, 1 st edition, 1999

19 Αίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίας Λύση κυττάρων Λύση κυττάρων ραβδομυόλυση ραβδομυόλυση έγκαυμα μεγάλης έκτασης έγκαυμα μεγάλης έκτασης σ. λύσης όγκου σ. λύσης όγκου Μαζική μετάγγιση αίματος Μαζική μετάγγιση αίματος Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικό Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικό Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ) Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ) ↓Αλδοστερόνη ↓Αλδοστερόνη σ. Addison σ. Addison υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός (διαβητικοί με ΧΝΝ) (διαβητικοί με ΧΝΝ) Αυξημένη προσφορά Κ + Μειωμένη ικανότητα νεφρικής αποβολής

20 Φαρμακευτικά αίτια υπερκαλιαιμίας Αναστολή συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης: Αναστολή συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης: αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ) ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ) αναστολείς ρενίνης αναστολείς ρενίνης ανταγωνιστές αλδοστερόνης ανταγωνιστές αλδοστερόνης Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, Κυκλοσπορίνη : αναστέλλουν την παραγωγή ρενίνης Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, Κυκλοσπορίνη : αναστέλλουν την παραγωγή ρενίνης Καλιοσυντηρητικά διουρητικά: αμιλορίδη Καλιοσυντηρητικά διουρητικά: αμιλορίδη Ηπαρίνη: αναστέλλει τη σύνθεση της Αλδοστερόνης σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία Ηπαρίνη: αναστέλλει τη σύνθεση της Αλδοστερόνης σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία Γλυκοσίδες:αναστέλλουν τη λειτουργία της Νa + -K + -ATPάσης Γλυκοσίδες:αναστέλλουν τη λειτουργία της Νa + -K + -ATPάσης Σουκινιλοχολίνη( αντένδειξη σε εγκαυματίες, crash syndrome και νευρομυϊκά νοσήματα) Σουκινιλοχολίνη( αντένδειξη σε εγκαυματίες, crash syndrome και νευρομυϊκά νοσήματα) Μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία με απουσία ινσουλίνης: λόγω υπερωσμωτικότητας προάγουν την έξοδο Η 2 Ο που συμπαρασύρει Κ + από το εσωτερικό του κυττάρου Μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία με απουσία ινσουλίνης: λόγω υπερωσμωτικότητας προάγουν την έξοδο Η 2 Ο που συμπαρασύρει Κ + από το εσωτερικό του κυττάρου Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new offenders. Am J Med 2000;109:307-14

21 Ψευδοϋπερκαλιαιμία Υψηλή τική Κ + ενώ η συγκέντρωση του στο πλάσμα είναι φυσιολογική Υψηλή τική Κ + ενώ η συγκέντρωση του στο πλάσμα είναι φυσιολογική Οφείλεται σε έξοδο Κ + από τα έμμορφα συστατικά του αίματος πριν την ανάλυση του δείγματος Οφείλεται σε έξοδο Κ + από τα έμμορφα συστατικά του αίματος πριν την ανάλυση του δείγματος Μηχανική αιμόλυση ερυθρών κατά την αιμοληψία Μηχανική αιμόλυση ερυθρών κατά την αιμοληψία  Αιμοληψία χωρίς περιχειρίδα Μέτρηση Κ + μετά από πήξη του δείγματος σε λευκοκυττάρωση ή θρομβοκυττάρωση Μέτρηση Κ + μετά από πήξη του δείγματος σε λευκοκυττάρωση ή θρομβοκυττάρωση WBC > 100,000 - PLTs > 400,000 WBC > 100,000 - PLTs > 400,000  Χρήση ηπαρινισμένου φιαλιδίου για αποφυγή πήξης Sarah Faubel, Joel Topf: The Fluid, Electrolyte And Acid-base Companion, Alert & Oriented Pub, 1 st edition, 1999

22 Κλινικές εκδηλώσεις-μυοκάρδιο   Δημιουργία δυναμικού δράσης: εξαρτάται από   δυναμικό ηρεμίας   ενεργότητα των διαύλων Na + στην κυτταρική μεμβράνη   Εξίσωση Nernst:το δυναμικό ηρεμίας εξαρτάται από το λόγο εξωκυττάριου:ενδοκυττάριου Κ +   Υπερκαλιαιμία: δυναμικό ηρεμίας λιγότερο αρνητικό-μερική εκπόλωση κυτταρικής μεμβράνης   Σε πρώτη φάση:αύξηση διεγερσιμότητας   Σε β’ χρόνο: η εμμένουσα εκπόλωση αδρανοποιεί τους διαύλους Na + και οδηγεί σε μειωμένη διγερσιμότητα της μεμβράνης Πηγή: Walter A. Parham et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.

23 ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις υπερκαλιαιμίας ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις:πιο πιθανές σε οξεία παρά σε χρόνια άνοδο του Κ + (όπως ΧΝΝ) ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις:πιο πιθανές σε οξεία παρά σε χρόνια άνοδο του Κ + (όπως ΧΝΝ) Οξυκόρυφα επάρματα Τ με στενή βάση Οξυκόρυφα επάρματα Τ με στενή βάση Ανάσπαση ST Ανάσπαση ST Διεύρυνση QRS Διεύρυνση QRS Επιμήκυνση PR Επιμήκυνση PR Εξαφάνιση Ρ Εξαφάνιση Ρ Ημιτονοειδές ΗΚΓ/μα Ημιτονοειδές ΗΚΓ/μα Κοιλιακή μαρμαρυγή/ασυστολία Κοιλιακή μαρμαρυγή/ασυστολία Walter A. Parham et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.

24 Κλινικές εκδηλώσεις Γραμμωτοί μύες: χαλαρή πάρεση Γραμμωτοί μύες: χαλαρή πάρεση Καταστολή εν τω βάθει αντανακλαστικών Καταστολή εν τω βάθει αντανακλαστικών  Απουσία συμμετοχής διαφράγματος  Συμμετοχή κρανιακών νεύρων:σπάνια Weiner ID, Wingo CS: Hyperkalemia: A potential silent killer. J Am Soc Nephrol 1998;9:1535–1543

25

26 Αντιμετώπιση υπερκαλιαιμίας Ανταγωνισμός σε επίπεδο κυττάρου-σταθεροποίηση μεμβράνης Ανταγωνισμός σε επίπεδο κυττάρου-σταθεροποίηση μεμβράνης Ανακατανομή του K + εντός του κυττάρου Ανακατανομή του K + εντός του κυττάρου Απομάκρυνση από K + τον οργανισμό Απομάκρυνση από K + τον οργανισμό  Νεφροί  Πεπτικό Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med Dec;36(12):

27 Ανταγωνισμός δράσης Κ + -ασβέστιο Χορήγηση ασβεστίου:μεταβάλλει τον ουδό διέγερσης του μυοκαρδίου Χορήγηση ασβεστίου:μεταβάλλει τον ουδό διέγερσης του μυοκαρδίου Αποκαθίσταται η διαφορά ανάμεσα στο δυναμικό ηρεμίας και τον ουδό διέγερσης στα φυσιολογικά επίπεδα Αποκαθίσταται η διαφορά ανάμεσα στο δυναμικό ηρεμίας και τον ουδό διέγερσης στα φυσιολογικά επίπεδα αποτέλεσμα εντός 1-3min αποτέλεσμα εντός 1-3min διάρκεια δράσης 30-60min διάρκεια δράσης 30-60min Δεν διορθώνει τη συγκέντρωση του Κ + Δεν διορθώνει τη συγκέντρωση του Κ + Πηγή: Williams ME. Endocrine crisis. Hyperkalemia. Crit Care Clin 1991;7:

28 Ανταγωνισμός δράσης Κ + -ασβέστιο Χλωριούχο ασβέστιο: Χλωριούχο ασβέστιο: Από κεντρική φλεβική γραμμή Από κεντρική φλεβική γραμμή Τριπλάσια ποσότητα Ca από την αμπούλα του γλυκονικού Τριπλάσια ποσότητα Ca από την αμπούλα του γλυκονικού Γλυκονικό ασβέστιο: Γλυκονικό ασβέστιο: Περιφερική φλέβα Περιφερική φλέβα 10 ml εντός 10min και επανάληψη μετά από 5min 10 ml εντός 10min και επανάληψη μετά από 5min Κατά προτίμηση υπό συνεχή ΗΚΓ/κή καταγραφή (monitor) Κατά προτίμηση υπό συνεχή ΗΚΓ/κή καταγραφή (monitor)

29 πίσω στο κλινικό σενάριο... Πηγή: αρχικό HKΓ/μα ΗΚΓ/μα 2min μετά τη χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου

30 ο εφημερεύων Νεφρολόγος μετά την ανάταξη της αρρυθμίας

31 Aσβέστιο και δακτυλιδισμός Αναφορές για περιστατικά αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς που ελάμβαναν παράλληλα γλυκοσίδες Αναφορές για περιστατικά αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς που ελάμβαναν παράλληλα γλυκοσίδες Ασθενείς με γνωστό ή πιθανό τοξικό δακτυλιδισμό: υπό συνεχή ΗΚΓ/κη παρακολούθηση Ασθενείς με γνωστό ή πιθανό τοξικό δακτυλιδισμό: υπό συνεχή ΗΚΓ/κη παρακολούθηση Ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοσίδες: Ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοσίδες: Γλυκονικό ασβέστιο δ/μένο σε 100ml D5W και σε έγχυση διάρκειας 30 min Γλυκονικό ασβέστιο δ/μένο σε 100ml D5W και σε έγχυση διάρκειας 30 min Μόνο όταν υπάρχει απώλεια Ρ επάρματος ή ευρύ QRS Μόνο όταν υπάρχει απώλεια Ρ επάρματος ή ευρύ QRS Davey M. Calcium for hyperkalemia in digoxin toxicity. Emerg Med J 2002;19:183

32 Τοξικός δακτυλιδισμός ΜgSO 4 2 gr IV bolus ΜgSO 4 2 gr IV bolus Αντισώματα διγοξίνης σε σοβαρές αρρυθμίες Αντισώματα διγοξίνης σε σοβαρές αρρυθμίες Προσωρινή βηματοδότηση; Προσωρινή βηματοδότηση;

33 Ανταγωνισμός δράσης Κ + –υπέρτονο NaCl IV χορήγηση υπέρτονου Χλωριούχου Νατρίου (3%):διορθώνει τις ΗΚΓ/κες αλλοιώσεις IV χορήγηση υπέρτονου Χλωριούχου Νατρίου (3%):διορθώνει τις ΗΚΓ/κες αλλοιώσεις Αλλαγή στην ηλεκτρική κατάσταση του μυοκαρδίου Αλλαγή στην ηλεκτρική κατάσταση του μυοκαρδίου Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα υπονατριαιμία Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα υπονατριαιμία  Κίνδυνος υπερογκαιμίας και πνευμονικού οιδήματος

34 Ανακατανομή Κ + εντός του κυττάρου-Ινσουλίνη Ινσουλίνη: προάγει την είσοδο του Κ μέσω ενεργοποίησης της Νa + - K + -ATPάσης στους σκελετικούς μυς Ινσουλίνη: προάγει την είσοδο του Κ μέσω ενεργοποίησης της Νa + - K + -ATPάσης στους σκελετικούς μυς 10IU κρυσταλλικής Ινσουλίνης bolus ταχέως ΕΦ + 50 ml πυκνού διαλύματος δεξτρόζης 50% 10IU κρυσταλλικής Ινσουλίνης bolus ταχέως ΕΦ + 50 ml πυκνού διαλύματος δεξτρόζης 50% ↓Κ + : 0,5-1,2mEq/L σε λεπτά ↓Κ + : 0,5-1,2mEq/L σε λεπτά διάρκεια δράσης 2-6 ώρες διάρκεια δράσης 2-6 ώρες Σε υπεργλυκαιμικούς ασθενείς με σάκχαρο≥250mg/dL αρκεί η χρήση ινσουλίνης Σε υπεργλυκαιμικούς ασθενείς με σάκχαρο≥250mg/dL αρκεί η χρήση ινσουλίνης Υπέρτονο διάλυμα δεξτρόξης χωρίς ινσουλίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται Υπέρτονο διάλυμα δεξτρόξης χωρίς ινσουλίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ανεπαρκής ενδογενής παραγωγή ινσουλίνης ανεπαρκής ενδογενής παραγωγή ινσουλίνης σε διαβητικούς επιδεινώνει την υπερκαλιαιμία λόγω υπερωσμωτικότητας του εξωκυτταρίου διαμερίσματος σε διαβητικούς επιδεινώνει την υπερκαλιαιμία λόγω υπερωσμωτικότητας του εξωκυτταρίου διαμερίσματος Kim HJ, Han S. Therapeutic approach to hyperkalemia. Nephron 2002;92(suppl 1):33-40 Goldfarb S, Cox M, Singer I, et al: Acute hyperkalemia induced by hyperglycemia: Hormonal mechanisms. Ann Intern Med 1976; 84:426–432

35 Ανακατανομή εντός του κυττάρου- β 2 -διεγέρτες β 2 -διεγέρτες β 2 -διεγέρτες Διεγείρουν τη Νa + -Κ + -ΑΤΡάση Διεγείρουν τη Νa + -Κ + -ΑΤΡάση Ενεργοποιούν το συμμεταφορέα Na-K-2Cl Ενεργοποιούν το συμμεταφορέα Na-K-2Cl Εισπνεόμενη Σαλμπουταμόλη (Αλμπουτερόλη) σε δόση mg μέσω νεφελοποιητή Εισπνεόμενη Σαλμπουταμόλη (Αλμπουτερόλη) σε δόση mg μέσω νεφελοποιητή 1 αμπούλα Aerolin = 2,5 mg (!) 1 αμπούλα Aerolin = 2,5 mg (!)  40%:δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή με β2-διεγέρτες, γι’ αυτό και δεν προτείνονται ως μονοθεραπεία  Κίνδυνος ταχυκαρδίας και στηθάγχης  Απαγορεύονται σε στεφανιαίους ασθενείς Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990; 38:869

36 Ανακατανομή εντός του κυττάρου-διττανθρακικά Διττανθρακικό ασβέστιο: άνοδος του pΗ ↓ Αντιρροπηστική έξοδος Η + από το κύτταρο Αντιρροπηστική έξοδος Η + από το κύτταρο↓ Είσοδος Κ + για διατήρηση ηλεκτρικής ουδετερότητας Θεραπευτικό όφελος μόνο μετά από συνεχή έγχυση 4 ωρών Θεραπευτικό όφελος μόνο μετά από συνεχή έγχυση 4 ωρών Δεν έχει θέση στη διόρθωση της υπερκαλιαιμίας σε επείγουσα βάση Δεν έχει θέση στη διόρθωση της υπερκαλιαιμίας σε επείγουσα βάση Ένδειξη σε ασθενή με υψηλό Κ + και μεταβολική οξέωση Ένδειξη σε ασθενή με υψηλό Κ + και μεταβολική οξέωση Kim HJ. Combined effect of bicarbonate and insulin with glucose in acute therapy of hyperkalemia in end-stage renal disease patients. Nephron 1996;72:476-82

37 Απομάκρυνση Κ + -νεφρική λειτουργία Σε μία μερίδα των ασθενών υπάρχει περιθώριο για ενίσχυση της νεφρικής αποβολής Κ + Σε μία μερίδα των ασθενών υπάρχει περιθώριο για ενίσχυση της νεφρικής αποβολής Κ + Διουρητικά: αυξάνουν το προσφερόμενο Na + στο σημείο ανταλλαγής του με το Κ +, δηλαδή στον άπω νεφρώνα Διουρητικά: αυξάνουν το προσφερόμενο Na + στο σημείο ανταλλαγής του με το Κ +, δηλαδή στον άπω νεφρώνα διουρητικά της αγκύλης, θειαζιδικά ή συνδυασμός τους διουρητικά της αγκύλης, θειαζιδικά ή συνδυασμός τους Ακεταζολαμίδη: έχει αντίστοιχη δράση Ακεταζολαμίδη: έχει αντίστοιχη δράση Ασθενές διουρητικό Ασθενές διουρητικό Δεν αποτελεί πρώτη επιλογή λόγω της συχνά συνυπάρχουσας οξέωσης Δεν αποτελεί πρώτη επιλογή λόγω της συχνά συνυπάρχουσας οξέωσης Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry? Arch Intern Med 1998; 158:26

38 Απομάκρυνση Κ + από πεπτικό Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες: ανταγωνίζονται την απορρόφηση του Κ + από το έντερο Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες: ανταγωνίζονται την απορρόφηση του Κ + από το έντερο Νατριούχο πολυστυρένιο (Kayexelate): ανταλλαγή του Κ + με Νa + στο επίπεδο του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Το Κ + που δεν απορροφάται αποβάλλεται με τα κόπρανα Νατριούχο πολυστυρένιο (Kayexelate): ανταλλαγή του Κ + με Νa + στο επίπεδο του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Το Κ + που δεν απορροφάται αποβάλλεται με τα κόπρανα Συνήθως 4-6 δόσεις των g εντός του 24ώρου προκειμένου να υπάρξει θεραπευτικό όφελος Συνήθως 4-6 δόσεις των g εντός του 24ώρου προκειμένου να υπάρξει θεραπευτικό όφελος λιγότερο ελκυστική επιλογή στην οξεία φάση λιγότερο ελκυστική επιλογή στην οξεία φάση Στο παρελθόν: ανάμιξη με Σορβιτόλη Στο παρελθόν: ανάμιξη με Σορβιτόλη αναφορές για περιστατικά εντερικής νέκρωσης και αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού αναφορές για περιστατικά εντερικής νέκρωσης και αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού

39

40 Απομάκρυνση Κ + -εξωνεφρική κάθαρση Αιμοκάθαρση: ταχεία και ασφαλής αντιμετώπιση της επείγουσας υπερκαλιαιμίας Αιμοκάθαρση: ταχεία και ασφαλής αντιμετώπιση της επείγουσας υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς που τα ανωτέρω μέτρα ήταν αναποτελεσματικά σε ασθενείς που τα ανωτέρω μέτρα ήταν αναποτελεσματικά Ρυθμός διόρθωσης Κ + Ρυθμός διόρθωσης Κ + >1 mEq/L την πρώτη ώρα συνεδρίας >1 mEq/L την πρώτη ώρα συνεδρίας μέχρι 2 mEq/L στα 180 λεπτά μέχρι 2 mEq/L στα 180 λεπτά εξαρτάται από τον τύπο και την επιφάνεια του φίλτρου, τις ροές αίματος και διαλύματος και την τιμή εκκίνησης του Κ + στον ορό εξαρτάται από τον τύπο και την επιφάνεια του φίλτρου, τις ροές αίματος και διαλύματος και την τιμή εκκίνησης του Κ + στον ορό

41 Συνθήκες αιμοκάθαρσης Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με Κ + ορού >5,5 mmol/L: Κ + διαλύματος=2,0 mmol/L Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με Κ + ορού >5,5 mmol/L: Κ + διαλύματος=2,0 mmol/L κίνδυνος αρρυθμίας κίνδυνος αρρυθμίας ή Κ + δ/τος=2,5-3,0 mmol/L ή Κ + δ/τος=2,5-3,0 mmol/L ασθενείς με δακτυλιδισμό ασθενείς με δακτυλιδισμό  Κίνδυνος επιδείνωσης αρρυθμίας σε ταχεία διόρθωση →ωριαία παρακολούθηση τιμών Καλίου Η απομάκρυνση με διάλυμα χωρίς γλυκόζη μπορεί να είναι 30% μεγαλύτερη σε σχέση με διάλυμα γλυκόζης 200 mg/dL Η απομάκρυνση με διάλυμα χωρίς γλυκόζη μπορεί να είναι 30% μεγαλύτερη σε σχέση με διάλυμα γλυκόζης 200 mg/dL πιθανώς λόγω μειωμένης μετακίνησης Κ + εντός των κυττάρων πιθανώς λόγω μειωμένης μετακίνησης Κ + εντός των κυττάρων «χρυσή τομή»: δ/μα με συγκέντρωση γλυκόζης 100 mg/dL «χρυσή τομή»: δ/μα με συγκέντρωση γλυκόζης 100 mg/dL Daugirdas et al. Handbook of dialysis.Lippincott Williams & Wilkins; 4th edition, 2006

42 Απομάκρυνση Κ + -εξωνεφρική κάθαρση «Rebound» (αναπήδηση) μετά το τέλος της συνεδρίας, όπως συμβαίνει και με τις υπόλοιπες μικρομοριακές ουσίες που ανακατανέμονται από το κύτταρο «Rebound» (αναπήδηση) μετά το τέλος της συνεδρίας, όπως συμβαίνει και με τις υπόλοιπες μικρομοριακές ουσίες που ανακατανέμονται από το κύτταρο Το φαινόμενο είναι εντονότερο Το φαινόμενο είναι εντονότερο Σε μαζική λύση κυττάρων (σύνδρομο λύσης όγκων, ραβδομυόλυση) Σε μαζική λύση κυττάρων (σύνδρομο λύσης όγκων, ραβδομυόλυση) Σε προηγούμενη χρήση ινσουλίνης και β 2- διεγέρτη Σε προηγούμενη χρήση ινσουλίνης και β 2- διεγέρτη Σε αυξημένης αγωγιμότητας διάλυμα όπου το υπέρτονο περιβάλλον ωθεί νερό και μαζί του Κ + εκτός του κυττάρου Σε αυξημένης αγωγιμότητας διάλυμα όπου το υπέρτονο περιβάλλον ωθεί νερό και μαζί του Κ + εκτός του κυττάρου

43 Απομάκρυνση Κ + -περιτοναϊκή κάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση: διορθώνει το Κ + με σαφώς βραδύτερο ρυθμό έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης Περιτοναϊκή κάθαρση: διορθώνει το Κ + με σαφώς βραδύτερο ρυθμό έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης Η βελτίωση οφείλεται εν μέρει στην είσοδο Κ + εντός του κυττάρου εξαιτίας του φορτίου της ενδοπεριτοναϊκώς χορηγούμενης γλυκόζης και όχι στην πραγματική απομάκρυνσή του από τον οργανισμό Η βελτίωση οφείλεται εν μέρει στην είσοδο Κ + εντός του κυττάρου εξαιτίας του φορτίου της ενδοπεριτοναϊκώς χορηγούμενης γλυκόζης και όχι στην πραγματική απομάκρυνσή του από τον οργανισμό Δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή σε επείγουσες καταστάσεις Δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή σε επείγουσες καταστάσεις

44 Αλγόριθμος αντιμετώπισης Υπερκαλιαιμίας. (Hollander-Rodrguez JC, Calvert JF. Hyperkalemia. Am Fam Physician Jan 15;73(2):283-90)

45 Ευχαριστώ για την προσοχή σας


Κατέβασμα ppt "Επείγουσα Υπερκαλιαιμία Αντώνιος Λ. Σχοινάς Επιμελητής Νεφρολογικού Τμήματος 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google